Diagnoseleitfaden

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Diagnoseleitfaden

Diagnoseleitfaden

Implementierungsleitfaden

verabschiedet

Version:	1.1
Datum:	22. Juni 2011
Status:	Entwurf
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2011: HL7 Deutschland

HL7-Benutzergruppe in Deutschland e. V.

Darstellung von Diagnosen auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Rel. 2 für das deutsche Gesundheitswesen

Implementierungsleitfaden

Copyright © 2011: HL7 Benutzergruppe in Deutschland e.V.

HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V.
Geschäftsstelle Köln
An der Schanz 1
50735 Köln

Implementierungsleitfaden Darstellung von Diagnosen mittels HL7 Version 3 vorgelegt von:

	Gesellschaft für ein vernetztes Gesundheitswesen mbH - TeVeGe Berlin
	ID Berlin Berlin
	Duria e.G. Düren
	DIMDI Köln
	Agfa HealthCare GmbH Bonn
	FORUM Krebsregister/ADT/Krebsgesellschaft

und der Projektgruppe „Diagnosen" der HL7-Benutzergruppe in Deutschland

zur Abstimmung durch:

Mitglieder der HL7-Benutzergruppe e.V.

Ansprechpartner:

• Dr. Kai U. Heitmann, Heitmann Consulting and Services (Hürth)
• Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH (Bonn)

Dokumentinformation

Dokumentenhistorie

0.99c||11.03.10||KH, FO||Überarbeitung gemäß Diskussion im TC||n.a.

Version	Stand	Bearbeiter	Beschreibung	Dok.-OID
1.1	5.11.12	FO	Wikifizierung
1.1	01.06.11	ST, FO	OID-Vergabe, Vervollständigung der Terminologie, Formulierungen	1.2.276.0.76.7.4
1.0	01.03.11	FO	Freigabe	n.a.
0.99i	20.09.10	FO	OIDs (Value Sets und Codesystem für TNM-Werte), weitere Details gemäß der Anforderungen aus dem Leitfaden zur onkologischen Daten¬übermittlung	n.a.
0.99h	23.06.10	FO	Vorbereitung Publikation	n.a.
0.99g		FO		n.a.
0.99f	12.04.10	BS	Antworten auf die offenen Fragen	n.a.
0.99e	30.03.10	FO	Umsortierung + Layout	n.a.
0.99d	29.03.10	UA	Überprüfung TNM etc.	n.a.
0.99d
0.99b	07.12.09	FO	Vorbereitung Abstimmungsverfahren: Überarbeitung Qualifier gemäß TC-Sitzung vom 30.11.09 Aktualisierung der Referenzen Entfernung der ausführlichen Stadien¬gruppierung||n.a.
0.99	16.11.09	FO (MCR, BS)	Ergänzung Diagnosetypen WHO-Gradierung	n.a.
0.98	09.11.09	FO (BS)	Ergänzung der TNM-Tabellen, ausführliche Stadiengruppierung	n.a.
0.97	20.07.09	JT	Ergänzung um Bezeichnungen	n.a.
0.96	06.07.09	FO	Überarbeitung TNM Definition von Vokabulardomänen Restrukturierung	n.a.
0.95	24.10.07	KH	Kommentare des HL7-Abstimmungsverfahrens eingearbeitet	n.a.
0.9	02.07.07	KH, ST	OIDs ergänzt	n.a.
0.8	24.04.07	KH	Änderungen auf Basis der Kommentare von Herrn A. Zaiß, Freiburg	n.a
0.7	27.03.07	SG	Änderungen zum Thema Tumordiagnosen lr. Besprechung vom 01-03-2007	n.a
0.6	25.01.07	SG	Änderungen der Besprechung vom 22.1. eingearbeitet. Formulierungen und Beispiele überarbeitet Kapitel 1-4	n.a.
0.5	28.12.06	SG	Tabelle mit Diagnosetypen aufgenommen Kapitel für Tumordiagnosen eingefügt. ToDo-Liste eingefügt.	n.a
0.4	05.09.06	SG	Änderungen die im Meeting besprochen wurden eingearbeitet.	n.a
0.3	30.06.06	SG	Arbeitsversion für das Treffen der AG Diagnoseleitfaden.	n.a
0.2	22.06.06	SG	Änderung der Besprechung vom 22.5. eingearbeitet: Umstrukturierung des Dokuments Aufnahme von Feldern aus Arztbrief (Erläuterung, Ausnahmetatbestand) Abbildung ICD-Code geändert Abbildung Erstellungsdatum geändert. u.a.||n.a
0.1	21.03.06	SG	Dokument erstellt	n.a

Editor

• Sylke Grohnert, TeVeGe mbH, Berlin (SG)
• Dr. Kai U. Heitmann, HL7-Deutschland, Heitmann Consulting and Services, Hürth, (KH)

Autoren

• Dr. Kai U. Heitmann, HL7-Deutschland, Heitmann Consulting and Services (Hürth)
• Dr. Sylvia Thun, Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information DIMDI (Köln)
• Dr. Gunther Hellmann (Bamberg)
• Dr. Erich Gehlen, Duria eG (Düren)
• Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH (Bonn)
• Dr. Udo Altmann, Universität Gießen

Mit Beiträgen von

• Dr. Manfred Criegee-Rieck,
• Prof. Dr. Joachim Dudeck, Gießen
• Mark Neumann, ID-Berlin
• Dr. Bernd Schütze, DOC, Düsseldorf (BS)
• Dr. Sylvia Thun, DIMDI, Köln, (ST)
• Dr. Jochen Thümmler, Vivantes Netzwerk für Gesundheit, Berlin, (JT)
• Dr. Albrecht Zaiß, Freiburg

Weitere Mitglieder der Projektgruppe „Diagnosen" der HL7-Benutzergruppe:

• Hans Schüll, Siemens
• Lutz Junghanns, Cymed, Bochum
• Detlef Sievers, iSoft
• Christine Kolodzig, SBG, Berlin
• Peter Kaufmann, MCS-AG
• Ulrich Maier, Siemens
• Daniel Palzer, TeVeGe, Berlin
• Dr. Georg Heidenreich, Siemens, Erlangen

Autoren und Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Das vorliegende Dokument wurde von der TeVeGe Berlin, und der Projektgruppe „Diagnosen" der in Kooperation mit der HL7-Benutzergruppe e.V. entwickelt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungs¬ansprüche sind nicht beschränkt.

Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.

Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf dem Abstimmungspaket 24 vom Dezember 2008 und der Normative Edition 2008 von HL7-Version 3 beruhen, für die © Health Level Seven, International gilt. Näheres unter [1] und [2].

Die Erweiterung oder Ablehnung der Spezifikation, ganz oder in Teilen, ist dem Vorstand der Benutzergruppe und den Editoren/Autoren schriftlich anzuzeigen.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Disclaimer

Auf einige der in diesem Dokument aufgeführten Tabellen besteht ein externes Copyright. Dies betrifft insbesondere die TNM-Klassifikation nach UICC, für die der Springer-Verlag die Rechte hält. Um hier keine Copyrightverletzung zu begehen, enthalten die entsprechenden Tabellen keine textuellen Beschreibungen und bleiben deshalb in der Beschreibungsspalte leer. Des Weiteren ist die Nutzung der Tabellenwerte eventuell mit Lizenzgebühren verbunden. Daher werden Implementierer gebeten, sich zu vergewissern, dass sie die ent¬spre¬chenden Lizenzen besitzen.

Disclaimer

Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann weder die HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V. noch die an der Erstellung beteiligten Firmen keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Einleitung

Einleitung

Die Dokumentation von Diagnosen ist eine elementare Aufgabe bei vielen Geschäftsprozessen im deutschen Gesundheitswesen. Dabei muss zwischen der Dokumentation zu medizinischen, statistischen, klinisch-wissenschaftlichen, rechtlichen und zu administrativen Zwecken unterschieden werden. Anwendungsbereiche für die Diagnosedokumentation sind z. B.:

• Erfassung der Diagnosen zum Zwecke der Abrechnung mit der ICD-10-GM in Verbindung mit den Vorgaben des SGB V
  • Stationär §301
  • Ambulant §295
  • IGV-MVZ §140
• die Todesursachenstatistik ICD-10 WHO (hier gibt es z.B. keine optionalen Codes)
• die Qualitätssicherung nach §137 SGB V und die Qualitätsberichte der Krankenhäuser
• Meldungen nach dem Infektionsschutz-Gesetz
• die Epidemiologie und Krebsregister (ICD-O), einschließlich weiter gehender Klassifizierungen von Tumorerkrankungen
• Gutachten von Renten- und Unfallversicherungsträger (ICF)
• die medizinische Dokumentation in der Versorgung z.B. Arztbrief, Kranken¬hauseinweisungen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, Rezepte, stationäre EPA oder EGA
• Klinische Studien (MedDRA, WHO-Art)
• Risikostrukturausgleich (RSA)
• Produktinformationen zu Arzneimitteln, z.B. Indikationen, Kontraindikationen und unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)

Dieser Leitfaden befasst sich vornehmlich mit der Darstellung von Diagnosen für diese Anwendungen.

Die Dokumentation zu administrativen Zwecken wird im Abrechnungsbereich für die Begründung der Erbringung von Leistungen benötigt. Die ICD-10 GM wird seit dem 01.01.2000 zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung (§§ 295 und 301 SGB V) eingesetzt, insbesondere für die Zwecke des pauschalierenden Entgeltsystems G-DRG (German Diagnosis Related Groups).

Daneben sollen die anfallenden Primär- oder Routinedaten für weitere Zwecke als nur zur Abrech¬nung und medizinischen Dokumentation genutzt werden. Nur durch standar¬disierte Vorgaben ist die multiple Verwendbarkeit einmal erfasster Daten gewährleistet.

Statistische Auswertungen von Diagnoseinformationen werden z.B. im Rahmen der Qualitäts¬sicherung der Patientenversorgung und in der Forschung durchgeführt. Auch hier wird in der Regel die Diagnose mittels eines Codierungssystem verschlüsselt. Neben der ICD-10, sind dies z.B. die ICD-O und die ICF. Zukünftig werden sich Mehrwert¬anwendungen etablieren, die durch Verknüpfungen der medizinischen Dokumentation Entscheidungsprozesse in der Medizin unterstützen können. Hier werden weiterführende Begriffsysteme benötigt, wie z.B. das alphabetische Verzeichnis der ICD und Arzneimittelkataloge.

Zielsetzung

Ziel dieses Dokuments ist es, eine grundlegende Vereinbarung darüber zu treffen, wie Diagnosedaten in strukturierter Form mittels HL7 V3 Nachrichten und Dokumenten übermittelt werden sollen. Diagnosen sind die genaue Zuordnung von Befunden (diagnostischen Zeichen) und Symptomen zu einem Krankheitsbegriff. Grundsätzlich werden Diagnosen in HL7 als eine Beobachtung (Observation) von einem Arzt an einem Patienten betrachtet, d.h. dass die Darstellung von Diagnosedaten über die Klasse Observation erfolgt, egal in welchem HL7 V3 Modell die Klasse eingebunden ist. Das Ziel ist eine modellunabhängige Beschreibung der Abbildung von Diagnosedaten über eine Observation-Klasse.

Das Dokument ist wie folgt aufgebaut:

In Kapitel 2 werden mögliche Typen von Diagnosen vorgestellt. Damit werden schon mögliche Prozesse benannt, in denen es möglich sein muss Diagnosedaten zu versenden.

