Pathologiebefund auf der Basis von CDA R2

Pathologiebefund auf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Pathologiebefund auf der Basis von CDA R2

Implementierungsleitfaden

Draft

Version:	08
Datum:	2012
Status:	Abstimmung
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2010-2012: HL7 Deutschland

Abstimmungsdokument
Version	Datum	Status	Realm
08	2012	Entwurf	Deutschland
		noch kein download verfügbar

Kontributoren
	Agfa HealthCare GmbH	Bonn
	Vivantes Netzwerk für Gesundheit	Berlin
	Prof.Dr. Gunter Haroske	Dresden

HL7 Deutschland e.V. Geschäftsstelle Köln An der Schanz 1 50735 Köln

Implementierungsleitfaden

Pathologie-Befunde auf Basisvon HL7 CDA Rel.2

zur Abstimmung durch die Mitglieder von HL7 Deutschland e.V.

Ansprechpartner:

Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH (Bonn)

Dokumentinformation

Dokumentenhistorie

Version	Stand	Bearbeiter	Beschreibung	Dok.-OID
	19.10.12	FO	Layout, Tabellendarstellung, Umstrukturierung	n.a.
	18.10.12	GH	Detailinfos	n.a.
06	13.04.12	FO et.al.	Wikifizierung + Überarbeitung: Neustrukturierung	n.a.
05	23.02.10	FO	Überarbeitung: Neustrukturierung	n.a.
04	16.11.09	FO	Überarbeitung: Neustrukturierung	n.a.
03	15.09.09	FO	Überarbeitung	n.a.
02	08.07.09	FO	Überarbeitung	n.a.
01	23.06.09	IR	Dokument erstellt	n.a.

Editor

Dr. Frank Oemig, AGFA HealthCare GmbH, Bonn

Autoren

• Ivonne Riedel, Agfa HealthCare GmbH, Bonn, (IR)
• Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH, Bonn (FO)
• Prof.Dr. Gunter Haroske, Dresden (GH)

Mit Beiträgen von

• Dr. Jochen Thümmler, Agfa HealthCare GmbH, früher bei Vivantes Netzwerk für Gesundheit, Berlin, (JT)
• Dr. Stefan Sabutsch, ELGA, Wien, (SS)

Autoren und Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Das vorliegende Dokument wurde von Agfa HealthCare GbmH, Bonn, und in Kooperation mit der HL7-Benutzergruppe e.V. entwickelt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.

Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.

Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf dem Abstimmungspaket 2 vom 17.Mai 2009 und der Normative Edition 2008 von HL7-Version 3 beruhen, für die © Health Level Seven, Inc. gilt. Näheres unter http://www.hl7.de/ und http://www.hl7.org/.

Die Erweiterung oder Ablehnung der Spezifikation, ganz oder in Teilen, ist dem Vorstand der Benutzergruppe und den Editoren/Autoren schriftlich anzuzeigen.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Disclaimer

Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann weder HL7 Deutschland e.V. noch die an der Erstellung beteiligten Firmen keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Einleitung

Einleitung

Dieses Dokument enthält einen ersten Entwurf für die Umsetzung von Pathologie-Berichten mit Hilfe von HL7 CDA R2. Exemplarisch soll diese Entwicklung für die Pathologieintegration innerhalb des Vivantes Netzwerks für Gesundheit, Berlin, prototypisch genutzt werden.

Orientiert wird dabei auf eine möglichst vollständige Berücksichtigung des "Leitfadens Pathologie/Neuropathologie (ehem. TM-30)" des Sektorkomitees Pathologie für die Anwendung der DIN EN ISO/IEC 17020 in der Pathologie/Neuropathologie.

Weiterhin wird angestrebt, die durch den Bundesverband Deutscher Pathologen und die Deutsche Gesellschaft für Pathologie veröffentlichten "Empfehlungen zur pathologisch-anatomischen Diagnostik von Kolorektalen Karzinomen, Mammakarzinomen und Prostatakarzinomen" in HL7 CDA R2 kompatible Templates zur Integration als Checklisten in Pathologie-Management-Systeme umzusetzen.

Auf dieser Basis soll der Import von HL7 CDA R2 Dokumenten von der Pathologie in KIS-Systeme sowie in Tumormeldungen und Qualitätssicherungs- und Tumordokumentationssysteme (z.B. AQUA, MaSC, ix.mid etc.) umgesetzt werden.

Grundlage

Grundlage dieses Konzeptes ist der Implementierungsleitfaden der VHitG für den Arztbrief des deutschen Gesundheitswesens sowie der Diagnose- und Datentypleitfaden.

• VHitG Arztbrief, v1.5, [CDAr2Arztbrief], 2006
• Diagnoseleitfaden v0.99b, 13.12.09
• Datentypleitfaden

Disclaimer

Dieses Dokument enthält keine komplette Spezifikation eines HL7 CDA R2 Arztbriefes bzw. Dokumentes. Es werden Teile eines Arztbriefes spezifiziert, wie er im Rahmen der Pathologieintegration innerhalb der Vivantes Gruppe benötigt werden. Ziel dieser Integration soll es sein, alle für die onkologische Tumordokumentation relevanten Daten in ORBIS zu importieren. Eine Vollständigkeit des Arztbriefes kann daher nicht gewährleistet werden.

Weiterhin wird nur eine unidirektionale Kommunikation des HL7 CDA Arztbriefes spezifiziert – Import nach ORBIS.

Dynamisches Modell

Übersicht

Das dynamische Modell sieht das relativ einfach aus:

Abbildung 1: dynamisches Modell

Im Prinzip agiert das Pathologiesystem als Content Creator und das KIS-System als Content Consumer. Entsprechend können auch andere Systeme diese beiden Rollen übernehmen.

Statisches Modell

Übersicht

In diesem Abschnitt wird grob der Aufbau und die Struktur von HL7 CDA R2 Dokumenten erläutert (entnommen aus dem Implementierungsleitfaden des VHitG-Arztbriefes, Kapitel 3).

Wie alle Spezifikationen von Nachrichten in HL7 basiert auch die Clinical Document Architecture auf dem RIM und ist als HL7 V3 Modell repräsentiert. Grob gesprochen besteht ein CDA Dokument aus einem Header und einem Body, der wiederum Body Structures und Body Entries aufweist. An die Entries können externe Referenzen (External References) geknüpft sein. Der folgende Überblick zeigt die Hauptkomponenten des CDA R2 Modells auf und in der folgenden Abbildung ist das Ganze in XML-artiger Darstellung gezeigt.

Abbildung 2: CDA-RMIM (vereinfachte Darstellung)

Die nachfolgende vereinfachte Graphik zeigt die Darstellung in XML:

Abbildung 3: CDA Level 3 Entries (vereinfachter Ausschnitt)

Die Informationen zum Patienten, zum Dokument selbst, zu den weiteren beteiligten Personen und Organisationen sowie der dokumentierten Episode (Zeitereignisse) sind zum CDA Header zusammengefasst, hochstrukturiert und von der Semantik her festgelegt.

Die Informationen im Header unterstützen einen Austausch klinischer Dokumente über Institutionsgrenzen hinweg. Er trägt Informationen über das Dokument selbst (eine eineindeutige Identifikation, eine Andeutung des Typs des Dokuments), über „Teilnehmer" am Dokument (an der Dokumentation beteiligte Heilberufler, Autoren, und natürlich den Patienten selbst), sowie über Beziehungen zu Dokumenten (zu Anforderungen und anderen Dokumenten). Mit den Informationen des Headers werden Dokumentenmanagementsysteme unterstützt, der Header stellt dafür entsprechende Mechanismen zur Verfügung. Schließlich hat man mit den im CDA Header verfügbaren Informationen die Zusammenführung einer individuellen (lebenslangen) Patientenakte vor Augen.

Gesamtstruktur

Abbildung 4: Gesamtstruktur

Dokumenttypen

Die im VHitG-Arztbrief vorgeschlagenen Dokumententypisierung (Surgical pathology report und Autopsy report) könnte bereits ausreichend sein. Zweit-/Nachberichte, Konsiliarberichte und Zytologische Befunde weisen die gleiche Grundstruktur auf und sollten daher keine separaten Dokumententypen sein.

Für Zweit-, besser Nachberichte gilt, dass sie neue Informationen zu einem bereits vorhandenen Befund hinzufügen (nachträgliche Spezialuntersuchungen, Zweitmeinungen, Konsiliarbefunde, Antworten auf klinische Fragestellungen, etc.). Sie beziehen sich immer auf einen vorhandenen Befund, in dem sie u.U. auch schon angekündigt werden (siehe ELGA-Beispiel). Sie stellen aber ein eigenes Dokument dar. Insofern muss geklärt werden, wie Beziehungen zwischen diesen Dokumenten hergestellt werden. (RPLC ist nicht geeignet, da das für die Versionierung genutzt werden muss. APND stellt schon eher das adäquate Konstrukt dazu dar.) Diese Art der Befunde müssen dann aber nicht separat modelliert werden.

Ein Konsiliarbefund stellt einen eigenständigen Erstbefund dar, der vom konsilsuchenden Auftraggeber (Pathologe) in dessen Erstbefund aufgenommen oder als Nachbericht an einen Erstbefund angefügt wird.

Zu den Abschnitten:

Die Grundstruktur eines Befundes ist: Material - Makroskopische Beurteilung - Mikroskopische Beurteilung - Diagnose - Zusammenfassung.

Die Klinische Fragestellung wird von einigen Kollegen in den Befund übernommen, sinnvoll wäre ihre Berücksichtigung bei einer bidirektionalen Verbindung zum KIS. Immunhistologischer, elektronenmikroskopischer und molekularpathologischer Befund sind Ergebnis der pathologischen Stufendiagnostik und in der Regel im Befund eingearbeitet. Tabellarische strukturierte Darstellungen (auch Checklisten) sollten als Entry vorgesehen werden.

