Operation-Section (Template)

Fragestellung (Sektion)

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Sektion: Operation (operative Therapie)

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten über die Operation übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Die Operation ist ein Eingriff zu therapeutischen (Beispiel: Ablation der Mamma) oder diagnostischen (Beispiel: Stanzbiopsie) Zwecken. Neben den durchgeführten Prozeduren sind hier auch die Intention der Therapie, die durchführenden Personen (Operateure) sowie die ggf. aufgetretenen Komplikationen von Bedeutung.

Eine operative Therapie kann aus mehreren Operationen bestehen. Hierbei wird für jede Operation ein Entry in der Section „Operative Therapie“ generiert.

Abbildung 23: Operation

<component>
	<section>
		<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7"/>
		<code code="" codesystem="" />
		<title>Operative Therapie</title>
		<text>
			Brusterhaltende Exzision der Mamma links am 31.03.2011, kurativ.<br>
			Operateur: Dr. med. Max Meier PhD<br>
			Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma<br>
			Sentinel-Lymphonodektomie mit Radionuklidmarkierung<br>
			Komplikationen sind aufgetreten:<br>
			<ul>
			<il>subkutane Wundheilungsstörung, nicht revisionsbedürftig</il>
			</ul>
		</text>
		<entry typeCode="DRIV">
			<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
				<templateID root="??????"/>
				<id extension="op12345" 
					root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999911"/>
				<code code="OP" displayName="Operation"
							codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.14">
					<qualifier>
						<name code="IntentionOfTherapy" 
								codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
						<value xsi:type="CD" code="K" 
								codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.18"/>
					</qualifier>
				</code>
				<statusCode code="completed"/>
				<effectiveTime value="20110331"/>
				<performer typeCode="PRF">
					<assignedEntity>
						<id extension="54321" 
							root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999905"/>
						<assignedPerson>
							<name>
								<prefix qualifier="AC">Dr. med.</prefix>
								<given>Max</given>
								<family>Meier</family>
								<suffix qualifier="AC">PhD</suffix>
							</name>
						</assignedPerson>
					</assignedEntity>
				</performer>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
						<code code="5-870.60" codeSystem="1.2.276.0.76.5.410"/>
					</procedure>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
						<code code="5-401.11" codeSystem="1.2.276.0.76.5.410"/>
					</procedure>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="SPRT">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="116224001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
						<value xsi:type="BL" value="true"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="SPRT">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="116224001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
						<value xsi:type="CD" code="WSSnr" 
							codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.15">
							<originalText>
								subkutane Wundheilungsstörung, 
								nicht revisionsbedürftig
							</originalText>
						</value>
					</observation>
				</entryRelationship>
			</procedure>
		</entry>
	</section>
</component>

