Dieses Material ist Teil des Leitfadens Übermittlung onkologischer Daten.

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Statisches Modell (Grundlagen)

Einleitung

Dieser Leitfaden setzt auf dem VHitG-Arztbrief auf. Daher werden auch die dortigen Spezifikationen übernommen. Die nachfolgende Tabelle gibt Aufschluss über die in einer Meldung enthaltenen Daten. Die Umsetzung in Form von Abschnitten erfolgt anhand des Analysemodells. Die Spalte „Klasse" referenziert auf die Information in dem Modell. Die letzte Spalte reflektiert in dem Modell dann die Beziehungen der Klassen untereinander.

Dabei kann eine Klasse sowohl aus inhaltlichen als auch nur aus Referenzzwecken übermittelt werden. Wird zum Beispiel eine Erkrankung erstmalig gemeldet, so wird diese Klasse als Inhalt übermittelt. In folgenden Meldungen wird die Erkrankung nur noch als Referenz zur korrekten Herstellung von Bezügen übermittelt. Ein weiterer zu bedenkender Fall wäre eine Korrektur . Über einen noch zu definierenden Mechanismus (Zeitstempel? Extra Attribut?) sollte das empfangende System in der Lage sein, diese Anlässe auseinanderzuhalten.

Abbildung 11: vereinfachte Gesamtübersicht

Grundsätzliche Anforderungen an die Dokumentstruktur

Dokumente setzen sich grundsätzlich aus folgenden Komponenten zusammen:

dem eigentlichen Inhalt
der Kontextinformation

Die Kontextinformation soll der korrekten Handhabung des Inhalts dienen. Korrekte Handhabung beinhaltet

Die Zuordnung zum Patienten, zur Erkrankung und ggf. der gegenwärtigen therapeutischen Situation
Die Übermittlung von Meldebegründungen, die Aussagen zur weiteren Nutzbarkeit von Daten erlauben

Im Grundsatz ist davon auszugehen, dass zum Patient die Personen identifizierenden Daten übermittelt werden. Dies ist insbesondere anzunehmen, wenn der Datenfluss der Betreuung folgt und natürlich wenn es die Meldebegründungen entsprechend vorsehen. Die Personenidentifikation kann um Zusatzidentifikatoren zum Aufbau und zur Nutzung eines Master-Patient-Index (MPI) erweitert werden, um den Abgleich (Record Linkage) schneller und sicherer zu machen. Bei bestimmten Empfängern ist eine Pseudo¬nymisierung, unter Umständen im Sinne einer Kontrollnummernbildung, erforderlich. Diese kann sowohl bereits bei Absendung der Daten erfolgen als auch erst in einer Vertrauensstelle. Dabei kann es erforderlich werden, dass Teile der Daten kryptographisch geschützt werden (Beispiel Krebsregister Baden-Württemberg).

Beispiel für groben Aufbau

 <?xml version="1.0" encoding="UTF-8" ?>
 <ClinicalDocument>

   <!-- CDA Header -->
   ... siehe Beschreibung CDA R2 Header

   <!-- CDA Body -->
   <component>
      <structuredBody>
      ... siehe Beschreibung CDA R2 Body
      </structuredBody>
   </component>

 </ClinicalDocument>

Nachfolgend ein Beispiel, in dem der Header ausführlicher dargestellt ist:

 <?xml version="1.0" encoding"UTF-8" ?>
 <?xml-stylesheet type="text/xsl" href="?????.xsl"?>
 <ClinicalDocument
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
  xmlns="urn:hl7-org:v3">
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
  <templateId root="1.2.276.0.76.3.5.7">
  <id extension="60467049" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="???????" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
        displayName="???????"/>
  <title>Meldung an klinisches Krebsregister</title>
  <effectiveTime value="20060924"/>
  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de"/>
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="1"/>
  ...

  <!-- CDA -->
  <component>
    <structuredBody>
      <!-- Meldebegründung -->
      <component>
        <section>
          <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.????"/>
          ...
          <!-- Referenz auf Participant -->
        </section>
    </component>

    ...

    <!-- Erkrankungsdaten -->
    <component>
        <section>
          <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.?????"/>
          ...
          <!-- Referenz auf Phänomendaten -->
        </section>
      </component>

    </structuredBody>
  </component>
 </ClinicalDocument>

Identifikation von Informationseinheiten

Mechanismen

Ein Informationsobjekt kann grundsätzlich über zwei Mechanismen identifiziert werden

über ein „neutrale" Identifikationsmerkmal (automatisch vergebene, eindeutige ID)
über unveränderliche Eigenschaften des Informationsobjektes, die eine eindeutige Identifikation ermöglichen

Während die erste Möglichkeit keine Aussage über das Objekt selbst erlaubt, ist die zweite Möglichkeit unter Umständen nicht gegeben. So können bspw. weder bei Patienten die Namen noch bei Tumoren die Diagnose zur Identifikation herangezogen werden.

Natürlich reicht eine ID alleine nicht aus, um ein Objekt (z.B. eine Erkrankung) zu beschreiben, ermöglicht aber die Übermittlung von Beziehungen und damit die Zuordnung von Korrektur¬informationen.

Zeitstempel der Information

Zeitstempel informieren das Zielsystem über den Zeitpunkt der Entstehung oder Veränderung der Daten. Hierdurch kann das Zielsystem Entscheidungen über notwendige Bearbeitungsschritte treffen (Beispiel siehe unten). Die in den einzelnen Klassen enthaltenen Zeitangaben beziehen sich aber auf die Information selbst und nicht den Zeitpunkt der Veränderung. Eine solche Information müsste im Attribut participant@Time zu der Rolle Author ausgedrückt werden. Diese optionale Information wird nicht immer verfügbar sein. Daher sind grundsätzlich alle Informationen auf Aktualität zu überprüfen und dann ggf. zu korrigieren.

Beispiel Organzentrumssystem (OZ) - Klinisches Krebsregister (KKR)

Übermittlung OZ => KKR	Aktion im KKR
18.3.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-ID 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.9 / Seite rechts	Kennt Erkrankung-ID 3456 noch nicht, legt eigene Erkrankung an kennt Diagnose noch nicht, wird ebenfalls angelegt merkt sich Referenz Erkrankung-ID
25.3.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-ID 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.4 / Seite rechts	Kennt Erkrankung-ID 3456 bereits, legt keine neue Erkrankung an, kennt Diagnose bereits, korrigiert Diagnosecode
1.4.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-Id 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.4 / Seite rechts Operation brusterhaltend am 27.3.2010, Operation/Prozedur-ID 3478237	Kennt Erkrankung-ID 3456 bereits, macht keine Korrektur der Erkrankungsdaten verarbeitet Information zu Operation und ordnet sie der korrekten Erkrankung zu
8.4.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-ID 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.4 / Seite rechts Operation Brusterhaltend am 27.3.2010, Operation/Prozedur-ID 3478237 Phänomen Wundheilungsstörung 2.4.2010, Phänomen-ID 574547	Kennt Erkrankung-ID 3456 und Prozedur-ID 3478237 bereits, macht keine Korrektur verarbeitet Information zur Wund¬heilungs¬störung und ordnet sie der korrekten Operation zu, speichert sich Phänomen-ID

Referenzen auf andere Informationseinheiten

Die Meldung verwendet interne Referenzen gemäß des Analysemodells. Die Funktionsweise soll hier kurz erläutert werden.