Lvl	Dokumenttyp Abschnitt	Pathologisch- anatomische Begutachtung/ Erstbericht	Obduktions-/ Sektions- gutachten	LOINC	Beschreibung	CDA- Level
1	Anrede	0..1	0..1			1
1	Vorbefunde	0..1	0..1			1
1	Klinische Informationen	0..1	0..1			1
2	Fragestellung	0..1	0..1			1
1	Grundleiden/Todesursache (klinisch)		1..1			2
1	Grundleiden/Todesursache (autoptisch)		1..1			2
2	Äußere Leichenschau		1..1			1
2	Innere Leichenschau		1..1			1
1	Material	1..*				1
2	Materialaufbereitung	1..*		46059-2		1
1	Makroskopische Beschreibung	1..*		22634-0		1
2	Intraoperativer Schnellschnitt	0..*				2
1	Mikroskopische Beschreibung	1..*	1..1	22635-7		1
2	Immunhistologie	0..*	0..*			3
2	Molekularpathologie	0..*	0..*			1
2	Elektronenmikroskopie	0..*	0..*			1
2	Präparatradiographie	0..*				1
1	Unterbeauftragung	0..*	0..*			1
1	Diagnose(n) konsiliarischer Untersuchungen	0..*	0..*			1
1	Diagnose	1..*		22637-3		3
1	ausführliche kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar	0..1	0..1	35660-0		1
1	Verschlüsselung/ Stadium/spezielle Schlüssel	0..*	0..*			3
1	Weitergabemodus	0..1	0..1			2
1	Gruß	0..1	0..1			1
1	Anlagen	0..*	0..*
1	immunhistologische Tabelle	0..1	0..1			3
1	molekularpathologische Tabelle	0..1	0..1			2
1	Checklisten	0..*				3
1	weitere Attribut-Wert-Paare	0..*	0..*			3

Tabelle 1: Dokumenttypen und deren Inhalt und zugehörige LOINC-Codes

CDA-Header

Die Regelungen zum Header können aus dem VHitG-Arztbrief, Kapitel 7, vollständig übernommen werden. Einzig die Liste der teilnehmenden Personen (participants) ist um den Einsender zu ergänzen, der in der Regel auch der beabsichtigte Empfänger des Dokuments (informationRecipient) ist. Er ist nicht identisch mit einem Ein- oder Überweiser.

GH: Ist das schon berücksichtigt?

IHE_APSR_TF_Supplement-2011-03-31 schlägt dafür noch zwei weitere participant-Rollen vor: - Ordering physician (participant[@typeCode="REF"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6"], HL-7 ORC-12, OBR-16, ORC-9 - Specimen collector (participant[@typeCode="DIST"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1"], HL-7 OBR-10, SPM-17.

Beide in der usage-Kategorie R2 (required, if known)

Die weiteren Ausführungen erübrigen sich damit bis auf die Dokumententypisierung!

Alle XML Arztbriefe beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument und der vorgeschriebene Zeichensatz ist UTF-8.

Daraus ergibt sich folgende Struktur, die wie aufgeführt umzusetzen ist. Dabei sind fett gedruckte Bereiche unverändert einzubauen.

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
	xmlns="urn:hl7-org:v3"
	xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
	xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>

	<!-- CDA Header -->
	... siehe Beschreibung CDA R2 Header

	<!-- CDA Body -->
	<component>
		<structuredBody>
			... siehe Beschreibung CDA R2 Body
		</structuredBody>
	</component>
</ClinicalDocument>

In diesem Abschnitt werden die Elemente des CDA Headers erläutert, die zwingend in den CDA HL7 R2 Arztbrief einzubinden sind.

	<	Element	DT	Card	Conf	Beschreibung
		ClinicalDocument		1..1	M	Dokument

Dokumenten-ID

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		id	II	1..1		Dokumenten-ID

Jeder Arztbrief muss genau eine eindeutige DokumentenID aufweisen. Diese DokumentenID identifiziert ein Dokument weltweit und für alle eindeutig. Diese muss folgendermaßen aussehen:

<id extension="13234453645" root="2.16.840.1.113883.2.6.15.3.427.1"/>

Das @extension Attribut enthält eine eindeutige Dokumentennummer, die von der in @root genannten Authority vergeben wird. Im @root Attribut wird das Dokument-erzeugende Anwendungssystem über eine OID identifiziert: Für die Kommunikation nach außen muss eine OID gewählt werden, die eindeutig für die Instanz des Anwendersystems ist. In der Regel werden diese OIDs vom Hersteller des jeweiligen Anwendersystems kommen, der seine tatsächlichen Installationen (Applikations-Instanzen) mit entsprechenden eindeutigen OIDs zu versehen hat. Das heißt, dass jede Installation eines Anbieters eine eindeutige OID besitzt und verwendet.

Typisierung des Dokuments

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		code	CE CWE	1..1		Typ des Dokuments

Über das @code Attribut wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen.

[Im Falle der Integration des Pathologiesystems von Vivantes ist folgender Eintrag zu verwenden.]

Code	Dokumenten-Typ	Deutsche Bezeichnung	Berufsgruppe	Umgebung
11529-5	Surgical pathology report	Pathologischer Befundbericht/Pathologisch-anatomische Begutachtung
18743-5	Autopsie report	Autopsiebericht/Obduktionsbericht

Tabelle 3: LOINC-Codes für Dokumenttypen (OID 2.16.840.1.113883.6.1)

[Weitere Typen sind bei Interesse dem Implementierungsleitfaden der VHitG S. 46 Tabelle 3 zu entnehmen.]

Für das @code Attribut wird das LOINC Codesystem verwendet. Es muss das @codeSystem Attribut daher mit dem OID des LOINC gefüllt werden.

<code code="11526-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>

Titel

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		title	ST	1..1		Title des Dokuments

<title>Pathologisch anatomische Begutachtung [mit kritischer Stellungnahme]</title>

Erstellungsdatum

	@	Attribut	DT	Card	Conf	Beschreibung
		effectiveTime	TS	1..1		Erstellungsdatum

Das @effectiveTime Attribut enthält das Erstellungdatum des Dokumentes. Es muss mindestens eine Jahres-, Montats- und Tagesangabe enthalten. Eine Stunden- und Minutenangabe ist optional.

<effectiveTime value="200509241634"/>

Patient

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt im CDA Header wird der Patient beschrieben/erfasst. Dieser setzt sich zusammen aus einer Patientenrolle sowie dem Patienten selbst. Diese werden im recordTarget zusammengeführt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Im CDA-Header muss mindestens eine Patientenrolle beschrieben sein, die genau von einer Person gespielt wird.

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	part	elm	recordTarget	Patient		1..1	required
2	role	elm	patientRole	Patient		1..1	required	Die Rolle des Patienten wird durch eine Person gespielt.
3	role	elm	id	ID des Patienten		1..1	required	Verpflichtend muss in diesem Bereich die Patientenidentifikationsnummer angegeben werden. Diese setzt sich zusammen aus dem @extension Attribut, das die ID des Patienten enthält sowie dem @root Attribut, das die OID des Systems enthält, das die ID vergeben hat.
4	role	att	extension	ID des Patienten		1..1	required
4	role	att	root	ID des Patienten		1..1	required
3	ent	elm	Person			0..1	optional	Patient
4	ent	elm	Person.name	Name des Patienten		0..1	optional	In dem Attribut @name ist der Name des Patienten untergebracht. Der Name wird wiederrum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Patienten enthalten.

Ein kompletter recordTarget ist im Folgenden angegeben.

<recordTarget>
	<!--- Patienten-Daten -->
	<patientRole>
		<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
		<patient>
			<name>
				<prefix>Dr.</prefix>
				<given>Paul</given>
				<family>Pappel</family>
			</name>
		</patient>
	</patientRole>
</recordTarget>

Autor

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	Autor des Berichts
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	part	elm	author	Autor		1..1	required	Autor: Neben dem Patienten muss ein Autor (author) angegeben werden, welcher das Dokument verfasst hat.
2	part	elm	time	Zeitpunkt	TS	1..1	required	Im verpflichtend anzugebenden @time Attribut wird der Zeitpunkt der Dokumentation angegeben.
2	role	att	auhtor	Autor		1..1	required	Informationen über den Autor werden in der assignedAuthor Klasse angegeben.
4	ent	elm	Author.name	Name des Autors	PN	0..1	optional	In dem Attribut @name ist der Name des Autors untergebracht. Der Name wird wiederum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Autors enthalten.

Ein kompletter author ist im Folgenden angegeben.

<author>
	<time value="20050829"/>
	<assignedAuthor>
		<id extension="190388km89" root="2.16.840.1.113883.3.24535"/>
		<assignedPerson>
			<name>
				<prefix>Dr.med.</prefix>
				<given>Theo</given>
				<family>Phyllin</family>
			</name>
		</assignedPerson>
	</assignedAuthor>
</author>

Verwaltende Organisation

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	verwaltende Organisation.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	ent	elm	custodian	verwaltende Organisation		1..1	required	Patient
2	ent	elm	id	Identifkation

Die Organisation (custodian), die für die Verwaltung des Dokuments verantwortlich ist, muss verpflichtend in der entsprechenden Klasse wiedergegeben werden. Die Organisation muss mindestens mit einer ID gekennzeichnet werden.

Ein kompletter custodian ist im Folgenden angegeben.

<custodian>
	<assignedCustodian>
		<representedCustodianOrganization>
			<id extension="175648374" root="1.2.276.0.76.4.5">
			<name>
				...
			</name>
		</representedCustodianOrganization>
	</assignedCustodian>
</custodian>

CDA Body

Die eigentliche klinische Dokumentation wird im so genannten CDA Body festgehalten. Im Vordergrund steht hier „lesbarer" (narrativer) Text, der verpflichtender Bestandteil von CDA R2 Dokumenten ist und die Interoperabilität zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern garantiert. Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XML-Elementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können. Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel in einem Buch. Zudem sind Strukturierungen im textuellen Bereich im Sinne von Tabellen oder Listen möglich.

• Abschnitte <section>
• Paragrafen <paragraph>
• Kennzeichnung von bestimmten Inhalten <content>
• Überschriften <caption>
• Tabellen <table>
• Listen <list>

Sections enthalten immer einen narrativen Block und erfüllen damit eine der oben genannten Maximen von CDA: die Mensch-zu-Mensch-Interoperabilität, die Lesbarkeit der Informationen für den Menschen. Im narrativen Block, durch das Textattribut in der section-Klasse repräsentiert, wird eingebetteter Text innerhalb eines Abschnittes angegeben. Dabei kann mit oben genanntem <content> Element bestimmter Inhalt gesondert gekennzeichnet werden.