Kapitel 3 betrachtet Diagnosedaten, die von einem Arzt und/oder einem Programm zur Bewertung einer Diagnose benutzt werden.

In Kapitel 4 wird ausführlich auf die Darstellung von Diagnosedaten über die Observation–Klasse eingegangen.

Kapitel 5 beschäftigt sich mit der Darstellung von codierten Diagnosen. Dabei wird in Abschnitt 5.1 auf die Besonderheiten der ICD-10 Codierung insbesondere vor dem Hintergrund der deutschen Anforderungen eingegangen und die Darstellung von ICD-10 codierten Diagnosen aufgeführt.

Kapitel 6 beschäftigt sich mit der Darstellung der Diagnosen in der Tumordokumentation.

Das Kapitel 7 beinhaltet die Beispiele für Diagnosebeschreibungen aus verschiedenen Anwendungsbereichen.

Typisierung von Diagnosen

Begriffserläuterung

In HL7 Version 3 redet man bei der genaueren Typisierung von Beobachtungen von klassifizierenden Eigenschaften. Klassifizierung meint in diesem Kontext also Art oder Typ der Diagnose. Wegen der sprachlichen Verwirrung soll hier der Begriff „Typisierung" einer Diagnose verwendet werden.

Diagnosetypen im ambulanten Bereich

Für die Übermittlung der Abrechnungsdaten im ambulanten Bereich wurde von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) der KVDT-Datensatz entwickelt. Dieser ermöglicht die gebündelte Übertragung von Abrechnungsdaten (ADT), Kurärztlichen Abrechnungsdaten (KADT) und statistischen Daten (STDT) von einer Arztpraxis zu einer zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung. Innerhalb dieser Datensatzbeschreibung erfolgt auch eine Diagnosebeschreibung, mit der die Abrechnung begründet wird. Im KVDT-Datensatz gibt es folgende Diagnosetypen:

Abrechnungsdiagnose:	aktuelle Diagnose, aufgrund derer eine Abrechnung erfolgt
Dauerdiagnosen:	Diagnosen, die schon mehr als drei Quartale gültig sind

Diagnosetypen im stationären Bereich

In § 301 SGB V wird festgelegt, welche Angaben die Krankenhäuser den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlungen zu übermitteln haben. Auf Basis dieses Paragraphen wurde die Richtlinie zur „Datenübermittlung nach §301" von der Deutschen Kranken¬hausgesellschaft herausgegeben. In ihr wird festgelegt, wann welche Informationen an die Krankenkassen gesendet werden und in welcher Form. Diese Richtlinie beschreibt verschiedene Satzarten (z.B. Aufnahmesatz, Entlassungs¬satz). Innerhalb dieser Satzarten werden auch Diagnosen angegeben. Einen Überblick, welcher Datensatz welche Diagnose in welchem Segment übermittelt, wird in folgender Tabelle gegeben.

Satzart	Segment: Bezeichnung	Diagnosen
Aufnahmesatz	EAD: Einweisungs- und Aufnahmediagnose	Aufnahmediagnose Einweisungsdiagnose
Verlängerungsanzeige	DAU: Dauer	Nachfolgediagnose als Arbeitsunfähigkeitsbegründung
	FAB: Fachabteilung	Fachabteilungsdiagnose
Entlassungsanzeige	DAU: Dauer	Nachfolgediagnose als Arbeitsunfähigkeitsbegründung
	ETL: Entlassung/Verlegung	Entlassungsdiagnose
	NDG: Nebendiagnose	Nebendiagnose
	FAB: Fachabteilung	Fachabteilungsdiagnose Zusatzdiagnose
Rechnungssatz Ambulante OP	RZA: Rechnungszusatz ambulantes Operieren	Überweisungsdiagnose
	BDG: Behandlungsdiagnose	Behandlungsdiagnose

Tabelle 1: Satzarten gemäß §301 SGB V

Aus dieser Richtlinie ergeben sich folgende Diagnosetypen für die Datenübermittlung nach §301 SGB V:

• Aufnahmediagnose
• Einweisungsdiagnose
• Fachabteilungsdiagnose
• Nachfolgediagnose (mit anschließender Arbeitsunfähigkeit)
• Entlassungsdiagnose
• Fachabteilungszusatzdiagnose
• Überweisungsdiagnose
• Behandlungsdiagnose

Haupt- und Nebendiagnosen (im Wesentlichen medizinisch definiert) sowie Primär- und Sekundär¬diagnose werden über zusätzliche Attribute abgebildet.

Zu weiteren Diagnosentypen siehe Anhang 10.

Allgemeine Diagnose¬beschreibung

Einleitung

Zur intellektuellen wie auch zur automatisierten Verarbeitung von Diagnoseinformationen werden verschiedene Merkmale einer Diagnose benötigt. Allgemein wird eine Diagnose durch folgende Attribute beschrieben.

Freitextbeschreibung der Diagnose

Bei dieser Art der Darstellung wird die Diagnose im Klartext beschrieben, welche z.B. von einem Arzt über ein Textfeld eingegeben werden kann. Im Bereich der medizinischen Dokumentation sollte die Textbeschreibung obligatorisch sein.

Beispiel: Allergisches Asthma

Die freitextliche Beschreibung entspricht nicht notwendiger Weise dem mit dem Diagnosecode assoziierten Text, z.B. dem Text aus dem systematischen Verzeichnis des ICD-10.

Diagnosecode

Im Bereich der administrativen und statistischen Auswertung wird die Diagnose mit Hilfe von Codiersystemen verschlüsselt. So wird z.B. bei der Abrechnung nach §301 und §295 SGB V die Codierung von Diagnosen mittels ICD-10 GM gesetzlich vorgeschrieben. Weitere Codiersysteme sind z.B. die „Alpha-ID", SNOMED CT und ID MACS. z.B. J45.0 Allergisches Asthma

Diagnosecode – Katalogtext

Zu einem Diagnosecode kann der assoziierte Text im Codiersystem (Klassentext, Displaytext/-name, Preferred Name, etc.) angegeben werden. Dieser Text entspricht nicht der freitextlichen Beschreibung einer Diagnose und kann automatisch von einem System anhand des Codes angegeben werden. z.B. Vorwiegend allergisches Asthma bronchiale

Diagnosetyp

Über den Diagnosetyp wird angegeben, um welche Art von Diagnose es sich handelt. Der Diagnosetyp wird codiert angegeben. Bei der Angabe des Diagnosetyps ist darauf zu achten, dass dieser auch im richtigen Kontext verwendet wird. Zum Beispiel wird es bei der Beschreibung einer Diagnose im Rahmen einer Überweisung nicht den Diagnosetyp „Entlassungsdiagnose" geben.

Feststellungsdatum der Diagnose

Das Datum ist der Zeitpunkt, an dem eine Krankheit z. B. durch einen Arzt festgestellt wurde. Dies wird im Folgenden mit Diagnosedatum bezeichnet.

Dokumentationsdatum der Diagnose

Das Datum ist der Zeitpunkt, an dem eine Krankheit z. B. durch einen Arzt dokumentiert wurde. Hinweis: Wenn zwischen Feststellung der Diagnose und Dokumentationsdatum nicht unterschieden werden muss, ist das Datum der Feststellung der Diagnose (Diagnose¬datum) anzugeben.

Angaben zur klinisch relevanten Zeitraum von Diagnosen

Der Zeitraum wird durch zwei Datumsangaben beschrieben, das heißt, von wann bis wann ein Patient an der diagnostizierten Krankheit litt. Über den Zeitraum kann auch ausgedrückt werden, seit wann ein Patient an einer Krankheit leidet, indem nur das Startdatum des Zeitraums angegeben wird. Das Startdatum des Zeitraums kann abweichen von dem Diagnose¬datum. Datumsangaben zu Diagnosen können in unterschiedlicher Präzision vorhanden sein.

Beispiel: Diabetes seit 2006 oder Oberschenkelfraktur am 12. März 2007

Diagnosesicherheit

Die Diagnosesicherheit, d.h. wie sicher die Diagnose im Einzelfall zu werten ist, kann unterschiedlich angegeben werden. Für Abrechnungszwecke in der ambulanten Versorgung muss obligatorisch ein Zusatz¬kennzeichen für die Diagnosesicherheit (A, G, V oder Z) angegeben werden, d. h. die Angabe ist obligatorisch. In der stationären Versorgung sind diese Zusatzkennzeichen für die Angabe der Diagnosesicherheit für Abrechnungszwecke dagegen nicht zulässig.

Lokalisation

Über die Lokalisation kann angegeben werden, in welchem Bereich des Körpers eine Krankheit diagnostiziert wurde (Topographische Information). Die Beschreibung der Lokalisation kann sowohl im Klartext erfolgen, als auch über einen Codierungs¬schlüssel. Hier ist z.B. der in der Tumordokumentation benutzte Lokalisations¬schlüssel, abgeleitet aus der ICD-O, zu nennen. Eine Zusatzangabe kann je nach Organ die Angabe der Körperseite (Seitenlokalisation) sein.

Diagnoseerläuterung

Damit soll dem Arzt die Möglichkeit gegeben werden evt. nähere Angaben zu einer Diagnose in Form von Freitext zu machen.

Begründung von Ausnahmen

Unter bestimmten Umständen ist es erforderlich, das Auftreten einer Diagnose zu Abrechnungszwecken zu begründen, z.B. für geschlechtsspezifische Plausibilitäts–prüfungen. Eine Codierung für Ausnahmebegründungen gibt es zurzeit nicht, d.h. diese erfolgt in Freitext.

Darstellung des Diagnosemodells in HL7 V3

Die ICD-Diagnosen werden auf Entry-Level wie folgt dargestellt:

ICD-Diagnosen (Entry)

Darstellung von Diagnosen in bestimmten Codesystemen

ICD-10 GM codierte Diagnosen

Die „International Statistical Classification of Diseases" (ICD) ist ein Klassifizierungssystem für Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. Sie ist hierarchisch gegliedert. Die ICD-10-GM ist als deutsche Abwandlung (German Modification) eine länderspezifische Variante der ICD-10 der WHO. Die Krankheiten werden über alphanumerische Codes klassifiziert. Jede Krankheit ist einem Code eindeutig zugeordnet. Bei den Codes handelt es sich überwiegend um so genannte Primärdiagnoseschlüssel, die alle Informationen zur Verschlüsselung der jeweiligen Krankheit beinhalten. Zusätzlich liegen in der ICD-10 Sekundär¬diagnose¬schlüssel vor, die ergänzende Informationen enthalten. Sekundär¬diagnoseschlüssel sind in der Klassifikation selbst eindeutig mit einem Stern (\*) oder Ausrufezeichen (!) als Zusatzkennzeichen des Codes gekennzeichnet. Sie sind nur in Verbindung mit einer Primärdiagnose zu verwenden. Primärdiagnosecodes führen kein Kennzeichen oder ein Kreuz (+). Beispiel.: E14.30+, H28.0\* ICD-10 Code für "Diabetes mellitus mit Katarakt"

ICD-10 Code Begrifflichkeiten

Zur Verschlüsslung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung wird seit dem 01.01.2004 die ICD-10-GM verwendet. Bei der Codierung der Diagnosen müssen im stationären Bereich (§ 301) die Deutschen Codierrichtlinien beachtet werden und die durch das BMG genehmigte Codeerweiterungen. Auf diese und die Codeerweiterungen wird im folgendem eingegangen. Für den ambulanten Bereich gilt die WHO-Tabelle mit BMG-Ergänzungen.

Kreuz–Stern Diagnosen, Ausrufezeichen (!)

