Dokumenttypen
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Pathologiebefund.
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Dokumenttypen
Die im VHitG-Arztbrief vorgeschlagenen Dokumententypisierung (Surgical pathology report und Autopsy report) könnte bereits ausreichend sein. Zweit-/Nachberichte, Konsiliarberichte und Zytologische Befunde weisen die gleiche Grundstruktur auf und sollten daher keine separaten Dokumententypen sein.
Für Zweit-, besser Nachberichte gilt, dass sie neue Informationen zu einem bereits vorhandenen Befund hinzufügen (nachträgliche Spezialuntersuchungen, Zweitmeinungen, Konsiliarbefunde, Antworten auf klinische Fragestellungen, etc.). Sie beziehen sich immer auf einen vorhandenen Befund, in dem sie u.U. auch schon angekündigt werden (siehe ELGA-Beispiel). Sie stellen aber ein eigenes Dokument dar. Insofern muss geklärt werden, wie Beziehungen zwischen diesen Dokumenten hergestellt werden. (RPLC ist nicht geeignet, da das für die Versionierung genutzt werden muss. APND stellt schon eher das adäquate Konstrukt dazu dar.) Diese Art der Befunde müssen dann aber nicht separat modelliert werden.
Ein Konsiliarbefund stellt einen eigenständigen Erstbefund dar, der vom konsilsuchenden Auftraggeber (Pathologe) in dessen Erstbefund aufgenommen oder als Nachbericht an einen Erstbefund angefügt wird.
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Gemäß des HL7-Moduls Dokumenttypen lauten die Spezifikationen für
Pathologisch-anatomische Begutachtung
Obduktionsgutachten
Die Taxonomie dieses Moduls, betreffend Pathologiebefunde, erscheint nicht durchgängig logisch und sollte nochmals diskutiert werden. FO: was ist genau das Problem? GH: In der Taxonomie werden 1 Pathologiebefund im Level 3 und 5 weitere Pathologiebefunde im Level 4 aufgelistet (Pathologischer Bericht (Surgical pathology report) 11529-5, Cytology Cervical or vaginal smear or scraping study 33717-0, Non-gynecological cytology method study 33716-2, Autopsy report 18743-5, Bone marrow Pathology biopsy report 33721-2. Damit Konflikt zu o.g. |
Zu den Abschnitten:
Die Grundstruktur eines Befundes ist: Material - Makroskopische Beurteilung - Mikroskopische Beurteilung - Diagnose - Zusammenfassung.
Die Klinische Fragestellung wird von einigen Kollegen in den Befund übernommen, sinnvoll wäre ihre Berücksichtigung bei einer bidirektionalen Verbindung zum KIS. Immunhistologischer, elektronenmikroskopischer und molekularpathologischer Befund sind Ergebnis der pathologischen Stufendiagnostik und in der Regel im Befund eingearbeitet. Tabellarische strukturierte Darstellungen (auch Checklisten) sollten als Entry vorgesehen werden.
| Lvl | Dokumenttyp Abschnitt |
Pathologisch- anatomische Begutachtung/ Erstbericht |
Obduktions-/ Sektions- gutachten |
LOINC | Beschreibung | CDA- Level |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Anrede | 0..1 | 0..1 | 1 | ||
| 1 | Vorbefunde | 0..1 | 0..1 | 1 | ||
| 1 | Klinische Informationen | 0..1 | 0..1 | 1 | ||
| 2 | Fragestellung | 0..1 | 0..1 | 1 | ||
| 1 | Grundleiden/Todesursache (klinisch) | 1..1 | 2 | |||
| 1 | Grundleiden/Todesursache (autoptisch) | 1..1 | 2 | |||
| 2 | Äußere Leichenschau | 1..1 | 1 | |||
| 2 | Innere Leichenschau | 1..1 | 1 | |||
| 1 | Material | 1..* | 1 | |||
| 2 | Materialaufbereitung | 1..* | 46059-2 | 1 | ||
| 1 | Makroskopische Beschreibung | 1..* | 22634-0 | 1 | ||
| 2 | Intraoperativer Schnellschnitt | 0..* | 2 | |||
| 1 | Mikroskopische Beschreibung | 1..* | 1..1 | 22635-7 | 1 | |
| 2 | Immunhistologie | 0..* | 0..* | 3 | ||
| 2 | Molekularpathologie | 0..* | 0..* | 1 | ||
| 2 | Elektronenmikroskopie | 0..* | 0..* | 1 | ||
| 2 | Präparatradiographie | 0..* | 1 | |||
| 1 | Unterbeauftragung | 0..* | 0..* | 1 | ||
| 1 | Diagnose(n) konsiliarischer Untersuchungen | 0..* | 0..* | 1 | ||
| 1 | Diagnose | 1..* | 22637-3 | 3 | ||
| 1 | ausführliche kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar | 0..1 | 0..1 | 35660-0 | 1 | |
| 1 | Verschlüsselung/ Stadium/spezielle Schlüssel | 0..* | 0..* | 3 | ||
| 1 | Weitergabemodus | 0..1 | 0..1 | 2 | ||
| 1 | Gruß | 0..1 | 0..1 | 1 | ||
| 1 | Anlagen | 0..* | 0..* | |||
| 1 | immunhistologische Tabelle | 0..1 | 0..1 | 3 | ||
| 1 | molekularpathologische Tabelle | 0..1 | 0..1 | 2 | ||
| 1 | Checklisten | 0..* | 3 | |||
| 1 | weitere Attribut-Wert-Paare | 0..* | 0..* | 3 |
Tabelle 1: Dokumenttypen und deren Inhalt und zugehörige LOINC-Codes
