Statisches Modell

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Inhaltsverzeichnis

Statisches Modell (Grundlagen)

Einleitung

Dieser Leitfaden setzt auf dem VHitG-Arztbrief auf. Daher werden auch die dortigen Spezifikationen übernommen. Die nachfolgende Tabelle gibt Aufschluss über die in einer Meldung enthaltenen Daten. Die Umsetzung in Form von Abschnitten erfolgt anhand des Analysemodells. Die Spalte „Klasse" referenziert auf die Information in dem Modell. Die letzte Spalte reflektiert in dem Modell dann die Beziehungen der Klassen untereinander.

Dabei kann eine Klasse sowohl aus inhaltlichen als auch nur aus Referenzzwecken übermittelt werden. Wird zum Beispiel eine Erkrankung erstmalig gemeldet, so wird diese Klasse als Inhalt übermittelt. In folgenden Meldungen wird die Erkrankung nur noch als Referenz zur korrekten Herstellung von Bezügen übermittelt. Ein weiterer zu bedenkender Fall wäre eine Korrektur . Über einen noch zu definierenden Mechanismus (Zeitstempel? Extra Attribut?) sollte das empfangende System in der Lage sein, diese Anlässe auseinanderzuhalten.

Gesamtübersicht

Abbildung 11: vereinfachte Gesamtübersicht

Grundsätzliche Anforderungen an die Dokumentstruktur

Dokumente setzen sich grundsätzlich aus folgenden Komponenten zusammen:

  1. dem eigentlichen Inhalt
  2. der Kontextinformation

Die Kontextinformation soll der korrekten Handhabung des Inhalts dienen. Korrekte Handhabung beinhaltet

  1. Die Zuordnung zum Patienten, zur Erkrankung und ggf. der gegenwärtigen therapeutischen Situation
  2. Die Übermittlung von Meldebegründungen, die Aussagen zur weiteren Nutzbarkeit von Daten erlauben

Im Grundsatz ist davon auszugehen, dass zum Patient die Personen identifizierenden Daten übermittelt werden. Dies ist insbesondere anzunehmen, wenn der Datenfluss der Betreuung folgt und natürlich wenn es die Meldebegründungen entsprechend vorsehen. Die Personenidentifikation kann um Zusatzidentifikatoren zum Aufbau und zur Nutzung eines Master-Patient-Index (MPI) erweitert werden, um den Abgleich (Record Linkage) schneller und sicherer zu machen. Bei bestimmten Empfängern ist eine Pseudo¬nymisierung, unter Umständen im Sinne einer Kontrollnummernbildung, erforderlich. Diese kann sowohl bereits bei Absendung der Daten erfolgen als auch erst in einer Vertrauensstelle. Dabei kann es erforderlich werden, dass Teile der Daten kryptographisch geschützt werden (Beispiel Krebsregister Baden-Württemberg).

Beispiel für groben Aufbau

 <?xml version="1.0" encoding="UTF-8" ?>
 <ClinicalDocument>

   <!-- CDA Header -->
   ... siehe Beschreibung CDA R2 Header

   <!-- CDA Body -->
   <component>
      <structuredBody>
      ... siehe Beschreibung CDA R2 Body
      </structuredBody>
   </component>

 </ClinicalDocument>

Nachfolgend ein Beispiel, in dem der Header ausführlicher dargestellt ist: 

 <?xml version="1.0" encoding"UTF-8" ?>
 <?xml-stylesheet type="text/xsl" href="?????.xsl"?>
 <ClinicalDocument
  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
  xmlns="urn:hl7-org:v3">
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
  <templateId root="1.2.276.0.76.3.5.7">
  <id extension="60467049" root="1.2.276.0.58"/>
  <code code="???????" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
        displayName="???????"/>
  <title>Meldung an klinisches Krebsregister</title>
  <effectiveTime value="20060924"/>
  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="de"/>
  <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
  <versionNumber value="1"/>
  ...

  <!-- CDA -->
  <component>
    <structuredBody>
      <!-- Meldebegründung -->
      <component>
        <section>
          <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.????"/>
          ...
          <!-- Referenz auf Participant -->
        </section>
    </component>

    ...

    <!-- Erkrankungsdaten -->
    <component>
        <section>
          <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.?????"/>
          ...
          <!-- Referenz auf Phänomendaten -->
        </section>
      </component>

    </structuredBody>
  </component>
 </ClinicalDocument>

Identifikation von Informationseinheiten

Mechanismen

Ein Informationsobjekt kann grundsätzlich über zwei Mechanismen identifiziert werden

  1. über ein „neutrale" Identifikationsmerkmal (automatisch vergebene, eindeutige ID)
  2. über unveränderliche Eigenschaften des Informationsobjektes, die eine eindeutige Identifikation ermöglichen

Während die erste Möglichkeit keine Aussage über das Objekt selbst erlaubt, ist die zweite Möglichkeit unter Umständen nicht gegeben. So können bspw. weder bei Patienten die Namen noch bei Tumoren die Diagnose zur Identifikation herangezogen werden.

Natürlich reicht eine ID alleine nicht aus, um ein Objekt (z.B. eine Erkrankung) zu beschreiben, ermöglicht aber die Übermittlung von Beziehungen und damit die Zuordnung von Korrektur¬informationen.

Zeitstempel der Information

Zeitstempel informieren das Zielsystem über den Zeitpunkt der Entstehung oder Veränderung der Daten. Hierdurch kann das Zielsystem Entscheidungen über notwendige Bearbeitungsschritte treffen (Beispiel siehe unten). Die in den einzelnen Klassen enthaltenen Zeitangaben beziehen sich aber auf die Information selbst und nicht den Zeitpunkt der Veränderung. Eine solche Information müsste im Attribut participant@Time zu der Rolle Author ausgedrückt werden. Diese optionale Information wird nicht immer verfügbar sein. Daher sind grundsätzlich alle Informationen auf Aktualität zu überprüfen und dann ggf. zu korrigieren.

Beispiel Organzentrumssystem (OZ) - Klinisches Krebsregister (KKR)

Übermittlung OZ => KKR Aktion im KKR
18.3.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-ID 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.9 / Seite rechts Kennt Erkrankung-ID 3456 noch nicht, legt eigene Erkrankung an kennt Diagnose noch nicht, wird ebenfalls angelegt merkt sich Referenz Erkrankung-ID
25.3.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-ID 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.4 / Seite rechts Kennt Erkrankung-ID 3456 bereits, legt keine neue Erkrankung an, kennt Diagnose bereits, korrigiert Diagnosecode
1.4.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-Id 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.4 / Seite rechts Operation brusterhaltend am 27.3.2010, Operation/Prozedur-ID 3478237 Kennt Erkrankung-ID 3456 bereits, macht keine Korrektur der Erkrankungsdaten verarbeitet Information zu Operation und ordnet sie der korrekten Erkrankung zu
8.4.2010: (Patient) Erkrankung-ID 3456 / Diagnose-ID 456, Diagnosedatum 1.3.2010 / Diagnosecode C50.4 / Seite rechts Operation Brusterhaltend am 27.3.2010, Operation/Prozedur-ID 3478237 Phänomen Wundheilungsstörung 2.4.2010, Phänomen-ID 574547 Kennt Erkrankung-ID 3456 und Prozedur-ID 3478237 bereits, macht keine Korrektur

verarbeitet Information zur Wund¬heilungs¬störung und ordnet sie der korrekten Operation zu, speichert sich Phänomen-ID


Referenzen auf andere Informationseinheiten

Die Meldung verwendet interne Referenzen gemäß des Analysemodells. Die Funktionsweise soll hier kurz erläutert werden.

Referenzen

Abbildung 12: Handhabung von Referenzen auf Aktivitäten

Über eine Entry-Relationship wird eine Beziehung zu einer anderen Instanz ausgedrückt. Im obigen Beispiel verweist ein Detail einer Maßnahme (Beobachtung) auf eine andere Beobachtung. Welche das konkret ist, kann aus der ID entnommen werden. Im obigen Beispiel verweist die Beobachtung mit der ID=1 (unten) auf die Beobachtung mit den Detailinformationen (oben).

An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass eine ID sich normalerweise aus zwei Teilen zusammensetzt. Das ist die eigentliche ID, die dann auch alphanumerisch sein kann, sowie eine root-Angabe, die dann auf das ausgebende System sowie die Art der ID verweist. Letzteres wird durch eine OID realisiert. Näheres dazu regelt die FAQ \[DIMDI, FAQ OID\].

Je nach Spezifikation können für Instanzen auch mehrere IDs vergeben werden.

Referenzen auf Beteiligte

Die Handhabung der Referenzen auf die Beteiligten erfolgt gemäß nachfolgendem Schema:

Referenzen auf Personen

Abbildung 13: Handhabung von Referenzen auf Personen

Im Bereich des Clinical Statement Patterns besteht die Möglichkeit, Informationen über Personen einzubinden. Grundsätzlich können hier von einer Aktivität mehrere Verweise (Participations) auf Rollen eingebunden werden. Die Rollen können wiederum weitere Details über Verweise auf Personen bzw. Organisationen realisieren. Hierbei müssen aber keine weiteren Details übermittelt werden. Dieser Mechanismus erlaubt somit, beim ersten Vorkommen alle Details zu den Entities zu übermitteln und bei allen anderen bei den Rollen aufzuhören. Der contextControlCode bestimmt, ob diese Information dem übergeordneten Bereich (Header oder einer anderen hierarchisch übergeordneten Struktur) entspricht. Berichtet z.B. jemand über die Maßnahme eines Dritten, so kann hier dieser Dritte berichtet werden. Grundlage ist hierbei die Nutzung entsprechender Identifikatoren. Nachfolgende Abbildung verdeutlicht dies:

Referenzen ID

Abbildung 14: Beispiel für die Nutzung von Identifikatoren zwecks Referenzierung

Durch die Wiederholung der ID (hier: „1") wird deutlich, dass bei der zweiten Aktivität (id=B) dieselbe Person („Meier") eingebunden ist wie in der ersten Aktivität (id=A). Hierbei spielt es keine Rolle, welche Beziehung die beiden Aktivitäten zueinander haben. @typeCode Beteiligung CD CWE \[0..1\] Der typeCode der Participation bestimmt hierbei, um welche Art der Beteiligung es sich handelt.

Lvl Code Bedeutung Erläuterung
1 PRF performer Ausführender
2 PPRF primary performer 1. Ausführender
2 SPRF secondary performer 2. Ausführender
VRF verifier Verifizierender
ENT data entry person Datentypist
CON consultant Berater
DIS discharger Entlassender
REF referrer Überweiser
ADM admitter Aufnehmender
ATT attender Beisitzer
AUTHEN authenticator
LA legal authenticator Unterzeichnender
AUT author Autor
RCT record target Akte

Tabelle 3: Vocabulary Domain für die Beteiligung

@contextControlCode Kontext übernehmen BL Dieses Attribut bestimmt, ob der übergeordnete Kontext übernommen wird oder nicht.

Handhabung von Negationen

HL7 V3 stellt hierzu Mechanismen (Negation-Indikator und Null-Flavor) zur Verfügung, die hier jetzt nicht in aller Tiefe erklärt werden können. Deshalb sei hier auf die entsprechenden Materialien verwiesen.

??????????

Handhabung von Korrekturen und Folgemeldungen

????????

Statisches Modell (Details)

Dokumentenstruktur

Im CDA-Header wird auf diverse Details verwiesen, deren Verwendung hier kurz aufgeführt wird:

Element (Sequenz) Datentyp Bedeutung Kard.
ClinicalDocument Klasse
realmCode CS eingesetzter Bereich 1..1
typeID II - konstant - 1..1
templateID II Template ID für das ganze Dokument 1..1
id II Dokumenten-ID 1..1
code CE Dokumententyp 1..1
title ST Titel des Dokuments 0..1
effectiveTime TS Erstellungsdatum des Dokuments 1..1
confidentialityCode CE Vertraulichkeitsgrad 1..1
languageCode CS Sprache des Dokuments 1..1
setID II Set-Kennung 0..1
versionNumber INT Versionsnummer 0..1
copyTime TS - nicht verwendet - 0..0
Participations
recordTarget Patient 1..1
author Autor (hier: nur das meldende Softwaresystem) 1..1
dataEnterer Datentypist: med. Dokumentar(in) 0..1
informant Informationsquelle, Melder im Sinne der Krebsregister-Terminologie (Arzt und/oder Organisation) 1..*
custodian Absender (Organisation). Kann identisch mit dem Melder sein oder z.B. ein regionales Tumorregister, das Daten an das Landeskrebsregister weiterleitet. 1..1
informationRecipient Empfänger: klinisches oder epidemiologisches Krebsregister 1..1
legalAuthenticator - nicht verwendet - 0..0
authenticator - nicht verwendet - 0..0
participant diverse Teilnehmer, d.h. Person bzw. Organisation,
z.B. Krankenversicherung		 0..*
Act Relationship
inFullfillmentOf 0..0
documentationOf 0..0
relatedDocuments Verweis auf frühere Versionen 0..1
authorization 0..0
componentOf 0..0
component 0..0

Tabelle 4: Dokumentenstruktur (-bestandteile)

Meldeanlässe und Inhalte

Grundsätze:

  • Eine Meldung sollte dann ausgelöst werden, wenn eine Betreuungsepisode beendet und alle zu verantwortenden Informationen verfügbar sind.
  • Grundsätzlich werden nur die Inhalte übermittelt, die mit eigenen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen zusammenhängen. Davon sollte nur abgewichen werden, wenn andernfalls Lücken in der Erfassung auftreten würden.

Beispiel: Grundsätzlich ist eine chirurgische Abteilung verantwortlich für die Darstellung der operativen Therapie, des Therapieerfolgs und der Komplikationen. Informationen über eine außerhäusige Diagnosestellung müssten nur insofern übermittelt werden, dass das empfangende System in der Lage ist, die Therapie korrekt einem Tumor zuzuordnen. Wenn bekannt ist, dass dies aus irgendeinem Grund regelhaft nicht funktioniert oder vereinbart wurde, dass diese Informationen im Rahmen der operativen Therapie übermittelt werden sollen, hat die chirurgische Abteilung diese Eingabe zu verantworten.