Bei der ICD-10 GM wird zwischen Primär- und Sekundärcodes unterschieden. Primärcodes sind Codes ohne Kennzeichen und Codes mit einem Kreuz. Sekundärcodes sind Codes mit einem Stern oder einem Ausrufzeichen. Um die Begrifflichkeiten näher zu beschreiben, werden hier einige Zitate aus der Broschüre „Basiswissen Kodieren" \[DIMDI, Basis\] aufgeführt. „ .. Der Code für die Ätiologie einer Erkrankung wird in der ICD-Codierung mit einem Kreuz (†) gekennzeichnet und die Organmanifestation mit einem Stern (\*). Hierbei darf der Stern-Code aber nie alleine verwendet werden. Der Kreuz-Code ist der Primärcode." Weiterhin gilt: „ ... Als Sterncodes darf man nur diejenigen Codes verwenden, die in der ICD-10-GM explizit als solche definiert sind..." „... Zulässig ist es hingegen, den Code für eine Grunderkrankung mit einem Kreuz zu ergänzen, wenn für die Krankheitsmanifestation ein passender Sterncode zur Verfügung steht..." „... Manche Codes sind mit einem Ausrufezeichen (!) gekennzeichnet. Hierbei handelt es sich um Zusatzcodes, die eine Krankheit näher beschreiben oder deren Schweregrad abgrenzen. Diese Codes dürfen ebenfalls nicht alleine stehen..."

Daraus folgt, dass eine Diagnose mindestens durch einen Primärcode beschrieben wird und falls notwendig, durch die zusätzliche Angabe von Sekundärcodes. Der Primär- bzw. der Sekundärcode selbst setzt sich zusammen aus einer alphanumerischen Zeichenkette, welche den Code repräsentiert und einen Code-Zusatzkennzeichen (†, \*, !).

Seitenlokalisation

Zur Angabe der Seitenlokalisation wird hier ein Abschnitt aus der „ICD-10-Bekanntmachung des BMGS" vom 21.10.2004 zitiert. „.. Für die Anwendung des ICD-10-GM gilt Folgendes: Zur Spezifizierung der Diagnoseangaben für die Seitenlokalisation darf eines der nachgenannten Zusatzkennzeichen angegeben werden: – rechts: R – links: L – beidseitig: B ..." \[BMGS, 2004\] Daraus ergibt sich, dass es möglich sein muss, zu jedem ICD-10 Code eine Seitenlokalisation anzugeben. Anmerkung: Die Seitenlokalisation kann für den Primärcode ein anderer sein als für den Sekundär¬code. Beispiel: C50.4 R Mamma Ca - rechts J91\* L Pleuraerguss bei sonstiger Erkrankung - links In der Tumordokumentation gilt die erweiterte Tabelle. Anmerkung: In manchen Fällen ist die Benutzung des Begriffs „beidseits" notwendig.

Diagnosesicherheit

„... Für die Anwendung der ICD-10-GM nach § 295 SGB V (ambulanter Bereich) gilt zusätzlich Folgendes: Zur Angabe der Diagnosesicherheit ist eines der nachgenannten Zusatzkennzeichen anzugeben (obligatorische Anwendung – für eine ausgeschlossene Diagnose: A – für eine Verdachtsdiagnose: V – für einen symptomlosen Zustand nach der betreffenden Diagnose: Z – für eine gesicherte Diagnose: G..." \[BMGS, 2004\] Das heißt, wird eine Diagnose im Rahmen einer „Abrechnung ärztlicher Leistungen" (§295 SGB V) angegeben, ist neben der Angabe des ICD-10 Codes, die Angabe der Diagnosesicherheit zwingend erforderlich. Im stationären Bereich dürfen diese Angaben nicht verwendet werden. (siehe Änderung zu 3.9)

Abbildung einer ICD-10 codierten Diagnose in HL7 V3

Bei der strukturierten Darstellung einer ICD-10 codierten Diagnose muss es möglich sein, zwei ICD-Codes (Primär-, Sekundärcode), mit den beschriebenen Eigenschaften (Codeerweiterung, Seitenlokalisation, Diagnosesicherheit) abbilden zu können. Der Primärcode kennzeichnet dabei die Grunderkrankung. Der Sekundärcode wird als Zusatzangabe zum Primärcode verstanden, da er entweder dazu verwendet wird Organmanifestationen näher zu beschreiben (Stern-Code) und/oder den Auslöser (Ätiologie, z. B. welcher Erreger) einer Krankheit näher zu spezifizieren (Ausrufezeichen).

Um diese Abhängigkeit darzustellen, wird der Sekundärcode über eine weitere Klasse Observation abgebildet, welche über eine ActRelationship–Klasse mit der Klasse Observation referenziert, die den Primärcode beinhaltet. Daraus leitet sich folgende Grundstruktur einer ICD-10 verschlüsselten Diagnose ab.

Abbildung 2: Blockdiagramm ICD-10 Diagnose

Über das Attribut typeCode der ActRelationship-Klasse soll die Codeerweiterung abgebildet werden. Über die Klasse Observation, die über eine ActRelationship-Klasse mit dem typeCode MFST (Manifestation) eingebunden wird, werden Sterncodes dargestellt. Codes mit einem Ausrufezeichen als Codeerweiterung werden in einer Klasse Observation abgebildet, die über eine ActRelationship-Klasse mit dem typeCode CAUS (Ursache) eingebunden werden. Die XML-Struktur einer ICD-10 codierten Diagnose sieht demnach wie folgt aus:

<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose-->
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
	…
	<!-- Primärcode-->
	<value xsi:type="CD" code=" E14.30" codeSystem=" 1.2.276.0.76.5.311"/>
	<entryRelationship typeCode="MFST">
		<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
			…
			<!-- Sekundärcode-->
			<value xsi:type="CD" code=" H28.0" codeSystem=" 1.2.276.0.76.5.311"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
</observation>

In diesem Fall ist die einbindende ActRelationship-Klasse die Klasse entryRelationsship, welche durch das gleichnamige Element repräsentiert wird. Das Attribute @typeCode erhält den festen Wert MFST, womit auf einen Sterncode verwiesen wird.

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	value			1..1	M
2	act	@code	ICD-Code	ST	1..1	M	Das XML-Attribut @code enthält den ICD-10 Code.
2	act	@codeSystem	OID der ICD-10 Version	UID	1..1	M	Das XML-Attribut @codeSystem enthält die OID der verwendeten ICD Version, mit der auf die ICD-10 GM verwiesen wird. Hinweise zu gültigen Codesystemen sind im Anhang genannt.
2	act	@codeSystemName	Name der ICD-10 Version	ST	0..1	optional	Im XML-Attribut @codeSystemName kann der Name der aktuellen ICD-10 Version angeben werden.
2	act	@displayName	ICD-Code -Text	ST	0..1	optional	Im XML-Attribute @displayName kann, der zum ICD-Code gehörende Text angegeben werden. Die OID und die Bezeichnung der ICD-10 Version(en) können von der Internetseite des DIMDIs bezogen werden.

Darstellung der Seitenlokalisation

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	value			0..1	optional
2	act	qualifier	Seitenlokalisation	CR	0..1	optional	Die Abbildung des Seitenlokalisationscode erfolgt über ein Kindelement qualifier des Elements value, da er eine nähere Beschreibung des Diagnosecodes ist . Die Darstellung sieht wie folgt aus:

<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose -->
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
	<code code="DX" codeSystem=""/>
	<!-- Primärcode-->
	<value xsi:type="CD" code="E14.30" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311">
		<qualifier>
			<name code="7" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value code="L" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.7"/>
		</qualifier>
	</value>
	<entryRelationship typeCode="CAUS">
		<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
			<code/>
			<!-- Sekundärcode-->
			<value xsi:type="CD" code="H28.0" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311">
				<qualifier>
					<name code="7" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
					<value code="B" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.7"/>
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entryRelationship>
</observation>

Über das Kindelement name des Elements qualifier wird die Art des Qualifiers bezeichnet. Um auszudrücken, dass es sich um einen Qualifier zur Seitenlokalisation handelt, muss hier „7" angegeben mit Codesystem OID 2.16.840.1.113883.3.7.1.0 angegeben werden:

<qualifier>
	<name code="7" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
	<value code="L" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.7"/>
</qualifier>

Darstellung der Diagnosesicherheit

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	value	Diagnosesicherheit		0..1	optional
2	act	@qualifier	Diagnosesicherheit	CR	0..1	optional	Die Angabe der Diagnosesicherheit, welche als „Anhang" zu einem ICD-Code mit angegeben werden kann, wird über ein Kindelement qualifier des Element value abgebildet.

<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose-->
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
	<code code="" codeSystem=""/>
	<!-- Primärcode-->
	<value xsi:type="CD" code="E14.30" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311">
		<qualifier>
			<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"/>
		</qualifier>
	</value>
	<entryRelationship typeCode="CAUS">
		<observation moodCode="EVN" classCode="OBS" negationInd="true">
			<code/>
		<!-- Sekundärcode-->
			<value xsi:type="CD" code="H28.0" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311">
				<qualifier>
					<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
					<value code="A" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"/>
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entryRelationship>
</observation>

Über das Kindelement name des Elements qualifier wird die Art des Qualifiers bezeichnet. Als fixer Wert bei der Angabe der ICD-Code Erweiterung muss hier „8" angegeben werden. Im Kindelement value des Elements qualifier wird der entsprechende Wert angegeben. Die zulässigen Werte sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	...
	<value xsi:type="CD" code="A25.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311" 
			codeSystemName="icd10gm2006">
		<qualifier>
			<name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"/>
		</qualifier>
	</value>
</observation>

Bei der Angabe einer ausgeschlossenen Diagnose muss das Attribut @negationInd mit dem Wert „true" angegeben werden.(Vgl Abschnitt. 0 )

Beschreibung einer Diagnose durch einen Thesaurus – Index

Eine weitere Möglichkeit der Diagnosebeschreibung ist die Angabe eines Indexes, durch den auf einen Eintrag in einem Thesaurus verwiesen wird.

Beispiel: Abbildung einer Alpha-ID codierten Diagnose

Der in Deutschland verwendete Diagnosethesaurus ist das „Alphabetische Verzeichnis zur ICD-10 GM". Über dieses Verzeichnis ist es möglich, über die wörtliche Beschreibung einer Diagnose den entsprechenden ICD-10 GM Code zu ermitteln.

Die Alpha-ID wurde entwickelt, um die Einträge aus diesem Thesaurus elektronisch weiterverarbeitbar zu machen.

Die Alpha-ID ist eine Identifikationsnummer für jeden einzelnen Eintrag im „Alphabetischen Verzeichnis des ICD-10 GM". Um die ID eines Eintrages ermitteln zu können, wird eine Zuordnungsdatei vom DIMDI zur Verfügung gestellt. Die Notwendigkeit für die Entwicklung der Alpha-ID ergab sich, da die Beschreibung einer Diagnose aus der Code-Beschreibung laut ICD-10 für die medizinische Dokumentation häufig nicht ausreichend differenziert. Durch den Einsatz der Alpha-ID kann ein wesentlich höherer Feinheitsgrad in der Diagnosebeschreibung erzielt werden. \[DIMDI, Alpha_Id\].