Zusammengefasst werden im Textblock (teils so auch schon in CDA Release 1 realisiert) u.a. folgende Möglichkeiten der Struktur- und Formgebung des fließenden Textes gegeben:

• Zeilenumbrüche <br>
• Stilistische Angaben (unterstreichen, fett, kursiv etc.)
• Hoch- und Tiefstellung von Text
• Fußnoten
• Symbole
• Revisionsmarken im Text wie <delete>, <insert>

Mit den beschriebenen Body Strukturen können CDA Entries verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil" innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM).

Modell

Nachfolgend ist das CDA-Modell angegeben, so wie es für den Pathologie-Bericht instanziiert wird:

Abbildung 5: Level-3-Modell

Abschnitte ("Sections")

Im folgenden sollen die einzelnen Abschnitte näher spezifiziert werden.

Anrede

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt wird die Anrede formuliert. Daten sind keine Enthalten. Dieser Abschnitt ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

<section>
 <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.?????'/>
 <code code='?????' displayName=’??????'
       codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>  
 <title>Anrede</title>
 <text>Sehr geehrter Herr Kollege, ... </text>
</section>

Vorbefunde

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt werden die Informationen zu Vorbefunden übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Vorbefunde werden i.d.R. vom Pathologie-Management-System (PMS) bereit gestellt. Im Strukturierten Befund sollten sie allenfalls mit der jeweiligen Fall-Nr. aufgeführt werden, sofern sie Relevanz zum aktuellen Befund besitzen.

Klinische Information / Fragestellung

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt werden die klinischen Informationen übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Vorgeschichte, Laborbefunde etc. werden als "Clinical Information Section", mit weiteren Subsections "Reason for referral" und " History of Present Illness" zusammengefasst.

IHE schlägt dazu folgendes Beispiel vor:

<section>
 <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1'/>
 <code code='22636-5' displayName=’Pathology report relevant history'
       codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>  
 <title>CLINICAL INFORMATION SECTION</title>
 <text>Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue </text>
 <component>
   <section>
     <templateId root= '1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1'/> 
     <code code='42349-1' displayName= ‘Reason for referral’
           codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> 
     <title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
     <text>Breast mass - left breast</text>
   </section>
 </component>
 <component>
   <section>
     <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4'/>
     <code code=’10164-2’ displayName= ‘History of present illness’
           codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> 
     <title> History of present illness </title>
     <text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: 
           same.left UOQ breast mass.</text>
   </section>
 </component></section>

Das IHE-Beispiel ist nicht ganz konsistent, da LOINC-Code display name und Title nicht vollständig übereinstimmen.
Außerdem ist hier die Materialangabe unkodiert vorgenommen worden

Grundleiden/Todesursache (klin.)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt werden die Informationen zur klin. Todesursache übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Dieser Abschnitt ist nur Bestandteil des Obduktionsbefundes / Sektionsberichtes. Im Einzelnen werden hier tabellarisch folgende Items aufgelistet:

Bedeutung	Diagnosetext	Zeitdauer zwischen Krankheit und Tod	ICD-10 Code
Unmittelbar zum Tode führende Krankheit (Todesursache)	Ia) 1..1	0..1	1..1
Vorausgegangene Ursache	Ib) 0..1	0..1	0..1
Vorausgegangene Ursache (Grundleiden)	Ic) 0..1	0..1	0..1
Begleitkrankheit	II 0..1	0..1	0..1
Begleitkrankheit	II 0..1	0..1	0..1

Was ist hier mit den Codes gemeint?

Für diese Tabellen wurden noch keine Codes vorgeschlagen

Grundleiden/Todesursache (autoptisch)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt werden die Informationen zur autoptischen Todesursache übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Dieser Abschnitt ist nur Bestandteil des Obduktionsbefundes / Sektionsberichtes. Im Einzelnen werden hier tabellarisch folgende Items aufgelistet:

Bedeutung	Diagnosetext	ICD-10 Code
Unmittelbar zum Tode führende Krankheit (Todesursache)	Ia) 1..1	1..1
Vorausgegangene Ursache	Ib) 0..1	0..1
Vorausgegangene Ursache (Grundleiden)	Ic) 0..1	0..1
Begleitkrankheit	II 0..1	0..1
Begleitkrankheit	II 0..1	0..1

Was ist hier mit den Codes gemeint?

Für diese Tabellen wurden noch keine Codes vorgeschlagen

Äußere Leichenschau

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt werden die Informationen zur äußeren Leichenschau übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

tbd

Innere leichenschau

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt werden die Informationen zur inneren Leichenschau übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

tbd

Material

Synonyme: Untersuchungsmaterial, Probe, Probenmaterial

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt werden die Informationen zum Material übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Dieser Abschnitt spielt eine zentrale Rolle bei der Organisation des gesamten Befundberichtes.

Jedes Material ist makroskopisch und mikroskopisch zu beschreiben. Die diagnostische Bewertung kann mehrere Materialien synoptisch behandeln.

Das Konzept lautet: "Untersuchungsmaterial, d. h. bioptisch, operativ oder durch Punktion oder durch Sammeln gewonnenes Gewebs- oder Zellmaterial sowie Körperflüssigkeiten, das zur pathologisch-anatomischen Begutachtung eingesandt wurde. Jedes vom Einsender in separatem Gefäß ("container") übersandtes oder auf dem Untersuchungsantrag separat bezeichnetes Untersuchungsmaterial ("part") ist innerhalb einer Begutachtung auch separat zu behandeln. Die Materialbezeichnung richtet sich nach der des Einsenders".

Für die Organisationsfunktion des Materials bieten sich die drei "klassischen" Materialebenen an: Part (Teil), Block, Schnitt, von denen bisher nur der Part als Organisationseinheit für die Befunde genutzt wird. Eine exakte Unterscheidung zwischen Part und Container erfolgt bisher nicht.

Die verschiedenen Funktionen und Ausprägungen finden sich auch in IHE_PAT_Suppl_APSR_Rev1-1_TI_2011 unter dem Stichwort "Specimen", siehe auch die use cases in IHE_PAT_TF-1. Der Befund wird in jeder Section organisiert nach dem Material (specimen or group of specimens)

Für eine perspektivische Berücksichtigung von Digitalen Bildern (bis zum Virtual Slide) sollte die in IHE-PAT_TF-1 vorgenommene Analyse der Beziehungen von Specimen und Container unbedingt im Auge behalten und in diesem Leitfaden berücksichtigt werden.

Auf der "Part"-Ebene kann die von ELGA (ELGA_CDA_Laborbefund_2.00_FWGD) vorgeschlagene Strukturierung der Spezimeninformation für Laborbefunde fast vollständig übernommen werden:

Feld	Beschreibung
Zeitpunkt des Eintreffens	Zeitpunkt der Materialannahme
Specimen Type	Art der Probe (=Materialart)
Entnahmeort	Körperstelle / Organ der Materialentnahme
Entnahmeart (SpecimenCollectionProcedure - ActCode)	Art der Gewinnung
Specimen ID	Material (Part-, Block-, Slide)-ID
Entnehmende Person (Performer)	Person, die Materialentnahme durchgeführt hat
Kommentar	Kommentar
Qualität	Kommentar zur Materialqualität

Für "Specimen Type", "Entnahmeort" und "Entnahmeart" müssen Codes entwickelt bzw. übernommen werden. Die Unterscheidung zwischen Specimen Type und Entnahmeart ist evtl. tautologisch!!

Der in Abstimmung befindliche ELGA-Vorschlag zu "Entnahmeort" ist in folgender Tabelle dargestellt, ergänzt durch SNOMED CT Codes. Diese Darstellung reicht jedoch nicht in jedem Fall aus:

Bei Geweben/Organen, die eine große Ausdehnung haben, z.B. Haut, oder bei denen eine genaue Lokalisation therapieweisend sein könnte, z.B. Brustquadranten, Lebersegmente, etc., muss noch eine genaue Lokalisation hinzugegeben werden, die auf Freitext beschränkt bleiben sollte. Außerdem gehört hier auch bei paarigen Organen die Lateralitätsangabe hinzu. Die Darstellung des "Entnahmeortes" muss also dreigliedrig möglich sein:

Struktur tbd

Material-Hauptkategorie	SNOMED CT	Material-Subkategorie	SNOMED CT
Bewegungsapparat / Weichgewebe	309072003	Bewegungsapparat, allgemein	309104000
		Muskel	119331003
		Knochen	430268003
		Sehnen, Bänder, Gelenke	309107007
		Weichgewebe allgemein	309072003
Brustdrüse / Axilla		Brustdrüse / Axilla
Haut / Subcutis		Haut / Subcutis, allgemein
Hämatopoetisches+Lymphatisches System		Hämatopoetisches System, allgemein
		Blut
		Thymus
		Tonsille/Adenoide
		Knochenmark
		Lymphatisches System, allgemein
		Lymphknoten
		Milz
etc.

GH:in HL7 v26_appendix_a.pdf (Data definition tables) werden Kapitel 17.4.2 und 17.4.7 referenziert, die ich bisher nicht finden konnte!

Materialaufbereitung

Template ID	<OID für das Template>
General Description	In diesem Abschnitt werden die Informationen zur Materialaufbereitung übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Für diese Section ist durch IHE APSR vorgeschlagen, "Procedure Steps" zu verwenden (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6).

Als ein Template soll es in einem entry-Element eingesetzt werden. Für den Prozedurencode und den target site code gibt es vorgeschlagene value sets.

Diese Section beschreibt die Materialaufbereitung: Repräsentative Proben und davon abgeleitete Gewebsproben für weitere Untersuchungstechniken (Flowzytometrie, zytogenetische und molekularpathologische Untersuchungen, Elektronenmikroskopie etc.) oder Biobanken.

Diese Section muss ein Code Element enthalten, das mit folgenden Attributen gefüllt ist:

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	elm	title			1..1	required
1	act	elm	text			1..1	required	Diese Section soll ein Text Element enthalten, welches die Information lesbar enthält.
1	act	elm	code		CD	1..1	required
2	act	att	@code="46059-2"			1..1	required
2	act	att	@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"			1..1	required
2	act	att	@displayName="Special treatments and procedures section"			1..1	required
2	part	elm				1..1	required
3	role	elm	author			1..1	required	Diese Section sollte ein Autor Element enthalten, wenn der Autor dieser Section von dem in höheren Ebenen des Dokuments verschieden ist.
4	ent	elm	Person			0..1	optional	Arzt

Diese Section enthält keine Subsections oder Entries.