Nachfolgend eine Liste der Meldeanlässe:

Lvl Code Anlass Details
1 Diagnose
  • Feststellen einer bösartigen Diagnose
    • Diagnosedatum, Tumorlokalisation, Histologie, Metastasierung
    • ggf. klinischer TNM oder anderes Stagingsystem
  • Abschluss der erweiterten Diagnostik, ggf. Therapieplanung / Tumorkonferenz
    • klinischer TNM oder anderes Stagingsystem
1 Therapie
2 Operative Therapie
  • Durchführen der Maßnahme
    • Datum, OPS-Codes, OP-Bereich
    • OP-Resultat (pTNM, R-Klassifikation)
    • Komplikationen während des stationären Aufenthalts
  • operative Nachschau
    • 30-Tage Morbidität (Komplikationen) (/Mortalität)
2 Strahlentherapie
  • Einleiten der Strahlentherapie
    • Beginn, Zielgebiete / Bestrahlungsbereich, Intention, Stellung im Gesamtplan
  • Beenden der Strahlentherapie
    • Endedatum und -status, Dosis, Nebenwirkungen
  • Nachschau der Strahlentherapie
    • Therapieerfolg
    • Kurzfristige und langfristige Nebenwirkungen
2 Systemische Therapie
  • Einleiten der systemischen Therapie
    • Beginn, Art, Protokoll, Intention, Stellung im Gesamtplan
  • Beenden der systemischen Therapie
    • Endedatum und -status, ggf. Dosierungen, Nebenwirkungen
1 Verlauf
  • Datum, Tumorstatus, Metastasierung
2 Life-Status (Meldeamt)
  • Datum "lebt" oder Sterbedatum
  • ggf. aktuelle Adresse bzw. Wegzugdatum


1 Sterbemeldung (Gesundheitsamt, Epid. Register)
  • Sterbedatum, Todesursachen
  • Ggf. Krebs-Tod-Relation

Die Meldeanlässe und Inhalte können je nach Umfang und Länge des überschauten Zeitraum und ggf. dem vorgesehenen Empfänger kombiniert werden. Dies betrifft insbesondere auch den Abgleich von Tumordokumentationssystemen unterschiedlicher Stufen (z.B. Spezialsystemen in Organzentren und regionalen Krebsregistern)

Dokumenttypen

Nachfolgende Tabelle regelt, welche Abschnitte die verschiedenen Dokumenttypen zu den jweweiligen Meldeanlässen enthalten, jeweils mit Optionalität und Kardinalität:

Die Template-ID ist ein technischer Identifikator für die Inhalte in diesem Dokument, während der Dokumententyp ein Code aus einem Vokabular darstellt. Zwischen beiden existiert folgende Korrelation:

Dokumententyp Beschreibung Dok.-Template-ID
Diagnose-Meldung Meldung bei Feststellung eines Tumors oder bei Abschluss der primären Tumordiagnostik 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.1
Therapie-Meldung Meldung nach Beginn oder Beendigung der Therapie 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.2
Verlaufs-Meldung Meldung zum Verlauf/Nachbeobachtung, z.B. Nachsorge 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.3
Abschluss-Meldung Meldung zum Abschluss der Erkrankung (z.B. Tod des Patienten oder Lost to Follow Up) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.4

Tabelle 6: Dokumententyp


Diagnose Therapie Verlauf Abschluss
Sektion Opt. Kard. Opt. Kard. Opt. Kard. Opt. Kard. Template ID
ergänzende Patientendaten O 0..1 O 0..1 O 0..1 O 0..1 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11
Meldebegründungsdaten R 1..1 R 1..1 R 1..1 R 1..1 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1
Erkrankungsdaten R 1..1 R 1..1 R 1..1 R 1..1 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.2
Diagnostik R 1..1 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3
Phänomendaten: Primär R 1..1 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6
Phänomendaten: Metastasen O 0..* O 0..* 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6
Operation R 0..* 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7
Strahlentherapie R 0..* 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7
systemische Therapie R 0..* 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7
Medikation O 0..* vgl. Arztbrief 2012
TODO
Status (Nachsorge und andere Follow-Up) R 1..1 R 1..1 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.8
Studiendaten O 0..* O 0..* O 0..* 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.10
Abschlussdaten R 1..1 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.9
Therapieplanung O 0..1 O 0..1 TODO

Tabelle 4: Dokumenttypen mit Zuordnung der Sektionen


Attention icon.svg Bei der Therapie muss einer der folgende Abschnitte vorhanden sein:
  • Operation
  • Strahlentherapie
  • systemische Therapie
Dies muss dann über Schematron gesichert werden!

Korrekturmeldung

Faq.svg Eine Korrekturmeldung ist kein eigener Dokumenttyp, sondern wird als Korrektur einer entsprechenden Meldung gehandhabt. Damit muss das empfangende System bereits erhaltene Daten korrigieren, weil sich an den vorherigen Informationen etwas als falsch herausgestellt hat. Eine Differenzierung zwischen Folge- und Korrekturmeldung ist nicht immer klar möglich. Aus diesem Grund wird nicht differentiell übermittelt, sondern immer das komplette Dokument. Innerhalb des kompletten Dokumentes kann dann über Identifikatoren erfolgen.

Header

Der Header enthält alle relevanten Metadaten. Nachfolgend der allgemeine Aufbau:

Abschnitt Kard. Klasse Referenz auf Abschnitt
Header
Metadaten
Autor (Melder)
Unterzeichner
Patient
Empfänger
Participant
  Versicherter
Body
Sektionen s.u.

Metadaten

Zuerst die Metadaten:

ID des Patienten

Abbildung 15a: Header des Dokuments

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act elm ClinicalDocument Dokument 1..1 M
2 act elm realmCode CS 1..1 M fix
3 act att @code "DE" 1..1 M fix
2 act elm typeID II 1..1 M fix, identifiziert dieses Dokument als CDA-Dokument
3 act att @root "2.16.840.1.113883.1.3" 1..1 M fix
3 act att @extension "POCD_HD000040" 1..1 M fix
2 act elm templateId Strukturidentifikation des Dokuments II 1..1 M Hier wird die Strukturbeschreibung des Dokumentes festgehalten.
3 act att @root OID des Dokument-Templates 1..1 M
2 act elm Id Identifikation einer Instanz des Dokuments II 1..1 M Identifiziert eindeutig eine Instanz eines Dokuments, d.h.jede Version eines Dokumentes hat eine neue ID.

(vgl. SetId)

3 act att @root OID für Dokument-Instanzen 1..1 M OID des sendenden System, um Dokument-Instanzen eindeutig zu identifizieren
3 act att @extension ID der Instanz des Dokuments im sendenden System 1..1 M
2 act elm code Dokument-Art CE CWE 1..1 M fix, Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.1
3 act att @code "x-physician-cancer-rep" 1..1 M fix vgl. IHE PCC Vol.2 Abschnitt 6.3.1.A.2
3 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 M fix
2 act elm title Titel des Dokuments ST 0..1 M Der Titel des Dokuments ergibt sich aus dem Dokumenttyp bzw. Dokumententemplate.

Beispiel: "Diagnosemeldung"

2 act elm effectiveTime Erstellungszeitpunkt des Dokuments TS 1..1 M
3 act att @value der eigentliche Zeitpunkt 1..1 M
2 act elm confidentialityCode Vertraulichkeit des Dokumentes CE CWE 1..1 M fix, Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.2
3 act att @code "N" 1..1 M fix
3 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.5.25" 1..1 M fix
2 act elm languageCode Sprache des Dokumentes CS CNE 0..1 opt. fix
3 act att @code "de-DE" 1..1 opt. fix
2 act elm setId Setkennung II 1..1 M Legt fest, zu welcher "Menge" das Dokument gehört. Es hält also die verschiedenen Versionen (Instanzen, vgl. Id) zusammen.

Logische Kennung des Dokuments, die über die Versionen hinweg konstant bleibt. Eine Korrektur ergibt sich aus einer höheren Versionsnummer (vgl. versionNumber).

3 act att @root OID für Dokument-Sets 1..1 M OID des sendenden Systems, um das Dokument-Set (Dokument versionsübergreifend) eindeutig zu identifizieren
3 act att @extension ID des Dokument-Sets im sendenden System 1..1 M
2 act elm versionNumber Versionsnummer INT 1..1 M Eine fortlaufende Nummer zur Versionierung des Dokumentes.
3 act att @value Versionsnummer INT 1..1 Zusammen mit der Setkennung regelt dieses Element die Versionierung der Dokumente.
2 rel elm relatedDocument 0..1
3 rel att @typeCode "RPLC" 1..1 M fix
3 act elm parentDocument Vorgänger-Dokument 1..1 required Referenz auf ein Vorgänger-Dokument
4 act elm id ID des Vorgänger-Dokuments II 1..1 required
5 act att @root OID für Dokument-Instanzen 1..1 M OID des sendenden System, um Dokument-Instanzen eindeutig zu identifizieren
5 act att @extension ID der Instanz des Dokuments im sendenden System 1..1 M 
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"
                  xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
                  xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
                  xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd">
	<realmCode code="DE"/>
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.1.1"/>
	<id extension="xyz" root="OID"/>
	<code code="x-physician-cancer-rep"
              codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
              displayName="report to cancer registry"/>
	<title>Diagnosemeldung</title>
	<effectiveTime value="20120407130000+0500"/>
	<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
	<languageCode code="de-DE"/>
	<setId extension="a_set_id" root="OID"/>
	<versionNumber value="1"/>
	<recordTarget>
		...
	</recordTarget>
	<author>
		...
	</author>
	<dataEnterer>
		...
	</dataEnterer>
	<informant>
		...
	</informant>
	<custodian>
		...
	</custodian>
	<informationRecipient>
		...
	</informationRecipient>
	<participant>
		...
	</participant>
	<relatedDocument typeCode="RPLC">
		<parentDocument>
			<id extension="xyy" root="OID"/>
		</parentDocument>
	</relatedDocument>

	...

</ClinicalDocument>

Participants: Einleitung

An der Erstellung eines Dokumentes sind mehrere Personen bzw. Organisationen und Systeme beteiligt. Dies soll hier einmal kurz erläutert werden, damit die anschließende Detaildarstellung verständlicher wird. Dies wird in Form verschiedener Situationen gemacht:

Variante 1

Der Arzt erstellt einen Arztbrief oder andere Dokumente (beispielsweise auch Informationen im KIS-System des Krankenhauses), aus denen ein medizinischer Dokumentar die Informationen in ein System eingibt, das dann die Meldung an das Krebsregister versendet:

Beteiligter Abbildung in CDA Conf.
Arzt und/oder Krankenhaus, in der dieser beschäftigt ist (Melder in der Krebsregister-Terminologie) informant M
medizinischer Dokumentar im Krankenhaus dataEnterer O
System (Tumordokumentationssystem) im Krankenhaus author (authoringDevice) M
Organisation (Krankenhaus), die das System betreibt custodian M
Krebsregister informationRecipient O

Im praktischen Einsatz sind für diese Variante i.d.R. die Angaben in informant.representedOrganization und custodian.representedCustodianOrganization inhaltlich gleich.

Variante 2

Ein regionales Krebsregister erstellt auf Basis der von Ärzten bzw. Krankenhäusern eingegangenen Meldungen eine neue Meldung an das Landeskrebsregister:

Beteiligter Abbildung in CDA Conf.
Arzt und/oder Organisation, der ursprünglichen Meldung (ggf. mehrere) informant M
medizinischer Dokumentar im regionalen Krebsregister dataEnterer O
System (Tumordokumentationssystem) im regionalen Krebsregister author (authoringDevice) M
Organisation (regionales Krebsregister), die das System betreibt custodian M
Landeskrebsregister informationRecipient O

Participant: Patient (recordTarget)

ID des Patienten

Abbildung 15: Identifikation des Patienten


Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


0 act elm ClinicalDocument Dokument 1..1 M
1 part elm recordTarget Patient 1..1 M
2 part att @typeCode "RCT" CS CNE 1..1 M fix
2 role elm patientRole Patient 1..1 M
3 role att @classCode "PAT" CS CNE 1..1 M fix
3 role elm id Patient-ID SET<II> 1..* M Identifiziert eindeutig den Patienten
4 role att @root OID für Patienten 1..1 M OID des sendenden System, um Patienten eindeutig zu identifizieren
4 role att @extension ID des Patienten im sendenden System 1..1 M
3 role elm addr Adresse SET<AD> 0..* Es soll immer eine Adresse übertragen werden. Bei anonymisierten bzw. pseudonymisierten Patienten kann dies auf eine Postleitzahl oder Bundesland reduziert werden.
4 role elm streetname Strasse ST 0..1 M
4 role elm houseNumber Hausnummer ST 0..1
4 role elm postalCode Postleitzahl ST 0..1 M PLZ ohne Länderkennzeichen
4 role elm city Wohnort ST 0..1 M
4 role elm country Land ST 0..1 M
3 role elm telecom Kontaktinformationen TEL 0..0 nicht verwendet
4 ent elm patient Patient (Personendaten) 0..1 optional
5 ent att @classCode "PSN" CS CNE 1..1 M fix
5 ent att @determinerCode "INSTANCE" CS CNE 1..1 M fix
5 ent elm name Name des Patienten SET<PN> 0..* optional Folgende Pseudonyme werden vorgesehen:
  1. Umkehrbar eindeutige Pseudonyme (Angabe von Identifikator + Quellsystem), z.B. Identifikation über Nachsorgepass Bayern, Identifikation im Tumorzentrum Xy, Identifikation in Organzentrumssystem Xyz => OID mit Extension!
  2. „Stochastische Pseudonyme" (Kontrollnummern)

Bestimmte Attribute wie Namen oder Geburtsdatum sind dann optional, die dann in ganz definierten Kommunikationskontexten durch Kontrollnummern ersetzt werden. Die Identifikatoren unter 1. wären in jedem Fall sinnvoll für das automatisierte Record Linkage im Zielsystem, wenn es hier nicht geht, dann woanders

Attention icon.svg TODO: Anonymisierung bzw. Pseudonymisierung der ID, des Namens, Adresse etc.