Z.B. ist der ICD-10 Code "A01.0 Typhus durch Salmonella typhi" ein Verschlüsselung für die Diagnosen „Lebertyphus", „Lungentyphus" u.a. Durch die Angabe der Alpha-ID ist es möglich die genaue Typhusausprägung anzugeben. „Lebertyphus" hat die Alpha-ID „I18721" und „Lungentyphus" die Alpha-ID „I21312" (Siehe auch Abb. 4)

Beispiel Alpha-IDs aus 2009

1;I22457;A01.0;;;Darmtyphus
1;I75303;A01.0;;;Eberth-Krankheit
1;I71406;A01.0;;;Enteritisches Fieber
1;I22466;A01.0;;;Enterotyphus
1;I22467;A01.0;;;Febris enterica
1;I17704;A01.0;;;Gallenblasentyphus
1;I71415;A01.0;;;Gastroenteritisches Fieber
0;I78350;A01.0;;;Gastrointestinale Perforation bei Typhus
1;I17794;A01.0;;;Gehirntyphus
1;I21313;A01.0;;;Hauttyphus
1;I22455;A01.0;;;Ileotyphus
1;I94981;A01.0;;;Infektion durch Bacterium typhosum
1;I73671;A01.0;;;Infektion durch Eberthella typhosa
1;I22458;A01.0;;;Infektion durch Salmonella typhi
1;I18721;A01.0;;;Lebertyphus
1;I21312;A01.0;;;Lungentyphus
1;I96251;A01.0;;;Lymphadenitis mesenterialis durch Salmonella typhi
1;I66509;A01.0;;;Posttyphoider Abszess
1;I22456;A01.0;;;Status typhoides
1;I22463;A01.0;;;Typhoenteritis
1;I71447;A01.0;;;Typhogastrisches Fieber
1;I22462;A01.0;;;Typhoides Fieber
1;I31416;A01.0;;;Typhomanie
1;I22464;A01.0;;;Typhoperitonitis
1;I22454;A01.0;;;Typhus
1;I22461;A01.0;;;Typhus abdominalis
1;I73926;A01.0;;;Typhusinfektion

Abbildung 3: Auszug aus der Zuordnungsdatei „icd10gm2009_alphaid_edv_ascii20081006.txt"

Der in Abbildung 4 dargestellte Auszug aus der dazugehörenden Beschreibungsdatei erklärt kurz die Felder, aus denen sich ein Alpha-ID Datensatz zusammensetzt.

Jeder Datensatz besteht aus 6 Feldern, die jeweils durch ein Semikolon getrennt sind. Die Felder enthalten folgende Daten:

• Feld 1: Gültigkeit (0-nicht gültig, 1-gültig)
• Feld 2: stabile Identifikationsnummer mit Präfix I oder T ("Alpha-Identifikationsnummer")
• Feld 3: Primärschlüsselnummer (ggf. mit Kreuz)
• Feld 4: Sternschlüsselnummer (mit Stern)
• Feld 5: Zusatzschlüsselnummer (ggf. mit Ausrufezeichen)
• Feld 6: zugehöriger Text, ohne eventuelle Verweise

Abbildung 4: Auszug aus der Alpha-ID Beschreibungsdatei „icd10gm_alphaid_edv_ascii_liesmich.txt"

Die Darstellung eines Thesaurus – Indexes oder eines Nomenklaturkennzeichens erfolgt über das Attribut @value der Klasse Observation. Die strukturierte Darstellung sieht wie folgt aus.

<!-- Strukturierte Darstellung der Diagnose-->
<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
	…
	<value xsi:type="CD" code="I2173" codeSystem="1.2.276.0.76.5.309" 
				codeSystemName="alphaid2006"/>
	...
</observation>

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	value
2	act	@code	Alpha-Id	ST	1..1	M	Das XML-Attribut @code enthält den Index, mit dem auf ein Eintrag im „Alphabetischen Verzeichnis" verwiesen wird.
2	act	@codeSystem	OID der Alpha-ID	UID	1..1	M	Das XML-Attribut @codeSystem enthält die OID der verwendeten Alpah-ID Version.
2	act	@displayName	Alpha-Id Text	ST	0..1	optional	Im XML-Attribute @displayName kann, der zur Alpha-Id gehörende Text angegeben werden.
2	act	@codeSystemName	Name der Alpha-ID Version	ST	0..1	optional	Im XML-Attribut @codeSystemName kann der Name des Codierungssystems angegeben werden. In diesem Fall wäre der Wert alphaid2006. Die OID und die Bezeichnung der ICD-10 Version können von der Internetseite des DIMDI bezogen werden.

Beschreibung mittels Nomenklatur- Identifikationskennzeichen

Eine weitere Beschreibungsmöglichkeit für Diagnosen wird durch die Angabe eines Diagnosecodes aus einer medizinischen Nomenklatur möglich. Die wohl bekannteste für den medizinischen Bereich ist die „Systematisierte Nomenklatur der Medizin" (SNOMED). Gegenüber dem ICD-10 Code wird zwischen verschiedenen Diagnosen deutlich mehr differenziert und meist nicht klassifiziert. Die Angabe eines Diagnosekennzeichens aus einer Nomenklatur ist demzufolge häufig aussagekräftiger als die Angabe des ICD-10 Codes. D.h. im Rahmen einer medizinischen Dokumentation einer Diagnose wäre die Verschlüsselung der Diagnose mittels Alpha-ID bzw. Nomenklatur-Identifikationskennzeichen der Codierung mittels ICD-10 Code vorzuziehen, wenn der Detaillierungsgrad der ICD-10-codierten Diagnose nicht ausreicht. Eine kurze Gegenüberstellung verschiedener Codes soll die Ungenauigkeit bzw. die Unklarheiten, welche bei der ICD-10 Codierung aufkommen, verdeutlichen. Es sind verschiedene Diagnosen gezeigt, die allesamt auf den selben ICD-10 Code Q92.8 „Sonstige näher bezeichnete Trisomien und partielle Trisomien der Autosomen" zeigen, aber in anderen Codesystemen feiner differenzierbar sind.

Diagnose	ICD-10 Code	Alpha-ID	Snomed CT	ID MACS
Unbalancierte Insertion	Q92.8	I87548	254262003	M002405-D62839-58
Trisomie 22	Q92.8	I81282	205655003	M001897-D55549-58
Trisomie 20	Q92.8	I81283	53346000	M002406-D55530-58
Partielle Trisomie a.n.k.	Q92.8	I81284	133849008	M001D1C-C78409-58

Tabelle 6: Diagnosen in versch. Codiersystemen

Präkoordinierte und postkoordinierte Konzepte einer Nomenklatur

Für die Beschreibung einer Diagnose durch eine Terminologie gibt es zwei unterschiedliche Ansätze. Die präkoordinierte Beschreibung vergibt einen festen Code für eine Diagnose, die postkoordinierte Beschreibung zerlegt die Diagnose in ihre Bestandteile, in dem mehrere Codes zum Ausdrücken desselben Sachverhaltes kombiniert werden.. Beispiel für präkoordinierte Konzepte

• Offene Keilfraktur mit Biegungskeil der mittleren Humerusdiaphyse S42.3
• Akute Histoplasmose der Lunge durch Histoplasma capsulatum B39.0

Postkoordinierte Konzepte werden hier, außer bei ICD-10 (Kreuz-Stern, im Prinzip auch ein postkoordiniertes Konzept) nicht näher beschrieben. Weitere Informationen sind im Terminfo-Projekt \[Terminfo\] von HL7 International zu finden.

Thesaurus-Index oder Nomenklaturkennzeichen der Diagnose

Die Darstellung eines Nomenklaturkennzeichens erfolgt über das Attribut @value der Klasse Observation. Die strukturierte Darstellung sieht wie folgt aus.

<observation moodCode="EVN" classCode="OBS">
	...
	<value xsi:type="CD" code="314888007" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" 
			codeSystemName="SNOMED CT" 
			displayName="Typ-II-Diabetes mit diabetischer Katarakt"/>
	...
</observation>

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	value
2	act	@code	Nomenklaturindex	CD CWE	1..1	M	Das XML-Attribut @code enthält den Index, mit dem auf einen Eintrag in einem Nomen¬klatur¬verzeichnis verwiesen wird.
2	act	@codeSystem	OID der Nomenklatur	UID	1..1	M	Das XML-Attribut @codeSystem enthält die OID der verwendeten Nomenklatur.
2	act	@displayName	Text	ST	0..1	optional	Im XML-Attribute @displayName kann, der zum Nomenklaturindex gehörende Text angegeben werden.
2	act	@codeSystemName	Nomenklaturname		0..1	optional	Im XML-Attribut @codeSystemName kann der Name der Nomenklatur angegeben werden.

Darstellung von Diagnosen und Klassifi¬kationen in der Tumor¬dokumentation

Einleitung

An dieser Stelle werden die diagnostischen Aspekte in der Dokumentation von Tumorerkrankungen dargestellt. Die verschiedenen Aspekte der diagnostischen Beschreibung von Tumorerkrankungen werden durch die ICD-O (Onkologie) und verschiedene Klassifikationen zur Festlegung der Ausbreitung bzw. des Krankheitsstadiums beschrieben. Letztere ist in den allermeisten Fällen das TNM Klassifikationssystem. Speziell für hämatoonkologische Erkrankungen (Lymphome und Leukämien) kommen andere Systeme (z.B. Ann-Arbor Klassifikation) zum Einsatz. Das TNM System beschreibt

• die Ausbreitung des Primärtumors (Größe bzw. Ausbreitung in andere Organe)
• den Befall von Lymphknoten im Lymphabflußgebiet und
• das Vorhandensein von Fernmetastasen.

Für nicht durch das TNM-System klassifizierbare Erkrankungen oder zusätzlich dazu existiert eine Reihe weiterer Klassifikationen. Die häufigsten verwendeten sind:

• Ann Arbor
• Rai
• Binet
• CML-Phasen
• FAB
• Durie und Salmon
• Gleason-Score

Beschreibungen finden sich unter [3] http://www.tumorzentren.de/tl_files/dokumente/adt_basis.pdf

Es ist damit zu rechnen, dass diese Liste wegen des medizinischen Fortschritts jedoch prinzipiell immer unvollständig ist.

ICD-O

Aktuell ist die 3. Auflage der ICD-O \[DIMDI, WHO\]. Die ICD-O besteht aus einer Topographie- und einer Morphologie-Achse. Mit der ICD-O werden

• Lokalisation,
• Gewebestruktur (Histologie)
• biologisches Verhalten (Dignität) und
• Gewebe-Differenzierungsgrad (meist zwei- oder vierstufig) des Tumors

klassifiziert. Hierbei sind die Gewebestruktur und der Gewebe-Differenzierungsgrad redundant. Genauer: Die ersten 4 Stellen des Morphologie-Codes beschreiben den Zelltyp.

Die 5. Stelle das biologisches Verhalten (Dignitätscodes):

Code	Beschreibung
0	benigne
1	Neoplasie unsicheren oder unbekannten Verhaltens
2	Carcinoma in situ
3	maligne, Primärtumor
6	maligne, Metastase (wird in Krebsregistern nicht verwendet)
9	maligne, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase

Die 6. Stelle beschreibt das Grading, Differenzierung oder Phänotyp (Histologie / Pathologie):

Code	Beschreibung
1	Grad I, gut differenziert, differenziert o.n.A.
2	Grad II, mäßig differenziert, mäßig gut differenziert, mittelgradig differenziert
3	Grad III, schlecht differenziert
4	Grad IV, undifferenziert, anaplastisch
9	Grading nicht durchgeführt, nicht angegeben oder entfällt

Bei Leukämien und Lymphomen dient die 6. Stelle zur Bezeichnung des Immunphänotyps:

Code	Beschreibung
5	T-Zell
6	B-Zell, prä-B-Zell, B-Vorläufer-Zell
7	Null-Zell, Nicht-T-Zell-nicht-B-Zell
8	NK-Zell, Natürliche Killerzell
9	Bestimmung des Zelltyps nicht durchgeführt, nicht angegeben oder entfällt

Das TNM System beschreibt

• die Ausbreitung des Primärtumors (Größe bzw. Ausbreitung in andere Organe)
• den Befall von Lymphknoten im Lymphabflußgebiet und

das Vorhandensein von Fernmetastasen.

