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CDA-Header

Die Regelungen zum Header können aus dem VHitG-Arztbrief, Kapitel 7, vollständig übernommen werden. Einzig die Liste der teilnehmenden Personen (participants) ist um den Einsender zu ergänzen, der in der Regel auch der beabsichtigte Empfänger des Dokuments (informationRecipient) ist. Er ist nicht identisch mit einem Ein- oder Überweiser.

GH: Ist das schon berücksichtigt?

IHE_APSR_TF_Supplement-2011-03-31 schlägt dafür noch zwei weitere participant-Rollen vor: - Ordering physician (participant[@typeCode="REF"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6"], HL-7 ORC-12, OBR-16, ORC-9 - Specimen collector (participant[@typeCode="DIST"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1"], HL-7 OBR-10, SPM-17.

Beide in der usage-Kategorie R2 (required, if known)

Die weiteren Ausführungen erübrigen sich damit bis auf die Dokumententypisierung!

Alle XML Arztbriefe beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument und der vorgeschriebene Zeichensatz ist UTF-8.

Daraus ergibt sich folgende Struktur, die wie aufgeführt umzusetzen ist. Dabei sind fett gedruckte Bereiche unverändert einzubauen.

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
	xmlns="urn:hl7-org:v3"
	xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
	xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>

	<!-- CDA Header -->
	... siehe Beschreibung CDA R2 Header

	<!-- CDA Body -->
	<component>
		<structuredBody>
			... siehe Beschreibung CDA R2 Body
		</structuredBody>
	</component>
</ClinicalDocument>

In diesem Abschnitt werden die Elemente des CDA Headers erläutert, die zwingend in den CDA HL7 R2 Arztbrief einzubinden sind.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		ClinicalDocument		1..1	M	Dokument

Dokumenten-ID

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		id	II	1..1		Dokumenten-ID

Jeder Arztbrief muss genau eine eindeutige DokumentenID aufweisen. Diese DokumentenID identifiziert ein Dokument weltweit und für alle eindeutig. Diese muss folgendermaßen aussehen:

<id extension="13234453645" root="2.16.840.1.113883.2.6.15.3.427.1"/>

Das @extension Attribut enthält eine eindeutige Dokumentennummer, die von der in @root genannten Authority vergeben wird. Im @root Attribut wird das Dokument-erzeugende Anwendungssystem über eine OID identifiziert: Für die Kommunikation nach außen muss eine OID gewählt werden, die eindeutig für die Instanz des Anwendersystems ist. In der Regel werden diese OIDs vom Hersteller des jeweiligen Anwendersystems kommen, der seine tatsächlichen Installationen (Applikations-Instanzen) mit entsprechenden eindeutigen OIDs zu versehen hat. Das heißt, dass jede Installation eines Anbieters eine eindeutige OID besitzt und verwendet.

Typisierung des Dokuments

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		code	CE CWE	1..1		Typ des Dokuments

Über das @code Attribut wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen.

[Im Falle der Integration des Pathologiesystems von Vivantes ist folgender Eintrag zu verwenden.]

Code	Dokumenten-Typ	Deutsche Bezeichnung	Berufsgruppe	Umgebung
11529-5	Surgical pathology report	Pathologischer Befundbericht/Pathologisch-anatomische Begutachtung
18743-5	Autopsie report	Autopsiebericht/Obduktionsbericht

Tabelle 3: LOINC-Codes für Dokumenttypen (OID 2.16.840.1.113883.6.1)

[Weitere Typen sind bei Interesse dem Implementierungsleitfaden der VHitG S. 46 Tabelle 3 zu entnehmen.]

Für das @code Attribut wird das LOINC Codesystem verwendet. Es muss das @codeSystem Attribut daher mit dem OID des LOINC gefüllt werden.

<code code="11526-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>

Titel

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		title	ST	1..1		Title des Dokuments

<title>Pathologisch anatomische Begutachtung [mit kritischer Stellungnahme]</title>

Erstellungsdatum

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		effectiveTime	TS	1..1		Erstellungsdatum

Das @effectiveTime Attribut enthält das Erstellungdatum des Dokumentes. Es muss mindestens eine Jahres-, Montats- und Tagesangabe enthalten. Eine Stunden- und Minutenangabe ist optional.

<effectiveTime value="200509241634"/>

Patient

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt im CDA Header wird der Patient beschrieben/erfasst. Dieser setzt sich zusammen aus einer Patientenrolle sowie dem Patienten selbst. Diese werden im recordTarget zusammengeführt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Im CDA-Header muss mindestens eine Patientenrolle beschrieben sein, die genau von einer Person gespielt wird.

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	part	elm	recordTarget	Patient		1..1	required
2	role	elm	patientRole	Patient		1..1	required	Die Rolle des Patienten wird durch eine Person gespielt.
3	role	elm	id	ID des Patienten		1..1	required	Verpflichtend muss in diesem Bereich die Patientenidentifikationsnummer angegeben werden. Diese setzt sich zusammen aus dem @extension Attribut, das die ID des Patienten enthält sowie dem @root Attribut, das die OID des Systems enthält, das die ID vergeben hat.
4	role	att	extension	ID des Patienten		1..1	required
4	role	att	root	ID des Patienten		1..1	required
3	ent	elm	Person			0..1	optional	Patient
4	ent	elm	Person.name	Name des Patienten		0..1	optional	In dem Attribut @name ist der Name des Patienten untergebracht. Der Name wird wiederrum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Patienten enthalten.

Ein kompletter recordTarget ist im Folgenden angegeben.

<recordTarget>
	<!--- Patienten-Daten -->
	<patientRole>
		<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
		<patient>
			<name>
				<prefix>Dr.</prefix>
				<given>Paul</given>
				<family>Pappel</family>
			</name>
		</patient>
	</patientRole>
</recordTarget>

Autor

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	Autor des Berichts
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	part	elm	author	Autor		1..1	required	Autor: Neben dem Patienten muss ein Autor (author) angegeben werden, welcher das Dokument verfasst hat.
2	part	elm	time	Zeitpunkt	TS	1..1	required	Im verpflichtend anzugebenden @time Attribut wird der Zeitpunkt der Dokumentation angegeben.
2	role	att	auhtor	Autor		1..1	required	Informationen über den Autor werden in der assignedAuthor Klasse angegeben.
4	ent	elm	Author.name	Name des Autors	PN	0..1	optional	In dem Attribut @name ist der Name des Autors untergebracht. Der Name wird wiederum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Autors enthalten.

Ein kompletter author ist im Folgenden angegeben.

<author>
	<time value="20050829"/>
	<assignedAuthor>
		<id extension="190388km89" root="2.16.840.1.113883.3.24535"/>
		<assignedPerson>
			<name>
				<prefix>Dr.med.</prefix>
				<given>Theo</given>
				<family>Phyllin</family>
			</name>
		</assignedPerson>
	</assignedAuthor>
</author>

Verwaltende Organisation

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	verwaltende Organisation.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	ent	elm	custodian	verwaltende Organisation		1..1	required	Patient
2	ent	elm	id	Identifkation

Die Organisation (custodian), die für die Verwaltung des Dokuments verantwortlich ist, muss verpflichtend in der entsprechenden Klasse wiedergegeben werden. Die Organisation muss mindestens mit einer ID gekennzeichnet werden.

Ein kompletter custodian ist im Folgenden angegeben.

<custodian>
	<assignedCustodian>
		<representedCustodianOrganization>
			<id extension="175648374" root="1.2.276.0.76.4.5">
			<name>
				...
			</name>
		</representedCustodianOrganization>
	</assignedCustodian>
</custodian>