Es ist zu klären, welche Informationen neben den klassischen wie „Name", „Geburtsdatum" und „Adresse" pseudonymisiert werden müssen.

Ebenso ist die Abbildung der pseudonymisierten Daten noch zu spezifizieren.
6 ent elm prefix Anrede ST 0..1 optional z.B. Herr, Frau, ...
6 ent elm prefix akademischer Titel ST 0..1 optional
7 ent att @qualifier "AC" 1..1 optional fix (Qualifier für akademischen Titel)
6 ent elm given Vorname SET<ST> 0..* optional
6 ent elm family aktueller Familienname ST 0..1 optional
6 ent elm family Geburtsname ST 0..1 optional
7 ent att @qualifier "BR" 1..1 optional fix (Qualifier für Geburtsname)
6 ent elm family früherer Familienname (Adoption) SET<ST> 0..* optional
7 ent att @qualifier "AD" 1..1 optional fix (Qualifier für Adoptionsname)
5 ent elm administrativeGenderCode Geschlecht CE CWE 0..1 optional Codesystem 2.16.840.1.113883.5.1
6 ent att @code Code für das Geschlecht 1..1 optional
6 ent att @codeSystem "2.16.840.1.113883.5.1" 1..1 optional fix
5 ent elm birthTime Geburtsdatum TS 0..1 optional
6 ent att @value Zeitpunkt der Geburt 1..1 optional tagesgenau
4 ent elm providerOrganisation Krankenhaus 0..1 nicht verwendet
Code Bedeutung
F weiblich
M männlich
UN undifferenziert, z.B. Hermaphrodit

Tabelle: Geschlecht (Codesystem OID: 2.16.840.1.113883.5.1) 

<recordTarget typeCode="RCT">
	<patientRole classCode="PAT">
		<id extension="12345678" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999902"/>
		<addr>
			<streetName>Musterweg</streetName>
			<houseNumber>10a</houseNumber>
			<country>DE</country>
			<postalCode>12345</postalCode>
			<city>Musterstadt</city>
		</addr>
		<patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<prefix>Frau</prefix>
				<prefix qualifier="AC">Dr. h.c.</prefix>
				<given>Maria</given>
				<family>Mustermann</family>
				<family qualifier="BR">Musterfrau</family>
				<family qualifier="AD">Musterfamilie</family>
			</name>
			<administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
			<birthTime value="19500619"/>
		</patient>
	</patientRole>
</recordTarget>

Participant: Sendendes System (author)

sendendes System

Abbildung 16: Sendendes System (TODO: nur authoringDevice ist relevant)


Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
0 act elm ClinicalDocument
1 part elm author Autor (hier: nur das sendende System) 1..1 M
2 part att @typeCode "AUT" CS CNE 1..1 M fix
2 part elm time Zeitpunkt der Erstellung des Dokuments TS 1..1 M
3 part att @value der eigentliche Zeitpunkt 1..1 M
2 role elm assignedAuthor Sendendes System 1..1 M Informationen über das sendende System
3 role att @classCode "ASSIGNED" 1..1 M fix
3 role elm id ID des sendenden Systems II 1..1 M
4 role att @extension eigentliche Identifikationsnummer des sendenden Systems 1..1 M
4 role att @root OID für Software-Instanzen 1..1 M OID, um Instanzen von Softwaresystemen eindeutig zu identifizieren. Vergeben beispielsweise durch den Softwarehersteller.
3 ent elm assignedAuthoringDevice 1..1 M
4 ent att @classCode "DEV" 1..1 M fix
4 ent att @determinerCode "INSTANCE" 1..1 M fix
4 ent elm softwareName Name der Software(-Instanz) ST 1..1 M 


<author typeCode="AUT">
	<time value="20120825"/>
	<assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
		<id extension="eine_id_des_sendenden_systems" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.4.9999.4.999941"/>
		<assignedAuthoringDevice classCode="DEV" determinerCode="INSTANCE">
				<softwareName>DerHersteller DieSoftware V. 3.2.1 im KKH Musterstadt</softwareName>
		</assignedAuthoringDevice>
	</assignedAuthor>
</author>

Participant: medizinischer Dokumentar (dataEnterer)

Diese Information gibt an, wer die Information in das System eingegeben hat. Üblicherweise ist dies der medizinische Dokumentar. Dieser Abschnitt ist optional.

Attention icon.svg TODO: Hier fehlt das Diagramm

Abbildung 16a: medizinischer Dokumentar

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


0 act elm ClinicalDocument
1 part elm dataEnterer Medizinischer Dokumentar 0..1 optional
2 part att @typeCode "ENT" 1..1 optional fix
2 role elm assignedEntity 1..1 M
3 role att @classCode "ASSIGNED" 1..1 M fix
3 role elm id Identifikator des Dokumentars II 1..1 M
4 role att @extension Identifikation des Dokumentars im sendenden System 1..1 M
4 role att @root OID für Dokumentare 1..1 M OID des sendenden Systems, um das Dokumentare eindeutig zu identifizieren
4 ent elm assignedPerson Dokumentar 1..1 M
5 ent elm name Name des Dokumentars 0..1 optional
6 ent elm prefix Anrede ST 0..1 optional z.B. Herr, Frau, ...
6 ent elm prefix akademischer Titel ST 0..1 optional
7 ent att @qualifier "AC" 1..1 optional fix (Qualifier für akademischen Titel)
6 ent elm given Vorname ST 0..1 optional
6 ent elm family Nachname ST 0..1 optional 
<dataEnterer typeCode="ENT">
	<assignedEntity classCode="ASSIGNED">
		<id extension="eine_id_des_dokumentars" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999942"/>
		<assignedPerson>
			<name>
				<prefix>Frau</prefix>
				<prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>
				<given>Martha</given>
				<family>Meier</family>
			</name>
		</assignedPerson>
	</assignedEntity>
</dataEnterer>

Participant: Arzt, Melder (informant)

Diese Participation gibt an, von wem die gemeldete Information stammt. Normalerweise wird die Information aus einem oder mehreren Arztbriefen entnommen. Hierüber kann angegeben werden, wer diese Arztbriefe verfasst hat. Daher kann dieser Abschnitt mehrfach vorkommen. In der Terminologie der Krebsregister entspricht dies dem Melder.

Attention icon.svg TODO: Hier fehlt das Diagramm

Abbildung 16b: Arzt, Melder

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


0 act elm ClinicalDocument
1 part elm informant Arzt, Melder 1..* M
2 part att @typeCode "INF" 1..1 M fix
2 role elm assignedEntity 1..1 M
3 role att @classCode "ASSIGNED" 1..1 M fix
3 role elm id Identifikator des Melders II 1..1 M
4 role att @extension Identifikation des Melders 1..1 M z.B. vom empfangenden Krebsregister vergeben
4 role att @root OID für Melder 1..1 M z.B. vom empfangenden Krebsregister vergeben
3 role elm addr Adresse AD 0..1
4 role elm streetname Strasse ST 0..1 M
4 role elm houseNumber Hausnummer ST 0..1
4 role elm postalCode Postleitzahl ST 0..1 M PLZ ohne Länderkennzeichen
4 role elm city Wohnort ST 0..1 M
4 role elm country Land ST 0..1 M
4 ent elm assignedPerson Melder (Person) 0..1 optional Wird verwendet, wenn der Melder eine Person ist. Es soll immer eine Person oder/und eine Organisation enthalten sein.
5 ent att @classCode "PSN" CS CNE 1..1 optional fix
5 ent att @determinerCode "INSTANCE" CS CNE 1..1 optional fix
5 ent elm name Name des Melders PN 0..1 optional
6 ent elm prefix Anrede ST 0..1 optional z.B. Herr, Frau, ...
6 ent elm prefix akademischer Titel ST 0..1 optional
7 ent att @qualifier "AC" 1..1 optional fix (Qualifier für akademischen Titel)
6 ent elm given Vorname SET<ST> 0..* optional
6 ent elm family Familienname ST 0..1 optional
4 ent elm representedOrganization Melder (Organisation) 0..1 optional Wird verwendet, wenn der Melder eine Organisation ist.
5 ent att @classCode "ORG" CS CNE 1..1 optional fix
5 ent att @determinerCode "INSTANCE" CS CNE 1..1 optional fix
5 ent elm name Name der Organisation ON 0..1 optional 
<informant typeCode="INF">
	<assignedEntity classCode="ASSIGNED">
		<id extension="eine_id_des_melders" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.4.9999.4.999901"/>
		<addr>
			<streetName>Kliniksweg</streetName>
			<houseNumber>125-131</houseNumber>
			<country>DE</country>
			<postalCode>54321</postalCode>
			<city>Musterhausen</city>
		</addr>
		<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<prefix qualifier="AC">Dr. med.</prefix>
				<given>Thilo</given>
				<family>Testmann</family>
			</name>
		</assignedPerson>
		<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<name>Städtisches Klinikum Musterhausen</name>
		</representedOrganization>
	</assignedEntity>
</informant>

Participant: Absender (custodian)

Wer hat das Dokument abgeschickt. Das ist üblicherweise entweder das Krankenhaus oder das Tumorzentrum.

Normalerweise wird das über die Transportinformation gelöst. Wenn das aber persistent mit Bestandteil des Dokumentes sein soll, dann ist der Custodian der beste Platz, weil der "Verwalter" des Dokumentes dann auch am ehesten der "Absender" ist.


Absender

Abbildung 17: Identifikation des Absenders

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
0 act elm ClinicalDocument
1 part elm custodian Absender 1..1 M Wer hat das Dokument abgeschickt.
2 part att @typeCode "CST" CS CNE 1..1 M
2 role elm assignedCustodian 1..1 M
3 role att @classCode "ASSIGNED" CS CNE 1..1 M


4 ent elm representedCustodianOrganisation verwaltende/absendede Organisation 1..1
5 ent elm id Identifikation der Organisation SET<II> 1..* M
6 ent att @extension eigentliche ID der Organisation 1..1 M In der Regel vom Datenempfänger vergeben
6 ent att @root OID der Organisation 1..1 M In der Regel vom Datenempfänger vergeben
5 ent elm name Name der Organisation ON 0..1
5 ent elm telecom Kontaktinformation der Organisation TEL 0..0 nicht verwendet
5 ent elm addr Adresse AD 0..1
6 ent elm streetname Strasse ST 0..1
6 ent elm houseNumber Hausnummer ST 0..1
6 ent elm postalCode Postleitzahl ST 0..1 PLZ ohne Länderkennzeichen
6 ent elm city Wohnort ST 0..1
6 ent elm country Land ST 0..1 
<custodian typeCode="CST">
	<assignedCustodian classCode="ASSIGNED">
		<representedCustodianOrganization>
			<id extension="eine_id_des_datenlieferanten" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.4.9999.4.999961"/>
			<name>Regionales KKR für Süd-Ostwestfalen Nord</name>
			<addr>
				<streetName>Register-Allee</streetName>
				<houseNumber>228</houseNumber>
				<country>DE</country>
				<postalCode>55555</postalCode>
				<city>Krebsstadt</city>
			</addr>
		</representedCustodianOrganization>
	</assignedCustodian>
</custodian>

Participant: Empfänger (informationRecipient)

Als Empfänger kommen hier sowohl die Krebsregister als auch Praxen und Krankenhäuser in Frage.

In dem Attribut „informationRecipient" wird angegeben, an welches Krebsregister oder Praxis/Krankenhaus die Daten übermittelt werden. Hier wird die „scoping" Entität "Organisation" (gestrichelte Linie) genutzt.

ID des Empfängers

Abbildung 17a: Identifikation des Empfängers

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
0 act elm ClinicalDocument
1 part elm informationRecipient Empfänger 0..1 optional
2 part att @typeCode "PRCP" CS CNE 1..1 M fix
2 role elm intendedRecipient 1..1 M
3 role att @classCode "ASSIGNED" 1..1 M fix
3 role elm id ID des Datenempfängers (z.B. Krebsregister) II 0..0 nicht verwendet
4 ent elm informationRecipient 0..0 nicht verwendet
4 ent elm receivedOrganisation 0..1 optional
5 ent elm name Name der Organisation ON 0..1 optional
5 ent elm addr Adresse AD 0..1 optional
6 ent elm streetname Strasse ST 0..1 optional
6 ent elm houseNumber Hausnummer ST 0..1 optional
6 ent elm postalCode Postleitzahl ST 0..1 optional PLZ ohne Länderkennzeichen
6 ent elm city Wohnort ST 0..1 optional
6 ent elm country Land ST 0..1 optional 
<informationRecipient typeCode="PRCP">
	<intendedRecipient classCode="ASSIGNED">
		<receivedOrganization>
			<name>Landeskrebsregister NRW</name>
			<addr>
				<streetName>Robert-Koch-Strasse</streetName>
				<houseNumber>40</houseNumber>
				<country>DE</country>
				<postalCode>48149</postalCode>
				<city>Münster</city>
			</addr>
		</receivedOrganization>
	</intendedRecipient>
</informationRecipient>

Participant: Versichertendaten und Kostenträger (participant)

Ein weiterer Beteiligter ist der Versicherte sowie der Kostenträger. Im Kontext der Krebsregister ist die Versicherungsnummer sowie die Identifikation des Kostenträgers von Interesse. Beides wird hier abgebildet. Die Angabe dieser Daten ist optional.