Für die Topographieachse gibt es eine (hierarchische) Erweiterung, den Lokalisationsschlüssel (Wagner, G. (Hrsg.): Tumorlokalisationsschlüssel. 5. Auflage, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo 1993), der an einigen Stellen klinisch relevante Unterscheidungen liefern kann. Die Morphologieachse setzt sich zusammen aus einem vierstelligen Code für die Grundstruktur des Gewebes, einer Dignitätskennzahl und einem Grading-Zusatz. Der Schlüssel selbst enthält nicht alle möglichen Kombinationen aus Histologie und Dignität, sondern hebt vor allem die hervor, bei denen es besondere Bezeichnungen gibt. Umgekehrt sind nicht alle Kombinationen aus Grundstruktur und Dignität möglich (so gibt es keine gutartige Leukämie). Auch ist nicht für alle Tumoren ein Gradingsystem verfügbar. Bei manchen wird an der entsprechenden Stelle eine andere Zusatz¬information (z.B. Zelllinie) verwendet.

Lokalisation des Tumors

Bei der Codierung von Tumorerkrankungen steht zunächst die Lokalisation des Tumors im Vordergrund, die nach der Lokalisationsachse der ICD-O klassifiziert wird. Die Lokalisationscodes der ICD-O basieren auf dem Kapitel II (Neubildungen – C 00 – C 97) der ICD-10. Allerdings werden in der ICD-O eine Reihe von topographischen Codes der ICD-10 (Codes) nicht verwendet, da deren Inhalte in der ICD-O über Histologie und Dignitätscodes (s.u.) dargestellt werden (z.B. Unterscheidung in situ / infiltrierend, Hautmelanom vs. Hautkarzinom).

Histologie und Dignität des Tumors

In der ICD-O werden darüber hinaus die Morphologie des Tumors, d.h. die Gewebestruktur (Histologie) und das biologische Verhalten, die Dignität des Tumors in gesonderten Codes erfasst. Die Histologie des Tumors wird über eine vierstellige Zahl codiert, die aus der Morphologie Achse der Standardized Nomenclature of Pathology (SNOP) übernommen wurde. Mit dem Morphologiecode ist verbunden – getrennt durch / der Dignitätscode.

Beispiele:

• 8060/0 Plattenepithel-Papillomatose
• 8070/2 Plattenepithel-Carcinoma in situ o.n.A.
• 8070/3 Plattenepithelkarzinom o.n.A.
• 8070/6 Plattenepithelkarzinom Metastase o.n.A.

Differenzierungsgrad

Der Differenzierungsgrad wird von einem Vergleich zum ursprünglichen Gewebe abgeleitet aus dem die Neubildung entstanden ist . Man unterscheidet 5 Grading-Stufen (s.o.), sowie weitere 3 Stufen für maligne Lymphome. Die Erfassung des Differenzierungsgrads ist auch in TNM vorgesehen.

Qualifier der Tumorformel

Die ICD-O-Codes können noch über folgende Qualifier präzisiert werden:

Qualifier	Bedeutung	Erlaubte Werte (Darstellung)	OID
DF	Differenzierungsgrad (Grading)	1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9	1.2.276.0.76.5.336
DN	Dignität	0, 1, 2, 3, 6, 9	1.2.276.0.76.5.335

Tabelle 7: Komponenten der ICD-O-Tumorformel

An dieser Stelle sieht die ICD-O bei Lymphomen zusätzlich folgende Codes vor, die die Zelllinie kennzeichnen: B-Zell, T-Zell, Null-Zell-Lymphom. Die ICD-O-3 verwendet die Kodes 1-9. Ein detaillierteres System wird in diesem Leitfaden unter 9.5.2 und 9.5.3 beschrieben.

Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	...
	<value xsi:type="CD" code="8070" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1" 
			displayName="Plattenepithelkarzinom">
			codeSystemName="icd-o-3">
		<originalText>
			Plattenepithelkarzinom mit adenomatösen Anteilen …
		</originalText>
		<qualifier>
			<name code="335" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value code="3" codeSystem="1.2.276.0.76.5.335"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
			<name code="336" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value code="1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.336"/>
		</qualifier>
	</value>
</observation>

Der Displayname ist nur in Zusammenhang mit den Qualifiern gültig. Laut Bildungsregel der ICD-O-3 sind weit mehr Benennungen zulässig, als es der Katalog ICD-O-3 vorgibt.

TNM Klassifikation (Tumor, Noduli, Metastasen)

Die TNM Klassifikation beschreibt die Ausbreitung des Tumors, d.h. Stadium und Prognose der Erkrankung. Die TNM Klassifikation hat als Besonderheit, dass die Bezeichnungsweise (Notation) bei allen Tumoren gleich ist, die Inhalte aber getrennt für unterschiedliche Tumorentitäten definiert werden, d.h. z.B. hat ein T3 für das Mammakarzinom eine andere Interpretation als für das Magenkarzinom. Aktuell ist die 7. Auflage. Da diese jedoch erst seit 1.Januar 2010 gilt, ist auch mit einer Reihe TNM-6-Klassifikationen zu rechnen. Grundsätzlich sollte jede TNM-Angabe mit einer entsprechenden Versionsangabe versehen werden, da es hier nicht konvertierbare Unterschiede zwischen Auflagen geben kann. Einen einführenden Überblick gibt [4].

Die T-Kategorie wird zur Klassifikation des Primärtumorsitzes verwendet, wobei es meist die Stufen T0, Tis, T1-T4 und TX gibt. Je höher die Zahl, desto fortgeschrittener ist die Erkrankung und desto ungünstiger die Prognose. T0 besagt, dass kein Primärtumor nachweisbar ist (z.B. weil dieser durch eine Therapie zum Verschwinden gebracht wurde). Tis, dass der Tumor sich noch in einem sehr frühen, nicht infiltrativem Stadium (Tumor in situ) befindet und TX kommt zur Anwendung, wenn auf Grund fehlender Daten das Stadium des Tumors nicht verlässlich beurteilt werden kann. Bei einigen Tumoren werden Subkategorien wie T2a, T2b definiert. Die N-Kategorie klassifiziert den Befall von Lymphknoten mit N0, N1-N3, NX, wobei N0 zugeordnet wird, wenn kein Lymphknotenbefall nachweisbar ist. Bei einigen Tumoren wird für den Ausschluss des Befalls von Lymphknoten die Untersuchung einer Mindestzahl von Knoten vorgeschrieben. Die Zahl der untersuchten Knoten wird an einigen Stellen erfasst. Je höher die N Kategorie, desto ausgedehnter ist der Lymphknotenbefall. Wenn die Daten nicht ausreichend sind, wird NX vergeben. Die M-Kategorie beschreibt das Vorhandensein von Fernmetastasen, wobei nur zwischen M0 (keine Metastasen nachweisbar), M1 (Metastasen nachweisbar) und MX (für die Beurteilung nicht ausreichende Daten) unterschieden wird.

Bei der TNM Klassifikation wird zwischen der Beurteilung nach klinischen Kriterien (präoperativ - cTNM) und nach dem pathologischen Befund (pTNM) unterschieden. Bei vielen Patienten wird nur ein TNM Befund erhoben, d.h. entweder cTNM oder pTNM. Die Art des TNM Befundes muss erfassbar sein. Das Präfix "c" (gleichbedeutend mit Fehlen eines Präfixes) und "p" muss für jede Kategorie getrennt erfasst werden d.h. der häufig klinisch verwendete Begriff pTNM entspricht meist – aber nicht immer - pTpNcM. So kann die Ausbreitung des Primärtumors exakt durch eine Operation bestimmt sein, nicht jedoch der Lymphknotenbefall. Mit dem Präfix "r" wird die TNM Klassifikation eines Rezidivtumors (nach krankheitsfreiem Intervall) gekennzeichnet, mit "y" wenn die Klassifikation nach Vorbehandlung mit systemischer oder mit Strahlentherapie erfolgt (ycTNM, ypTNM etc.).

Bei multiplen Primärtumoren wird nach der T Klassifikation als Suffix in Klammern "m" bzw. die Zahl der Primärtumoren eingefügt (T2(m), T2(5)). Eine komplette TNM-Formel ist folgendermaßen aufgebaut: nicht jede Komponente ist zwingend, so z.B. der Certainty-Faktor (C-Faktor). Manche sind auch nur nach pathohistologischer Untersuchung möglich (L-, V- oder Pn-Kategorie)

• y-Symbol (y oder nichts)
• r-Symbol (r oder nichts)
• p/c/a-Symbol für pT-Kategorie
• T-Kategorie
• (m) für multiple Lokalisation oder Anzahl der Tumoren
• C-Faktor für T-Kategorie
• L-Kategorie
• V-Katgorie
• Pn-Kategorie
• p/c/a-Symbol für pN-Kategorie
• N-Kategorie
• C-Faktor für N-Kategorie
• p/c/a-Symbol für pM-Kategorie
• M-Kategorie
• C-Faktor für M-Kategorie
• S-Kategorie (serologische Werte  nur bei Hodentumoren)
• UICC-Stadium (Einstufungen in UICC 0 und I-IV in Verbindung mit den Buchstaben A, B und C zur weiteren Unterteilung

Bei bestimmten Tumoren ist zur Kategorie noch die Angabe bestimmter Modifikatoren üblich, die meist in runden Klammern der Angabe nachgestellt werden (sn), (mol-), (mol+). Darüber hinaus gibt es mitunter testweise Erweiterungen oder Neuerungen, die im sogenannten TNM-Supplement dargestellt werden. Das lässt fraglich erscheinen, ob eine komplette Kontrolle der Einträge möglich ist.

Die bekannten T-Kategorien (ohne Darstellung möglicher Zusätze) sind in Kapitel 9.6.1. aufgelistet. Die bekannten N-Kategorien (ohne mögliche Zusätze) sind in Kapitel 9.6.2. Nodes aufgelistet. Die bekannten M-Kategorien (ohne mögliche Zusätze) sind in Kapitel 9.6.3. Metastasen aufgelistet.