Abbildung 12: Handhabung von Referenzen auf Aktivitäten

Über eine Entry-Relationship wird eine Beziehung zu einer anderen Instanz ausgedrückt. Im obigen Beispiel verweist ein Detail einer Maßnahme (Beobachtung) auf eine andere Beobachtung. Welche das konkret ist, kann aus der ID entnommen werden. Im obigen Beispiel verweist die Beobachtung mit der ID=1 (unten) auf die Beobachtung mit den Detailinformationen (oben).

An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass eine ID sich normalerweise aus zwei Teilen zusammensetzt. Das ist die eigentliche ID, die dann auch alphanumerisch sein kann, sowie eine root-Angabe, die dann auf das ausgebende System sowie die Art der ID verweist. Letzteres wird durch eine OID realisiert. Näheres dazu regelt die FAQ \[DIMDI, FAQ OID\].

Je nach Spezifikation können für Instanzen auch mehrere IDs vergeben werden.

Referenzen auf Beteiligte

Die Handhabung der Referenzen auf die Beteiligten erfolgt gemäß nachfolgendem Schema:

Abbildung 13: Handhabung von Referenzen auf Personen

Im Bereich des Clinical Statement Patterns besteht die Möglichkeit, Informationen über Personen einzubinden. Grundsätzlich können hier von einer Aktivität mehrere Verweise (Participations) auf Rollen eingebunden werden. Die Rollen können wiederum weitere Details über Verweise auf Personen bzw. Organisationen realisieren. Hierbei müssen aber keine weiteren Details übermittelt werden. Dieser Mechanismus erlaubt somit, beim ersten Vorkommen alle Details zu den Entities zu übermitteln und bei allen anderen bei den Rollen aufzuhören. Der contextControlCode bestimmt, ob diese Information dem übergeordneten Bereich (Header oder einer anderen hierarchisch übergeordneten Struktur) entspricht. Berichtet z.B. jemand über die Maßnahme eines Dritten, so kann hier dieser Dritte berichtet werden. Grundlage ist hierbei die Nutzung entsprechender Identifikatoren. Nachfolgende Abbildung verdeutlicht dies:

Abbildung 14: Beispiel für die Nutzung von Identifikatoren zwecks Referenzierung

Durch die Wiederholung der ID (hier: „1") wird deutlich, dass bei der zweiten Aktivität (id=B) dieselbe Person („Meier") eingebunden ist wie in der ersten Aktivität (id=A). Hierbei spielt es keine Rolle, welche Beziehung die beiden Aktivitäten zueinander haben. @typeCode Beteiligung CD CWE \[0..1\] Der typeCode der Participation bestimmt hierbei, um welche Art der Beteiligung es sich handelt.

Lvl	Code	Bedeutung	Erläuterung
1	PRF	performer	Ausführender
2	PPRF	primary performer	1. Ausführender
2	SPRF	secondary performer	2. Ausführender
	VRF	verifier	Verifizierender
	ENT	data entry person	Datentypist
	CON	consultant	Berater
	DIS	discharger	Entlassender
	REF	referrer	Überweiser
	ADM	admitter	Aufnehmender
	ATT	attender	Beisitzer
	AUTHEN	authenticator
	LA	legal authenticator	Unterzeichnender
	AUT	author	Autor
	RCT	record target	Akte

Tabelle 3: Vocabulary Domain für die Beteiligung

@contextControlCode Kontext übernehmen BL Dieses Attribut bestimmt, ob der übergeordnete Kontext übernommen wird oder nicht.

Handhabung von Negationen

HL7 V3 stellt hierzu Mechanismen (Negation-Indikator und Null-Flavor) zur Verfügung, die hier jetzt nicht in aller Tiefe erklärt werden können. Deshalb sei hier auf die entsprechenden Materialien verwiesen.

??????????

Handhabung von Korrekturen und Folgemeldungen

????????

Statisches Modell (Details)

Dokumentenstruktur

Im CDA-Header wird auf diverse Details verwiesen, deren Verwendung hier kurz aufgeführt wird:

Element (Sequenz)	Datentyp	Bedeutung	Kard.
ClinicalDocument Klasse
realmCode	CS	eingesetzter Bereich	1..1
typeID	II	- konstant -	1..1
templateID	II	Template ID für das ganze Dokument	1..1
id	II	Dokumenten-ID	1..1
code	CE	Dokumententyp	1..1
title	ST	Titel des Dokuments	0..1
effectiveTime	TS	Erstellungsdatum des Dokuments	1..1
confidentialityCode	CE	Vertraulichkeitsgrad	1..1
languageCode	CS	Sprache des Dokuments	1..1
setID	II	Set-Kennung	0..1
versionNumber	INT	Versionsnummer	0..1
copyTime	TS	- nicht verwendet -	0..0
Participations
recordTarget		Patient	1..1
author		Autor (hier: nur das meldende Softwaresystem)	1..1
dataEnterer		Datentypist: med. Dokumentar(in)	0..1
informant		Informationsquelle, Melder im Sinne der Krebsregister-Terminologie (Arzt und/oder Organisation)	1..*
custodian		Absender (Organisation). Kann identisch mit dem Melder sein oder z.B. ein regionales Tumorregister, das Daten an das Landeskrebsregister weiterleitet.	1..1
informationRecipient		Empfänger: klinisches oder epidemiologisches Krebsregister	1..1
legalAuthenticator		- nicht verwendet -	0..0
authenticator		- nicht verwendet -	0..0
participant		diverse Teilnehmer, d.h. Person bzw. Organisation, z.B. Krankenversicherung	0..*
Act Relationship
inFullfillmentOf			0..0
documentationOf			0..0
relatedDocuments		Verweis auf frühere Versionen	0..1
authorization			0..0
componentOf			0..0
component			0..0

Tabelle 4: Dokumentenstruktur (-bestandteile)

Meldeanlässe und Inhalte

Grundsätze:

Eine Meldung sollte dann ausgelöst werden, wenn eine Betreuungsepisode beendet und alle zu verantwortenden Informationen verfügbar sind.
Grundsätzlich werden nur die Inhalte übermittelt, die mit eigenen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen zusammenhängen. Davon sollte nur abgewichen werden, wenn andernfalls Lücken in der Erfassung auftreten würden.

Beispiel: Grundsätzlich ist eine chirurgische Abteilung verantwortlich für die Darstellung der operativen Therapie, des Therapieerfolgs und der Komplikationen. Informationen über eine außerhäusige Diagnosestellung müssten nur insofern übermittelt werden, dass das empfangende System in der Lage ist, die Therapie korrekt einem Tumor zuzuordnen. Wenn bekannt ist, dass dies aus irgendeinem Grund regelhaft nicht funktioniert oder vereinbart wurde, dass diese Informationen im Rahmen der operativen Therapie übermittelt werden sollen, hat die chirurgische Abteilung diese Eingabe zu verantworten.