Beispiel:

<component>
  <section>
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6'/>
    <code code='46059-2' displayName='Special treatments and procedures section'
     codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> 
    <title>PROCEDURE STEPS</title>
    <text>
      Probe 1 (bezeichnet mit  “Mammabiopsie links”) wird für Gefrierschnitt aufgearbeitet.
      Restgewebe für Paraffinhistologie. 
      Probe 2 (bezeichnet als “ax.Fettgewebe apikal”), in zwei Teilen übersandt, wird vollständig gebettet und mit zahlreichen Schnittstufen untersucht.
    </text>
  </section>
</component>

Codes für immunhistochemische Färbungen

Antikörper

Code	Antikörper	Bedeutung
40563-9	Aktin(glattmuskulär))	reagiert mit Aktin in glatter Muskulatur
10463-8	Amyloid A	reagiert mit Amyloid vom Typ AA
????	CD45	reagiert mit LCA
	u.s.w.

Tabelle 6: Antikörper (OID: 2.16.840.1.113883.6.1)

Antikörperklone

Klon (Code)	Bedeutung
1A4	monoklonaler Maus-AK gegen glattmuskuläres Aktin
mc1	monoklonaler Maus-AK gegen Amyloid vom Typ AA
2B11	monoklonaler Maus-AK gegen LCA
PD7/26	monoklonaler Maus-AK gegen LCA
	u.s.w.

Tabelle 7: Klone monoklonaler Antikörper (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Antikörperhersteller

OID	Hersteller
1.3.6.1.4.1.11987	DAKO
2.16.840.1.113995	Roche
????	Zytomed
1.3.6.1.4.1.22868	Ventana
1.3.6.1.4.1.492	DCS
	u.s.w.

Tabelle 8: Hersteller von Antikörpern (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Die Hersteller werden über die Klasse Entity mit @id identifiziert. Insofern wird diese Tabelle so nicht benötigt.

Antikörperklasse

Code	Antikörperklasse	Bedeutung
1	Klasse I	AK für diagnostische Immunhisto-/-zytochemie, die im Kontext mit Morphologie und klinischen Daten interpretiert werden. Sie dienen der Zelldifferenzierung.
2	Klasse II	AK für diagnostische Immunhisto-/-zytochemie mit direkter Therapierelevanz, die als Einzelergebnis semiquantitativ bewertet werden.
3	CE	AK mit CE-Kennzeichnung. Die Validierungsdaten wurden vom Hersteller erhoben.

Tabelle 9: Antikörperklasse (OID: ????)

Protokoll der Färbung

	Protokoll-ID
	xyz
	abc
	u.s.w.

Tabelle 10: ID des verwendeten Protokolls im Immunfärbeautomaten (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Woraus ergibt sich diese Information? Wird die generiert? Dann ist es eine Instanz-ID!

GH: Wird vom Färbeautomaten via Pathologiesystem geliefert (wenn vorhanden)

Färbeintensität

Code	Färbeintensität	Bedeutung
0	keine	keine Reaktion
1	schwach	schwache Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)
2	mittel	mäßig starke Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)
3	stark	starke Reaktion (im Vergleich zur Positivkontrolle)

Tabelle 11: Färbeintensität (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Färbemuster

Code	Färbemuster	Bedeutung
0	keine Färbung	keine Reaktion
1	nukleär	Kerne gefärbt
2	zytoplasmatisch	Zytoplasma gefärbt
3	membranständig_komplett	Zellmembran vollständig gefärbt
4	membranständig_partiell	Zellmembran teilweise gefärbt
5	Kombination aus 1-3 oder 4	mehrere Zellstrukturen gefärbt

Tabelle 12: Färbemuster(OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Verteilungsmuster der gefärbten Objekte

Code	Verteilungsmuster	Bedeutung
0	keine Färbung	keine Objekte gefärbt
1	diffus	homogene Verteilung der gefärbten Objekte
2	fokal	Objekte nur herdförmig gefärbt
3	basal	Basalzellschicht gefärbt
4	luminal	lumenseitige Zellschicht gefärbt
5	mosaik	Mosaikmuster gefärbter Objekte im Verband

Tabelle 13: Verteilungsmuster der gefärbten Objekte (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Anteil gefärbter Objekte

Anteil positiver Objekte	Bedeutung
	Anteil gefärbter Objekte an allen Objekten gleicher Art in %

Tabelle 14: Anteil positiver Zellen (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Sollte als physical quantity übermittelt werden.

Gewebetyp

Code	Gewebetyp	Bedeutung
1	Normalgewebe	nichtpathologisch verändertes Gewebe (in der Umgebung der Läsion)
2	Tumorgewebe	Tumorgewebe (Läsion)
3	Zellinie	Zelllinie mit definiertem Reaktionsausfall
4	Positive Gewebskontrolle (extern)	Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, mit definiertem positiven Reaktionsausfall
5	Positive Gewebskontrolle (intern)	Läsionsgewebe, diagnostisch, mit erwartetem definierten positiven Reaktionsausfall
6	Negative Gewebskontrolle (intern)	Läsionsgewebe, diagnostisch, mit erwartetem definierten negativen Reaktionsausfall
7	Negative Färbekontrolle	Läsionsgewebe, diagnostisch, mit definiertem positiven Reaktionsausfall, ohne Primärantikörper
8	Externe Gewebskontrolle (separat)	Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, auf separatem Objektträger, mit definiertem positiven und/oder negativen Reaktionsausfall
9	Externe Gewebskontrolle (on-slide)	Als geeignet bekanntes Läsionsgewebe, nichtdiagnostisch, auf diagnostischem Objektträger, mit definiertem positiven und/oder negativen Reaktionsausfall

Tabelle 15: Gewebetypen (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Färbeergebnis

Code	Färbeergebnis	Bedeutung
0	negativ	keine diagnostische Färbung
1	fraglich positiv	unsichere diagnostische Färbung
2	positiv	diagnostische Färbung
9	nicht auswertbar	diagnostisch nicht verwertbar

Tabelle 16: Färbeergebnis (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Fixierung und Einbettung

Code	Fixierung	Bedeutung
0	unfixiert	frisches oder gefrorenes Gewebe
1	FFPE	formalifixiert, paraffineingebettet
2	andere	andere Fixations- und/oder Einbettungsverfahren

Tabelle 17: Fixierung (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Bildanalyseprogramm

Programmname	Hersteller	Verwendungszweck
ImmunoRation	http://imtmicroscope.uta.fi/immunoratio	Quantifizierung von Hormonrezeptorexpression und Ki-67-Expression
ImmunoMembrane	http://imtmicroscope.uta.fi/immunomembrane	Quantifizierung der Her-2-neu-Rezeptorexpression
ACIS III	DAKO	Antigenquantifizierung für pharmDX Kits
VIAS	Ventana/Roche	Quantifizierung des Ventana/Roche Breast Panel
	u.s.w.

Tabelle 18: Bildanalyseprogramme (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Score-Typ

Code	Name	Bedeutung
1	Remmele-Stegner	Hormonrezeptorexpression
2	Allred	Hormonrezeptorexpression
3	Her-2-neu-Brust	Her-2-neu-Expression bei Mammakarzinom
4	Her-2-neu-Magen	Her-2-neu-Expression bei Magenkarzinom
	u.s.w.

Tabelle 19: Score-Typ (OID: 1.2.276.0.76.7.2.????)

FO: Scores und die Ergebnisse sollten gemäß Scores und Assessment DSTU übermittelt werden!

Score-Ergebnis

Score-Code	Ergebnis	Bedeutung
1	0	endokrin nicht responsiv
1	1	endokrin fraglich responsiv
1	2-12	endokrin responsiv
3	0 und 1+	keine Überexpression
3	2+	fragliche Überexpression
3	3+	Überexpression
	u.s.w.

Tabelle 20: Score-Ergebnis (OID: 1.2.276.0.76.5.????)

Kommentar: Die mit ???? endenden OID müssen alle noch endgültig definiert werden. Können wir das tun?

Makroskopische Beschreibung

Intraoperativer Schnellschnitt

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	intraoperativer Schnellschnitt
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Für diese Section ist durch IHE APSR vorgeschlagen, "Intraoperative Observation" zu verwenden (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2), die die intraoperative Diagnose für jede beurteilte Probe einschl. Proben-und Prozedurbeschreibung beschreibt. Ein maschinenlesbares Entry-Modul "Specimen Intraoperative Observation Entry", Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.2 sowie ein Modul "Author of the section", Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 innerhalb dieser Section ist vorgesehen. Für die Kodierung von 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.2 ist LOINC vorgesehen, ein Ergebnis einer Anfrage am Regenstrief-Institut steht aber noch aus.

Dieser Vorschlag sollte in deutscher Übersetzung angepasst werden.

Außerdem sollte ein weiteres Entry-Modul für Prozessdaten generiert werden, das Probeneingang (Specimen->SpecimenProcessStep), Ende der Probenuntersuchung (documentationOfServiceEvent->Specimen), Ende der Befundung (Specimen->ObservationEventauthor.time) oder Übermittlung Befund, jeweils lt Anhang A, Punkt 76, erfasst und zusätzlich die Diagnosequalität nach Abschluss der Untersuchungen in eine der vier Kategorien einteilt: Richtig Positiv, Richtig Negativ, Falsch Positiv, Falsch Negativ hinsichtlich der fast ausschließlich vorliegenden Fragestellung "Malignität?", oder noch allgemeiner in "übereinstimmend mit Referenzdiagnose: ja, nein, nicht angebbar" als BL kodiert. Für diese Kategorien gibt es offensichtlich noch keine Kodierungen (außer UMLS und SNOMED CT, hier "Modifier mainly for procedure (qualifier value), Concept ID 106239005)??

Mikroskopische Beschreibung

Die Abschnitte zur werden einzeln gemäß nachfolgender Spezifikation dargestellt, d.h. die entsprechenden Abschnitte werden nicht ineinander verschachtelt.

Immunhistologie

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Immunhistologie übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.

I.d.R. werden diagnoserelevante immunhistologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. In den Anlagen ist ein Vorschlag für eine sowohl diagnostisch als auch methodisch wichtige detaillierte Einzelbeschreibung zahlreicher Aspekte der durchgeführten Untersuchungen aufgeführt. Diese sollten zum großen Teil aus Prozessdaten der Laborautomaten / des pathologiesystems beritgestellt werden.