Qualifier der Tumorformel

Die Tumorformel kann neben den drei Werten für T, N, und M noch eine Reihe von Qualifiern enthalten. Die nachfolgende Tabelle gibt eine Übersicht, welche Qualifier bei welchen Informationen verwendet werden können. Außerdem ist angegeben, wo in einer textuellen Darstellung diese Informationen stehen. Die kodierte Information:

Das ist die offizielle Nomenklatur und Schreibweise der Symbole. Groß/Kleinschreibung ist relevant!

a	Autoptisch
c	Klinisch
C	C-Faktor (Diagnosesicherheit)
G	histopathologisches Grading
L	Lymphgefäßinvasion
m	multiple Tumoren
M	Fernmetastasen
N	Regionäre Lymphknotenmetastasen
p	pathologisch
Pn	perineurale Invasion
r	Rezidivtumor
R	Residualtumor nach Behandlung
sn	Sentinel-Lymphknoten
Stage	Anatomische Stadiengruppierung
T	Ausdehnung des Primärtumors
V	Veneninvasion
y	Klassifikation nach initialer multimodaler Therapie

Code	Qualifier	Bedeutung	Werte (in der Darstellung)	Beispiel	Anwendung/ Bezug	Position der Qualifier
	a	Autopsie	a	aTNM	TNM	davor
	c	Clinical	c	cTNM	TNM	davor
	C	Certainty Factor	C1 – C5	T3C2 N2C1 M0C2	TNM	dahinter
G		histopathologisches Grading	GX, G1-G4
L		Lymphgefä߬invasion	LX, L0, L1
	m	Multiplizität (Multiple Tumore)	(m) (<Zahl>) <leer>		T	dahinter (in Klammern)
M		Fernmetastasen	MX, M0, M1		M
N		regionäre Lymph¬knoten¬metastasen	NX, N0, N1-3
	p	postoperativ/patho¬logisch	pT, pN, pM in allen Unterkategorien	pT2b pN2a pM0	TNM	davor
Pn		perineurale Invasion	Pn0, Pn1
	r	rezidiv	r <leer>		TNM	davor
R		Residualtumor nach Behandlung	RX, R0-R2		R
	sn	sentinel Lymphknoten	(sn)	N0(sn)	N	dahinter
Stage		anatomische Stadiengruppierung
T		Ausdehnung des Primärtumors			T
V		Veneninvasion	VX, V0-V2
	y	Klassifikation nach initialer multi¬modaler Therapie	y		TNM	Davor
	i+	Nachweis von isolierten Tumorzellen	(i+)	N0(i+)	NM	Dahinter
	i-	Kein Nachweis von isolierten Tumorzellen	(i-)	N0(i-)	NM	dahinter
	mol+	Molekularer Nachweis von Tumorzellen	(mol+)	N0(mol+)	NM	dahinter
	mol-	Kein molekularer Nach¬weis von Tumor¬zellen	(mol-)	N0(mol-)	NM	dahinter
	DCIS LCIS Paget	Ductal Carcinoma in situ Lobular Carcinoma in situ Morbus Paget	(DCIS) (LCIS) (Paget)		Tis	dahinter (inkl. Leerzeichen)
	pd	Carcinoma in situ, involvement of prostatic ducts	pd		T	dahinter
	pu	Carcinoma in situ, involvement of prostatic urethra	pu		T	dahinter
		Lokalisation von Metastasen	PUL OSS HEP BRA LYM OTH MAR PLE ADR SKI		M1	dahinter (inkl. Leerzeichen)

Tabelle 8: Komponenten der TNM-Tumorformel

Certainty Faktor

Zusätzlich zu dem jeweiligen T, N oder M Wert wird in der Regel noch der Faktor zur Diagnosesicherheit (Certainty Factor) registriert. Der C-Faktor drückt die von den verwendeten diagnostischen Methoden abhängige Zuverlässigkeit der Klassifikation aus. Seine Verwendung ist fakultativ. Er hat die Ausprägungen C1 – C5, die jeweils hinter die Kategorien T, N und M gesetzt werden. Diese werden nachfolgend definiert.

Der T, N oder M Befund beruht auf der Anwendung von

• C1 - Aussage aufgrund von diagnostischen Standardmethoden (Inspektion, Palpation, einfache Röntgen¬aufnahmen)
• C2 - Aussage aufgrund spezieller diagnostischer Maßnahmen z.B. Computer¬tomogramm, Magnet-Resonanz-Tomographie
• C3 - Aussage aufgrund chirurgischer Exploration (Biopsie, Zytologie etc.)
• C4 - Aussage nach definitiver chirurgischer Behandlung und pathologischer Untersuchung der entnommenen Gewebeteile
• C5 - Aussage aufgrund einer Autopsie

Ein in diesem Sinne vollständiger TNM Befund sieht somit folgendermaßen aus

cT2 C3 cN1 C3 cM0 C1

(Klinischer Befund, Primärtumor Stadium 2 mit differenzierteren Untersuchungsverfahren festgestellt, Lymphknotenausbreitung Stadium 1, ebenfalls durch differenziertere diagnostische Verfahren festgestellt, keine Metastasen, mit einfacheren klinischen Verfahren untersucht).

Der cTNM entspricht den Certainty Faktoren C1 – C3, der pTNM dem Faktor C4. Diese präzisere Bezeichnungsweise hat sich nicht flächendeckend durchgesetzt, obwohl T, N und M durchaus unterschiedliche C Faktoren haben können. So kann der T Befund durchaus C4 sein, während die Beurteilung der Metastasen nur über einfache klinische Methoden erfolgt und daher nur C1 ist.

Residualtumor

Der pathologische TNM (pTNM) kann durch die Klassifikation des bei einem Eingriff hinterlassenen restlichen Tumorgewebes – des Residualtumors – ergänzt werden. Unterschieden werden

• R0 kein Residualtumor,
• R1 mikroskopischer Residualtumor,
• R2 makroskopischer Residualtumor und
  • R2a - mikroskopisch nicht bestätigt
  • R2b - mikroskopisch bestätigt
• RX Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden

Grading - Differenzierungsgrad

Das Grading gibt den Grad der Tumordifferenzierung an. Das Grading gibt den Umfang der Veränderung des Tumorgewebes im Vergleich zu normalen Gewebe an und gibt Hinweise auf die biologischen Eigenschaften und die Aggressivität des Tumors. Angegeben wird das Grading mit den Kürzeln G1 (gut differenziert) bis G3 und G4 (wenig oder undifferenziert). GX bedeutet, dass der Differenzierungsgrad nicht bestimmt werden kann.

Lymphgefäßinvasion

Die Lymphgefäßinvasion gibt zusätzlich zur Angabe für die Lymphknoten an, ob sich auch in Lymphbahnen der Tumorregion Tumorzellen befinden (L1) oder nicht (L0). Der Wert LX wird angegeben, wenn die Lymphgefäßinvasion nicht beurteilbar ist.

Veneninvasion

Die Veneninvasion gibt an, ob und in welcher Stärke der Tumor in eine Vene eingebrochen ist. V0 nicht nachweisbar V1 mikroskopisch V2 makroskopisch erkennbar VX nicht beurteilbar

Stadiengruppierung

Die TNM Klassifikation erlaubt eine sehr fein granulierte Beschreibung der Ausbreitung eines Tumors. Für viele Anwendungen reicht eine gröbere Einteilung, die UICC-Stadieneinteilung, aus. In der Regel werden fünf Stadien, Stadium 0 und die Stadien I-IV unterschieden, wobei bei verschiedenen Tumoren einzelne Stadien durch A, B und teilweise auch C noch weiter unterteilt werden. Die bekannten Stadien sind in Kapitel 9.6.5. Stadiengruppierung aufgeführt.

Bei jedem Tumor gibt es Tabellen, in denen die TNM Klassen den jeweils gültigen Stadien zugeordnet werden. Die Stadiengruppierung muss bei jedem Tumor mit erfassbar sein.

Ann-Arbor Klassifikation

Bei Lymphomen ist die TNM Klassifikation nicht sinnvoll, hier wird die Ann-Arbor Klassifikation angewendet. Bei der Ann-Arbor Klassifikation werden die Stadien I-IV unterschieden, denen ohne Allgemeinsymptome jeweils A, mit Allgemeinsymptomen B, bei Befall eines extralymphatischen Organs E und bei Befall der Milz S zugeordnet werden z.B. IIIB E+S. Auch bei der Ann-Arbor Klassifikation wird heute zwischen einer klinischen (cS) und einer pathologischen (pS) Stadieneinteilung unterschieden. Weitere Stadieneinteilung sind die nach Durie & Salmon mit den Stadien I-III und die SWOG Stadieneinteilung mit den Stadien 1-4 beim Multiplen Myelom.

FIGO-Stages

Die FIGO-Stages überschneiden sich mit der TNM-Klassifikation, insbesondere in der T-Achse. Diese werden daher erst einmal nicht umgesetzt.

Gleason-Score

Der Gleason-Score dient zur Beurteilung des Prostatakarzinoms. Der Gesamtwert wird dabei aus der Addition zweier einzelner Beurteilungen gebildet:

• Entdifferenzierungsgrad (1-5)
• Wachstumsmuster (1-5)

Damit ergeben sich Gesamtwerte von 2 bis 10 (s. hierzu auch Scores & Assessment DSTU). Darüber hinaus gibt es auch eine neuere Gleason-Klassifizierung (Einteilung nach Dhom, Müller und Helpap \[Helpap 2002, Helpap2007\]), d.h. es ist hier die Angabe des verwendeten Verfahrens – genauer die zu verwendenden Codes - erforderlich.

Papanikolaou-Kodierung

Der Pap-Test \[Pap\] beruht auf der Beurteilung von gefärbten Zellabstrichen vom Muttermund der Frau und dient der Früherkennung eines Gebärmutterhalskrebses.

WHO-Gradierung (von Hirntumoren)

Die WHO-Gradierung dient einerseits der Beurteilung der individuellen Prognose, andererseits ist sie auch eine wichtige Kenngröße für die weitere Behandlung. Tumore der WHO-Grade I und II können häufig durch alleinige Operation behandelt werden, bei Tumoren der WHO-Grade III und IV ist in aller Regel nach der Operation eine zusätzliche Bestrahlung oder Chemotherapie notwendig. Die Einteilung sieht wie folgt aus:

Code	Codename	Bedeutung
I		gutartig, langsames Tumorwachstum, sehr gute Prognose
II		noch gutartig, aber erhöhte Neigung zur Rezidivbildung, Übergang in bösartige Tumoren möglich
III		bereits bösartig, nach der Operation sind Strahlen- und/oder Chemotherapie notwendig
IV		sehr bösartig, rasches Tumorwachstum, nach der Operation sind Strahlen- und/oder Chemotherapie notwendig, schlechte Prognose

Tabelle 9: WHO-Gradierung (OID 1.2.276.0.76.5.394)

Die 2007 erschienene vierte Ausgabe der "World Health Organization (WHO) Classification of tumours of the central nervous system" führt die wesentlichen Tumorentitäten auf.

Zusammenfassung

Bei malignen Tumoren ist die Darstellung folgender Daten vorzusehen, die dann als Werte bzw. als Qualifier übermittelt werden:

Tumorlokalisation	ICD-O
Morphologie + Dignität	ICD-O
Differenzierungsgrad	ICD-O / TNM
Typ des Stadien Codes (c,p,r,y)	TNM /Ann-Arbor
T Code + C Faktor, Multiplizität	TNM
N Code + C Faktor	TNM
M Code + C Faktor	TNM
Residualtumor	TNM
Stadiengruppierung	TNM/Ann-Arbor/Durie&Salmon/SWOG

Tumordiagnosen in HL7 V3

TNM-Diagnosen (Entry)

Darstellung von Diagnosen in bestimmten Anwendungs¬bereichen

Einleitung

In den folgenden Abschnitten werden beispielhaft strukturierte Diagnosedarstellung für verschiedene Anwendungsbereiche vorgestellt.