Nachfolgend eine Liste der Meldeanlässe:

Lvl	Anlass	Details
1	Diagnose	Feststellen einer bösartigen Diagnose Diagnosedatum, Tumorlokalisation, Histologie, Metastasierung ggf. klinischer TNM oder anderes Stagingsystem Abschluss der erweiterten Diagnostik, ggf. Therapieplanung / Tumorkonferenz klinischer TNM oder anderes Stagingsystem
1	Therapie
2	Operative Therapie	Durchführen der Maßnahme Datum, OPS-Codes, OP-Bereich OP-Resultat (pTNM, R-Klassifikation) Komplikationen während des stationären Aufenthalts operative Nachschau 30-Tage Morbidität (Komplikationen) (/Mortalität)
2	Strahlentherapie	Einleiten der Strahlentherapie Beginn, Zielgebiete / Bestrahlungsbereich, Intention, Stellung im Gesamtplan Beenden der Strahlentherapie Endedatum und -status, Dosis, Nebenwirkungen Nachschau der Strahlentherapie Therapieerfolg Kurzfristige und langfristige Nebenwirkungen
2	Systemische Therapie	Einleiten der systemischen Therapie Beginn, Art, Protokoll, Intention, Stellung im Gesamtplan Beenden der systemischen Therapie Endedatum und -status, ggf. Dosierungen, Nebenwirkungen
1	Verlauf	Datum, Tumorstatus, Metastasierung
2	Life-Status (Meldeamt)	Datum "lebt" oder Sterbedatum ggf. aktuelle Adresse bzw. Wegzugdatum
1	Sterbemeldung (Gesundheitsamt, Epid. Register)	Sterbedatum, Todesursachen Ggf. Krebs-Tod-Relation

Die Meldeanlässe und Inhalte können je nach Umfang und Länge des überschauten Zeitraum und ggf. dem vorgesehenen Empfänger kombiniert werden. Dies betrifft insbesondere auch den Abgleich von Tumordokumentationssystemen unterschiedlicher Stufen (z.B. Spezialsystemen in Organzentren und regionalen Krebsregistern)

Dokumenttypen

Nachfolgende Tabelle regelt, welche Abschnitte die verschiedenen Dokumenttypen zu den jweweiligen Meldeanlässen enthalten, jeweils mit Optionalität und Kardinalität:

Die Template-ID ist ein technischer Identifikator für die Inhalte in diesem Dokument, während der Dokumententyp ein Code aus einem Vokabular darstellt. Zwischen beiden existiert folgende Korrelation:

Dokumententyp	Beschreibung	Dok.-Template-ID
Diagnose-Meldung	Meldung bei Feststellung eines Tumors oder bei Abschluss der primären Tumordiagnostik	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.1
Therapie-Meldung	Meldung nach Beginn oder Beendigung der Therapie	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.2
Verlaufs-Meldung	Meldung zum Verlauf/Nachbeobachtung, z.B. Nachsorge	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.3
Abschluss-Meldung	Meldung zum Abschluss der Erkrankung (z.B. Tod des Patienten oder Lost to Follow Up)	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.4

Tabelle 6: Dokumententyp

	Diagnose		Therapie		Verlauf		Abschluss
Sektion	Opt.	Kard.	Opt.	Kard.	Opt.	Kard.	Opt.	Kard.	Template ID
ergänzende Patientendaten	O	0..1	O	0..1	O	0..1	O	0..1	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11
Meldebegründungsdaten	R	1..1	R	1..1	R	1..1	R	1..1	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1
Erkrankungsdaten	R	1..1	R	1..1	R	1..1	R	1..1	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.2
Diagnostik	R	1..1							1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3
Phänomendaten: Primär	R	1..1							1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6
Phänomendaten: Metastasen	O	0..*			O	0..*			1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6
Operation			R	0..*					1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7
Strahlentherapie			R	0..*					1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7
systemische Therapie			R	0..*					1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7
Medikation			O	0..*					vgl. Arztbrief 2012 TODO
Status (Nachsorge und andere Follow-Up)					R	1..1	R	1..1	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.8
Studiendaten	O	0..*	O	0..*	O	0..*			1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.10
Abschlussdaten							R	1..1	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.9
Therapieplanung			O	0..1	O	0..1			TODO

Tabelle 4: Dokumenttypen mit Zuordnung der Sektionen

Bei der Therapie muss einer der folgende Abschnitte vorhanden sein:

Operation
Strahlentherapie
systemische Therapie

Dies muss dann über Schematron gesichert werden!

Korrekturmeldung

Eine Korrekturmeldung ist kein eigener Dokumenttyp, sondern wird als Korrektur einer entsprechenden Meldung gehandhabt. Damit muss das empfangende System bereits erhaltene Daten korrigieren, weil sich an den vorherigen Informationen etwas als falsch herausgestellt hat. Eine Differenzierung zwischen Folge- und Korrekturmeldung ist nicht immer klar möglich. Aus diesem Grund wird nicht differentiell übermittelt, sondern immer das komplette Dokument. Innerhalb des kompletten Dokumentes kann dann über Identifikatoren erfolgen.

Header

Der Header enthält alle relevanten Metadaten. Nachfolgend der allgemeine Aufbau:

Abschnitt	Kard.	Klasse	Referenz auf Abschnitt
Header
Metadaten
Autor (Melder)
Unterzeichner
Patient
Empfänger
Participant
		Versicherter
Body
Sektionen s.u.

Metadaten

Zuerst die Metadaten:

Abbildung: Header des Dokuments

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	elm	ClinicalDocument	Dokument		1..1	M
2	act	elm	realmCode		CS	1..1	M	fix
3	act	att	@code	"DE"		1..1	M	fix
2	act	elm	typeId		II	1..1	M	fix, identifiziert dieses Dokument als CDA-Dokument
3	act	att	@root	"2.16.840.1.113883.1.3"		1..1	M	fix
3	act	att	@extension	"POCD_HD000040"		1..1	M	fix
2	act	elm	templateId	Strukturidentifikation des Dokuments	II	1..1	M	Hier wird die Strukturbeschreibung des Dokumentes festgehalten.
3	act	att	@root	OID des Dokument-Templates		1..1	M
2	act	elm	id	Identifikation einer Instanz des Dokuments	II	1..1	M	Identifiziert eindeutig eine Instanz eines Dokuments, d.h.jede Version eines Dokumentes hat eine neue ID. (vgl. SetId)
3	act	att	@root	OID für Dokument-Instanzen		1..1	M	OID des sendenden System, um Dokument-Instanzen eindeutig zu identifizieren
3	act	att	@extension	ID der Instanz des Dokuments im sendenden System		1..1	M
2	act	elm	code	Dokument-Art	CE CWE	1..1	M	fix, Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.1
3	act	att	@code	"x-physician-cancer-rep"		1..1	M	fix vgl. IHE PCC Vol.2 Abschnitt 6.3.1.A.2
3	act	att	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.6.1"		1..1	M	fix
2	act	elm	title	Titel des Dokuments	ST	0..1	M	Der Titel des Dokuments ergibt sich aus dem Dokumenttyp bzw. Dokumententemplate. Beispiel: "Diagnosemeldung"
2	act	elm	effectiveTime	Erstellungszeitpunkt des Dokuments	TS	1..1	M
3	act	att	@value	der eigentliche Zeitpunkt		1..1	M
2	act	elm	confidentialityCode	Vertraulichkeit des Dokumentes	CE CWE	1..1	M	fix, Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.2
3	act	att	@code	"N"		1..1	M	fix
3	act	att	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.5.25"		1..1	M	fix
2	act	elm	languageCode	Sprache des Dokumentes	CS CNE	0..1	opt.	fix
3	act	att	@code	"de-DE"		1..1	opt.	fix
2	act	elm	setId	Setkennung	II	1..1	M	Legt fest, zu welcher "Menge" das Dokument gehört. Es hält also die verschiedenen Versionen (Instanzen, vgl. Id) zusammen. Logische Kennung des Dokuments, die über die Versionen hinweg konstant bleibt. Eine Korrektur ergibt sich aus einer höheren Versionsnummer (vgl. versionNumber).
3	act	att	@root	OID für Dokument-Sets		1..1	M	OID des sendenden Systems, um das Dokument-Set (Dokument versionsübergreifend) eindeutig zu identifizieren
3	act	att	@extension	ID des Dokument-Sets im sendenden System		1..1	M
2	act	elm	versionNumber	Versionsnummer	INT	1..1	M	Eine fortlaufende Nummer zur Versionierung des Dokumentes.
3	act	att	@value	Versionsnummer	INT	1..1		Zusammen mit der Setkennung regelt dieses Element die Versionierung der Dokumente.
2	rel	elm	relatedDocument			0..1
3	rel	att	@typeCode	"RPLC"		1..1	M	fix
3	act	elm	parentDocument	Vorgänger-Dokument		1..1	required	Referenz auf ein Vorgänger-Dokument
4	act	elm	id	ID des Vorgänger-Dokuments	II	1..1	required
5	act	att	@root	OID für Dokument-Instanzen		1..1	M	OID des sendenden System, um Dokument-Instanzen eindeutig zu identifizieren
5	act	att	@extension	ID der Instanz des Dokuments im sendenden System		1..1	M

