Body
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
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Inhaltsverzeichnis
CDA R2 Body
Während im CDA Header die Akteure und mehr oder weniger administrative Inhalte wie Informationen über das Dokument selbst, den Patienten, den Autor etc. festgelegt wurden, enthält der CDA Body des hier definierten Arztbriefes die eigentliche klinische Dokumentation und stellt den „menschenlesbaren" medizinischen Teil dar. Der hier definierte Arztbrief besteht im Body aus einem structuredBody Element, das wiederum section Elemente aufweist, mit denen die Information strukturiert werden kann. Die Möglichkeit, hier „nonXMLBody"-Elemente unterzubringen, wird nicht unterstützt. Danach zeichnet sich für den Arztbrief folgende Grobstruktur ab.
<ClinicalDocument>
<!-- CDA Header -->
... siehe Beschreibung CDA R2 Header
<!-- CDA Body -->
<component>
<structuredBody>
... CDA R2 Body
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>
Allgemeiner Aufbau des Body
Der structuredBody eines CDA Release 2 Dokuments setzt sich aus ein oder mehreren Komponenten zusammen, wobei jede Komponente wiederum aus einer oder mehreren Sektionen und gegebenenfalls aus einem oder mehreren „Entry"-Elementen (siehe „Level 1 bis 3 unten) besteht. Regel BDSC: Ein Clinical Document muss mindestens ein „section"-Element enthalten. Regel SCTX: Jede Sektion muss genau ein „Text"-Element enthalten, das nicht leer sein darf.
Section.text Text des Abschnitts ED \[0..1\]
Abbildung 18: Section-Klasse mit ihren Attributen. Sections können auch Subsections (als Komponente) enthalten, also ineinander geschachtelt sein.
In der folgenden Grafik ist wiedergegeben, dass der CDA Body für den Arztbrief aus ein bis vielen Abschnitten (section) besteht. Diese können auch ineinander geschachtelt sein, um so – ähnlich wie in einem Buch – Unterabschnitte zu reflektieren. Als Beispiel ist hier ein „Kapitel" Anamnese zu nennen, dass sich wiederum untergliedern könnte in „Eigenanamnese", „Familienanamnese", „Sozialanamnese" sowie „bisherige Operationen", „bisherige Impfungen" etc. In der Regel sind die Abschnitte mit Codes versehen (siehe unten). Manche Abschnitte sind mit zusätzlichen Einträgen (Komponenten) versehen, die RIM-Klassen entsprechen und hochstrukturierte Codierungen zulassen.
Zusammenfassend sind drei Typen von Abschnitten in der hier vorliegenden Arztbrief-Definition zu finden.
- Text in Abschnitten, die nicht mit Codes identifiziert sind, innerhalb eines Abschnitts mit optionalen Unterabschnitten (Level 1, s. u.)
- Text in Abschnitten, die mit Codes identifiziert sind, innerhalb eines Abschnitts mit optionalen Unterabschnitten (Level 2, s. u.)
- Text in Abschnitten und Unterabschnitten, zusätzlich mit codierten Einträgen, die RIM-Klassen entsprechen (Level 3, s. u.).
Abbildung 19: Übersicht über den Body-Teil des CDA-Dokuments. Die medizinische Dokumentation wird als Text in Abschnitten abgelegt, die vorzugsweise mit Codes identifiziert sind. Innerhalb eines Abschnitts kann es optionale Unterabschnitte geben, die eine weiter gehende Strukturierung ermöglichen. Für Diagnosen werden neben codierten Abschnitten auch hochstrukturierte Komponenten vorgesehen, die RIM-Klassen (z. B. Observation) entsprechen. Hier ist als Beispiel der Diagnose-Code für eine Entlass-Diagnose angedeutet.
Level 1 bis Level 3
Die CDA Level repräsentieren die unterschiedliche Feinheit (Granularität) der wiedergegebenen klinischen Informationen und des maschinen-auswertbaren Markups (standardisierte Form der maschinenauswertbaren Auszeichnung von Text). Mit Level 1 ist ein XML Dokument gekennzeichnet, das vor allem auf „menschliche Interoperabilität" abzielt („human readable"), also leicht für den menschlichen Gebrauch zugänglich gemacht werden kann, zum Beispiel durch Stylesheets. Es gibt keine Einschränkungen den Gebrauch oder Zweck des Dokuments oder den Inhalt betreffend. Die technischen Anforderungen, Level 1 Dokumente zu erzeugen oder zu verarbeiten, sind verhältnismäßig niedrig. Dies ist aus Datenverarbeitungssicht das gröbste Niveau von Informationen, gewährleistet damit aber sofort die Mensch-Mensch-Interoperabilität, die aus der reinen Papierwelt bekannt ist.
Section.title Titel des Abschnitts ST \[0..1\]
Das section Element enthält demzufolge nur einen optionalen Titel sowie den verpflichtend anzugebenden Text, der die narrative Ausführung der klinischen Dokumentation darstellt.
Im Level 2 werden die Abschnitte klassifiziert. Die Identifikation dieser Abschnitte ist auch für Applikationen zugänglich, also maschinenauswertbar. Dies wird erreicht durch die Assoziation des Abschnitts mit einem Code. Hierfür werden in diesem Leitfaden ausschließlich LOINC Codes zur Dokumentenabschnittsklassifizierung verwendet.