Elektronenmikroskopie

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Elektronenmikroskopie übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.

I.d.R. werden diagnoserelevante elektronenmikroskopische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.

Molekularpathologie

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Molekularpathologie übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.

I.d.R. werden diagnoserelevante molekularpathologische Befunde in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt.

Bisher keine Vorarbeiten für entry bekannt, einzelne Ergebnisse (Befunde) in LOINC und IHE APSR zu kodieren.

Präparatradiographie

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten zur Präparatradiographie übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Sollte als ein möglicher Procedure step geführt werden.

Diagnoserelevante Befunde werden in der mikroskopischen Beschreibung erwähnt. Vorschläge für kodierte Form liegen in den Checklisten für Mammakarzinome vor.

Unterbeauftragung

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden die Informationen über Unterbeauftragungen übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Untersuchungen, die als Unterauftrag weitergegeben werden, müssen hier gekennzeichnet werden:

• welches Material
• welche Untersuchung
• an wen gesandt

Die Ergebnisse derartiger Untersuchungen werden in der Regel als Nachbericht mitgeteilt.

Diagnosen

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden die Diagnosen übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Die Diagnosen sind gemäß Diagnoseleitfaden[1] zu übermitteln! Die Darstellung wird aus den codierten Informationen (sofern z.B. aus Cancer Check List vorhanden) abgeleitet.

Im Falle einer Tumordiagnose enthält die Diagnose die Cancer Check List, wenn vorhanden organspezifisch, als entry (s. Anlagen und IHE_PAT_Suppl._APSR_Rev.1.1)

Trotzdem sollte hier noch ein vollständiges Beispiel angeführt werden!

Zusammenfassung: ausführl. kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden eine ausführliche kritische Gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

genauer klären, wie dieser Abschnitt heißen soll bzw. was darin enthalten ist!

Die Epikrise ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.

Nach IHE_APSR ist sie Subsection der Diagnose.

Turmorformel

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden der Tumorformel übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Verschlüsselung / Stadium / spezielle Schlüssel

In der Regel ist es für die Mehrzahl der meldepflichtigen Tumordiagnosen notwendig, die sog. Tumorformel nach dem Diagnoseleitfaden zu verschlüsseln.

Diagnose(n) konsiliarischer Untersuchungen

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden die Diagnosen des Konsiliarpartners übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Hier erfolgt die Angabe des Konsilpartners und dessen Diagnose / Antwort auf die konsiliarische Fragestellung.

Weitergabemodus

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten zum Weitergabemodus übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

tbd

Gruß

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt wird der Gruß übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Dies ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.

Anlagen

Immunhistochemische Färbungen

Die Informationen zu immunhistochemischen Färbungen bestehen aus folgenden Informationen:

Bedeutung	Datentyp	OID
Antikörper (Kurzbezeichnung)	Code oder String??	2.16.840.1.113883.6.1
Klon	String	1.2.276.0.76.5.????
Hersteller	Code oder String??	1.2.276.0.76.5.????
Antikörperklasse	CD	????
Protokoll-ID	II	1.2.276.0.76.5.????
Färbeintensität	CD	1.2.276.0.76.5.????
Färbemuster	CD	1.2.276.0.76.5.????
Verteilungsmuster	CD	1.2.276.0.76.5.????
Anteil positiver Zellen	PQ	??
Gewebetyp	CD	1.2.276.0.76.5.????
Färbeergebnis	CD	1.2.276.0.76.5.????
Fixierung	CD	1.2.840.10008.????
Bildanalyseprogramm	String	1.2.276.0.76.5.????
Score-Typ		vgl. Scores & Assessment DSTU
Score-Ergebnis		vgl. Scores & Assessment DSTU

Tabelle 4: Färbungen

Text-Beispiel

Nachfolgend ein Beispiel in der Text-Darstellung:

Beispiel

Anti- körper	Klon	Her- steller	AK- Klasse	Proto- koll- ID	Reak- tions-stärke	Färbe- muster	Vertei- lungs- muster	%pos. Zellen	Gewebe- typ	Färbe- er- gebnis	Fixie- rung	Bild- analyse	Score- Typ	Score-Ergebnis
Ki67	30-9	Ventana	2	xyz	stark	nukleär	diffus	9	Tumor	positiv	FFPE	Immuno- Ratio
Ki67	30-9	Ventana	2	xyz	keine	keine	keine	0	neg.Färbe- kontrolle	negativ	FFPE
CK5/6	D5/16B4	DAKO	1	uvw	mittel	membran- st. komplett	basal		Tumor	positiv	FFPE
ER/PR pharmDX	1D5 / ER 2-123	DAKO	3	abc	stark	nukleär	diffus	87	Tumor	positiv	FFPE	Immuno- Ratio	Rem- mele	endokrin responsiv
ER/PR pharmDX	1D5 / ER 2-123	DAKO	3	abc	stark	nukleär	diffus	95	ext. Positiv on-slide-kontrolle	positiv	FFPE	Immuno- Ratio
ER/PR pharmDX	1D5 / ER 2-123	DAKO	3	abc	mittel	nukleär	fokal	30	int. Positiv kontrolle	positiv	FFPE	Immuno- Ratio
ER/PR pharmDX	1D5 / ER 2-123	DAKO	3	abc	keine	keine	keine	0	neg.Färbe kontrolle	negativ	FFPE
ER/PR pharmDX	PgR 1294	DAKO	3	def	mittel	nukleär	diffus	38	Tumor	positiv	FFPE	Immuno- Ratio	Rem- mele	endokrin responsiv
ER/PR pharmDX	PgR 1294	DAKO	3	def	keine	keine	keine	0	neg.Färbe kontrolle	negativ	FFPE

Abbildung in CDA

Kommentar: muss noch an Textbeispiel angepasst werden.

 <section>
  <!-- Darstellung als Tabelle -->
  <text>
   <tbody>
      <tr>
        <th>Antikörper</th>
        <th>Klon</th>
        <th>Hersteller</th>
        <th>AK-Klasse</th>
        <th>Protokoll-ID</th>
        <th>Reaktionsstärke</th>
        <th>Färbemuster</th>
        <th>Verteilungsmuster</th>
        <th>% pos. Zellen</th>
        <th>Gewebetyp</th>
        <th>Färbeergebnis</th>
        <th>Fixierung</th>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d1">IF Ep MNF116</content></td>
        <td><content ID="d2">positiv</content></td>
        <td><content ID="d3">stark</content></td>
        <td><content ID="d4"> </content></td>
        <td><content ID="d5">diffus</content></td>
        <td><content ID="d6">Formalin</content></td>
        <td><content ID="d7">Tumor isolierte Tumorzelle</content></td>
      </tr>
        ...
    </tbody>
  </text>

  <!-— erste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="????" 
            codeSystem="??????" 
            displayName="Antikörperfärbung Art (kurz)" />
      <value xsi:type="CD" code="?????" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d1"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— zweite Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation>
      <code code="????" 
            codeSystem="??????" 
            displayName="Antikörperfärbung Reaktion" />
      <value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d2"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— dritte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Antikörperfärbung Reaktionsstärke" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d3"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— vierte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Antikörperfärbung Prozent" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d4"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— fünfte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Verteilung" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d5"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— sechste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Fixierung" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d6"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— siebte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="xxxx" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Gewebe" />
      <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d7"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

   ...

 </section>

Digitale Bilder

Makroskopische sowie mikroskopische Bilder und Virtual Slides müssen eingebunden werden können. Lösungen über DICOM Supplement 122: Specimen Module and Revised Pathology SOP Classes

Attribut-Wert-Paare

Die Attribut-Wert-Paare werden textuell aus den codierten Informationen abgeleitet (derived).

Hierzu gehören auch die Cancer Checklists.

Die zu verwendenden Vokabularien sind im Anhang detailliert aufgelistet.

Die Informationen werden als Attribut-Wert-Paare in Form einer Tabelle dargestellt, die wie folgt aussieht.

Entnahme	Resektat
Kalk histologisch	Ja
Kalk (mm)	0,2

Oder in XML:

<section>
  <!-- Darstellung als Tabelle -->
  <text>
    <tbody>
      <tr>
        <td><content ID="d1">Entnahme</content></td>
        <td>Resektat</td>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d2">Kalk Histologisch</content></td>
        <td>Ja</td>
      </tr>
      <tr>
        <td><content ID="d3">Kalk (mm)</content></td>
        <td>0,2</td>
      </tr>
      ...
    </tbody>
  </text>

  <!-— erste Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code"Mamma.Entnahme" codeSystem="??????" />
      <value xsi:type="CD" code="Resektat" codeSystem="????">
        <originalText><reference value="#d1"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— zweite Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation>
      <code code="Mamma.Kalk Histologisch" codeSystem="??????" />
      <value xsi:type="BL" code="true">
        <originalText><reference value="#d2"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!-— dritte Information -->
  <entry typeCode="DRIV">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="Mamma.Kalk" 
            codeSystem="a.b.c.dx.y.z" 
            displayName="Kalk" />
      <value xsi:type="PQ" value="0,2" unit="mm" >
        <originalText><reference value="#d3"/></originalText>
      </value>
    </observation>
  </entry>

  <!—weitere Information -->
  ...
</section>

Beispiele für Befunde

Zu Beginn ein relativ einfaches und kurzes Beispiel:

Beispiel 1

Material:

Zystenbalg Regio 38

Makroskopische Beurteilung:

Zusammen pampelmusenkerngroße (Durchmesser 12 mm) membranöse festelastische grauweißliche Gewebsstücke.

Mikroskopische Beurteilung:

Partiell durch ein sehr schmales, nicht verhorntes Plattenepithel ausgekleideter Balganteil einer odontogenen Zyste mit einzelnen Malassezschen Epithelnestern und herdbetonter sehr schütterer rundzelliger entzündlicher subepithelialer Infiltration. Eingesprengt wenig Hartmaterial.

Diagnose:

Follikuläre Zyste. Kein Anhalt für Malignität oder Spezifität am vorliegenden Material.

Unterschrift

Beispiel 2, Befund mit Klassifikationsanteil und Nachbericht

Material:

Sonographisch gestützte Stanzbiopsie Mamma re. 10 Uhr

Makroskopische Beurteilung:

Mehrere (gemäß klinischer Angabe fünf) zusammen 51 mm lange weiche bis mittelfeste teils grauweißliche, teils graugelbliche Punktionszylinder von max. Bleistiftminenstärke.