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
0	act	elm	section			1..1	required	Dieses Element enthält den Text.
1	act	att	@classCode	"DOCSECT"	ST	1..1	required
1	act	att	@moodCode	"EVN"	ST	1..1	required
1	act	elm	code	Code	ST	1..1	required	Dieser Code definiert den Inhalt des Abschnittes.
1	act	elm	title	title	ST	1..1	required	Dieses Element gibt die Überschrift des Abschnittes an.
1	act	elm	text	text	ST	1..1	required	Dieses Element enthält den Text. Hier werden alle strukturiert enthaltenen Daten der Section als Freitext übermittelt. Für Operationen ist zusätzlich die Übermittlung zusätzlicher unstrukturierter Informationen zulässig.
1	act	elm	procedure			1..1	required	Dieses Element repräsentiert die gesamte (einzelne) Operation.
2	act	att	procedure@classCode	classCode <= PROC		1..1
2	act	att	@moodCode	<= x_DocumentProcedureMood		1..1
2	act	elm	id	Identifikation der Operation	SET<II>	1..*	required	Über dieses Element wird die Operation eindeutig identifiziert. Somit ist dieses Element required. Die Kombination der Attribute root und extension identifiziert die Operation systemübergreifend eindeutig.
3	act	att	@root	Root-OID	ST	1..1	required	Dieses Attribut ist ein eindeutiger Identifikator für Operationen innerhalb eines bestimmten sendenden Systems.
3	act	att	@extension		ST	1..1	required	Dieses Attribut ist innerhalb des sendenden Systems ein eindeutiger Identifikator für die Operation.
3	act	elm	code	durchgeführte Operation	CD CWE	0..1	optional
3	act	elm	text	Freitext	ED	0..1	optional
3	act	elm	statusCode	<= completed	ST	1..1	required	Über dieses Attribut wird der Status angegeben, in dem der beschriebene Act sich befindet. Ein Act kann z.B. den Status „new", „active" oder „cancelled" besitzen. Die Beobachtung einer Operation wird mit der Dokumentation als abgeschlossene Handlung betrachtet. Somit wird für das Attribut statusCode der feste Wert „completed" vorgegeben.
3	act	elm	effectiveTime	Durchführungszeitraum	IVL<TS>	0..1	optional	Dieses Element gibt den Durchführungszeitraum der Therapie an. Benötigt wird Tagesgenauigkeit, bei einer Operation werden daher nicht Beginn und Ende angegeben, sondern das Datum im value-Attribut übermittelt.
3	rel	elm	entryRelationship	Intention		0..1	optional	Ziel der Operation.
4	act	elm	Observation	Intention		0..1	optional	Ziel der Operation.
5	act	elm	code	Ziel der Intention	CD CWE	0..1		Diese Klasse im Intent Mood drückt das Ziel aus.
5	act	att	value	Ziel der Intention	CD CWE	0..1
3	rel	elm	entryRelationship	Komplikation		0..1	optional
4	act	elm	Observation	Komplikation		0..1	optional	Oft reicht in Bezug auf Komplikationen die einfache Information aus, ob diese aufgetreten sind. Dies wird als observation innerhalb einer entryRelationship übermittelt.
5	act	elm	code	Komplikation		0..1	optional	Der code für diese Observation ist fix. Es wird der entsprechende SNOMED-CT-Code verwendet.
5	act	elm	value			0..1	optional	Die Information, ob Komplikationen aufgetreten sind, wird als boolscher Wert übermittelt. Ist diese Information nicht bekannt, kann dies als nullFlavor="UNK" übermittelt werden.
3	rel	elm	entryRelationship	Bestandteil		0..1	optional	einzelne Prozedur
4	act	elm	Procedure	Einzelprozeduren		0..1	optional	Eine Operation besteht häufig aus mehreren Einzelprozeduren. Jede Einzelprozedur wird als procedure in einer entryRelationship übermittelt. Beliebig viele entryRelationships sind zulässig.
5	act	elm	code			0..1	optional	Im code-Element werden die durchführten Einzelprozeduren übermittelt. Im Rahmen dieses Leitfadens wird der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) verwendet. Zulässig sind alle Fassungen von OPS.
3	part	elm	performer	performer		0..1	optional	Hier werden die Angaben zu Operateur(en) übermittelt. Die Übermittlung mehrerer Operateure ist zulässig.
4	role	elm	AssignedEntity			0..1	optional	ausführender Arzt
5	role	elm	AssignedEntity.role			0..1	optional	Über dieses Element wird der Operateur eindeutig identifiziert. Somit ist dieses Element required. Die Kombination der Attribute root und extension identifiziert den Operateur systemübergreifend eindeutig.
5	ent	elm	Person			0..1	optional	Arzt
6	ent	elm	name		PN	0..1	optional	Name des Operateurs
3	part	elm	participant	Teilnehmer		0..1	optional	ausführender Arzt
4	role	elm	ParticipantRole			0..1	optional	sonstiger Teilnehmer
5	ent	elm	Person			0..1	optional	Teilnehmer