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"
                  xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
                  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
                  xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd">
	<realmCode code="DE"/>
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.1"/>
	<id extension="xyz" root="OID"/>
	<code code="x-physician-cancer-rep"
              codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
              displayName="report to cancer registry"/>
	<title>Diagnosemeldung</title>
	<effectiveTime value="20120407130000+0500"/>
	<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
	<languageCode code="de-DE"/>
	<setId extension="a_set_id" root="OID"/>
	<versionNumber value="1"/>
	<recordTarget>
		...
	</recordTarget>
	<author>
		...
	</author>
	<dataEnterer>
		...
	</dataEnterer>
	<informant>
		...
	</informant>
	<custodian>
		...
	</custodian>
	<informationRecipient>
		...
	</informationRecipient>
	<participant>
		...
	</participant>
	<relatedDocument typeCode="RPLC">
		<parentDocument>
			<id extension="xyy" root="OID"/>
		</parentDocument>
	</relatedDocument>

	...

</ClinicalDocument>

Participants: Einleitung

An der Erstellung eines Dokumentes sind mehrere Personen bzw. Organisationen und Systeme beteiligt. Dies soll hier einmal kurz erläutert werden, damit die anschließende Detaildarstellung verständlicher wird. Dies wird in Form verschiedener Situationen gemacht:

Variante 1

Der Arzt erstellt einen Arztbrief oder andere Dokumente (beispielsweise auch Informationen im KIS-System des Krankenhauses), aus denen ein medizinischer Dokumentar die Informationen in ein System eingibt, das dann die Meldung an das Krebsregister versendet:

Beteiligter	Abbildung in CDA	Conf.
Arzt und/oder Krankenhaus, in der dieser beschäftigt ist (Melder in der Krebsregister-Terminologie)	informant	M
medizinischer Dokumentar im Krankenhaus	dataEnterer	O
System (Tumordokumentationssystem) im Krankenhaus	author (authoringDevice)	M
Organisation (Krankenhaus), die das System betreibt	custodian	M
Krebsregister	informationRecipient	O

Im praktischen Einsatz sind für diese Variante i.d.R. die Angaben in informant.representedOrganization und custodian.representedCustodianOrganization inhaltlich gleich.

Variante 2

Ein regionales Krebsregister erstellt auf Basis der von Ärzten bzw. Krankenhäusern eingegangenen Meldungen eine neue Meldung an das Landeskrebsregister:

Beteiligter	Abbildung in CDA	Conf.
Arzt und/oder Organisation, der ursprünglichen Meldung (ggf. mehrere)	informant	M
medizinischer Dokumentar im regionalen Krebsregister	dataEnterer	O
System (Tumordokumentationssystem) im regionalen Krebsregister	author (authoringDevice)	M
Organisation (regionales Krebsregister), die das System betreibt	custodian	M
Landeskrebsregister	informationRecipient	O

Participant: Patient (recordTarget)

Abbildung: Identifikation des Patienten

Lvl

RIM

AE

Name

Desc

DT

Kard

Conf

Beschreibung

0

act

elm

ClinicalDocument

Dokument

1..1

M

1

part

elm

recordTarget

Patient

1..1

M

2

part

att

@typeCode

"RCT"

CS CNE

1..1

M

fix

2

role

elm

patientRole

Patient

1..1

M

3

role

att

@classCode

"PAT"

CS CNE

1..1

M

fix

3

role

elm

id

Patient-ID

SET<II>

1..*

M

Identifiziert eindeutig den Patienten

4

role

att

@root

OID für Patienten

1..1

M

OID des sendenden System, um Patienten eindeutig zu identifizieren

4

role

att

@extension

ID des Patienten im sendenden System

1..1

M

3

role

elm

addr

Adresse

SET<AD>

0..*

Es soll immer eine Adresse übertragen werden. Bei anonymisierten bzw. pseudonymisierten Patienten kann dies auf eine Postleitzahl oder Bundesland reduziert werden.

4

role

elm

streetname

Strasse

ST

0..1

M

4

role

elm

houseNumber

Hausnummer

ST

0..1

4

role

elm

postalCode

Postleitzahl

ST

0..1

M

PLZ ohne Länderkennzeichen

4

role

elm

city

Wohnort

ST

0..1

M

4

role

elm

country

Land

ST

0..1

M

3

role

elm

telecom

Kontaktinformationen

TEL

0..0

nicht verwendet

4

ent

elm

patient

Patient (Personendaten)

0..1

optional

5

ent

att

@classCode

"PSN"

CS CNE

1..1

M

fix

5

ent

att

@determinerCode

"INSTANCE"

CS CNE

1..1

M

fix

5

ent

elm

name

Name des Patienten

SET<PN>

0..*

optional

Folgende Pseudonyme werden vorgesehen:

Umkehrbar eindeutige Pseudonyme (Angabe von Identifikator + Quellsystem), z.B. Identifikation über Nachsorgepass Bayern, Identifikation im Tumorzentrum Xy, Identifikation in Organzentrumssystem Xyz => OID mit Extension!
„Stochastische Pseudonyme" (Kontrollnummern)

Bestimmte Attribute wie Namen oder Geburtsdatum sind dann optional, die dann in ganz definierten Kommunikationskontexten durch Kontrollnummern ersetzt werden. Die Identifikatoren unter 1. wären in jedem Fall sinnvoll für das automatisierte Record Linkage im Zielsystem, wenn es hier nicht geht, dann woanders

TODO: Anonymisierung bzw. Pseudonymisierung der ID, des Namens, Adresse etc.

Es ist zu klären, welche Informationen neben den klassischen wie „Name", „Geburtsdatum" und „Adresse" pseudonymisiert werden müssen.

Ebenso ist die Abbildung der pseudonymisierten Daten noch zu spezifizieren.

6

ent

elm

prefix

Anrede

ST

0..1

optional

z.B. Herr, Frau, ...