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
0 act elm ClinicalDocument
1 part elm participant 0..* optional
2 part att @typeCode "HLD" CS CNE 1..1 optional fix
2 role elm associatedEntity Versicherungsnehmer 1..1 M
3 role att @classCode "POLHOLD" CS CNE 1..1 M fix
3 role elm id Versicherungsnummer II 0..1 optional
4 role att @extension die eigentliche Versicherungsnummer 1..1 optional
4 role att @root OID für Versicherungsnummern des jeweiligen Krankenversicherers 1..1 optional
4 ent elm scopingOrganization Kostenträger 0..1 optional
5 ent elm id Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers II 0..1 optional
6 ent att @extension die eigentliche IKNR 1..1 optional
6 ent att @root "1.2.276.0.76.4.5" 1..1 optional fix. Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland
5 ent elm id Vertragskassennummer (VKNR) des Kostenträgers II 0..1 optional
6 ent att @extension die eigentliche VKNR 1..1 optional
6 ent att @root "1.2.276.0.76.4.7" 1..1 optional fix. Dies ist die OID für VK-Nummern in Deutschland
5 ent elm name Name des Kostenträgers ON 0..1 optional 
<participant typeCode="HLD">
	<associatedEntity classCode="POLHOLD">
		<id extension="123456789" root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999955"/>
		<scopingOrganization>
			<id extension="987654321" root="1.2.276.0.76.4.5"/>
			<id extension="54321" root="1.2.276.0.76.4.7"/>
			<name>AOK Süd-Ostwestfalen Nord</name>
		</scopingOrganization>
	</associatedEntity>
</participant>

Allgemeiner Aufbau des Body

An dieser Stelle sei auf den VHitG-Arztbrief verwiesen.

Abschnitt entspricht Component, Klasse entspricht Section.

TODO: Dieser Abschnitt stellt noch nicht den aktuellen Stand dar!

Abschnitt Kard. Klasse Referenz auf Abschnitt
Header
s.o.
Body
Meldebegründungdaten 0..1
Meldebegründung Participant
Diagnostik 0..*
Untersuchung
Ergebnis
Phänomen
Erkrankungsdaten
Beteiligter Participant
Erkrankungsdaten 0..*
Meldebegründungdaten
Erkrankung
Phänomendaten
Phänomendaten 0..*
Phänomen
Operation 0..*
Beteiligter Participant
Operative Therapie
Erkrankungsdaten
Phänomendaten
Bestrahlung 0..*
Beteiligter Participant
Strahlentherapie
Erkrankungsdaten
Phänomendaten
Einzelbestrahlung
Medikamentendaten 0..*
Einzelgabe
Dauergabe
Systemisch 0..*
Beteiligter Participant
Systemtherapie
Erkrankungsdaten
Phänomendaten
Zyklus
Zyklustag
Medikamentendaten
Status (Nachsorge und anderes Follow-up) 0..*
Prozedur
Ergebnis
Erkrankungsdaten
Phänomendaten
Studiendaten 0..*
Studie
Erkrankungsdaten
Abschlussdaten 0..*
Prozedur
Ergebnis
Erkrankungsdaten
Planung 0..*
Prozedur
Ergebnis
Erkrankungsdaten
Phänomendaten
Operation
Bestrahlung
Systemisch
Status (Nachsorge und anderes Follow-up)
Studiendaten
Diagnostik

Tabelle 8: Dokument-Inhalte TODO Abschnitte: Section bekommen eine Template-ID. Die iwird im Rahmenb des OID-Konzepts vergeben: 1.2.276.0.76.3.1.10.? (Deutsche Krebsgesellschaft e.V. …131=DKG, 1=Version des OID-Konzeptes, 10=Template) Template Level: Documenmt/Section/Entry


graphische Übersicht

Abschnittsübersicht

Abbildung 18: Abschnittsübersicht 

<Clinicaldocument>
  ...
  <component>
    <structuredBody>
      <!-- Erkrankungsdaten -->
      <component>
        <section>
          ...
        </section>
      </component>

      <!-- Meldebegründung -->
      <component>
        <section>
          ...
        </section>
      </component>

      ...
      <!-- weitere Abschnitte -->
      ...
    </structuredBody>
  </component>
</Clinicaldocument>

Abschnitte (Sections)

Nachfolgend werden die einzelnen Abschnitte im Detail erläutert.

Ergänzende Patientendaten

Attention icon.svg TODO: Evtl. wird dieser Abschnitt in der Endfassung als "Nationalität" bezeichnet (mit entsprechend anderem LOINC Code).

TODO: hier fehlt das Diagramm

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11
General Description In diesem Abschnitt werden ergänzende Daten des Patienten übermittelt (derzeit nur die Nationalität).
LOINC Code Opt. Description
52460-3 O Patient Information
Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm section 0..1 optional
2 act att @classCode "DOCSECT" CS CNE 1..1 required
2 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required
2 act elm templateId II 1..1 M
3 act att @root "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11" 1..1 M fix
2 act elm code CE CWE 0..1 optional
3 act att @code "52460-3" 1..1 optional fix
3 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 optional fix
2 act elm title "Ergänzende Patientendaten" ST 1..1 required
2 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2 rel elm entry 1..1 required
3 act elm observation 1..1 required
4 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
4 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
4 act elm code CD CWE 1..1 required
5 act att @code "66476-3" 1..1 required fix: Country of citizenship
5 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 required fix: LOINC
4 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act elm value Nationalität CD 1..1 required
5 act att @code Landescode (ISO-3166-1 ALPHA-2) 1..1 required Value Set: 1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.4 (VS11_epSOSCountry)
5 act att @codeSystem "1.0.3166.1.2.2" 1..1 required fix: ISO-3166-1 ALPHA-2 
<section>
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.11"/>
	<code code="52460-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Ergänzende Patientendaten</title>
	<text>
		<paragraph>
			Nationalität: deutsch
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="66476-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
			<text>
				Nationalität: deutsch
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="DE" codeSystem="1.0.3166.1.2.2"/>
		</observation>
	</entry>
</section>

Sterbedatum

Attention icon.svg TODO: Das Sterbedatum wird zur Zeit sowohl hier als auch im Abschnitt "Abschluss" vorgesehen. Es ist zu klären, was verwendet werden soll.
Template ID IHE PCC Health Status 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1.2
General Description In diesem Abschnitt wird der Gesundheitszustand des Patienten übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
11323-3 O Health Status

Das Sterbedatum ist dann eine konkrete Beobachtung darin.

Die folgenden Snomed CT Codes (vgl. IHE PCC Vol.2 6.3.4.5.8) stehen zur Verfügung:

Code Description
81323004 Alive and well
313386006 In remission
162467007 Symptom free
161901003 Chronically ill
271593001 Severely ill
21134002 Disabled
161045001 Severely disabled
419099009 Deceased 


<entry>
 <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
  <entryRelationship typeCode='REFR' inversionInd='false'>
    <observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
      <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.51'/>
      <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.1.2'/>
      <code code='11323-3' displayName='Health Status'
            codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC' />
      <text><reference value='#hstatus-2'/></text>
      <statusCode code='completed'/>
      <value xsi:type='CE' code=' ' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT'/>
    </observation>
  </entryRelationship>
  </observation>
</entry>

Section: Meldebegründungsdaten

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1
General Description In diesem Abschnitt wird die Begründung für die Meldung übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
64292-6 O Release of information consent

Eine Meldebegründung gibt den rechtlichen Kontext der Meldung wieder. Dies unterscheidet sich von Bundesland zu Bundesland. In Ländern mit Meldepflicht muss der Patient in der Regel informiert werden. Ausnahmen gibt es ggf. wenn der Patient verstorben ist oder ihm eine Mitteilung nicht zugemutet werden kann (oder bei Meldungen von Pathologen). Bei Meldepflicht gibt es grundsätzlich ein Widerspruchsrecht. Bei Melderecht muss der Patient zustimmen.

Weitere Variationen bestehen im Einverständnis zur Nutzung der Daten für weitergehende Forschung. An dieser Stelle sollte auch die Zustimmung zur Meldung ans klinische Krebsregister berücksichtigt werden. Diese kann ggf. zukünftig auch nach unterschiedlichen Nutzungszwecken unterschieden werden und wird zu einem späteren Zeitpunkt berücksichtigt.

Meldebegründung

Abbildung: Observation für die Meldebegründung


Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act elm section 1..1 required
2 act att @classCode "DOCSECT" CS CNE 1..1 required
2 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required
2 act elm templateID Meldebegründungsabschnitt II 1..1 required
3 act att @root "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1" 1..1 required fix
2 act elm code Code für Meldebegründungsabschnitt CE CWE 0..1 optional
3 act att @code "64292-6" 1..1 optional fix
3 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 optional fix
2 act elm title "Meldebegründung" ST 1..1 required fix
2 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2 rel elm entry 1..1 required
3 act elm observation 1..1 required
4 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
4 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
4 act elm id ID der Meldebegründung II 0..1 optional
5 act att @root OID für Meldebegründungen 1..1 optional OID des sendenden System, um Meldebegründungen eindeutig zu identifizieren
5 act att @extension ID der Meldebegründung im sendenden System 1..1 optional
4 act elm code CD CWE 0..1 required
5 act att @code "gekidMeldebegruendung" 1..1 required fix: GEKID Meldebegründung
5 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 optional fix: DKG-Labels
4 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act elm effectiveTime Zeitpunkt der Meldebegründung TS 0..1 optional Das Datum, an dem der Patient unterrichtet wurde oder an dem er zugestimmt hat.
4 act elm value Meldebegrüdung CD 1..1 required
5 act att @code eigentliche Meldebegründung 1..1 required Value Set: abhängig vom Bundesland
5 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.2" 1..1 required fix: GEKID Meldebegründung
5 act elm qualifier CR 0..* optional für jeden Gültigkeitsbereich darf maximal 1 Qualifier übermittelt werden
6 act elm name Gültigkeitsbereich der Zustimmung CV 1..1 required
7 act att @code Code für den Gültigkeitsbereich 1..1 required Codesystem: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63" 1..1 required fix
6 act elm value ja/nein-Angabe CV 1..1 required
7 act att @code "true" oder "false" 1..1 required Codesystem: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61" 1..1 required fix
4 part elm author 0..0 nicht verwendet
Attention icon.svg Bei nachträglichem Widerspruch zur Übermittlung sind die vorher übermittelten Daten wieder zu löschen. TODO: Hierfür sollte eine separate Dokument-Art spezifiziert werden. Da jedoch der Widerspruch zur Übermittlung untergeordnete Bedeutung besitzt und auch die organisatorischen und gesetzlichen Rahmenbedingungen nicht geklärt sind, wird dies in einer späteren Version dieses Leitfadens geschehen.


Qualifier: Gültigkeitsbereich der Zustimmung

In einem bzw. mehreren Qualifiern kann angegeben werden, an welche Empfänger die im Dokument enthaltenen Daten übermittelt werden dürfen oder nicht.

Wird kein solcher Qualifier übermittelt, so wird von einer Zustimmung für die Übermittlung an das epidemiologische Krebsregister bzw. das Landeskrebsregister ausgegangen. (TODO: Diese Aussage muss noch geprüft werden!)


Beispiel

Das 1. Beispiel entspricht der obigen Tabelle. Es wird zukünftig in dem 2. Beispiel aufgehen. Da das 2. Beispiel noch nicht ausmodelliert ist, ist bis auf weiteres das 1. Beispiel relevant. 

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1"/>
	<code code="64292-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Meldebegründungsdaten</title>
	<text>
		<paragraph>
			Der Patient hat in die Meldung an das epidemiologische Krebsregister eingewilligt.
			Der Patient hat der Meldung an das klinische Krebsregister widersprochen.
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<id extension="eine_meldebegruendungs_id"
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999916"/>
			<code code="gekidMeldebegruendung"
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				Patient hat eingewilligt
				Gilt für epidemiologisches Krebsregister
				Gilt nicht für epidemiologisches Krebsregister
			</text>
			<effectiveTime value="20120724"/>
			<value xsi:type="CD" code="E"
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.2">
				<qualifier>
					<name code="EKR"
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63"/>
					<value xsi:type="CD" code="true"
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="KKR"
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.63"/>
					<value xsi:type="CD" code="false"
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61"/>
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entry>
</section>



<section>
   <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.1"/>
   <code code=" ?????" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
         codeSystemName="LOINC"/>
   <title>Meldebegründung</title>
   <text>Der Patient hat in die Meldung eingewilligt.</text>

   <entry>

      <!-- Meldebegründung mit Datum -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
        <id>3473847/01</id> <!-- optionale ID für Referenzzwecke -->
        <!-- Wo würde dargestellt, wo die Meldebegründung erstellt wurde, 
                 Referenz auf Participant -->
        <code code="gekidMeldebegruendung" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
            codeSystemName="DKG-Labels" displayName="Meldebegründung"/>
        <statusCode code="completed"/>
        <effectiveTime>
            <low value="20101022"/>
        </effectiveTime>
        <value xsi:type="CD" 
                code="E" displayName="Meldung an EKR-BW "
                codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.2"
                codeSystemName="Meldebegruendung"/>
         </value>
      </observation>

      <!-- Kodierung der Zustimmung -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="?????" codeSystem="??????"
            codeSystemName="LOINC" displayName="Zustimmung"/>
         <statusCode code="completed"/>
         <value xsi:type="CD" 
                code="????" displayName="?????"
                codeSystem="?????"
                codeSystemName="?????"/>
         </value>
      </observation>

      <!-- Kodierung der Information -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="?????" codeSystem="??????"
            codeSystemName="LOINC" displayName="Information über Meldung"/>
         <statusCode code="completed"/>
         <value xsi:type="CD" 
                code="????" displayName="?????"
                codeSystem="?????"
                codeSystemName="?????"/>
         </value>
      </observation>

      <!-- Kodierung des Widerspruchs -->
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="?????" codeSystem="??????"
            codeSystemName="LOINC" displayName="Widerspruch gegen Meldung"/>
         <statusCode code="completed"/>
         <value xsi:type="CD" 
                code="????" displayName="?????"
                codeSystem="?????"
                codeSystemName="?????"/>
         </value>
      </observation>

   </entry>
</section>

Diagnostik

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3
General Description In diesem Abschnitt werden die Diagnostikdaten zum Patienten übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
29308-4 O Diagnosis


Diagnosen

Diagnostik

Abbildung: Diagnostik (TODO: muss zusammengeführt und überarbeitet werden)

Attention icon.svg TODO: An dieser Stelle sei darauf verwiesen, dass hier ein Abgleich mit dem Komponentenmodell für die Tumordiagnosen aus dem Diagnoseleitfaden noch erfolgen muss.