Mikroskopische Beurteilung: (HE, CK 5/14, CK 7):

Alle gewonnenen Punktionszylinder wurden vollständig gebettet und mit 13 Schnittstufen untersucht. Sie bestehen aus lipomatös und fibrolipomatös transformiertem Brustdrüsengewebe und lassen in mindestens sechs Punktionszylinderteilstücken neben atrophischen Drüsenlobuli und ektatischen Milchgangsanschnitten sowie kleineren Adenoseherden (mikrozystische und blunt-duct-Adenosen) in wechselnder Dichte in ein hyalinelastotisch transformiertes Stroma eingebettete unterschiedlich großkalibrige Tubuli erkennen, diese vielfach mit Abknickungen, die ausgekleidet werden von einem einreihigen, überwiegend gering, örtlich mäßig atypischen flach kubischen Epithel ohne nennenswerte mitotische Aktivität und fehlende basale Myoepithellage in der CK 5/14-Reaktion, vereinbar mit Tumorinfiltraten eines tubulären Mammakarzinoms (Malignitätsgrad 1 nach Elston und Ellis; 1+2+1); vgl. auch EH-Nr. 7082/12.

Diagnose: Tubuläres Karzinom der Mamma.

Klassifikation nach NHSBSP: B 5b

Zum Ergebnis der noch ausstehenden Hormonrezeptorbestimmung und des HER-2/neu- Status erfolgt ein Nachbericht. Telefonische Vorabinformation am 31.05.2012.

Unterschrift

1. Nachbericht:

Ergebnis der immunhistochemischen Hormonrezeptorbestimmung:

Östrogenrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne, vorherrschende Färbeintensität: stark, IRS 12 nach Remmele und Stegner.

Progesteronrezeptoren: über 80 % positiver Zellkerne, vorherrschende Färbeintensität: stark, IRS 12 nach Remmele und Stegner.

Der Tumor ist endokrin-responsiv.

Ergebnis der in-situ-Hybridisierung (BDISH) des HER2-neu-Gens:

Nach einer in-situ-Hybridisierung des Genlocus c-erb-B2 und des Zentromer von Chromosom 17 wurden die ISH-Signale von 30 Tumorzellen ausgezählt. Die untersuchten invasiven Tumorzellen zeigen ein mittleres Verhältnis 1,19 (Gen/Zentromer). Es liegt also keine Amplifikation des HER2-neu Lokus vor (ZytoDot 2C SPEC Her- 2/CEN17 Probe Kit).

Unterschrift

Beispiel 3, Befund mit mehreren Präparaten, Schnellschnitt, Klassifikationsanteil, Unterbeauftragung und Nachbericht

Material:

1. Sentinel-LK re. 2. Segmentresektat Mamma re.

Makroskopische Beurteilung:

1. Backpflaumengroßes (40 x 20 x 15 mm messendes) Fettgewebsstück, darin eingeschlossen drei, max. gewürzkorngroße (größter Durchmesser 6 mm) mittelfeste grauweißliche Gewebsknoten.
2. Auf Styroporplatte nadelfixiertes, zweifach fadenmarkiertes fettgewebsreiches Mammaresektat aus dem zentralen Drüsenkörper von 119 g in einer Ausdehnung von 6,5 x 7 x 4 cm mit zentral aufsitzender, 4 cm durchmessender Mamille/Areole. Mamille und unmittelbar retromamilläres Drüsenkörpergewebe in einer Ausdehnung von 12 mm derb knotig grauweiß induriert. Auf der Mamille selbst aufgelagert eine kleine Kruste. Das Resektat wird von lateral beginnend in neun Scheiben lamelliert. Weitere verdächtige Knotenbildungen kommen nicht zur Darstellung. Sicherheitszonen der beschriebenen Knotenbildungen zu allen Resektionsrändern mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.

Schnellschnittdiagnose:

1. Alle drei Sentinellymphknoten im Schnellschnitt metastasenfrei.
2. Karzinom unmittelbar retromamillär, Sicherheitszonen nach allen Seiten mindestens 10 mm bzw. deutlich darüber.

Telefonische Befundübermittlung am 15.06.2012, 11.59 Uhr an Herrn CA Dr. XY.

Mikroskopische Beurteilung:

1. Alle drei Sentinellymphknoten, die vollständig gebettet und in Stufenserienschnitten mit jeweils 12 Schnittstufen aufgearbeitet wurden, sind metastasenfrei. Man erkennt kleinherdige lipomatöse Transformationen und narbige Fibrosierungen. Umgebendes Fettgewebe unauffällig.

2. Das Mammaresektat wurde unter Berücksichtigung der Topografie und Markierungen mit 13 Paraffinblöcken mit jeweils Schnittstufen untersucht. In der Haut der Mamillenregion bzw. unmittelbar retromamillär unter Einbeziehung der lokalisationstypisch größeren Ductus und Sinus lacteripheri Tumorgewebe des in der Stanzbiopsie vordiagnostizierten invasiven Mammakarzinoms (vgl. EH-Nr. 7226/12), jetzt als gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom zu klassifizieren (Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis; 3+2+1) mit vordergründig dissolut einzelzelligem Wachstumsmuster mit Ausbildung sog. indian files und Targetstrukturen um unbeeinträchtigte Milchgänge, aber auch tubulären Differenzierungen und kleiner intraduktaler Komponente, die an umschriebener Stelle den invasiven Karzinomanteil nach dorsal um 1 mm überschreitet. Es besteht eine wechselnd stark ausgeprägte Stromasklerose mit örtlich schütter rundzellig entzündlicher Stromareaktion und man sieht in einem der Schnittpräparate eine umschriebene, herdförmig eingeblutete narbige Fibrose mit reaktiven Veränderungen der bedeckenden Epidermis bei Zustand nach vorausgegangener Punchbiopsie. Karzinomentfernung im Gesunden, Sicherheitszonen nach allen Seiten jeweils deutlich über 10 mm. Breit anhängender Saum tumorfreien Brustdrüsengewebes betont lipomatös transformiert ohne sonstigen nennenswerten pathologischen Befund.

Zusammenfassung:

Ungewöhnlich oberflächlich retromamillär bzw. in der Haut der Mamillenregion rechts gelegenes gemischt invasiv duktales und lobuläres Mammakarzinom. Karzinomentfernung im Gesunden (Sicherheitszonen nach allen Seiten über 10 mm). Drei metastasenfreie Sentinellymphknoten.

Unterbeauftragte Untersuchung:

Unfixiertes Tumorgewebe wurde zur uPA/PAI-1-Bestimmung an das Institut für Pathologie des UKD gesandt. Über das Ergebnis wird nachberichtet.

Tumorklassifikation:

TNM (UICC, 7. Auflage):
pT1c pN0 (0/3sn), R0, L0, V0
Grading: G 2
ICD-O-3: C 50.0, M 8522/3

Unterschrift

1. Nachbericht:

Ergebnis der uPA/PAI-1-Analyse:

Methodik: Am unfixierten Gewebe des invasiven Mammakarzinoms wurde nach Kryokonservierung mit dem FEMTELLE® ELISA-Test die Aktivität des Plasminogenaktivators vom Urokinasetyp (uPA) und des Plasminogen-Inhibitors (PAI-1) bestimmt (Institut für Pathologie des UKD, Prof. Dr. XYZ).

Untersuchungsergebnis:

uPA: 6,27 ng/mg Protein
PAI-1: 12,4 ng/mg Protein

Bewertung:

Bei diesem Ergebnis kann bei nodal-negativen Mammakarzinom, Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis entsprechend der Interdisziplinären S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms von einem hohen Rezidivrisiko ausgegangen werden.

Unterschrift

Beispiel 4, inhaltlich unvollständig strukturierter Befund bei mehreren Präparaten

PathoBerichtText

Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).

Beurteilung

1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).

2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat); immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der Tumorzellen. Score nach Elston und Ellis: 4. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0. Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0
Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm, das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort mindestens die Abtragungsebene.

3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige, herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus.

4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).

5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).

6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).

7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).

Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische Schädigung zerstört.

 <StructuredBody>
  <component>
    <section>
      <code code="PathoBerichtText" codeSystem="1.2.276.0.76.5.??????"/>
      <title></title>
      <text>
          Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).
      </text>
    </section>
  </component>

  <component>
    <section>
      <code code="PathoBerichtText" codeSystem="1.2.276.0.76.5.??????"/>
      <title>Beurteilung</title>
      <text>
 1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten
 (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).<br>
 <br>
 2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse,
 geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I
 und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat);
 immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der
 Tumorzellen. <br>
 Score nach Elston und Ellis: 4.<br>
 Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0.<br>
 Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0<br>Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm,
 das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren
 (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der
 nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet
 sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort
 mindestens die Abtragungsebene.<br>
 <br>
 3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige,
 herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ
 mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke
 Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des
 Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen.<br>
 Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. <br>
 Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). <br>
 Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente
 und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der
 nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial
 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet
 sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus. <br>
 <br>
 4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).<br>
 <br>
 5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).<br>
 <br>
 6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem
  Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).<br>
 <br>
 7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem
 Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).
      </text>
    </section>
  </component>

  <component>
    <section>
      <code code="PathoBerichtText" codeSystem="1.2.276.0.76.5.??????"/>
      <title></title>
      <text>
 Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der
 rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische
 Schädigung zerstört.
      </text>
    </section>
  </component>
</StructuredBody>

Vokabeldomänen

Einleitung

Dieser Abschnitt dient der Trennung von verwendeten Codes und der normativen Spezifikation. Damit lassen sich die Codes aktualisieren, ohne dass die Spezifikation überarbeitet werden muss.

Dieser Abschnitt ist deshalb nur informativ. Die jeweils aktuellen Codes sind deshalb zu erfragen.

Überblick über die Codierschemata

Die Liste der Kodesysteme wurde auf eine eigene Seite ausgelagert.

generische Codes für Attribut-Wert-Paare

Befundinterpretation im Kontext

Code	Codename	Bedeutung
	negativ	nicht zutreffend (z.B.für Malignität)
	positiv	zutreffend (z.B. für Malignität)
	zweifelhaft	nicht sicher zutreffend (z.B. für Malignität)

Tabelle 19: Befundinterpretation im Kontext mit Fragestellung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Hier stellt sich die Frage, ob bestimmte Attribute nicht auch über boolesche Werte abgebildet werden können?

z.B. in folgendem Beispiel

Code	Codename	ja	nein	unsicher	nicht bestimmbar	keine Aussage
	Übereinstimmung mit klinischer Fragestellung	x	x	x	x
	Übereinstimmung mit Referenzdiagnose	x	x	x	x
	etc.

