Diagnostik-Section (Template)
(Teildokument von Übermittlung onkologischer Daten)
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Übermittlung onkologischer Daten.
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Section: Diagnostik
| Template ID | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3 | |
| General Description | In diesem Abschnitt werden die Diagnostikdaten zum Patienten übermittelt. | |
| LOINC Code | Opt. | Description |
| 29308-4 | O | Diagnosis |
Abbildung: Diagnostik
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TODO: An dieser Stelle sei darauf verwiesen, dass hier ein Abgleich mit dem Komponentenmodell für die Tumordiagnosen aus dem Diagnoseleitfaden noch erfolgen muss. |
Die Diagnostik umfasst die in den Unterabschnitten aufgeführten Punkte, die jeweils über separate Observations ausgedrückt werden. Die nachfolgende Tabelle stellt das Grundgerüst für den Diagnostik-Abschnitt dar, das in den jeweiligen Unterabschnitten als Entry Template detailliert ist.
| Lvl | RIM | AE | Name | Desc | DT | Kard | Conf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | act | elm | section | 1..1 | required | |||
| 2 | act | att | @classCode | "DOCSECT" | CS CNE | 1..1 | required | |
| 2 | act | att | @moodCode | "EVN" | CS CNE | 1..1 | required | |
| 2 | act | elm | templateId | Diagnostik-Abschnitt | II | 1..1 | required | |
| 3 | act | att | @root | "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3" | 1..1 | required | fix | |
| 2 | act | elm | code | Code für Diagnostik-Abschnitt | CE CWE | 0..1 | optional | |
| 3 | act | att | @code | "29308-4" | 1..1 | optional | fix: Diagnosis | |
| 3 | act | att | @codeSystem | "2.16.840.1.113883.6.1" | 1..1 | optional | fix: LOINC | |
| 2 | act | elm | title | "Diagnostik" | ST | 1..1 | required | fix |
| 2 | act | elm | text | textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section | ED | 1..1 | required | i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert |
| 2 | rel | elm | entry | 1..* | required | |||
| 3 | act | elm | observation | Observation | 1..1 | required | ||
| 4 | act | att | @classCode | "OBS" | CS CNE | 1..1 | required | fix |
| 4 | act | att | @moodCode | "EVN" | CS CNE | 1..1 | required | fix |
| 4 | act | elm | Unterelemente lt. Entry Template | zur Detaillierung der möglichen Observations vgl. die Unterabschnitte (Entry Templates) |
<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3"/>
<code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<title>Diagnostik</title>
<text>
<paragraph>
Histologiebefund H4711/2012 der Pathologie Universitätsklinikum Musterstadt vom 24.03.2011:<br/>
Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion, G2, T-Zell.<br/>
Primärtumor ist gesichert, Grobstadium: lokal begrenzt<br/>
Anlass der Diagnose: Screening
</paragraph>
<paragraph>
Früherer Tumor ist bekannt:<br/>
05/2009: Bösartige Neubildung Colon ascendens<br/>
Frühere Chemotherapie: ja<br/>
Frühere Strahlentherapie: unbekannt
</paragraph>
<list>
<caption>Begleiterkrankungen:</caption>
<item>Diabetes mellitus mit Ketoazidose seit 11/2003</item>
</list>
<paragraph>
Tumorklassifikation vom 26.03.2011: UICC IV<br/>
yr pT3C4 pN3(SN)C5(4/5) cM1C2 S2 L1 V1 PnX<br/>
Lymphknoten befallen/untersucht: 13/18
</paragraph>
<paragraph>
...
</paragraph>
...
</text>
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
...
</observation>
</entry>
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
...
</observation>
</entry>
...
</section>