Die Diagnostik umfasst die in den Unterabschnitten aufgeführten Punkte, die jeweils über separate Observations ausgedrückt werden. Die nachfolgende Tabelle stellt das Grundgerüst für den Diagnostik-Abschnitt dar, das in den jeweiligen Unterabschnitten als Entry Template detailliert ist.

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act elm section 1..1 required
2 act att @classCode "DOCSECT" CS CNE 1..1 required
2 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required
2 act elm templateID Diagnostik-Abschnitt II 1..1 required
3 act att @root "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3" 1..1 required fix
2 act elm code Code für Diagnostik-Abschnitt CE CWE 0..1 optional
3 act att @code "29308-4" 1..1 optional fix: Diagnosis
3 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 optional fix: LOINC
2 act elm title "Diagnostik" ST 1..1 required fix
2 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2 rel elm entry 1..* required
3 act elm observation Observation 1..1 required
4 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
4 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
4 act elm Unterelemente lt. Entry Template zur Detaillierung der möglichen Observations vgl. die Unterabschnitte (Entry Templates) 


<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.3"/>
	<code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Diagnostik</title>
	<text>
		<paragraph>
			Histologiebefund H4711/2012 der Pathologie Universitätsklinikum Musterstadt vom 24.03.2011:<br/>
			Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion, G2, T-Zell.<br/>
			Primärtumor ist gesichert, Grobstadium: lokal begrenzt<br/>
			Anlass der Diagnose: Screening
		</paragraph>
		<paragraph>
			Früherer Tumor ist bekannt:<br/>
			05/2009: Bösartige Neubildung Colon ascendens<br/>
			Frühere Chemotherapie: ja<br/>
			Frühere Strahlentherapie: unbekannt
		</paragraph>
		<list>
			<caption>Begleiterkrankungen:</caption>
			<item>Diabetes mellitus mit Ketoazidose seit 11/2003</item>
		</list>
		<paragraph>
			Tumorklassifikation vom 26.03.2011: UICC IV<br/>
			yr pT3C4 pN3(SN)C5(4/5) cM1C2 S2 L1 V1 PnX<br/>
			Lymphknoten befallen/untersucht: 13/18
		</paragraph>
		<paragraph>
			...
		</paragraph>

		...

	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			...
		</observation>
	</entry>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			...
		</observation>
	</entry>

	...

</section>

Entry: Morphologie

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3
General Description Angaben zur Morphologie des Tumors
Attention icon.svg TODO: Abgleich mit dem Diagnoseleitfaden ist erforderlich

TODO: Diagramm ergänzen

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
3 act elm observation 1..1 required
4 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
4 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
4 act elm templateID Gleason-Score II 1..1 required
5 act att @root "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3" 1..1 required fix
4 act elm id ID der diagnostischen Angabe II 0..1 optional
5 act att @root OID für diagnostische Angaben 1..1 optional OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5 act att @extension ID der diagnostischen Angabe im sendenden System 1..1 optional
4 act elm code CD CWE 1..1 required
5 act att @code "31205-8" 1..1 required fix
5 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 required fix: LOINC
4 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act elm effectiveTime Zeitpunkt der Feststellung TS 0..1 optional Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
4 act elm value Code für die Morphologie CD 1..1 required
5 act att @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 2.16.840.1.113883.6.43.1
5 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.43.1" 1..1 required fix
5 act elm originalText Freitext des Originalbefundes ED 0..1 optional
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name Dignität CV 1..1 required
7 act att @code "335" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.3.7.1.0" 1..1 required fix: SCIPHOX
6 act elm value Code für die Dignität CV 1..1 required
7 act att @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 1.2.276.0.76.5.335
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.5.335" 1..1 required fix
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name histopathologisches Grading CV 1..1 required
7 act att @code "336" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.3.7.1.0" 1..1 required fix: SCIPHOX
6 act elm value Code für das histopathologische Grading CV 1..1 required
7 act att @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 1.2.276.0.76.5.336
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.5.336" 1..1 required fix
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name Immunophänotyp CV 1..1 required
7 act att @code "413" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.3.7.1.0" 1..1 required fix: SCIPHOX
6 act elm value Code für den Immunophänotyp CV 1..1 required
7 act att @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 1.2.276.0.76.5.413
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.5.413" 1..1 required fix
4 part elm author Autor des Pathologie-Befundes 0..1 optional wird nur übermittelt, wenn das pathologische Institut bekannt ist
5 part att @typeCode "AUT" CS CNE 1..1 optional fix
5 part elm time Zeitpunkt TS 1..1 required nur aufgrund von CDA-Konformität
6 part att @nullFlavor "UNK" 1..1 required fix
5 role elm assignedAuthor Pathologisches Institut 1..1 required Informationen über das pathologische Institut
6 role att @classCode "ASSIGNED" 1..1 required fix
6 role elm id ID des sendenden Systems für Pathologische Institute II 1..1 M Es muss entweder die Kombination der Attribute root und extension oder das Attribut nullFlavor übermittelt werden
7 role att @root OID des sendenden Systems für Pathologische Institute 0..1 M
7 role att @extension eigentliche Identifikationsnummer des Pathologischen Instituts 0..1 M
7 role att @nullFlavor "UNK" 0..1 M verwenden, wenn keine ID des pathologischen Instituts bekannt ist
6 ent elm assignedPerson 1..1 required nur aufgrund von CDA-Konformität
7 ent att @nullFlavor "UNK" 1..1 required fix
6 ent elm representedOrganization Pathologisches Institut 1..1 required
7 ent att @classCode "ORG" 1..1 required
7 ent att @determinerCode "INSTANCE" 1..1 required
7 ent elm name Name des pathologischen Instituts ON 1..1 required
4 rel elm reference 0..1 optional
5 rel att @typeCode "REFR" 1..1 required fix
5 act elm externalDocument 1..1 required
6 act att @classCode "DOC" 1..1 required fix
6 act att @moodCode "EVN" 1..1 required fix
6 act elm id ID (Befundnummer) des Pathologie-Befundes II 0..1 M Wenn keine OID verfügbar ist, kann die Befundnummer auch ausschließlich im text-Element übermittelt werden
7 act att @root OID für Befunde eines bestimmten pathologischen Instituts 1..1 required OID des sendenden System, um Befunde eines bestimmten pathologischen Instituts eindeutig zu identifizieren
7 act att @extension Befundnummer des Pathologie-Befundes 1..1 required
6 act elm text Befundnummer des Pathologie-Befundes ED 1..1 required 
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"/>
	<id extension="diag12345" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999907"/>
	<code code="31205-8" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<text>
		Histologiebefund der Pathologie Universitätsklinikum Musterstadt vom 24.03.2011:
		Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion, G2, T-Zell
	</text>
	<effectiveTime value="20110324"/>
	<value xsi:type="CD" code="8503" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
		<originalText>
			Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion,
			G2, T-Zell
		</originalText>
		<qualifier>
			<name code="335" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value xsi:type="CD" code="3" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.335"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
			<name code="336" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value xsi:type="CD" code="2" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.336"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
			<name code="413" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value xsi:type="CD" code="5" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.413"/>
		</qualifier>
	</value>
	<author typeCode="AUT">
		<time nullFlavor="UNK"/>
		<assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
			<id nullFlavor="UNK"/>
			<assignedPerson nullFlavor="UNK"/>
			<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
				<name>Pathologie Universitätsklinikum Musterstadt</name>
			</representedOrganization>
		</assignedAuthor>
	</author>
	<reference typeCode="REFR">
		<externalDocument classCode="DOC" moodCode="EVN">
			<id extension="H4711/2012" 
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999955"/>
			<text>H4711/2012</text>
		</externalDocument>
	</reference>
</observation>

Entry: frühere Tumorerkrankungen

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.4
General Description Angaben zu früheren Tumorerkrankungen des Patienten

TODO: Diagramm ergänzen

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
3 act elm observation 1..1 required
4 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
4 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
4 act elm templateID frühere Tumorerkrankungen II 1..1 required
5 act att @root "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.4" 1..1 required fix
4 act elm id ID der diagnostischen Angabe II 0..1 optional
5 act att @root OID für diagnostische Angaben 1..1 optional OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5 act att @extension ID der diagnostischen Angabe im sendenden System 1..1 optional
4 act elm code CD CWE 1..1 required
5 act att @code "56837-8" 1..1 required fix
5 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 required fix: LOINC
4 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act elm effectiveTime Zeitpunkt der Feststellung TS 0..1 optional Das Datum, an dem die Information festgestellt wurde
4 act elm value Ja/Nein-Angabe, ob frühere Tumoren bekannt sind BL 1..1 required Es wird entweder das value-Attribut oder das nullFlavor-Attribut übermittelt
5 act att @value "true" oder "false" 0..1 M
5 act att @nullFlavor "UNK" 0..1 M fix
4 rel elm entryRelationship 0..* optional
5 rel att @typeCode "REFR" 1..1 required fix
5 act elm observation 1..1 required Angaben zu einem früheren Tumor
6 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
6 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
6 act elm id ID der früheren Tumorerkrankung II 0..1 optional
7 act att @root OID für früheren Tumorerkrankungen 1..1 required OID des sendenden System, um frühere Tumorerkrankungen eindeutig zu identifizieren
7 act att @extension ID der früheren Tumorerkrankung im sendenden System 1..1 required
6 act elm code CD CWE 1..1 required
7 act att @code "NEO" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.5.342" 1..1 required fix: HL7-D Typisierung Diagnose
6 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act elm effectiveTime Zeitpunkt der Diagnose der früheren Tumorerkrankung TS 0..1 optional Das Datum, an dem die frühere Tumorerkrankung diagnostiziert wurde
6 act elm value Diagnose der früheren Tumorerkrankung CD 1..1 required
7 act att @code Code für die frühere Tumorerkrankung 1..1 required Codesystem ICD-10 (OID: jahresabhängig)
7 act att @codeSystem OID des Codesystems 1..1 required ICD-10 (jahresabhängig) 
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.4"/>
	<id extension="1234004" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
	<code code="56837-8" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<text>
		Früherer Tumor: ja
	</text>
	<effectiveTime value="20110326"/>
	<value xsi:type="BL" value="true"/>
	<entryRelationship typeCode="REFR">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<id extension="frtumor12345" 
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999908"/>
			<code code="NEO" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.342"/>
			<text>
				05/2009: Bösartige Neubildung Colon ascendens
			</text>
			<effectiveTime value="200905"/>
			<value xsi:type="CD" code="C18.2" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.356"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="REFR">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			...
		</observation>
	</entryRelationship>

	...

</observation>

Entry: TNM-Klassifikation

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.5
General Description TNM-Klassifikation

In einer Diagnostik-Sektion sind mehrere Entries des Typs TNM-Klassifikation zulässig, beispielsweise um sowohl die klinische als auch die pathologische Beurteilung zu übermitteln.