Tabelle 20: Befundinterpretation im Kontext mit Fragestellung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Codes aus IHE Anatomy Pathology Report

Codes für Specimen Types

nach IHE (IHE APSR Trial Implementation, March 31, 2011) ist ein Specimen collection procedure generic template das Elterntemplate für jedes organspezifische Template. Jedes organspezifische Template hat Vokabularbegrenzungen, die für das jeweilige Organ spezifisch sind:

Ein Value Set ist gebunden an ein Prozedur Code-Element, das die verschiednen Prozeduren, die an diesem Organ möglich sind, auflistet.

Ein zweiter Value Set ist gebunden and das Prozedut-Target-Site Code-Element, das die möglichen präzisen Lokalisationen an diesem spezifischen Organ auflistet.

z.B.

(PathLex)Code	Codename	Bedeutung
2257	Breast-Specimen-Specimen collection procedure	Excision with wire-guided localization
2256	Breast-Specimen-Specimen collection procedure	Excision without wire-guided localization
662	Breast-Specimen-Specimen collection procedure	Total mastectomy (including nipple and skin)
666	Breast-Specimen-Target site	Lower inner quadrant
663	Breast-Specimen-Target site	Upper outer quadrant

Tabelle 24: HL7 Table 0487 resp. 0700 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Codes für Specimen Reject Reason

Code	Codename	Bedeutung
EX	expired	verfallen
QS	quantity not sufficient	Menge nicht ausreichend
RB	broken container	Einsendegefäß zerbrochen
RE	missing collection date	fehlende Angabe zum Entnahmedatum
R	missing patient ID	fehlender Patientencode
RE	missing patient name	fehlender Patientenname
		etc.

Tabelle 25: HL7 Table 0490 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

LOINC Codes

LOINC Code	LOINC Code Name
22637-3	Path report.final diagnosis
33746-9	Pathologic findings
22636-5	Path report.relevant Hx
22633-2	Path report.site of origin
22634-0	Path report.gross description
22635-7	Path report.microscopic observation
22638-1	Path report.comments
22639-9	Path report.supplemental reports

Tabelle 26: LOINC Codes (OID 2.16.840.1.113883.6.1)

Cancer Check Lists

OID	Name
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1	Generic APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1	Breast APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.2	Colonic APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.3	Prostate APSR
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.x	etc.

Tabelle 27: Generische und Organspezifische Cancer Check Lists (OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2)

Generische Cancer Check List und Value set (ohne Organspezifität)

zum Teil werden die Sachverhalte auch vom Diagnoseleitfaden abgebildet (z.B. TNM). Doppelungen zulassen??

Name	IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID	IHE_PAT_Element_name	ValueSetID
Material	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1	Generic-Specimen Collection Procedure	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.371
RR_Infiltration_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.140	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Margins involvement	BL
RR_Infiltration_CIS	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.141	Generic-In situ neoplasm-Margins involvement	BL
RR_Infiltration	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.142	Generic-Lesion-Margins involvement	BL
Fokalität_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.143	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion focality	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.5
TNM-Deskriptoren	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.144	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-TNM Descriptors	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6
Abstand_Nächster_RR_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.145	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin	PQ
Abstand_Nächster_RR_CIS	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.146	Generic-In situ neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin	PQ
Lymphgefäßinvasion	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.147	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lymph-vascular invasion	BL
Lymphknotensampling	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.148	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lymph node sampling	BL
Ausdehnung	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.149	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Extent	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.328
Histol_Grad_2Stufig	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.150	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Histologic grade (Two-Tier Grading System)	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.245
Histol_Grad_WHO	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.151	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Histologic grade (WHO)	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246
Perineuralscheideninvasion	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.152	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Perineural invasion	BL
Lokalisation_RR	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.153	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Margin site	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.192
Lokalisation_Läsion_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.154	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion site	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.329
Lokalisation_Lymphknoten	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.155	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lymph node site	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.330
Lymphknoten_befallen	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.156	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Number of lymph nodes involved	INT
Lymphknoten_untersucht	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.157	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Number of lymph nodes examined	INT
pM	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.158	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-pM	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.9
pN	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.159	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-pN	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.8
Probengewicht_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.160	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Specimen weight	PQ
pT	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.161	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-pT	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.7
Behandlungseffekt	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.162	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Treatment effect	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10
Läsionsgröße_Zusatzdimension	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.163	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion size, additional dimension	PQ
Läsionsgröße_größteDimension	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.164	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Lesion size, largest dimension	PQ
Probengröße_Zusatzdimension_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.165	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Specimen size, additional dimension	PQ
Probengröße_größteDimension_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.166	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Specimen size, largest dimension	PQ
HistologischerTyp_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.167	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Histologic type	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.331
MakroskopischerTyp_INV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.168	Generic-Infiltrating malignant neoplasm-Macroscopic type	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.187
Lokalisation_Läsion_CIS	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.169	Generic-In situ neoplasm-Lesion site	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.184
HistologischerTyp_CIS	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.170	Generic-In situ neoplasm-Histologic type	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.183
Fokalität	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.171	Generic-Lesion-Lesion focality	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.3
Lokalisation	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.172	Generic-Lesion-Lesion site	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.332
HistologischerTyp	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.173	Generic-Lesion-Histologic type	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.333
Probenintegrität	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.174	Generic-Specimen-Specimen integrity	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.2

Tabelle 28: Codeliste für Generische Cancer Check List (ohne Organspezifität)(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1)

ValueSetID	PathLex_Code	PathLex_Value
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.371	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.5	801	Single focus (Solitary - Unifocal)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.5	802	Multiple foci (Multifocal - (Ipsilateral – Bilateral))(specify location)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6	1597	Multiple primary tumors
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6	1598	Recurrent
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.6	1599	Post-treatment
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.328	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.245	623	High grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.245	624	Low grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246	569	G1: Well differentiated
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246	570	G2: Moderately differentiated
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.246	571	G3: Poorly differentiated"
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.192	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.329	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.330	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.9	1433	Concept pM UICC TNM 7ème édition
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.8	1432	Concept pN UICC TNM 7ème édition
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.7	1431	Concept pT UICC TNM 7ème édition
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10	734	No residual tumor (complete response, grade 0)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10	735	Moderate response (grade 2)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10	736	No definite response identified (grade 3, poor or no response)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.10	2271	Marked response (grade 1, minimal residual cancer)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.331	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.187	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.184	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.183	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.3	799	Single focus (Solitary - Unifocal)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.3	800	Multiple foci (Multifocal - (Ipsilateral – Bilateral))(specify location)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.332	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.333	??	??
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.2	797	Intact specimen(s) (Unopened, Capsule intact, Single intact specimen, Multiple intact, designated specimens (margins can be evaluated))
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.2	798	Non intact specimen (Open, Capsule ruptured specimen, Multiple non designated specimens (Fragmented, Morcellated)(margins cannot be evaluated with certainty)

Tabelle 29: Value sets für Generische Cancer Check List (ohne Organspezifität)(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1)

Cancer Check List und Value set für Mammakarzinome

Name_LL	IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID	IHE_PAT_Element_name	ValueSetID
DCIS_CRM_DIST	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.419	Breast-In situ neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin	PQ
DCIS_GRAD	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.444	Breast-In situ neoplasm-Histologic grade of ductal carcinoma in situ (DCIS)	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23
DCIS_Typ	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.446	Breast-In situ neoplasm-Histologic type	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254
DCIS_DIMEN_LARG	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.442	Breast-In situ neoplasm-Lesion size, largest dimension	PQ
DCIS_MARG_INVOLV	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.414	Breast-In situ neoplasm-Lesion size, largest dimension	BL
DCIS_NECROSIS	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.429	Breast-In situ neoplasm-Necrosis of ductal carcinoma in situ (DCIS)	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253
INV_CRM_DIST	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.418	Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Distance of lesion from closest uninvolved margin	PQ
INV_ER	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.439	Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Estrogen receptor	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31
INV_PgR	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.438	Breast-Infiltrating malignant neoplasm-Progesterone receptor	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34
INV_HER2_ISH	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.416	Breast-Infiltrating malignant neoplasm-HER2/neu (FISH method)	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32
etc.			1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.x

Tabelle 30: Codeliste für Cancer Check List Mammakarzinom(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1)

ValueSetID	PathLex_Code	PathLex_Value
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23	743	low grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23	744	intermediate grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.23	745	high grade
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2308	Ductal carcinoma in situ with microinvasion
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2309	Lobular carcinoma in situ with microinvasion
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2557	DCIS Comedo
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2558	DCIS Paget disease (DCIS involving nipple skin)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2559	DCIS Cribriform
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2560	DCIS Micropapillary
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2561	DCIS Papillary
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.254	2562	DCIS Solid
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253	2168	Not identified
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253	2169	Present, focal (small foci or single cell necrosis)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.253	2170	Present, central (expansive “comedo” necrosis)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31	1602	No immunoreactive tumor cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31	2269	Immunoreactive tumor cells present (> = 1%) (Specify Quantitation)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.31	2270	Less than 1% immunoreactive cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34	740	No immunoreactive tumor cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34	2267	Immunoreactive tumor cells present (> = 1%) (Specify Quantitation)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.34	2268	Less than 1% immunoreactive cells present
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32	741	Amplified (HER2 gene copy >6.0 or ratio >2.2)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32	742	Not amplified (HER2 gene copy <4.0 or ratio <1.8)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.32	1925	Equivocal (HER2 gene copy 4.0 to 6.0 or ratio 1.8 to 2.2)
1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5.x	yy	etc.