6

ent

elm

prefix

akademischer Titel

ST

0..1

optional

7

ent

att

@qualifier

"AC"

1..1

optional

fix (Qualifier für akademischen Titel)

6

ent

elm

given

Vorname

SET<ST>

0..*

optional

6

ent

elm

family

aktueller Familienname

ST

0..1

optional

6

ent

elm

family

Geburtsname

ST

0..1

optional

7

ent

att

@qualifier

"BR"

1..1

optional

fix (Qualifier für Geburtsname)

6

ent

elm

family

früherer Familienname (Adoption)

SET<ST>

0..*

optional

7

ent

att

@qualifier

"AD"

1..1

optional

fix (Qualifier für Adoptionsname)

5

ent

elm

administrativeGenderCode

Geschlecht

CE CWE

0..1

optional

Codesystem 2.16.840.1.113883.5.1

6

ent

att

@code

Code für das Geschlecht

1..1

optional

6

ent

att

@codeSystem

"2.16.840.1.113883.5.1"

1..1

optional

fix

5

ent

elm

birthTime

Geburtsdatum

TS

0..1

optional

6

ent

att

@value

Zeitpunkt der Geburt

1..1

optional

tagesgenau

4

ent

elm

providerOrganisation

Krankenhaus

0..1

nicht verwendet

Code	Bedeutung
F	weiblich
M	männlich
UN	undifferenziert, z.B. Hermaphrodit

Tabelle: Geschlecht (Codesystem OID: 2.16.840.1.113883.5.1)

<recordTarget typeCode="RCT">
	<patientRole classCode="PAT">
		<id extension="12345678" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999902"/>
		<addr>
			<streetName>Musterweg</streetName>
			<houseNumber>10a</houseNumber>
			<country>DE</country>
			<postalCode>12345</postalCode>
			<city>Musterstadt</city>
		</addr>
		<patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<prefix>Frau</prefix>
				<prefix qualifier="AC">Dr. h.c.</prefix>
				<given>Maria</given>
				<family>Mustermann</family>
				<family qualifier="BR">Musterfrau</family>
				<family qualifier="AD">Musterfamilie</family>
			</name>
			<administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
			<birthTime value="19500619"/>
		</patient>
	</patientRole>
</recordTarget>

Participant: Sendendes System (author)

Abbildung: Sendendes System

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
0	act	elm	ClinicalDocument
1	part	elm	author	Autor (hier: nur das sendende System)		1..1	M
2	part	att	@typeCode	"AUT"	CS CNE	1..1	M	fix
2	part	elm	time	Zeitpunkt der Erstellung des Dokuments	TS	1..1	M
3	part	att	@value	der eigentliche Zeitpunkt		1..1	M
2	role	elm	assignedAuthor	Sendendes System		1..1	M	Informationen über das sendende System
3	role	att	@classCode	"ASSIGNED"		1..1	M	fix
3	role	elm	id	ID des sendenden Systems	II	1..1	M
4	role	att	@extension	eigentliche Identifikationsnummer des sendenden Systems		1..1	M
4	role	att	@root	OID für Software-Instanzen		1..1	M	OID, um Instanzen von Softwaresystemen eindeutig zu identifizieren. Vergeben beispielsweise durch den Softwarehersteller.
3	ent	elm	assignedAuthoringDevice			1..1	M
4	ent	att	@classCode	"DEV"		1..1	M	fix
4	ent	att	@determinerCode	"INSTANCE"		1..1	M	fix
4	ent	elm	softwareName	Name der Software(-Instanz)	ST	1..1	M

<author typeCode="AUT">
	<time value="20120825"/>
	<assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
		<id extension="eine_id_des_sendenden_systems" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.4.9999.4.999941"/>
		<assignedAuthoringDevice classCode="DEV" determinerCode="INSTANCE">
				<softwareName>DerHersteller DieSoftware V. 3.2.1 im KKH Musterstadt</softwareName>
		</assignedAuthoringDevice>
	</assignedAuthor>
</author>

Participant: medizinischer Dokumentar (dataEnterer)

Diese Information gibt an, wer die Information in das System eingegeben hat. Üblicherweise ist dies der medizinische Dokumentar. Dieser Abschnitt ist optional.

Abbildung: medizinischer Dokumentar

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
0	act	elm	ClinicalDocument
1	part	elm	dataEnterer	Medizinischer Dokumentar		0..1	optional
2	part	att	@typeCode	"ENT"		1..1	optional	fix
2	role	elm	assignedEntity			1..1	M
3	role	att	@classCode	"ASSIGNED"		1..1	M	fix
3	role	elm	id	Identifikator des Dokumentars	II	1..1	M
4	role	att	@extension	Identifikation des Dokumentars im sendenden System		1..1	M
4	role	att	@root	OID für Dokumentare		1..1	M	OID des sendenden Systems, um das Dokumentare eindeutig zu identifizieren
4	ent	elm	assignedPerson	Dokumentar		1..1	M
5	ent	elm	name	Name des Dokumentars		0..1	optional
6	ent	elm	prefix	Anrede	ST	0..1	optional	z.B. Herr, Frau, ...
6	ent	elm	prefix	akademischer Titel	ST	0..1	optional
7	ent	att	@qualifier	"AC"		1..1	optional	fix (Qualifier für akademischen Titel)
6	ent	elm	given	Vorname	ST	0..1	optional
6	ent	elm	family	Nachname	ST	0..1	optional

<dataEnterer typeCode="ENT">
	<assignedEntity classCode="ASSIGNED">
		<id extension="eine_id_des_dokumentars" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999942"/>
		<assignedPerson>
			<name>
				<prefix>Frau</prefix>
				<prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>
				<given>Martha</given>
				<family>Meier</family>
			</name>
		</assignedPerson>
	</assignedEntity>
</dataEnterer>

Participant: Arzt, Melder (informant)

Diese Participation gibt an, von wem die gemeldete Information stammt. Normalerweise wird die Information aus einem oder mehreren Arztbriefen entnommen. Hierüber kann angegeben werden, wer diese Arztbriefe verfasst hat. Daher kann dieser Abschnitt mehrfach vorkommen. In der Terminologie der Krebsregister entspricht dies dem Melder.

Abbildung: Arzt, Melder

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
0	act	elm	ClinicalDocument
1	part	elm	informant	Arzt, Melder		1..*	M
2	part	att	@typeCode	"INF"		1..1	M	fix
2	role	elm	assignedEntity			1..1	M
3	role	att	@classCode	"ASSIGNED"		1..1	M	fix
3	role	elm	id	Identifikator des Melders	II	1..1	M
4	role	att	@extension	Identifikation des Melders		1..1	M	z.B. vom empfangenden Krebsregister vergeben
4	role	att	@root	OID für Melder		1..1	M	z.B. vom empfangenden Krebsregister vergeben
3	role	elm	addr	Adresse	AD	0..1
4	role	elm	streetname	Strasse	ST	0..1	M
4	role	elm	houseNumber	Hausnummer	ST	0..1
4	role	elm	postalCode	Postleitzahl	ST	0..1	M	PLZ ohne Länderkennzeichen
4	role	elm	city	Wohnort	ST	0..1	M
4	role	elm	country	Land	ST	0..1	M
4	ent	elm	assignedPerson	Melder (Person)		0..1	optional	Wird verwendet, wenn der Melder eine Person ist. Es soll immer eine Person oder/und eine Organisation enthalten sein.
5	ent	att	@classCode	"PSN"	CS CNE	1..1	optional	fix
5	ent	att	@determinerCode	"INSTANCE"	CS CNE	1..1	optional	fix
5	ent	elm	name	Name des Melders	PN	0..1	optional
6	ent	elm	prefix	Anrede	ST	0..1	optional	z.B. Herr, Frau, ...
6	ent	elm	prefix	akademischer Titel	ST	0..1	optional
7	ent	att	@qualifier	"AC"		1..1	optional	fix (Qualifier für akademischen Titel)
6	ent	elm	given	Vorname	SET<ST>	0..*	optional
6	ent	elm	family	Familienname	ST	0..1	optional
4	ent	elm	representedOrganization	Melder (Organisation)		0..1	optional	Wird verwendet, wenn der Melder eine Organisation ist.
5	ent	att	@classCode	"ORG"	CS CNE	1..1	optional	fix
5	ent	att	@determinerCode	"INSTANCE"	CS CNE	1..1	optional	fix
5	ent	elm	name	Name der Organisation	ON	0..1	optional