Attention icon.svg TODO: Abgleich mit dem Diagnoseleitfaden ist erforderlich

TODO: Diagramm ergänzen

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
3 act elm observation 1..1 required
4 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
4 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
4 act elm templateID TNM-Klassifikation II 1..1 required
5 act att @root "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.5" 1..1 required fix
4 act elm id ID der diagnostischen Angabe II 0..1 optional
5 act att @root OID für diagnostische Angaben 1..1 optional OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5 act att @extension ID der diagnostischen Angabe im sendenden System 1..1 optional
4 act elm code CD CWE 1..1 required
5 act att @code "tnmStage" 1..1 required fix
5 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
4 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act elm effectiveTime Zeitpunkt der Feststellung TS 0..1 optional Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
4 act elm value Code für das UICC-Stadium CD 1..1 required
5 act att @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 2.16.840.1.113883.15.6
5 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name TNM a-Symbol CV 1..1 required Stadium bei Autopsie festgestellt
7 act att @code "tnmASymbol" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm value Code für das a-Symbol CV 1..1 required
7 act att @code "a" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name TNM y-Symbol CV 1..1 required Stadium nach neoadjuvanter Therapie
7 act att @code "tnmYSymbol" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm value Code für das y-Symbol CV 1..1 required
7 act att @code "y" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name TNM r-Symbol CV 1..1 required Stadium eines Rezidivs
7 act att @code "tnmRSymbol" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm value Code für das y-Symbol CV 1..1 required
7 act att @code "r" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
4 rel elm entryRelationship 0..1 optional
5 rel att @typeCode "COMP" 1..1 required fix
5 act elm observation 1..1 required
6 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
6 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
6 act elm code T-Stadium CD CWE 1..1 required Tumor
7 act att @code "tnmT" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act elm value Code für das T-Stadium CD 1..1 required
7 act att @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 2.16.840.1.113883.15.6
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name Art der Sicherung CV 1..1 required
7 act att @code "tnmCp" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm value klinisch oder pathologisch CV 1..1 required
7 act att @code "c" oder "p" 1..1 required Codesystem 2.16.840.1.113883.15.6
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name C-Faktor CV 1..1 required
7 act att @code "tnmCFactor" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm value C-Faktor (Certainty) CV 1..1 required
7 act att @code Code für Certainty Faktor 1..1 required Codesystem 2.16.840.1.113883.15.6
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name m-Symbol CV 1..1 required
7 act att @code "tnmMSymbol" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm value m-Symbol CV 1..1 required Multiplizität
7 act att @code "m" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
4 rel elm entryRelationship 0..1 optional
5 rel att @typeCode "COMP" 1..1 required fix
5 act elm observation 1..1 required
6 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
6 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
6 act elm code N-Stadium CD CWE 1..1 required Nodalstatus
7 act att @code "tnmN" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act elm value Code für das N-Stadium CD 1..1 required
7 act att @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 2.16.840.1.113883.15.6
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name Art der Sicherung CV 1..1 required
7 act att @code "tnmCp" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm value klinisch oder pathologisch CV 1..1 required
7 act att @code "c" oder "p" 1..1 required Codesystem 2.16.840.1.113883.15.6
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name SN CV 1..1 required Feststellung durch Sentinel Node Biopsie
7 act att @code "tnmSn" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm value SN CV 1..1 required Multiplizität
7 act att @code "SN" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name i CV 1..1 required Immunhistochemie
7 act att @code "tnmI" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm value i (Immunhistochemie) CV 1..1 required
7 act att @code Code für Immunhistochemie ("i+" oder "i-") 1..1 required Codesystem 2.16.840.1.113883.15.6
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name mol CV 1..1 required RT-PCR
7 act att @code "tnmMol" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm value mol (RT-PCR) CV 1..1 required
7 act att @code Code für RT-PCR ("mol+" oder "mol-") 1..1 required Codesystem 2.16.840.1.113883.15.6
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name C-Faktor CV 1..1 required
7 act att @code "tnmCFactor" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm value C-Faktor (Certainty) CV 1..1 required
7 act att @code Code für Certainty Faktor 1..1 required Codesystem 2.16.840.1.113883.15.6
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
4 rel elm entryRelationship 0..1 optional
5 rel att @typeCode "COMP" 1..1 required fix
5 act elm observation 1..1 required
6 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
6 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
6 act elm code M-Stadium CD CWE 1..1 required Metastasen
7 act att @code "tnmM" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act elm value Code für das M-Stadium CD 1..1 required
7 act att @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 2.16.840.1.113883.15.6
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name Art der Sicherung CV 1..1 required
7 act att @code "tnmCp" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm value klinisch oder pathologisch CV 1..1 required
7 act att @code "c" oder "p" 1..1 required Codesystem 2.16.840.1.113883.15.6
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name SN CV 1..1 required Feststellung durch Sentinel Node Biopsie
7 act att @code "tnmSn" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm value SN CV 1..1 required Multiplizität
7 act att @code "SN" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name i CV 1..1 required Immunhistochemie
7 act att @code "tnmI" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm value i (Immunhistochemie) CV 1..1 required
7 act att @code Code für Immunhistochemie ("i+" oder "i-") 1..1 required Codesystem 2.16.840.1.113883.15.6
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name mol CV 1..1 required RT-PCR
7 act att @code "tnmMol" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm value mol (RT-PCR) CV 1..1 required
7 act att @code Code für RT-PCR ("mol+" oder "mol-") 1..1 required Codesystem 2.16.840.1.113883.15.6
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name C-Faktor CV 1..1 required
7 act att @code "tnmCFactor" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm value C-Faktor (Certainty) CV 1..1 required
7 act att @code Code für Certainty Faktor 1..1 required Codesystem 2.16.840.1.113883.15.6
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
4 rel elm entryRelationship 0..1 optional
5 rel att @typeCode "COMP" 1..1 required fix
5 act elm observation 1..1 required
6 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
6 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
6 act elm code S-Stadium CD CWE 1..1 required Serumtumormarker
7 act att @code "tnmS" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act elm value Code für das S-Stadium CD 1..1 required
7 act att @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 2.16.840.1.113883.15.6
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
4 rel elm entryRelationship 0..1 optional
5 rel att @typeCode "COMP" 1..1 required fix
5 act elm observation 1..1 required
6 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
6 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
6 act elm code L-Stadium CD CWE 1..1 required Lymphgefäßinvasion
7 act att @code "tnmL" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act elm value Code für das L-Stadium CD 1..1 required
7 act att @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 2.16.840.1.113883.15.6
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
4 rel elm entryRelationship 0..1 optional
5 rel att @typeCode "COMP" 1..1 required fix
5 act elm observation 1..1 required
6 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
6 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
6 act elm code V-Stadium CD CWE 1..1 required Veneninvasion
7 act att @code "tnmV" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act elm value Code für das V-Stadium CD 1..1 required
7 act att @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 2.16.840.1.113883.15.6
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
4 rel elm entryRelationship 0..1 optional
5 rel att @typeCode "COMP" 1..1 required fix
5 act elm observation 1..1 required
6 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
6 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
6 act elm code Pn-Stadium CD CWE 1..1 required Perineuralinvasion
7 act att @code "tnmPn" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act elm value Code für das Pn-Stadium CD 1..1 required
7 act att @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 2.16.840.1.113883.15.6
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
4 rel elm entryRelationship 0..1 optional
5 rel att @typeCode "COMP" 1..1 required fix
5 act elm observation 1..1 required
6 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
6 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
6 act elm code untersuchte Lymphknoten CD CWE 1..1 required
7 act att @code "21894-1" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 required fix: LOINC
6 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act elm value INT 1..1 required
7 act att @value Anzahl untersuchter Lymphknoten 1..1 required
4 rel elm entryRelationship 0..1 optional
5 rel att @typeCode "COMP" 1..1 required fix
5 act elm observation 1..1 required
6 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
6 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
6 act elm code befallene Lymphknoten CD CWE 1..1 required
7 act att @code "21893-3" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 required fix: LOINC
6 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act elm value INT 1..1 required
7 act att @value Anzahl befallener Lymphknoten 1..1 required
4 rel elm entryRelationship 0..1 optional
5 rel att @typeCode "COMP" 1..1 required fix
5 act elm observation 1..1 required
6 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
6 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
6 act elm code untersuchte Sentinel-Lymphknoten CD CWE 1..1 required
7 act att @code "SentinelNodesExamined" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act elm value INT 1..1 required
7 act att @value Anzahl untersuchter Sentinel-Lymphknoten 1..1 required
4 rel elm entryRelationship 0..1 optional
5 rel att @typeCode "COMP" 1..1 required fix
5 act elm observation 1..1 required
6 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
6 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
6 act elm code befallene Sentinel-Lymphknoten CD CWE 1..1 required
7 act att @code "SentinelNodesPositive" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act elm value INT 1..1 required
7 act att @value Anzahl befallener Sentinel-Lymphknoten 1..1 required

Das folgende Beispiel stellt das Maximum der möglichen Angaben dar, wohl wissend, dass dies aus medizinisch-fachlicher Sicht nicht korrekt ist. 

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.5"/>
	<id extension="tnm12345" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999909"/>
	<code code="tnmStage" 
		codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
	<text>
		Tumorklassifikation vom 26.03.2011: ayr UICC IV
	</text>
	<effectiveTime value="20110326"/>
	<value xsi:type="CD" code="IV" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6">
		<qualifier>
			<name code="tnmASymbol" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<value xsi:type="CD" code="a" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
			<name code="tnmYSymbol" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<value xsi:type="CD" code="y" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
			<name code="tnmRSymbol" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<value xsi:type="CD" code="r" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
		</qualifier>
	</value>
	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="tnmT" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				 pT3amC4
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="T3a" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6">
				<qualifier>
					<name code="tnmCp" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="p" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="tnmCFactor" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="C4" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="tnmMSymbol" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="m" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="tnmN" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				 pN3(SN)(i+)(mol+)C5
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="N3" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6">
				<qualifier>
					<name code="tnmCp" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="p" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="tnmSn" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="SN" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="tnmI" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="i+" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="tnmMol" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="mol+" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="tnmCFactor" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="C5" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="tnmM" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				cM1(SN)(i+)(mol+)C2
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="M1" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6">
				<qualifier>
					<name code="tnmCp" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="c" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="tnmSn" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="SN" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="tnmI" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="i+" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="tnmMol" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="mol+" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					<name code="tnmCFactor" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="C2" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="tnmS" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				 S2
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="S2" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="tnmL" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				 L1
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="L1" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="tnmV" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				 V1
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="V1" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="tnmPn" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				 PnX
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="PnX" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="21894-1" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
			<text>
				Lymphknoten untersucht: 18
			</text>
			<value xsi:type="INT" value="18"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="21893-3" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
			<text>
				Lymphknoten befallen: 13
			</text>
			<value xsi:type="INT" value="13"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="SentinelNodesExamined" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				Sentinel-Lymphknoten untersucht: 5
			</text>
			<value xsi:type="INT" value="5"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="SentinelNodesPositive" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<text>
				Sentinel-Lymphknoten befallen: 5
			</text>
			<value xsi:type="INT" value="4"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
</observation>

Entry: Ann Arbor Stadium

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.6
General Description In diesem Entry wird das Ann Arbor Stadium übermittelt.
Attention icon.svg TODO: offizielles Score-Modell verwenden, Abgleich mit Diagnoseleitfaden

Ann Arbor Stadium

Abbildung: Ann Arbor Stadium (TODO: Organbefall als boolscher Wert ist nicht hinreichend - ist in der nachfolgenden Tabelle bereits berücksichtigt)


Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
3 act elm observation 1..1 required
4 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
4 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
4 act elm templateID Gleason-Score II 1..1 required
5 act att @root "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.6" 1..1 required fix
4 act elm id ID der diagnostischen Angabe II 0..1 optional
5 act att @root OID für diagnostische Angaben 1..1 optional OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5 act att @extension ID der diagnostischen Angabe im sendenden System 1..1 optional
4 act elm code Ann Arbor Stadium CD CWE 1..1 required
5 act att @code "AnnArborStage" 1..1 required fix
5 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
4 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act elm effectiveTime Zeitpunkt der Feststellung TS 0..1 optional Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
4 act elm value Code für das Ann Arbor Stadium CD 1..1 required
5 act att @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 1.2.276.0.76.5.405
5 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.5.405" 1..1 required fix
4 rel elm entryRelationship 0..1 optional
5 rel att @typeCode "COMP" 1..1 required fix
5 act elm observation 1..1 required
6 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
6 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
6 act elm code Ann Arbor B-Symptome CD CWE 1..1 required
7 act att @code "AnnArborBSymptoms" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm value CD 1..1 required
7 act att @code Code für Ann Arbor B-Symptome 1..1 required Codesystem 1.2.276.0.76.5.416
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.5.416" 1..1 required fix
4 rel elm entryRelationship 0..1 optional
5 rel att @typeCode "COMP" 1..1 required fix
5 act elm observation 1..1 required
6 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
6 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
6 act elm code Ann Arbor extranodaler Befall CD CWE 1..1 required
7 act att @code "AnnArborExtranodal" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm value CD 1..1 required
7 act att @code Code für Ann Arbor extranodalen Befall 1..1 required Codesystem 1.2.276.0.76.5.417
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.5.417" 1..1 required fix
7 act elm qualifier CR 0..* optional
8 act elm name Angabe zum Organbefall CV 1..1 required
9 act att @code Organ 1..1 required Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.5
9 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.96" 1..1 required fix: SNOMED CT
8 act elm value Ja/Nein-Angabe bzw. unbekannt CV 1..1 required Es wird entweder die Kombination der Attribute code und codeSystem oder das Attribut nullFlavor übermittelt
9 act att @code "true" oder "false" 0..1 M Codesystem 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61
9 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61" 0..1 M fix
9 act att @nullFlavor "UNK" 0..1 M fix


Code Codesystem Codesystem Name Bedeutung
127230005 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Milz
206892013 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Knochen
417127010 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Knochenmark
280107018 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Lunge
280201012 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Leber
384461017 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Gehirn
280743016 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Pleura
26155015 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Peritoneum
279965012 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Nebenniere
280523012 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT Haut
258348004 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT anderes Organ

Tabelle: Organe bei extranodalem Befall, Ann Arbor Stadium (Value Set OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.5) 

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.6"/>
	<id extension="1234017" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
	<code code="AnnArborStage" 
		codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
	<text>
		Ann Arbor III/BS
		befallene Organe: Milz, Lunge, Leber, Pleura, Nebenniere, Haut
	</text>
	<effectiveTime value="20110326"/>
	<value xsi:type="CD" code="III" 
		codeSystem="1.2.276.0.76.5.405"/>
	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="AnnArborBSymptoms" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<value xsi:type="CD" code="B" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.416"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="AnnArborExtranodal" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<value xsi:type="CD" code="S" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417">
				<qualifier>
					<name code="127230005" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
					<value xsi:type="CD" code="true" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.61"/>
				</qualifier>
				<qualifier>
					...
				</qualifier>

				...
			</value>
		</observation>

Entry: R-Klassifikation

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7
General Description R-Klassifikation (Residualtumor)
Attention icon.svg TODO: Abgleich mit dem Diagnoseleitfaden ist erforderlich

TODO: Diagramm ergänzen


Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
3 act elm observation 1..1 required
4 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
4 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
4 act elm templateID R-Klassifikation II 1..1 required
5 act att @root "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7" 1..1 required fix
4 act elm id ID der diagnostischen Angabe II 0..1 optional
5 act att @root OID für diagnostische Angaben 1..1 optional OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5 act att @extension ID der diagnostischen Angabe im sendenden System 1..1 optional
4 act elm code CD CWE 1..1 required
5 act att @code "tnmR" 1..1 required fix
5 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
4 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act elm effectiveTime Zeitpunkt der Feststellung TS 0..1 optional Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
4 act elm value Code für die R-Klassifikation CD 1..1 required
5 act att @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 2.16.840.1.113883.15.6
5 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.15.6" 1..1 required fix
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name Gültigkeitsbereich CV 1..1 required wird dieser Qualifier nicht übermittelt, so ist implizit von einem globalen Gültigkeitsbereich auszugehen
7 act att @code "tnmRDomain" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm value Code für den Gültigkeitsbereich CV 1..1 required
7 act att @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 1.2.276.0.76.5.414
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.5.414" 1..1 required fix


5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name Existenz eines Residualtumors CV 1..1 required dieser Qualifier darf nur bei globaler Gültigkeit der R-Klassifikation übermittelt werden
7 act att @code "tnmRLocation" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1" 1..1 required fix: DKG-Labels
6 act elm value Code für die Existenz eines Residualtumors CV 1..1 required
7 act att @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 1.2.276.0.76.5.415
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.5.415" 1..1 required fix 
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7"/>
	<code code="tnmR" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
	<id extension="1234041" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
	<text>
		gesamt R1, Fernmetastasen vorhanden
	</text>
	<effectiveTime value="20110326"/>
	<value xsi:type="CD" code="R1" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6">
		<qualifier>
			<name code="tnmRDomain" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<value xsi:type="CD" code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.5.414"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
			<name code="tnmRLocation" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<value xsi:type="CD" code="F" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.415"/>
		</qualifier>
	</value>
</observation>