Tabelle 31: Value sets für Cancer Check List Mammakarzinom(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1)

Cancer Check List und Value set für kolorektale Karzinome

Name_LL	IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID	IHE_PAT_Element_name	ValueSetID

TBD

Tabelle 32: Codeliste für Cancer Check List kolorektale Karzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.2)

ValueSetID	PathLex_Code	PathLex_Value

TBD

Tabelle 33: Value sets für Cancer Check List kolorektale Karzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.2)

Cancer Check List und Value set für Prostatakarzinome

Name_LL	IHE_PAT_elementTemplates _Element_template_ID	IHE_PAT_Element_name	ValueSetID

TBD

Tabelle 34: Codeliste für Cancer Check List Prostatakarzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.3)

ValueSetID	PathLex_Code	PathLex_Value

TBD

Tabelle 35: Value sets für Cancer Check List Prostatakarzinome(OID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.3)

Beispieldokument

CDA-Header

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="vhitg-cda-v3.xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" 
     xmlns:sciphox="urn::sciphox-org/sciphox"
     xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" 
     xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd">
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
  <id extension="60467,36049" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="11488-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
        displayName="Consultation note"/>
  <title>Pathologisch-anatomische Begutachtung mit kritischer Stellungnahme </title>
  <effectiveTime value="20100224"/>
  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de"/>
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="1"/>
  <recordTarget>
    <!--- Patienten-Daten -->
    <patientRole>
      <id extension="6" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <addr>
        <streetName>Steinstr.</streetName>
        <houseNumber>12</houseNumber>
        <postalCode>30156</postalCode>
        <city>Hamburg</city>
      </addr>
      <telecom use="WP" value="tel:040-555-12345"/>
      <telecom use="HP" value="tel:040-222-76543"/>
      <patient>
        <name>
          <prefix>Dr.</prefix>
          <given>Alfred</given>
          <family>Hafer</family>
        </name>
        <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
        <birthTime value="19450601"/>
        <birthplace>
          <place>
            <addr>
              <city>Sassnitz</city>
            </addr>
          </place>
        </birthplace>      </patient>
      <providerOrganization>
        <telecom use="WP" value="tel:06151-1111111"/>
        <telecom use="WP" value="fax:06151-2222222"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </providerOrganization>
    </patientRole>
  </recordTarget>

  <author>
    <!--- author -->
    <time value="20060924"/>
    <assignedAuthor>
      <id extension="6319123" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <assignedPerson>
        <name>
          <prefix qualifier="AC">Dr.med.</prefix>
          <given>Hans</given>
          <family>Topp-Gluecklich</family>
        </name>
      </assignedPerson>
      <representedOrganization>
        <name>Praxis Dr.med. Gluecklich </name>
        <telecom use="WP" value="tel:06151-1111111"/>
        <telecom use="WP" value="fax:06151-2222222"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </representedOrganization>
    </assignedAuthor>
  </author>

  <custodian>
    <!--- Organisation von der das Dokument stammt -->
    <assignedCustodian>
      <representedCustodianOrganization>
        <id extension="M345" root="1.2.276.0.58"/>
        <name>Praxis Dr.med. Gluecklich </name>
        <telecom nullFlavor="UNK"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </representedCustodianOrganization>
    </assignedCustodian>
  </custodian>

  <informationRecipient typeCode="PRCP">
    <!--- Empfaenger -->
    <intendedRecipient classCode="PUB">
      <id extension="21233445" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <receivedOrganization>
        <name>Institut für Onkologie des Krankenhauses XYZ</name>
        <telecom use="WP" value="fax:02431/901-6210"/>
        <addr>
          <streetName>Postbox 11 52</streetName>
          <postalCode>24099</postalCode>
          <city>Kiel</city>
        </addr>
      </receivedOrganization>
    </intendedRecipient>
  </informationRecipient>

  <legalAuthenticator>
    <!--- legalAuthenticator -->
    <time value="20060721"/>
    <signatureCode code="S"/>
    <assignedEntity>
      <id extension="6319123" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
      <assignedPerson>
        <name>
          <prefix qualifier="AC">Dr.med.</prefix>
          <given>Hans</given>
          <family>Topp-Gluecklich</family>
        </name>
      </assignedPerson>
      <representedOrganization>
        <name>Praxis Dr.med. Gluecklich </name>
        <telecom use="WP" value="fax:061512222222"/>
        <addr>
          <streetName>Musterstr.</streetName>
          <houseNumber>1</houseNumber>
          <postalCode>64283</postalCode>
          <city>Darmstadt</city>
        </addr>
      </representedOrganization>
    </assignedEntity>
  </legalAuthenticator>

  <component>
    <structuredBody>
       ... (s.u.)
    </structuredBody>
  </component>
</ClinicalDocument>

CDA-Body

  <component>
    <structuredBody>
        <component> <!-- Anrede -->
        <section>
          <code code="X-SALUT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
          <text>
             <paragraph>Sehr geehrter Herr Kollege Dr. Heitmann,</paragraph>
             <paragraph>Vielen Dank für die freundliche Überweisung
                        des Patienten Paul Pappel, geb. 12. Dez. 1955.
              </paragraph>
          </text>
        </section>
      </component>

      <component> <!-- Fragestellung -->
        <section>
          <code code="X-RFR" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
          <title>Fragestellung</title>
          <text>Tod verursacht durch onkologische Erkrankung?</text>
        </section>
      </component>

      <component>
        <!-- Diagnose mit ICD Komponente -->
        <section>
          <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
                codeSystemName="LOINC"/>
          <title>22.02.2010: Diagnosen mit ICD 10</title>
          <text>
             <paragraph> Diagnose: <content ID="diag-1">????????</content>
             </paragraph>
          </text>
          <entry>
            <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
              <code code="DISDX" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.16"
                    codeSystemName="LOINC" displayName="Entlassdiagnosen"/>
              <statusCode code="completed"/>
              <effectiveTime>
                <low value="20050829"/>
              </effectiveTime>
              <value xsi:type="CD" code="O????" 
                                   codeSystem="1.2.276.0.76.5.?????"
                                   codeSystemName="ICD10gm2010"
                                   displayName="?????">
                <originalText>
                  <reference value="\#diag-1"/>
                </originalText>
                <qualifier>
                  <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"
                                 displayName="Diagnosesicherheit"/>
                  <value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"
                                  displayName="Gesichert"/>
                </qualifier>
              </value>
            </observation>
          </entry>
        </section>
      </component>

      <component>
        <section>
          <!--
          <templateID root="1.2.276.0.76.3.1.81.1.4.xxx"/>
          -->
          <code code="??????????" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.81.1.3.4.xxxx
                codeSystemName="xxxx"/>
          <title>xxxx</title>
          <text>xxxxxx</text>
        </section>
      </component>

      <component>
        <!-- Empfehlung -->
        <section>
          <code code="????????" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
                codeSystemName="LOINC"/>
          <title>Weitergabe</title>
          <text>Geben Sie diesen Befund an den behandelnden Arzt weiter.</text>
        </section>
      </component>

      <component> <!-- Schlusstext -->
        <section>
          <text> Mit freundlichen, kollegialen Grüßen </text>
        </section>
      </component>


    </structuredBody>
  </component>

Anhang A: Diverses

Offene Punkte

• Codesysteme vervollständigen
• fehlende Abschnitte:
  • n.n.
• Elemente und Attribute vollständig auflisten (inkl. Wikifizierung)
• Abgleich mit IHE Anatomic Pathology APSR und HL7 Anatomic Pathology
• ..

Referenzen/Literatur

DIMDI, Alpha_Id:	Alpha-ID - Die Identifikationsnummer, http://www.dimdi.de/static/de/ehealth/alpha-id/index.htm
DIMDI, Verschl:	Anleitung zur Verschlüsselung, http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/icdsgbv20.htm
DIMDI, Basis:	Basiswissen Codieren, DIMDI 2004
BMGS, 2004:	ICD-10-Bekanntmachung des BMGS, http://www.zi-berlin.de/Zi_ICD10Browser/zi_icd_10_browser.htm
InEK, Codierrichtlinien:	Deutsche Codierrichtlinien – Version 2005, Institut für Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) 2004, http://www.g-drg.de/service/download/veroeff_2005/DKR2005_Endversion_PDF30_040916_1500.pdf
HL7 Datentypen:	HL7 Version 3 Datentypen und CMETs für das Deutsche Gesundheitswesen, www.hl7.de (Publikationen)
CDAr2Arztbrief:	Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen, Version 1.50 vom 12.05.2006, herausgegeben vom VHitG, HL7 Deutschland und der Arbeitsgemeinschaft Sciphox, www.hl7.de (Publikationen) http://www.hl7.de/download/documents/cdar2-arztbrief/Leitfaden-VHitG-Arztbrief-v150.pdf
Wiley:	TNM-System: Wiley Interscience

Zeitangaben

In einem Bericht tauchen mehrere Zeitangaben auf, die hier einmal in Form einer Übersicht dargestellt werden sollen. Die Angaben in der Bedingung beziehen sich auf die Nummern aus der ersten Spalte, d.h. hierüber wird eine Reihenfolge etabliert:

#	Datum	Art	Bedingung (bezogen auf #)	im Krankenhaus	im Labor	HL7 V3 (CDA später)
1	Auftragserfassung	Beginn		x		Order
2	Auftragserfassung	Ende	1 < 2	x
3	Auftragsfreigabe	TS	2 < 3	x
4	Auftragsübermittlung	TS	3 < 4	x
5	Probenentnahme	von/bis		x		Specimen Specimen Collection Process
6	Probenversand (Ausgang)	TS	5 < 6	x
7	Auftragseingang	TS	4 < 7		x	Acknowledgement
8	Auftragsbestätigung	TS	7 < 8		x	Promise
9	Probeneingang	TS	6 < 9		x	Specimen-> Specimen Process Step
10	Probenuntersuchung	Beginn	9 < 10 7 < 10		x	documentationOf ServiceEvent-> Specimen
11	Probenuntersuchung	Ende	10 < 11		x
12	Befundung	Beginn	10 < 12		x	Specimen-> ObservationEvent author.time
13	Befundung	Ende	12 < 13		x
14	Niederschrift Befund	Beginn	13 < 14		x	dataEnterer.time
15	Niederschrift Befund	Ende	14 < 15		x
16	Freigabe Befund	TS	15 < 16		x	legalAuthenticator .time
17	Übermittlung Befund	TS	16 < 17		x	Wrapper
18	Befundeingang	TS	17 < 18	x		Wrapper
19	Befund gelesen	TS	18 < 19	x		-

Freigaben können mehrstufig erfolgen.

Mehrere Berichte in Abhängigkeit des Prozessschrittes