<informant typeCode="INF">
	<assignedEntity classCode="ASSIGNED">
		<id extension="eine_id_des_melders" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.4.9999.4.999901"/>
		<addr>
			<streetName>Kliniksweg</streetName>
			<houseNumber>125-131</houseNumber>
			<country>DE</country>
			<postalCode>54321</postalCode>
			<city>Musterhausen</city>
		</addr>
		<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<prefix qualifier="AC">Dr. med.</prefix>
				<given>Thilo</given>
				<family>Testmann</family>
			</name>
		</assignedPerson>
		<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<name>Städtisches Klinikum Musterhausen</name>
		</representedOrganization>
	</assignedEntity>
</informant>

Participant: Absender (custodian)

Wer hat das Dokument abgeschickt. Das ist üblicherweise entweder das Krankenhaus oder das Tumorzentrum.

Normalerweise wird das über die Transportinformation gelöst. Wenn das aber persistent mit Bestandteil des Dokumentes sein soll, dann ist der Custodian der beste Platz, weil der "Verwalter" des Dokumentes dann auch am ehesten der "Absender" ist.

Abbildung: Identifikation des Absenders

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
0	act	elm	ClinicalDocument
1	part	elm	custodian	Absender		1..1	M	Wer hat das Dokument abgeschickt.
2	part	att	@typeCode	"CST"	CS CNE	1..1	M
2	role	elm	assignedCustodian			1..1	M
3	role	att	@classCode	"ASSIGNED"	CS CNE	1..1	M
4	ent	elm	representedCustodianOrganisation	verwaltende/absendede Organisation		1..1
5	ent	elm	id	Identifikation der Organisation	SET<II>	1..*	M
6	ent	att	@extension	eigentliche ID der Organisation		1..1	M	In der Regel vom Datenempfänger vergeben
6	ent	att	@root	OID der Organisation		1..1	M	In der Regel vom Datenempfänger vergeben
5	ent	elm	name	Name der Organisation	ON	0..1
5	ent	elm	telecom	Kontaktinformation der Organisation	TEL	0..0		nicht verwendet
5	ent	elm	addr	Adresse	AD	0..1
6	ent	elm	streetname	Strasse	ST	0..1
6	ent	elm	houseNumber	Hausnummer	ST	0..1
6	ent	elm	postalCode	Postleitzahl	ST	0..1		PLZ ohne Länderkennzeichen
6	ent	elm	city	Wohnort	ST	0..1
6	ent	elm	country	Land	ST	0..1

<custodian typeCode="CST">
	<assignedCustodian classCode="ASSIGNED">
		<representedCustodianOrganization>
			<id extension="eine_id_des_datenlieferanten" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.4.9999.4.999961"/>
			<name>Regionales KKR für Süd-Ostwestfalen Nord</name>
			<addr>
				<streetName>Register-Allee</streetName>
				<houseNumber>228</houseNumber>
				<country>DE</country>
				<postalCode>55555</postalCode>
				<city>Krebsstadt</city>
			</addr>
		</representedCustodianOrganization>
	</assignedCustodian>
</custodian>

Participant: Empfänger (informationRecipient)

Als Empfänger kommen hier sowohl die Krebsregister als auch Praxen und Krankenhäuser in Frage.

In dem Attribut „informationRecipient" wird angegeben, an welches Krebsregister oder Praxis/Krankenhaus die Daten übermittelt werden. Hier wird die „scoping" Entität "Organisation" (gestrichelte Linie) genutzt.

Abbildung: Identifikation des Empfängers

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
0	act	elm	ClinicalDocument
1	part	elm	informationRecipient	Empfänger		0..1	optional
2	part	att	@typeCode	"PRCP"	CS CNE	1..1	M	fix
2	role	elm	intendedRecipient			1..1	M
3	role	att	@classCode	"ASSIGNED"		1..1	M	fix
3	role	elm	id	ID des Datenempfängers (z.B. Krebsregister)	II	0..0		nicht verwendet
4	ent	elm	informationRecipient			0..0		nicht verwendet
4	ent	elm	receivedOrganisation			0..1	optional
5	ent	elm	name	Name der Organisation	ON	0..1	optional
5	ent	elm	addr	Adresse	AD	0..1	optional
6	ent	elm	streetname	Strasse	ST	0..1	optional
6	ent	elm	houseNumber	Hausnummer	ST	0..1	optional
6	ent	elm	postalCode	Postleitzahl	ST	0..1	optional	PLZ ohne Länderkennzeichen
6	ent	elm	city	Wohnort	ST	0..1	optional
6	ent	elm	country	Land	ST	0..1	optional

<informationRecipient typeCode="PRCP">
	<intendedRecipient classCode="ASSIGNED">
		<receivedOrganization>
			<name>Landeskrebsregister NRW</name>
			<addr>
				<streetName>Robert-Koch-Strasse</streetName>
				<houseNumber>40</houseNumber>
				<country>DE</country>
				<postalCode>48149</postalCode>
				<city>Münster</city>
			</addr>
		</receivedOrganization>
	</intendedRecipient>
</informationRecipient>

Participant: Versichertendaten und Kostenträger (participant)

Ein weiterer Beteiligter ist der Versicherte sowie der Kostenträger. Im Kontext der Krebsregister ist die Versicherungsnummer sowie die Identifikation des Kostenträgers von Interesse. Beides wird hier abgebildet. Die Angabe dieser Daten ist optional.

Abbildung: Versichertendaten und Kostenträger

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
0	act	elm	ClinicalDocument
1	part	elm	participant			0..*	optional
2	part	att	@typeCode	"HLD"	CS CNE	1..1	optional	fix
2	role	elm	associatedEntity	Versicherungsnehmer		1..1	M
3	role	att	@classCode	"POLHOLD"	CS CNE	1..1	M	fix
3	role	elm	id	Versicherungsnummer	II	0..1	optional
4	role	att	@extension	die eigentliche Versicherungsnummer		1..1	optional
4	role	att	@root	OID für Versicherungsnummern des jeweiligen Krankenversicherers		1..1	optional
4	ent	elm	scopingOrganization	Kostenträger		0..1	optional
5	ent	elm	id	Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers	II	0..1	optional
6	ent	att	@extension	die eigentliche IKNR		1..1	optional
6	ent	att	@root	"1.2.276.0.76.4.5"		1..1	optional	fix. Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland
5	ent	elm	id	Vertragskassennummer (VKNR) des Kostenträgers	II	0..1	optional
6	ent	att	@extension	die eigentliche VKNR		1..1	optional
6	ent	att	@root	"1.2.276.0.76.4.7"		1..1	optional	fix. Dies ist die OID für VK-Nummern in Deutschland
5	ent	elm	name	Name des Kostenträgers	ON	0..1	optional

<participant typeCode="HLD">
	<associatedEntity classCode="POLHOLD">
		<id extension="123456789" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999955"/>
		<scopingOrganization>
			<id extension="987654321" root="1.2.276.0.76.4.5"/>
			<id extension="54321" root="1.2.276.0.76.4.7"/>
			<name>AOK Süd-Ostwestfalen Nord</name>
		</scopingOrganization>
	</associatedEntity>
</participant>

Allgemeiner Aufbau des Body

An dieser Stelle sei auf den VHitG-Arztbrief verwiesen.