Entry: Gleason-Score

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.9
General Description Gleason-Score (Prostatakarzinom)
Attention icon.svg TODO: Abgleich mit dem Diagnoseleitfaden ist erforderlich

TODO: Diagramm ergänzen

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
3 act elm observation 1..1 required
4 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
4 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
4 act elm templateID Gleason-Score II 1..1 required
5 act att @root "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.9" 1..1 required fix
4 act elm id ID der diagnostischen Angabe II 0..1 optional
5 act att @root OID für diagnostische Angaben 1..1 optional OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5 act att @extension ID der diagnostischen Angabe im sendenden System 1..1 optional
4 act elm code CD CWE 1..1 required
5 act att @code "35266-6" 1..1 required fix
5 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 required fix: LOINC
4 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act elm effectiveTime Zeitpunkt der Feststellung TS 0..1 optional Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
4 act elm value Code für das Gleason-Score CD 1..1 required
5 act att @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 1.2.276.0.76.5.404
5 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.5.404" 1..1 required fix
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name Gleason 1 (Entdifferenzierungsgrad) CV 1..1 required
7 act att @code "44641-9" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 required fix: LOINC
6 act elm value Code für den Gleason-Entdifferenzierungsgrad CV 1..1 required
7 act att @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 1.2.276.0.76.5.402
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.5.402" 1..1 required fix
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name Gleason 2 (Wachstumsmuster) CV 1..1 required
7 act att @code "44642-7" 1..1 required fix
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 required fix: LOINC
6 act elm value Code für das Gleason-Wachstumsmuster CV 1..1 required
7 act att @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 1.2.276.0.76.5.403
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.5.403" 1..1 required fix 
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.9"/>
	<id extension="1234009" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
	<code code="35266-6" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<text>
		Gleason-Score: 4+5=9
	</text>
	<effectiveTime value="20110326"/>
	<value xsi:type="CD" code="9" 
		codeSystem="1.2.276.0.76.5.404">
		<qualifier>
			<name code="44641-9" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
			<value xsi:type="CD" code="4" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.402"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
			<name code="44642-7" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
			<value xsi:type="CD" code="5" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.403"/>
		</qualifier>
	</value>
</observation>

Entry: Generische Observation mit codierter Angabe

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.1
General Description Generische Observation für codierte diagnostische Angaben

Zahlreiche diagnostische Angaben werden als codierte Werte übermittelt. Für Angaben mit anderen Datentypen vgl. die entsprechenden Abschnitte.

Folgende Struktur wird verwendet:

TODO: Diagramm ergänzen

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
3 act elm observation 1..1 required
4 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
4 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
4 act elm templateID generische Observation mit codierter Angabe II 1..1 required
5 act att @root "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.1" 1..1 required fix
4 act elm id ID der diagnostischen Angabe II 0..1 optional
5 act att @root OID für diagnostische Angaben 1..1 optional OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5 act att @extension ID der diagnostischen Angabe im sendenden System 1..1 optional
4 act elm code CD CWE 1..1 required
5 act att @code Code für die Art der Angabe 1..1 required vgl. nachfolgende Tabelle
5 act att @codeSystem Codesystem für die Art der Angabe 1..1 required vgl. nachfolgende Tabelle
4 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act elm effectiveTime Zeitpunkt der Feststellung TS 0..1 optional Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
4 act elm value Code der Diagnose CD 1..1 required
5 act att @code eigentlicher Code 1..1 required aus dem in @codeSystem aufgeführten Codesystem
5 act att @codeSystem Codesystem für die Diagnose 1..1 required vgl. nachfolgende Tabelle


Die folgenden diagnostischen Angaben sind zulässig:

code@code code@codeSystem Bedeutung value@codeSystem Kard
gekidDiagnosesicherung 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Art der Diagnosesicherung 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.3 0..1
gekidDiagnoseanlass 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Diagnoseanlass 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.4 0..1
gekidGrobstadium 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Grobstadium 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.5 0..1
CCCOND 1.2.276.0.76.5.342 Begleiterkrankung ICD-10 (jahresabhängig) 0..*
Binet 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Binet-Stadium (lymphatische Leukämien) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.39 0..1
Bismuth 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Klassifikation der zentralen Gallengangskarzinome nach Bismuth und Corlette (1975) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.54 0..1
Borrmann 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Borrmann-Klassifikation (Magenkarzinom) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.55 0..1
Breslow 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Breslow-Level (Tumordicke nach Breslow bei Hauttumoren) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.26 0..1
Clark 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Clark-Level (Hauttumoren) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.27 0..1
Dukes 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Dukes-Klassifikation (kolorektale Karzinome) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.51 0..1
DurieSalmon 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Stadium nach Durie und Salmon (multiple Myelome) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.40 0..1
42800-3 2.16.840.1.113883.6.1 Allgemeiner Leistungszustand (ECOG) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.7 0..1
Enneking 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Chirurgisches Staging nach Enneking 1986 (Weichteil-Sarkom) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.28 0..1
FAB 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 FAB-Klassifikation akuter myeloischer Leukämien 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.41 0..1
FIGO 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 FIGO-Klassifikation (gynäkologische Tumoren) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.29 0..1
Fuhrman 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Kerngrad nach Fuhrman (Nierenzellkarzinom) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.56 0..1
Hannover 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Hannover-Klassifikation der Akustikusneurinome 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.57 0..1
Helpap 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Grading nach Helpap (Prostatakarzinom) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.58 0..1
Holoye 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Holoye (Bronchialkarzinom) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.32 0..1
IGCCCG 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 IGCCCG-Prognose (Hodentumoren) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.33 0..1
Indiana 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Indiana-Klassifikation (metastasierte Hodentumoren) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.34 0..1
INSS 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 INSS-Stadium (Neuroblastom) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.35 0..1
Jansen 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Stadium nach Jansen und Hermans (Haarzellleukämie) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.42 0..1
Kernohan 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Kernohan-Klassifikation (Astrozytom) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.49 0..1
Lugano 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Lugano-Klassifikation (Hodentumoren) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.36 0..1
Marburger 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Marburger Klassifikation (kleinzelliges Bronchialkarzinom) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.37 0..1
Murphy 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Stadium nach Murphy (kindliches und jugendliches NHL) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.48 0..1
NWTS 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 NWTS-Klassifikation (Wilms-Tumor, Nephroblastom) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.50 0..1
PhasenCML 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Phasen für chronisch myeloische Leukämie (CML) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.43 0..1
Philadelphia 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Philadelphia-Chromosom (CML) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.44 0..1
Radaszkiewicz 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Stadium für Magenlymphome nach Radaszkiewicz 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.45 0..1
RAI 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 RAI-Stadium (CLL) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.46 0..1
RiskC58 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Risikokategorien bei trophoblastären Schwangerschaftstumoren (C58) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.53 0..1
Robson 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Stadium nach Robson (Nierenzellkarzinom) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.47 0..1
Siewert 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Siewert-Einteilung (Kardiakarzinom) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.59 0..1
VALG 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 VALG-Stadium (kleinzellige Bronchialkarzinome) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.52 0..1
VanNuysIndex 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Van Nuys Prognoseindex (Mammakarzinom, DCIS) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.60 0..1
WHOBrain 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 WHO-Stadium (Gehirntumoren) 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.38 0..1

Tabelle: Diagnostische Angaben, codiert übermittelt 


<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.1"/>
	<id extension="beglerk12345" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999908"/>
	<code code="CCCOND" 
		codeSystem="1.2.276.0.76.5.342"/>
	<text>
		Begleiterkrankung: Diabetes mellitus mit Ketoazidose seit 11/2003
	</text>
	<effectiveTime value="200311"/>
	<value xsi:type="CD" code="E10.1" 
		codeSystem="1.2.276.0.76.5.409"/>
</observation>

Entry: Generische Observation mit boolscher Angabe

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.2
General Description Generische Observation für boolsche diagnostische Angaben

Einige diagnostische Angaben werden als boolsche Werte übermittelt. Für Angaben mit anderen Datentypen vgl. die entsprechenden Abschnitte.

Folgende Struktur wird verwendet:

TODO: Diagramm ergänzen

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
3 act elm observation 1..1 required
4 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
4 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
4 act elm templateID generische Observation mit codierter Angabe II 1..1 required
5 act att @root "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.2" 1..1 required fix
4 act elm id ID der diagnostischen Angabe II 0..1 optional
5 act att @root OID für diagnostische Angaben 1..1 optional OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5 act att @extension ID der diagnostischen Angabe im sendenden System 1..1 optional
4 act elm code CD CWE 1..1 required
5 act att @code Code für die Art der Angabe 1..1 required vgl. nachfolgende Tabelle
5 act att @codeSystem Codesystem für die Art der Angabe 1..1 required vgl. nachfolgende Tabelle
4 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act elm effectiveTime Zeitpunkt der Feststellung TS 0..1 optional Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
4 act elm value boolscher Wert BL 1..1 required
5 act att @value "true" oder "false" 0..1 M es muss entweder das value-Attribut oder das nullFlavor-Attribut existieren
5 act att @nullFlavor "UNK" 0..1 M fix: unbekannt


Die folgenden diagnostischen Angaben sind zulässig:

code@code code@codeSystem Bedeutung Kard
fruehereChemotherapie 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 frühere Chemotherapie 0..1
fruehereStrahlentherapie 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 frühere Strahlentherapie 0..1

Tabelle: Diagnostische Angaben, als boolsche Werte übermittelt 


<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.2"/>
	<id extension="885522" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999918"/>
	<code code="fruehereChemotherapie" 
		codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
	<text>
		Frühere Chemotherapie: ja
	</text>
	<effectiveTime value="2003"/>
	<value xsi:type="BL" value="true"/>
</observation>

Entry: Generische Observation mit Fließkomma-Angabe

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.8
General Description Generische Observation für diagnostische Angaben als Fließkomma-Werte

Diagnostische Angaben können als Fließkomma-Werte übermittelt werden. Für Angaben mit anderen Datentypen vgl. die entsprechenden Abschnitte.

Derzeit wird in diesem Unterabschnitt nur eine Angabe abgebildet. Im Hinblick auf zukünftige Ergänzungen gilt dieses Template jedoch generisch.

Folgende Struktur wird verwendet:

TODO: Diagramm ergänzen

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
3 act elm observation 1..1 required
4 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
4 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
4 act elm templateID generische Observation mit codierter Angabe II 1..1 required
5 act att @root "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.8" 1..1 required fix
4 act elm id ID der diagnostischen Angabe II 0..1 optional
5 act att @root OID für diagnostische Angaben 1..1 optional OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5 act att @extension ID der diagnostischen Angabe im sendenden System 1..1 optional
4 act elm code CD CWE 1..1 required
5 act att @code Code für die Art der Angabe 1..1 required vgl. nachfolgende Tabelle
5 act att @codeSystem Codesystem für die Art der Angabe 1..1 required vgl. nachfolgende Tabelle
4 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act elm effectiveTime Zeitpunkt der Feststellung TS 0..1 optional Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
4 act elm value Zahlenwert REAL 1..1 required
5 act att @value Fließkommazahl 1..1 required


Die folgenden diagnostischen Angaben sind zulässig:

code@code code@codeSystem Bedeutung Kard
BreslowMM 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 Tumordicke in mm nach Breslow (Hauttumoren) 0..1

Tabelle: Diagnostische Angaben, als Fließkomma-Werte übermittelt 


<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.8"/>
	<id extension="774411" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
	<code code="BreslowMM" 
		codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
	<text>
		Tumordicke nach Breslow: 1,95 mm
	</text>
	<effectiveTime value="20120825"/>
	<value xsi:type="REAL" value="1.95"/>
</observation>

Referenzen

=> TODO: Phänomen und Erkrankungsdaten, Spezifikation Diagnoseleitfaden - ist noch nicht ausgearbeitet

  • Phänomen => über entryRelationship/observation
  • Erkankungsdaten => über entryRelationship/observation
  • Participant => über participation

Todesursache

TODO: dieser Abschnitt muss noch überarbeitet werden.

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt werden die Informationen zur Todesursache übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Die Übermittlung der Todesursache wird über eine separate Observation ausgedrückt, die aber in demselben Abschnitt (Section) untergebracht wird:

  1. Diagnostik

Abbildung 22: Diagnostik

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm Section 0..1 Dieser Abschnitt übermittelt Informationen über die Todesursache.
2 act att @code CD CWE 1..1 M Dieser Code besagt, dass dieser Abschnitt über die Todesursache berichtet.
2 rel elm Entry
3 act elm Observation Tod
4 act elm Observation Tod durch Tumor 1..1 M
5 act att @code Tod durch Tumor CD CWE 1..1 M Dieses Attribut drückt aus, dass diese Beobachtung Aufschluss über die Todesursache gibt.
5 act att @value Tod durch Tumor CD CWE 1..1 M Hier wird die Information (Code) zur Todesursache eingetragen: s.u. Codesystem zur Todesursache.
5 act att @negationInd Negation BL 0..1 Wenn gesetzt drückt dieses Attribut aus, dass der Tumor nicht tumorbedingt ist/war.
4 rel elm Entry
5 act elm Observation Beruf Spezialfall einiger EKR (z.B. GKR Gemeinsames Krebsregister, längster letzter Beruf, Dauer) => spätere Ausbauphase. Wird als Freitext und ggf. nach speziellem Berufe¬schlüssel übermittelt.
6 act att @code Tod durch Beruf CD CWE 1..1 M Dieses Attribut drückt aus, dass diese Beobachtung angibt, ob der Tod ursächlich durch die Berufsausübung veranlasst ist.
6 act att @value Tod durch Beruf BL 1..1 Ein boolescher Wert gibt an, ob der Krebs durch die Berufsausübung (Kap. 1.8.5) entstanden ist.