Abrechnungsdiagnose nach §295 – KVDT – Diagnose

Diagnosefelder im aktuellen KVDT – Datensatz:

FK	Vorkommen	Feldbezeichnung	Feldart	Bedingungen	Erläuterung
6001	n	ICD-Code	m	Regel 486 Regel 488 Regel 489 Regel 490 Regel 492	vgl. Kapitel 7
6003	1	Diagnosensicherheit	m	Regel 484	vgl. Kapitel 7
6004	1	Seitenlokalisation	k		vgl. Kapitel 7
6006	n	Diagnosenerläuterung	k		vgl. Kapitel 7
6008	n	Diagnosenausnahmetatbestand	m	Regel 491
3673	n	Dauerdiagnose (ICD-Code)	m	Regel 486 Regel 488 Regel 489 Regel 490 Regel 492
3674	1	Diagnosensicherheit Dauerdiagnose	m
3675	1	Seitenlokalisation Dauerdiagnose	k
3676	n	Diagnosenerläuterung Dauerdiagnose	k
3677	n	Diagnosenausnahmetatbestand Dauerdiagnosen	m	Regel 491

Tabelle 11: Diagnosen in §295 SGB V

Es können mehrere ICD-Codes angegeben werden. Dabei wird nicht überprüft (‚m\'uss), ob die Codierung einen medizinischen Sinn macht, sondern es wird nur überprüft, ob mindestens ein Primärcode angegeben wurde. Zu jedem Code kann ein Seiten¬lokalisation, muss eine Diagnosesicherheit, können mehrere Diagnose¬erläuterungen und mehrere Diagnoseausnahmetatbestände angeben werden. Über das Feld 6001 werden Abrechnungsdiagnosen, über das Feld 3673 Dauerdiagnosen abgebildet.

Beispieldarstellung in HL7-V3:

<!-- Diagnose (Abrechnungsdiagnose) 6001-->
<!-- :A17.0+;G01\*;;Tuberkulöse Meningitis Gesichert Rechts-->
<!-- Diagnose 1 *************************************************************************-->
…
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <!-- Code für Abbrechungsdiagnose 6001-->
	<code code="XXX_DX" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
        <!-- Diagnoseerläuterung 6006*************************************************************************-->
	<text/>
        <!-- Primärcode 6001*************************************************************************-->
	<value xsi:type="CD" code="A17.0" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311" 
						codeSystemName="icd10gm2006">
	<!-- Diagnosesicherheit 6003-->
		<qualifier>
			<name code="DSH" codeSystem="111.111.1.1.1"/>
			<value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>
		</qualifier>
	<!-- Seitenlokalisation 6004-->
		<qualifier>
			<name code="SL" codeSystem="111.111.1.1.1"/>
			<value code="R" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.22"/>
		</qualifier>
	</value>
        <!-- Ausnahmetatbestand zu Primärcode******************************************************************-->
	<entryRelationship typeCode="RSON">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code nullFlavor="NI"/>
			<value xsi:type="ST">…</value>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="MFST">
	<!-- Sekundärcode 6001*******************************************************************************-->
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="XXX_DX" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
		<!-- Diagnoseerläuterung 6006***********************************************************************-->
			<text>Diagnoseerläuterung</text>
			<value xsi:type="CD" code="G01" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311" 
						codeSystemName="icd10gm2006">
			<!-- Diagnosesicherheit 6003-->
				<qualifier>
					<name code="DSH" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
					<value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>
				</qualifier>
			<!-- Seitenlokalisation 6004-->
				<qualifier>
					<name code="SL" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
					<value code="R" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.22"/>
				</qualifier>
					</value>
		<!-- Ausnahmebegründung zum Sekundärcode 6008********************************************-->
			<entryRelationship typeCode="RSON">
				<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
					<code nullFlavor="NI"/>
					<value xsi:type="ST">…</value>
				</observation>
			</entryRelationship>
		</observation>
	</entryRelationship>
</observation>
...

Diagnose im Arztbrief/medizinische Dokumentation

Im Leitfaden „Arztbrief" sowie den zugehörigen Beispieldokumenten sind verschiedene Beispiele für die Darstellung von Diagnosen mittels HL7 V3/CDA Release 2 enthalten (siehe \[CDAr2Arztbrief\]).

Terminologie

Einleitung

Dieser Abschnitt dient der Trennung von verwendeten Codes und der normativen Spezifikation. Damit lassen sich die Codes aktualisieren, ohne dass die Spezifikation überarbeitet werden muss.

Dieser Abschnitt ist deshalb nur informativ. Die jeweils aktuellen Codes sind deshalb zu erfragen.

Überblick über die Value Sets

Value Sets	OID	Kurz¬bezeichnung
Tumordiagnosen			deutsch	Englisch
Tumore	1.2.276.0.76.11.1	uicc-tumor	ValueSet für Tumore in der Tumordokumentation	ValueSet for tumors in the cancer documentation
Nodes (Knoten)	1.2.276.0.76.11.2	uicc-nodes	ValueSet für Knoten in der Tumordokumentation	ValueSet for nodes in the cancer documentation
Metastasen	1.2.276.0.76.11.3	uicc-metastasen	ValueSet für Metastasen in der Tumordokumentation	ValueSet for metastases in the cancer documentation
Residualtumor	1.2.276.0.76.11.4	uicc-residualtumor	ValueSet für Residualtumor in der Tumordokumentation	ValueSet for residual tumor in the cancer documetation
Stadiengruppierung	1.2.276.0.76.11.5	uicc-stages	ValueSet für die Stadiengruppierung in der Tumordokumentation	ValueSet for stages in the cancer documetation
Veneninvasion	1.2.276.0.76.11.6	uicc-veneninvasion	ValueSet für die Veneninvasion in der Tumordokumentation	ValueSet for vene invasion in the cancer documentation
Lymphsysteminvasion	1.2.276.0.76.11.7	uicc-lymph¬system-invasion	ValueSet für die Lymphsysteminvasion in der Tumordokumentation	ValueSet for the lymphsystem invasion in the cancer documentation
Neural-scheiden¬invasion	1.2.276.0.76.11.8	uicc-neural¬scheiden¬invasion	ValueSet für die Neuralscheiden¬invasion in der Tumordokumentation	ValueSet for the neuralscheiden invasion in the cancer documentation
TNM-Qualifier	1.2.276.0.76.11.9	uicc-tnm-qualifier	ValueSet für die TNM-Qualifier in der Tumordokumentation	ValueSet for tnm qualifier in the cancer documen¬tation
Seitenlokalisation für Tumordokumentation	1.2.276.0.76.11.10	uicc-localisation	ValueSet für die TNM-Seitenlokalisation in der Tumordokumentation	ValueSet for tnm localisation in the cancer documentation

Tabelle 12: Value Sets

Überblick über die Codierschemata

Vokabeldomäne/ Codiersystem	OID	Kurz¬bezeichnung
ICD10GM
ICD-10 GM Version 2012	1.2.276.0.76.5.409	icd10gm2012
ICD-10 GM Version 2011	1.2.276.0.76.5.388	icd10gm2011
ICD-10 GM Version 2010	1.2.276.0.76.5.384	icd10gm2010
ICD-10 GM Version 2009	1.2.276.0.76.5.356	icd10gm2009
ICD-10 GM Version 2008	1.2.276.0.76.5.330	icd10gm2008
ICD-10 GM Version 2007	1.2.276.0.76.5.318	icd10gm2007
ICD-10 GM Version 2006	1.2.276.0.76.5.311	icd10gm2006
ICD-O
ICD-O-3	2.16.840.1.113883.6.43.1	icd-o-3
ICD-O-DA-1978	n.a.
ICD-O-DA-2002	n.a.
TNM
C-Faktor	1.2.276.0.76.5.341	c-faktor-tumor
TNM 5. Auflage	2.16.840.1.113883.15.8	tnm5
TNM 6. Auflage	2.16.840.1.113883.15.7	tnm6
TNM 7. Auflage	2.16.840.1.113883.15.6	tnm7
Dignität	1.2.276.0.76.5.335	dignitaet-tumor
Zell-Typ	1.2.276.0.76.5.413
Gültigkeit R-Klassifikation	1.2.276.0.76.5.414
Vorhandensein Residualtumor	1.2.276.0.76.5.415
Tumordiagnosen	1.2.276.0.76.5.334	tumordiagnosen
Grading	1.2.276.0.76.5.336	grading_tumor
Metastasen-Lokalisation	1.2.276.0.76.5.401
Scores
Gleason-Score
Gleason-Score: Entdifferen¬zierungs¬grad	1.2.276.0.76.5.402
Gleason-Score: Wachstumsmuster	1.2.276.0.76.5.403
Gleason-Score: Grading	1.2.276.0.76.5.404
Ann-Arbor	1.2.276.0.76.5.405
Papanikolaou: Grading	1.2.276.0.76.5.406
Alpha-ID
Alpha-ID 2012	1.2.276.0.76.5.408	alphaid2012
Alpha-ID 2011	1.2.276.0.76.5.387	alphaid2011
Alpha-ID 2010	1.2.276.0.76.5.383	alphaid2010
Alpha-ID 2009	1.2.276.0.76.5.355	alphaid2009
Alpha-ID 2008	1.2.276.0.76.5.329	alphaid2008
Alpha-ID 2007	1.2.276.0.76.5.316	alphaid2007
Alpha-ID 2006	[1.2.276.0.76.5.309-http://gripsdb.dimdi.de/websearch/servlet/FlowController/Documents-display?uid=000002&docId=4]	alphaid2006
MeSH
MeSH	2.16.840.1.113883.6.177.5	MSHGER
Snomed CT
SNOMED CT	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT
ID Macs
ID Macs	[1.2.276.0.76.5.305-http://gripsdb.dimdi.de/websearch/servlet/FlowController/Documents-display?uid=000002&docId=7]	id_macs
Typisierung-diagnose	1.2.276.0.76.5.342

Tabelle 13: Codierschemata

Diagnosetypen in Deutschland

Die folgenden Codes werden zur Typisierung von Diagnosen eingesetzt. Diese Tabelle ist eine pragmatische Sammlung der IST-Situation in den Systemen in Deutschland. Eine (internationale) Klassifikation steht derzeit nicht zur Verfügung.

Code	Bedeutung
DX	Diagnose, nicht näher spezifiziert
RFFDX	Überweisungsdiagnose
ENTDX	Einweisungsdiagnose
TRFDX	Verlegungsdiagnose
ADMDX	Aufnahmediagnose
CDDX	Fachabteilungsdiagnose
CDXDX	Fachabteilungszusatzdiagnose
CDTDX	Fachabteilung Behandlungsdiagnose
CDDISDX	Fachabteilung Entlassdiagnose
CDADMDX	Fachabteilung Aufnahmediagnose
SUCCDX	Nachfolgediagnose (mit anschließender Arbeitsunfähigkeit)
DISDX	Entlassdiagnose
TDX	Behandlungsdiagnose
PERMDX	Dauerdiagnose
APERMDX	Anamnestische Dauerdiagnose
BPERMDX	Behandlungsrelevante Dauerdiagnose
EMERDX	Notfalldiagnose, besondere Bedeutung im Falle eines Notfalls
REIMDX	Abrechnungsdiagnose
POSTOPDX	Postoperative Diagnose
PREOPDX	Präoperativ Diagnose
ADR	UAW - Beobachtete Unerwünschte Nebenwirkung
ADRPD	UAW - Grunderkrankung
ADRCCD	UAW - Begleiterkrankung
IFSGDX	If–G - Diagnosen
IFSGSUSPDX	If–G - Verdachtsdiagnosen
IFSGDD	If–G - Differentialdiagnosen
COD	Todesursache (unmittelbar zum Tode führende Krankheit)
CCCOND	Begleitkrankheiten
EXTCS	Äußere Ursache
NEO	Neubildung
UAE	unerwünschtes Arzneimittelereignis
UAW	unerwünschte Arzneimittelwirkung
CAREDX	Pflegediagnose
SYMDX	Symptom
OTHDX	sonstige Diagnose