Abschnitt entspricht Component, Klasse entspricht Section.

TODO: Dieser Abschnitt stellt noch nicht den aktuellen Stand dar!

Abschnitt	Kard.	Klasse	Referenz auf Abschnitt
Header
s.o.
Body
Meldebegründungdaten	0..1
		Meldebegründung	Participant
Diagnostik	0..*
		Untersuchung
		Ergebnis
			Phänomen
			Erkrankungsdaten
		Beteiligter	Participant
Erkrankungsdaten	0..*
			Meldebegründungdaten
		Erkrankung
			Phänomendaten
Phänomendaten	0..*
		Phänomen
Operation	0..*
		Beteiligter	Participant
		Operative Therapie
			Erkrankungsdaten
			Phänomendaten
Bestrahlung	0..*
		Beteiligter	Participant
		Strahlentherapie
			Erkrankungsdaten
			Phänomendaten
		Einzelbestrahlung
Medikamentendaten	0..*
		Einzelgabe
		Dauergabe
Systemisch	0..*
		Beteiligter	Participant
		Systemtherapie
			Erkrankungsdaten
			Phänomendaten
		Zyklus
		Zyklustag
			Medikamentendaten
Status (Nachsorge und anderes Follow-up)	0..*
		Prozedur
		Ergebnis
			Erkrankungsdaten
			Phänomendaten
Studiendaten	0..*
		Studie
			Erkrankungsdaten
Abschlussdaten	0..*
		Prozedur
		Ergebnis
			Erkrankungsdaten
Planung	0..*
		Prozedur
		Ergebnis
			Erkrankungsdaten
			Phänomendaten
			Operation
			Bestrahlung
			Systemisch
			Status (Nachsorge und anderes Follow-up)
			Studiendaten
			Diagnostik

Tabelle 8: Dokument-Inhalte TODO Abschnitte: Section bekommen eine Template-ID. Die iwird im Rahmenb des OID-Konzepts vergeben: 1.2.276.0.76.3.1.10.? (Deutsche Krebsgesellschaft e.V. …131=DKG, 1=Version des OID-Konzeptes, 10=Template) Template Level: Documenmt/Section/Entry

graphische Übersicht

Abbildung: Abschnittsübersicht (TODO: Diagramm muss aktualisiert werden!)

<Clinicaldocument>
  ...
  <component>
    <structuredBody>
      <!-- Erkrankungsdaten -->
      <component>
        <section>
          ...
        </section>
      </component>

      <!-- Meldebegründung -->
      <component>
        <section>
          ...
        </section>
      </component>

      ...
      <!-- weitere Abschnitte -->
      ...
    </structuredBody>
  </component>
</Clinicaldocument>

Abschnitte (Sections)

Nachfolgend werden die einzelnen Abschnitte im Detail erläutert.

Section: Ergänzende Patientendaten

TODO: Evtl. wird dieser Abschnitt in der Endfassung als "Nationalität" bezeichnet (mit entsprechend anderem LOINC Code).

TODO: hier fehlt das Diagramm

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11
General Description	In diesem Abschnitt werden ergänzende Daten des Patienten übermittelt (derzeit nur die Nationalität).
LOINC Code	Opt.	Description
52460-3	O	Patient Information

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	section			0..1	optional
2	act	@classCode	"DOCSECT"	CS CNE	1..1	required
2	act	@moodCode	"EVN"	CS CNE	1..1	required
2	act	templateId		II	1..1	M
3	act	@root	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11"		1..1	M	fix
2	act	code		CE CWE	0..1	optional
3	act	@code	"52460-3"		1..1	optional	fix
3	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.6.1"		1..1	optional	fix
2	act	title	"Ergänzende Patientendaten"	ST	1..1	required
2	act	text	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section	ED	1..1	required	i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2	rel	entry			1..1	required
3	act	observation			1..1	required
4	act	@classCode	"OBS"	CS CNE	1..1	required	fix
4	act	@moodCode	"EVN"	CS CNE	1..1	required	fix
4	act	code		CD CWE	1..1	required
5	act	@code	"66476-3"		1..1	required	fix: Country of citizenship
5	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.6.1"		1..1	required	fix: LOINC
4	act	text	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation	ED	1..1	required	i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4	act	value	Nationalität	CD	1..1	required
5	act	@code	Landescode (ISO-3166-1 ALPHA-2)		1..1	required	Value Set: 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.4 (VS11_epSOSCountry)
5	act	@codeSystem	"1.0.3166.1.2.2"		1..1	required	fix: ISO-3166-1 ALPHA-2

<section>
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11"/>
	<code code="52460-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Ergänzende Patientendaten</title>
	<text>
		<paragraph>
			Nationalität: deutsch
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="66476-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
			<text>
				Nationalität: deutsch
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="DE" codeSystem="1.0.3166.1.2.2"/>
		</observation>
	</entry>
</section>

Section: Meldebegründungsdaten

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1
General Description	In diesem Abschnitt wird die Begründung für die Meldung übermittelt.
LOINC Code	Opt.	Description
64292-6	O	Release of information consent

Eine Meldebegründung gibt den rechtlichen Kontext der Meldung wieder. Dies unterscheidet sich von Bundesland zu Bundesland. In Ländern mit Meldepflicht muss der Patient in der Regel informiert werden. Ausnahmen gibt es ggf. wenn der Patient verstorben ist oder ihm eine Mitteilung nicht zugemutet werden kann (oder bei Meldungen von Pathologen). Bei Meldepflicht gibt es grundsätzlich ein Widerspruchsrecht. Bei Melderecht muss der Patient zustimmen.

Weitere Variationen bestehen im Einverständnis zur Nutzung der Daten für weitergehende Forschung. An dieser Stelle sollte auch die Zustimmung zur Meldung ans klinische Krebsregister berücksichtigt werden. Diese kann ggf. zukünftig auch nach unterschiedlichen Nutzungszwecken unterschieden werden und wird zu einem späteren Zeitpunkt berücksichtigt.