Lvl	Code	Bedeutung	Erläuterung
1	OP	Operation	1), 2), 3), 4),bei Operativer Therapie Fixwert
1	RAD	Strahlentherapie	1), 2), 3)
2	RAD-B	Brachytherapie	4) ADT-Basisdatensatz unter¬scheidet hier in den Strahlen¬therapiedaten endokavitär und interstitiell
2	RAD-T	Teletherapie	4)
2	RAD-S	sonstige Strahlentherapie	4)
1	NUK
2	NUK-J	Radiojodtherapie	4)
2	NUK-O	offene Radionuklide	4)
2	NUK-S	sonstige Nuklearmedizinische Therapie	4)
1	CHE	Chemotherapie	1), 2), 3)
1	HOR	Hormontherapie / Antihormonelle Therapie	1), 2), 3)
1
2	KNTR	Knochenmarktransplantation	1), 2)
2	STAMM	Stammzelltransplantation	2)
3	STAMM-L	Autologe Stammzelltransplantation	4)
3	STAMM-G	Sonstige Stammzelltransplantation	4)
3	STAMM-S	Allogene Stammzelltransplantation	4)
1	IMM	Antikörper / Immuntherapie	1), 2), 3)
1	SCHM	Schmerztherapie	2)
1	PSY	Psychoonkologie	2)
1	SM	Sonstige Medikamentöse Therapie	4)
1	WS	Wait and see / Active surveillance	4) Wait and see und Active Surveillance sind eigentlich deutlich verschieden und müssen in Prostata¬karzinom¬zentren unterschieden werden
1	ATH nullFlavour=OTH	Sonstige / andere Therapie	1), 2), 3)
2	ATH-HY	Hyperthermie	4)

Tabelle 23: Codesystem für Operationen

1. GeKiD-Mindestdatensatz
2. ADT Basisdatensatz „Verlaufsdaten" (HOR wurde dort vergessen, Hormontherapie ist aber auf dem Bogen)
3. GKR (Gemeinsames Krebsregister)
4. KRBW (Krebsregister Baden-Württemberg)

Problematisch ist:

1. die unterschiedliche Tiefe , z.B. RAD allgemein vs. Differenzierung in unterschiedliche Subformen der Strahlen- und nuklearmedizinischen Therapie
2. mangelnde Abbildung neuer medikamentöser (Zytokine, Signal-Transduktions-Inhibitoren, …) und bestimmter Untergruppen supportiver Therapie (z.B. Bisphosphonate)
3. mangelnde Abbildung kombinierter Therapien, und damit die Diskussion prä- und post-koordinierter Ansatz .

KRBW: post-koordinierter Ansatz durch eine Kennzeichnung zusammengehöriger Therapien (MULTIMODALE_THERAPIE).

Code	Bedeutung	Erläuterung
A	Abgelehnt
V	vorgesehen
T	Terminiert
B	Begonnen
R	regulär beendet
	vorzeitig beendet

Tabelle 25: Codesystem für die Qualifier zu den Operationen

Lvl	Code	Bedeutung	Erläuterung
1	N	Nein	1) (in der Wirklichkeit verbirgt sich hier eine große Zahl unterschiedlicher Negationen, die durchaus im Rahmen von Organzentren relevant sein können)	???
2	N-A	abgelehnt	3)	rejected
1	V	vorgesehen	2), 4)	statusCode=ActStatusNew
2	V-T	terminiert	4)	moodCode=APT (Mood)???
1	J	Ja	1), 2)	statusCode=ActStatusNormal???
2	J-B	begonnen	4) (implizit aus leerem „Ende-Datum")	statusCode=ActStatusActive
2	J-E	regulär beendet	3)	statusCode=ActStatusCompleted
2	J-A	vorzeitig beendet	3), 5) (Abbruch wegen Nebenwirkungen)	statusCode=ActStatusAborted
1	U	Unbekannt	1)	nullFlavor=UNK

Tabelle 26: Codesystem für Operation statusCode

1. GeKiD / GKR
2. ADT- Basisdatensatz „Verlaufsdaten" (nur implizit)
3. Information auf ADT- Basisdatensatz Systemisch und Strahlentherapie
4. Information teilweise relevant für Kennzahlenberechnung in Organzentren
5. KRBW

Code	Bedeutung	Erläuterung
K	kurativ
P	palliativ
D	diagnostisch	nur bei Operationen
U	unbekannt bzw. nicht anwendbar / sonstige Therapie	besser nullFlavor

Tabelle 27: Codesystem für Operation code

Stellung der Therapie im Gesamtkonzept

Code	Bedeutung	Erläuterung
N	neoadjuvant
I	intraoperativ	(neuer Code, November 2010)
A	adjuvant
U	unbekannt bzw. nicht anwendbar / sonstige Therapie	besser als nullFlavor

Tabelle 28: Codesysstem für Operation code