Tabelle 14: Diagnose-Typen (OID 1.2.276.0.76.5.342)

ICD-O-Codes

verschoben: cdaab2:TNM-Diagnosen_(Entry)#Terminologie:_ICD-O

veschoben: cdaab2:TNM-Diagnosen_(Entry)#Terminologie:_TNM-Klassfikation

Codes für Gleason-Score

Code	Description	Bedeutung
1	Round to oval equal individual glands, lying close to each other, sharply demarcated from the surrounding area	Runde bis ovale gleich große Einzeldrüsen, dicht nebeneinander liegend, scharf gegen die Umgebung abgegrenzt
2	Slightly less uniform single glands, separated by small amounts of stroma, less sharply defined tumor margin	Etwas weniger uniforme Einzeldrüsen, getrennt durch geringe Mengen von Stroma, weniger scharf begrenzter Tumorrand
3	a) Irregularly large and irregularly shaped glands, usually with abundant stroma, sometimes also stored tightly irregular and indistinct tumor border	Unregelmäßig große und unregelmäßig gestaltete Drüsen mit gewöhnlich reichlicherem Stroma, gelegentlich auch dicht gelagert, unregelmäßige und unscharfe Tumorgrenze
	b) Papillary or cribriform structures, sometimes in large gang-like formations	Papilläre oder kribriforme Strukturen, z.T. in großen gangähnlichen Bildungen
4	a) Large irregular Epithelformationen by glandular fusion ("fused glands") and branched glands with irregular infiltration into the surrounding area	Große unregelmäßige Epithelformationen durch Drüsenverschmelzung („fused glands") sowie verzweigte Drüsen mit unregelmäßiger Infiltration in die Umgebung
	b) Adenocarcinoma with prominent clear cytoplasm similar to clear cell adenocarcinomas of the kidney	Adenokarzinom mit ausgeprägt klarem Zytoplasma ähnlich hellzelligen Adenokarzinomen der Niere
5	a) Circumscribed round epithelial clusters with mostly solid and cribriform construction, usually with central necrosis (comedo carcinoma-like)	Scharf begrenzte runde Epithelhaufen mit meist solidem und kribriformem Bau, gewöhnlich mit zentraler Nekrose (komedo-karzinomähnlich)
	b) Irregularly shaped formations of an undifferentiated carcinoma, which only just discernible glandular formation or is identified vacuoles (signet ring-like) than adenocarcinoma	Unregelmäßig begrenzte Formationen eines undifferenzierten Karzinoms, das nur durch gerade noch erkennbare Drüsenbildung oder Vakuolen (siegelringähnlich) als Adenokarzinom zu identifizieren ist

Tabelle 31: Entdifferenzierungsgrad nach Gleason-Score¹⁷ (OID 1.2.276.0.76.5.402)

Beurteilung erfolgt durch Gesamtpunktezahl (sog. Gleason-Score).

Berechnung der Gesamtpunktzahl:

• Einheitlich strukturierte Tumoren: vergebene Punkte nach obiger Tabelle x 2
• Unterschiedlich strukturierte Tumoren: Punkte für überwiegenden Anteil (sog. primäres Grading) + Punkte für Anteil, der zweitgrößte Komponente bildet (sog. sekundäres Grading); wenn bei Stanzbiopsien mehr als 2 unterschiedliche Anteile vorhanden sind, wird für das sekundäre Grading der Anteil mit dem ungünstigsten Anteil benutzt.

Code	Gleason Grading	Bedeutung
2	G1	gute Prognose
3	G1	gute Prognose
4	G1	gute Prognose
5	G2	gute Prognose
6	G2	gute Prognose
7	G2-G3	schlechte Prognose
7a	G2-G3 (ergibt sich aus 3+4)	schlechte Prognose
7b	G2-G3 (ergibt sich aus 4+3)	schlechte Prognose
8	G3	schlechte Prognose
9	G3	schlechte Prognose
10	G3	schlechte Prognose

Tabelle 32: Grading nach Gleason-Score (OID 1.2.276.0.76.5.404)

Ann-Arbor-Codes

Code	Description
I	cancer is located in a single region, usually one lymph node and the surrounding area
II	cancer is located in two separate regions, an affected lymph node or organ and a second affected area, and that both affected areas are confined to one side of the diaphragm
III	cancer has spread to both sides of the diaphragm, including one organ or area near the lymph nodes or the spleen
IV	diffuse or disseminated involve¬ment of one or more extra¬lymphatic organs

Tabelle 33: Ann-Arbor (OID 1.2.276.0.76.5.405)

Code	Beschreibung
A	Ohne Allgemeinsymptome
B	Mit Allgemeinsymptome

Tabelle 34: Ann-Arbor Allgemeinsymptome (OID 1.2.276.0.76.5.416)

Code	Beschreibung
E	Extralymphatisches Organ befallen
S	Milz befallen

Tabelle 35: Ann-Arbor Organbefall (OID 1.2.276.0.76.5.417)

Papanikolaou-Kodierung

Code	Bedeutung
Pap0	Nicht repräsentatives Material
PapI	Normales Zellbild
PapII	Gutartige Erkrankung
PapIIw
PapIII	Zellproliferation mit Zellatypien
PapIIID	Dysplasien
PapIIIG
PapIV
PapIVa	Carcinoma in situ
PapIVb	Einzelne sichere Tumorzellen, Carcinom sehr wahrscheinlich
PapV	Mehrere/viele Tumorzellen, sicheres Carcinom

Tabelle 36: Grading nach Papanikolaou (OID 1.2.276.0.76.5.406)

Anhang A: Diverses

Offene Punkte

• Die Liste der Diagnosetypen in Deutschland stellt eine Mischung dar, die überarbeitet werden muss/sollte! Diese stammt aus den Systemen der Hersteller, die zu dieser Spezifikation beigetragen haben, und ist somit nicht konsentiert.

Referenzen/Literatur

\[Ann-Arbor\]	[5]
\[BMGS, 2004\]	ICD-10-Bekanntmachung des BMGS
\[CDAr2Arztbrief\]	Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen, Version 1.50 vom 12.05.2006, herausgegeben vom VHitG, HL7 Deutschland und der Arbeitsgemeinschaft Sciphox, www.hl7.de (Publikationen)
\[Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V.\]	Miller, K./Weißbach, L. (Hrsg.), Leitlinien zur Diagnostik von Prostatakarzinomen, 1999, http://www.prostatakrebse.de/informationen/pdf/DGU-DIPK.PDF
\[DIMDI, Alpha_Id\]||Alpha-ID - Die Identifikationsnummer [6]
\[DIMDI, Basis\]	Basiswissen Kodieren, DIMDI 2004
\[DIMDI, ICD-10-GM\]	Zusatzinformationen zur ICD-10-GM Version 2011 http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/htmlgm2011/zusatz-morphologie-neubildungen.htm
\[DIMDI, Verschl\]	Anleitung zur Verschlüsselung [http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/ icdsgbv20.htm-http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/icdsgbv20.htm]
\[DKFZ\]	Deutsches Krebsforschungszentrum
\[DUDECK et al, 1999\]	Basisdokumentation für Tumorkranke, 5. Auflage, 1999
\[FIGO\]	http://www.ekr.med.uni-erlangen.de/GEKID/Doc/GEKID%20Mindestdatensatz%202008-04.xls
\[Helpap 1985\]	Helpap B, Böcking A, Dhom G, Kastendieck H, Leistenschneider W, Müller HA (1985) Klassifikation, histologisches und zytologisches Grading sowie Regressionsgrading des Prostatakarzinoms. Eine Empfehlung des pathologisch-urologischen Arbeitskreises "Prostatakarzinom". Urologe \[A\] 24:156-159
\[Helpap, 2002\]	Helpap, B., et al. Diagnostische Maßnahmen zur Therapieplanung des Prostatakarzinoms, Urologe B 2002 42:121-127
\[Helpap, 2007\]	Helpap, B., et al. Die Wertigkeit des 2005 modifizierten Gleason-Gradings in der urologischen Diagnostik von Prostatakarzinomen, Urologe A 2007 46:59-62
\[HL7 Datentypen\]	HL7 Version 3 Datentypen und CMETs für das Deutsche Gesundheitswesen, www.hl7.de (Publikationen)
\[InEK, Kodierrichtlinien\]	Deutsche Codierrichtlinien – Version 2005, Institut für Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) 2004 [http://www.g-drg.de/service/download/ veroeff_2005/DKR2005_Endversion_PDF30_040916_1500.pdf-http://www.g-drg.de/service/download/veroeff_2005/DKR2005_Endversion_PDF30_040916_1500.pdf]
\[Louis, 2007\]	Louis et al. (2007) The 2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. Acta Neuropathol 114(2):97–110
\[Pap\]	http://www.krebsgesellschaft.de/re_pap_test,13315.html
\[Schmoll, H.-J.\]	Kompendium Internistische Onkologie Standards in Diagnostik und Therapie, 4. Auflage, 2006
\[Technisches Komitee der HL7 Benutzergruppe Deutschland\]	Beschluss des TC vom 2005-09-01. Protokoll Abs. 1.3.2m 01.05.2005
\[Wikipedia\]	[7], März 2011
\[Wiley, 2009\]	TNM Classification of Malignant Tumours, 7th Edition Editors: Sobin L, Gospodaarowicz M, Wittekind C Wiley-Blackwell, ISBN: 978-1-4443-3241-4, Dez. 2009

Evaluierung der genutzten Diagnosetypen

Die folgende Tabelle ist im Rahmen der Evaluation von Diagnosetypen in Deutschland entstanden und hier lediglich zur Vollständigkeit als Referenz beigefügt.

	Siemens (ICD-10-GM)	Agfa Healthcare (ICD-10-GM)	§301 (ICD-10-GM)	§295 (ICD-10-GM)	UAW (MedDRA o. ICD-10-GM)	IfSG (MedDRA o.ICD)	CT (MedDRA o.ICD)	Toten- be- scheinigung (ICD-WHO)	Krebs- register (ICD, ICD-O)	Psychosoziale Diagnostik (ICF)
Einweisungsdiagnose	x	Einw	x
Aufnahmediagnose	x	Aufn	x
Fachabteilungsdiagnose			x
Nachfolgediagnose (mit anschließender Arbeitsunfähigkeit)			x
Entlassungshauptdiagnose			x
Entlassungsnebendiagnose			x
Fachabteilungszusatzdiagnose			x
Überweisungsdiagnose			x
Behandlungsdiagnose		Beh	x
Entlassdiagnose	x	Entl
sonstige Diagnose	x
Verlegungsdiagnose	x
Dauerdiagnose	x			x
Abrechnungsdiagnose	x	Abr		x
Postoperativ		Post
Präoperativ		Pra¬op
DRG-Diagnose		DRG
Fachabteilung Behandlungsdiagnose		FA Be
Fachabteilung Entlassdiagnose		Fa En
Fachabteilung Aufnahmediagnose		Fa Au
UAW - Grunderkrankung					x
UAW - Begleiterkrankung					x
UAW - Beobachtete Unerwünschte Nebenwirkung					x
IfSG - Diagnosen						x
IfSG - Verdachtsdiagnosen						x
IfsG - Differentialdiagnosen						x
Medizinischer Zustand oder Erkrankung							x
Todesursache (unmittelbar zum Tode führende Krankheit)								x
Begleitkrankheiten								x
Äußere Ursache								x
Neubildung									x
Erkrankung

Tabelle 37: Nutzung der Diagnosetypen in Deutschland