Abbildung: Observation für die Meldebegründung

Lvl	RIM	AE	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	elm	section			1..1	required
2	act	att	@classCode	"DOCSECT"	CS CNE	1..1	required
2	act	att	@moodCode	"EVN"	CS CNE	1..1	required
2	act	elm	templateID	Meldebegründungsabschnitt	II	1..1	required
3	act	att	@root	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1"		1..1	required	fix
2	act	elm	code	Code für Meldebegründungsabschnitt	CE CWE	0..1	optional
3	act	att	@code	"64292-6"		1..1	optional	fix
3	act	att	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.6.1"		1..1	optional	fix
2	act	elm	title	"Meldebegründung"	ST	1..1	required	fix
2	act	elm	text	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section	ED	1..1	required	i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2	rel	elm	entry			1..1	required
3	act	elm	observation			1..1	required
4	act	att	@classCode	"OBS"	CS CNE	1..1	required	fix
4	act	att	@moodCode	"EVN"	CS CNE	1..1	required	fix
4	act	elm	id	ID der Meldebegründung	II	0..1	optional
5	act	att	@root	OID für Meldebegründungen		1..1	optional	OID des sendenden System, um Meldebegründungen eindeutig zu identifizieren
5	act	att	@extension	ID der Meldebegründung im sendenden System		1..1	optional
4	act	elm	code		CD CWE	0..1	required
5	act	att	@code	"gekidMeldebegruendung"		1..1	required	fix: GEKID Meldebegründung
5	act	att	@codeSystem	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"		1..1	optional	fix: DKG-Labels
4	act	elm	text	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation	ED	1..1	required	i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4	act	elm	effectiveTime	Zeitpunkt der Meldebegründung	TS	0..1	optional	Das Datum, an dem der Patient unterrichtet wurde oder an dem er zugestimmt hat.
4	act	elm	value	Meldebegrüdung	CD	1..1	required
5	act	att	@code	eigentliche Meldebegründung		1..1	required	Value Set: abhängig vom Bundesland
5	act	att	@codeSystem	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.2"		1..1	required	fix: GEKID Meldebegründung
5	act	elm	qualifier		CR	0..*	optional	für jeden Gültigkeitsbereich darf maximal 1 Qualifier übermittelt werden
6	act	elm	name	Gültigkeitsbereich der Zustimmung	CV	1..1	required
7	act	att	@code	Code für den Gültigkeitsbereich		1..1	required	Codesystem: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63
7	act	att	@codeSystem	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63"		1..1	required	fix
6	act	elm	value	ja/nein-Angabe	CV	1..1	required
7	act	att	@code	"true" oder "false"		1..1	required	Codesystem: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61
7	act	att	@codeSystem	"1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61"		1..1	required	fix
4	part	elm	author			0..0		nicht verwendet

Bei nachträglichem Widerspruch zur Übermittlung sind die vorher übermittelten Daten wieder zu löschen. TODO: Hierfür sollte eine separate Dokument-Art spezifiziert werden. Da jedoch der Widerspruch zur Übermittlung untergeordnete Bedeutung besitzt und auch die organisatorischen und gesetzlichen Rahmenbedingungen nicht geklärt sind, wird dies in einer späteren Version dieses Leitfadens geschehen.

Qualifier: Gültigkeitsbereich der Zustimmung

In einem bzw. mehreren Qualifiern kann angegeben werden, an welche Empfänger die im Dokument enthaltenen Daten übermittelt werden dürfen oder nicht.

Wird kein solcher Qualifier übermittelt, so wird von einer Zustimmung für die Übermittlung an das epidemiologische Krebsregister bzw. das Landeskrebsregister ausgegangen. (TODO: Diese Aussage muss noch geprüft werden!)

Beispiel

Das 1. Beispiel entspricht der obigen Tabelle. Es wird zukünftig in dem 2. Beispiel aufgehen. Da das 2. Beispiel noch nicht ausmodelliert ist, ist bis auf weiteres das 1. Beispiel relevant.

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1"/>
	<code code="64292-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Meldebegründungsdaten</title>
	<text>
		<paragraph>
			Der Patient hat in die Meldung an das epidemiologische Krebsregister eingewilligt.
			Der Patient hat der Meldung an das klinische Krebsregister widersprochen.
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<id extension="eine_meldebegruendungs_id"
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999916"/>
			<code code="gekidMeldebegruendung"
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				Patient hat eingewilligt
				Gilt für epidemiologisches Krebsregister
				Gilt nicht für epidemiologisches Krebsregister
			</text>
			<effectiveTime value="20120724"/>
			<value xsi:type="CD" code="E"
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.2">
				<qualifier>
					<name code="EKR"
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63"/>
					<value xsi:type="CD" code="true"
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="KKR"
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63"/>
					<value xsi:type="CD" code="false"
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61"/>
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entry>
</section>

<section>
   <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1"/>
   <code code=" ?????" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
         codeSystemName="LOINC"/>
   <title>Meldebegründung</title>
   <text>Der Patient hat in die Meldung eingewilligt.</text>

   <entry>

      <!-- Meldebegründung mit Datum -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <id>3473847/01</id> <!-- optionale ID für Referenzzwecke -->
        <!-- Wo würde dargestellt, wo die Meldebegründung erstellt wurde, 
                 Referenz auf Participant -->
        <code code="gekidMeldebegruendung" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
            codeSystemName="DKG-Labels" displayName="Meldebegründung"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime>
            <low value="20101022"/>
        </effectiveTime>
        <value xsi:type="CD" 
                code="E" displayName="Meldung an EKR-BW "
                codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.2"
                codeSystemName="Meldebegruendung"/>
         </value>
      </observation>

      <!-- Kodierung der Zustimmung -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="?????" codeSystem="??????"
            codeSystemName="LOINC" displayName="Zustimmung"/>
         <statusCode code="completed"/>
         <value xsi:type="CD" 
                code="????" displayName="?????"
                codeSystem="?????"
                codeSystemName="?????"/>
         </value>
      </observation>

      <!-- Kodierung der Information -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="?????" codeSystem="??????"
            codeSystemName="LOINC" displayName="Information über Meldung"/>
         <statusCode code="completed"/>
         <value xsi:type="CD" 
                code="????" displayName="?????"
                codeSystem="?????"
                codeSystemName="?????"/>
         </value>
      </observation>

      <!-- Kodierung des Widerspruchs -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="?????" codeSystem="??????"
            codeSystemName="LOINC" displayName="Widerspruch gegen Meldung"/>
         <statusCode code="completed"/>
         <value xsi:type="CD" 
                code="????" displayName="?????"
                codeSystem="?????"
                codeSystemName="?????"/>
         </value>
      </observation>

   </entry>
</section>

Vorlage:HL7transclude:Diagnostik (Sektion)

Referenzen

=> TODO: Phänomen und Erkrankungsdaten, Spezifikation Diagnoseleitfaden - ist noch nicht ausgearbeitet

Phänomen => über entryRelationship/observation
Erkankungsdaten => über entryRelationship/observation
Participant => über participation

Vorlage:HL7transclude:Erkrankungsdaten (Sektion) Vorlage:HL7transclude:Phänomendaten (Sektion) Vorlage:HL7transclude:Operation (Sektion) Vorlage:HL7transclude:Bestrahlung (Sektion) Vorlage:HL7transclude:Medikation (Sektion) Vorlage:HL7transclude:Nachsorge (Sektion) Vorlage:HL7transclude:Studiendaten (Sektion) Vorlage:HL7transclude:Abschlussdaten (Sektion) Vorlage:HL7transclude:Todesursache (Sektion) Vorlage:HL7transclude:Planung (Sektion)

Statisches Modell

Inhaltsverzeichnis

Statisches Modell (Grundlagen)

Einleitung

Grundsätzliche Anforderungen an die Dokumentstruktur

Beispiel für groben Aufbau

Identifikation von Informationseinheiten

Mechanismen

Zeitstempel der Information

Referenzen auf andere Informationseinheiten

Referenzen auf Beteiligte

Handhabung von Negationen

Handhabung von Korrekturen und Folgemeldungen

Statisches Modell (Details)

Dokumentenstruktur

Meldeanlässe und Inhalte

Dokumenttypen

Korrekturmeldung

Header

Metadaten

Participants: Einleitung

Variante 1

Variante 2

Participant: Patient (recordTarget)

Participant: Sendendes System (author)

Participant: medizinischer Dokumentar (dataEnterer)

Participant: Arzt, Melder (informant)

Participant: Absender (custodian)

Participant: Empfänger (informationRecipient)

Participant: Versichertendaten und Kostenträger (participant)

Allgemeiner Aufbau des Body

graphische Übersicht

Abschnitte (Sections)

Section: Ergänzende Patientendaten

Section: Meldebegründungsdaten

Qualifier: Gültigkeitsbereich der Zustimmung

Beispiel

Referenzen

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