Section.code Klassifizierung des Abschnitts CE CWE \[0..1\]
Das section Element erhält dabei ein code Element, das den Inhalt des Abschnitts klassifiziert. Im Beispiel ist 10164-2 der LOINC Code für „History of Present Illness". Im Arztbrief sind zur primären Klassifikation ausschließlich LOINC Codes zugelassen. Alternative Codes können angegeben werden.
Als Folge davon können so genannte section-level Templates zur Anwendung kommen. Mit den Codes sind die Abschnitte auch maschinen-auswertbar, d. h. durch Applikationen identifizierbar. Das bedeutet unter anderem, dass ein CDA Dokument dahingehend näher bestimmt werden kann, dass es spezifische Abschnitte, Paragrafen und andere Strukturbestandteile aufweisen muss. So kann ein Entlassbrief aus der Urologie beispielsweise ganz bestimmte Abschnitte beinhalten (Anamnese, Behandlung, Medikation, weiteres Vorgehen etc.), während ein OP-Bericht oder ein Pathologie-Befund ganz andere Erfordernisse bezüglich der Abschnitte und Strukturen haben kann.
Es liegt auf der Hand, dass die Spezifikation der Abschnitte eng verbunden ist mit dem Typ des Dokuments, z. B. ein OP-Bericht.
CDA Dokumente, die auch Level 3 konform sind, beinhalten zusätzlich auf dem Niveau von Einzelinformationen maschinen-auswertbare Komponenten (wie beispielsweise „systolischer Blutdruck"), die RIM-Klassen entsprechen. Eine Anwendung kann damit Daten wie eine einzelne Beobachtung, Prozedur, Medikamentengabe etc. identifizieren und verarbeiten. Selbst die Anwesenheit von bestimmten Einzelinformationen kann durch Vorgaben (Templates-Konzept) verpflichtend gemacht werden.
Ingesamt spricht man bei CDA und der hier beschriebenen Architektur der Level von einer „inkrementellen bzw. variablen semantischen Interoperabilität". Das heißt schlicht, dass man sehr „bescheiden" anfangen kann und elektronische Dokumente nutzt, die im Wesentlichen Gegenstücke zum Papier sind: Mensch-Mensch-Interoperabilität. Je mehr eine Anwendung oder eine Anwendungsumgebung ermöglicht, desto mehr XML Markup kann man schrittweise zufügen: zunächst dadurch, bestimmte Abschnitte zu identifizieren oder gar zu fordern (Level 2) oder schließlich auf dem Niveau von Einzelinformationen anzugeben bzw. diese verpflichtend zu machen (Level 3). Dies bedeutet dann Anwendunginteroperabilität.
Die folgende Grafik gibt eine Section Komponente mit ihren Bestandteilen wieder.
Abbildung 20: Eine section Komponente besteht aus einem <code\>, der den Abschnitt typisiert, sowie einer Überschrift im \<title\>. Im obligato¬rischen <text> Teil sind die lesbaren Informationen repräsentiert. Dies ist verknüpft mit dem Begriff Level 2. Teile des narrativen Texts können darüber hinaus maschinenauswertbar im Level 3 repräsentiert werden, den so genannten CDA Entries <entry>. Zwischen Teilen des narrativen Texts und den Entries können Verbindungen angegeben werden (siehe dazu auch „Zusammenhang zwischen Text und Entry, Seite 102)
XML technisch gesprochen validieren CDA Dokumente jeden Levels gegen das generische CDA Schema. Zusätzlich können durch Festlegung bzw. Einschränkung der Abschnitte oder Detailinformationen weitere Validierungen verfügbar gemacht und genutzt werden.
Mit diesem Konzept ist es möglich,
- narrative Befunde elektronisch strukturiert wiederzugeben, so wie sie heute in der papierbasierten Welt zu finden sind, mit oder ohne zusätzliches Markup. Gleichzeitig wird gewährleistet, dass so viele gemeinsame Informationen wie möglich den Anwendungen zur Verfügung stehen (shared semantics), wie zum Beispiel die Identifikation und andere allgemeine Daten des Patienten.
- feingranulierte und kodierte Informationen darzustellen, wie Diagnosen, Prozeduren, Medikationen etc., die in (ggf. vorgegebenen) Kodierschemas wie ICD 10 repräsentiert sind, sowie Mess- oder Laborergebnisse darzustellen.
- Dokumente abzubilden, die irgendetwas zwischen diesen beiden Extremen von grober Strukturierung von narrativem Text bis zu feingranulären Einzelinformationen repräsentieren.
Man kann dies auch als Möglichkeit ansehen, „sanft" und ohne allzu hohe Ansprüche zu beginnen, elektronische Dokumente einzuführen und mit steigenden Anforderungen und technischen Möglichkeiten zu höherer Anwendungsinteroperabilität zu migrieren. Zu dem Abschnitt kann auch eine Sprache gewählt werden, wenn diese von der für das ganze Dokument (mittels languageCode im Header, siehe dort) gewählten abweicht. Weitere Informationen finden sich bei der Beschreibung des Elements languageCode des Headers.
Section.languageCode Sprache des Abschnitts CS CNE \[0..1\]
Abschnitte
Dies wird in einzelne Abschnitte - auch Sektionen genannt - aufgeteilt:
- Anrede
- Fragestellung
- Anamnese
- Befunde
- Diagnosen
- Diagnoseleitfaden
- Diagnose (Sektion)
- ICD-Diagnose (Entry)
- TNM-Diagnose (nach TNM-Klassifikation) (Entry)
- besondere Hinweise (CAVE)
- Therapien/Behandlungsmaßnahmen
- Notizen
- Epikrise
- Medikation
- Labordaten
- ..
- Gruß