Wenn diese Aussage nicht gesichert (Verdacht) ist, dann wird dies über einen entsprechenden qualifier zum Ausdruck gebracht. Wenn nicht klar ist, ob die Berufsausübung ursächlich für den Krebs ist, dann ist dies durch einen nullFlavor auszudrücken.


6 act att @negationInd Negation BL 0..1 Wenn gesetzt drückt dieses Attribut aus, dass der Tumor nicht berufsbedingt ist/war.


Lvl Code Bedeutung Erläuterung
1 J Tod tumorbedingt, keine nähere Angabe
2 T Tod tumorbedingt durch das Tumorleiden, keine nähere Angabe
2 P Tod tumorbedingt durch Progression des primären Tumorgeschehens
2 L Tod tumorbedingt durch lokoregionäres Rezidiv
2 M Tod tumorbedingt durch Fernmetastasierung
2 B Tod tumorbedingt durch Behandlungskomplikation
1 E Entscheidung nicht möglich
1 nullFlavor="NI" „unbekannt" wird über einen nullFlavor zum Ausdruck gebracht.

Tabelle 20: Vocabulary Domain für Todesursache (Kap 7.5)
(OID: ????)

Erkrankungsdaten

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.2
General Description In diesem Abschnitt werden die Daten zur Erkankung übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
54532-7 O Cancer

Erkrankungsdaten

Abbildung ??: Erkrankungsdaten


Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm section 1..1 required
2 act att @classCode "DOCSECT" CS CNE 1..1 required
2 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required
2 act elm templateID Meldebegründungsabschnitt II 1..1 required
3 act att @root "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.2" 1..1 required fix
2 act elm code Code für Erkrankungsabschnitt CE CWE 0..1 optional
3 act att @code "54532-7" 1..1 optional fix
3 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 optional fix
2 act elm title "Erkrankung" ST 1..1 required fix
2 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2 rel elm entry 1..1 required
3 act elm observation 1..1 required
4 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
4 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
4 act elm id ID der Erkrankung II 0..1 optional
5 act att @root OID für Erkrankungen 1..1 optional OID des sendenden System, um Erkrankungen eindeutig zu identifizieren
5 act att @extension ID der Erkrankung im sendenden System 1..1 optional
4 act elm code CD CWE 0..1 required
5 act att @code "NEO" 1..1 required fix
5 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.5.342" 1..1 optional fix
4 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act elm effectiveTime Zeitpunkt der ersten gesicherten Diagnose der Erkrankung TS 1..1 required
4 act elm value Hauptdiagnose der Erkrankung CD 1..1 required
5 act att @code eigentliche Hauptdiagnose 1..1 required Codesystem: OID für die verwendete ICD-10-Version
5 act att @codeSystem OID der verwendeten ICD-10-Version 1..1 required
5 act elm originalText Freitext-Beschreibung der Diagnose ED 0..1 optional
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name CV 1..1 required
7 act att @code "78615007" 1..1 required fix: Seitenlokalisation
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.96" 1..1 required fix: SNOMED CT
6 act elm value Seitenlokalisation CV 1..1 required
7 act att @code eigentliche Seitenangabe 1..1 required Codesystem: 1.2.276.0.76.5.412
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.5.412" 1..1 required fix
2 rel elm entryRelationship 0..0 nicht verwendet
Attention icon.svg TODO: Adresse zum Erkrankungszeitpunkt?


Beispiel: 

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.2"/>
	<code code="54532-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Erkrankungsdaten</title>
	<text>
		<paragraph>
			Bösartige Neubildung: Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse links, diagnostiziert am 19.03.2011
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<id extension="tumor12345" 
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999904"/>
			<code code="NEO" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.342"/>
			<text>
				Bösartige Neubildung: Oberer äußerer Quadrant der Brustdrüse links, diagnostiziert am 19.03.2011
			</text>
			<effectiveTime value="20110319"/>
			<value xsi:type="CD" code="C50.4"
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.409">
				<originalText>Mammakarzinom links, oben außen</originalText>
				<qualifier>
					<name code="78615007"
						codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
					<value xsi:type="CD" code="L"
						codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/>
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entry>
</section>

Phänomendaten

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6
General Description In diesem Abschnitt werden die Daten zu Phänomenen übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
21855-2
21920-4		 O Primary site Cancer
Site of distant metastasis Cancer

Phänomendaten

Abbildung: Phänomendaten (TODO: überarbeiten)


Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act elm section 1..1 required
2 act att @classCode "DOCSECT" CS CNE 1..1 required
2 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required
2 act elm templateID Phänomendaten-Abschnitt II 1..1 required
3 act att @root "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6" 1..1 required fix
2 act elm code Code für Phänomendatenabschnitt CE CWE 0..1 optional
3 act att @code eigentlicher Code 1..1 optional abhängig von der Art des Phänomens,
Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.4
3 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 optional fix: LOINC
2 act elm title "Phänomen: Primärtumor"
oder "Phänomen: Metastase" 		ST 1..1 required abhängig von der Art des Phänomens
2 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Section ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
2 rel elm entry 1..1 required
3 act elm observation 1..1 required
4 act att @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
4 act att @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
4 act elm id ID des Phänomens II 0..1 optional
5 act att @root OID für Phänomene 1..1 optional OID des sendenden System, um Phänomene eindeutig zu identifizieren
5 act att @extension ID des Phänomens im sendenden System 1..1 optional
4 act elm code CD CWE 0..1 required
5 act att @code eigentlicher Code 1..1 required abhängig von der Art des Phänomens,
Value Set 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.4
5 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 optional fix: LOINC
4 act elm text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act elm effectiveTime Zeitpunkt der Feststellung des Phänomens TS 0..1 optional Das Datum, an dem das Phänomen festgestellt wurde
4 act elm value Lokalisation CD 1..1 required
5 act att @code eigentliche Lokalisation 1..1 required zulässige Codesysteme:

2.16.840.1.113883.6.43.1 (ICD-O-3)

1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.8 (Tumorlokalisationsschlüssel)

1.2.276.0.76.5.401 (Metastasenlokalisation nach TNM - nicht verwendbar für Primärtumor)

5 act att @codeSystem verwendetes Codesystem 1..1 required vgl. @code
5 act elm originalText Freitext-Beschreibung der Lokalisation ED 0..1 optional
5 act elm qualifier CR 0..1 optional
6 act elm name CV 1..1 required
7 act att @code "78615007" 1..1 required fix: Seitenlokalisation
7 act att @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.96" 1..1 required fix: SNOMED CT
6 act elm value Seitenlokalisation CV 1..1 required
7 act att @code eigentliche Seitenangabe 1..1 required Codesystem 1.2.276.0.76.5.412
7 act att @codeSystem "1.2.276.0.76.5.412" 1..1 required fix


Code Codesystem Codesystem Name Bedeutung
21855-2 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC Primary site Cancer
21920-4 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC Site of distant metastasis Cancer

Tabelle: Phänomen-Arten (Value Set OID: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.11.4)

Es ist zu beachten, dass die Codierung der Lokalisationsangaben (Topographie) in ICD-O-3 zwar den ICD-10-Codes auf den ersten Blick stark ähnelt, jedoch grundlegende Unterschiede bestehen. Eine entsprechende Erläuterung findet sich im Abschnitt "Unterschiede zwischen der ICD-O und der ICD-10" der ICD-O-Klassifikation, die als PDF-Dokument bei DIMDI verfügbar ist. Dies gilt analog für den Tumorlokalisationsschlüssel, der auf einer früheren Version von ICD-O basiert.


Phänomen Primärtumor

Die Codierung erfolgt nach ICD-O-3 oder nach Tumorlokalisationsschlüssel. Eine Codierung nach TNM-Metastasenlokalisationen ist für Primärtumore nicht zulässig (sic!). 

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6"/>
	<code code="21855-2" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Phänomen: Primärtumor</title>
	<text>
		<paragraph>
			linke Brust, oben außen
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<id extension="prim12345" 
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
			<code code="21855-2" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
			<text>
				linke Brust, oben außen
			</text>
			<effectiveTime value="20120525"/>
			<value xsi:type="CD" code="C50.4" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
				<originalText>linke Brust, oben außen</originalText>
				<qualifier>
					<name code="78615007" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
					<value xsi:type="CD" code="L" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/>
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entry>
</section>


Phänomen Fernmetastase

Die Codierung kann hier nach jedem der oben genannten Codesysteme erfolgen. 

<section classCode="DOCSECT" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.6"/>
	<code code="21920-4" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<title>Phänomen: Fernmetastase</title>
	<text>
		<paragraph>
			hepatisch
		</paragraph>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<id extension="metast12345" 
				root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
			<code code="21920-4" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
			<text>
				Fernmetastasen: HEP
			</text>
			<effectiveTime value="20120528"/>
			<value xsi:type="CD" code="HEP" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.401">
				<originalText>
					hepatisch
				</originalText>
			</value>
		</observation>
	</entry>
</section>

Operation (operative Therapie)

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
General Description In diesem Abschnitt werden die Daten über die Operation übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O


Die Operation ist ein Eingriff zu therapeutischen (Beispiel: Ablation der Mamma) oder diagnostischen (Beispiel: Stanzbiopsie) Zwecken. Neben den durchgeführten Prozeduren sind hier auch die Intention der Therapie, die durchführenden Personen (Operateure) sowie die ggf. aufgetretenen Komplikationen von Bedeutung.

Eine operative Therapie kann aus mehreren Operationen bestehen. Hierbei wird für jede Operation ein Entry in der Section „Operative Therapie“ generiert.


Operation

Abbildung 23: Operation 

<component>
	<section>
		<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7"/>
		<code code="" codesystem="" />
		<title>Operative Therapie</title>
		<text>
			Brusterhaltende Exzision der Mamma links am 31.03.2011, kurativ.<br>
			Operateur: Dr. med. Max Meier PhD<br>
			Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma<br>
			Sentinel-Lymphonodektomie mit Radionuklidmarkierung<br>
			Komplikationen sind aufgetreten:<br>
			<ul>
			<il>subkutane Wundheilungsstörung, nicht revisionsbedürftig</il>
			</ul>
		</text>
		<entry typeCode="DRIV">
			<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
				<templateID root="??????"/>
				<id extension="op12345" 
					root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999911"/>
				<code code="OP" displayName="Operation"
							codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.14">
					<qualifier>
						<name code="IntentionOfTherapy" 
								codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
						<value xsi:type="CD" code="K" 
								codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.18"/>
					</qualifier>
				</code>
				<statusCode code="completed"/>
				<effectiveTime value="20110331"/>
				<performer typeCode="PRF">
					<assignedEntity>
						<id extension="54321" 
							root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999905"/>
						<assignedPerson>
							<name>
								<prefix qualifier="AC">Dr. med.</prefix>
								<given>Max</given>
								<family>Meier</family>
								<suffix qualifier="AC">PhD</suffix>
							</name>
						</assignedPerson>
					</assignedEntity>
				</performer>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
						<code code="5-870.60" codeSystem="1.2.276.0.76.5.410"/>
					</procedure>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
						<code code="5-401.11" codeSystem="1.2.276.0.76.5.410"/>
					</procedure>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="SPRT">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="116224001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
						<value xsi:type="BL" value="true"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="SPRT">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="116224001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
						<value xsi:type="CD" code="WSSnr" 
							codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.15">
							<originalText>
								subkutane Wundheilungsstörung, 
								nicht revisionsbedürftig
							</originalText>
						</value>
					</observation>
				</entryRelationship>
			</procedure>
		</entry>
	</section>
</component>


Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
0 act elm section 1..1 required Dieses Element enthält den Text.
1 act att @classCode "DOCSECT" ST 1..1 required
1 act att @moodCode "EVN" ST 1..1 required
1 act elm code Code ST 1..1 required Dieser Code definiert den Inhalt des Abschnittes.
1 act elm title title ST 1..1 required Dieses Element gibt die Überschrift des Abschnittes an.
1 act elm text text ST 1..1 required Dieses Element enthält den Text.

Hier werden alle strukturiert enthaltenen Daten der Section als Freitext übermittelt. Für Operationen ist zusätzlich die Übermittlung zusätzlicher unstrukturierter Informationen zulässig.


1 act elm procedure 1..1 required Dieses Element repräsentiert die gesamte (einzelne) Operation.
2 act att procedure@classCode classCode <= PROC 1..1
2 act att @moodCode <= x_DocumentProcedureMood 1..1
2 act elm id Identifikation der Operation SET<II> 1..* required Über dieses Element wird die Operation eindeutig identifiziert. Somit ist dieses Element required. Die Kombination der Attribute root und extension identifiziert die Operation systemübergreifend eindeutig.
3 act att @root Root-OID ST 1..1 required Dieses Attribut ist ein eindeutiger Identifikator für Operationen innerhalb eines bestimmten sendenden Systems.


3 act att @extension ST 1..1 required Dieses Attribut ist innerhalb des sendenden Systems ein eindeutiger Identifikator für die Operation.


3 act elm code durchgeführte Operation CD CWE 0..1 optional
3 act elm text Freitext ED 0..1 optional
3 act elm statusCode <= completed ST 1..1 required Über dieses Attribut wird der Status angegeben, in dem der beschriebene Act sich befindet. Ein Act kann z.B. den Status „new", „active" oder „cancelled" besitzen. Die Beobachtung einer Operation wird mit der Dokumentation als abgeschlossene Handlung betrachtet. Somit wird für das Attribut statusCode der feste Wert „completed" vorgegeben.
3 act elm effectiveTime Durchführungszeitraum IVL<TS> 0..1 optional Dieses Element gibt den Durchführungszeitraum der Therapie an. Benötigt wird Tagesgenauigkeit, bei einer Operation werden daher nicht Beginn und Ende angegeben, sondern das Datum im value-Attribut übermittelt.
3 rel elm entryRelationship Intention 0..1 optional Ziel der Operation.
4 act elm Observation Intention 0..1 optional Ziel der Operation.
5 act elm code Ziel der Intention CD CWE 0..1 Diese Klasse im Intent Mood drückt das Ziel aus.
5 act att value Ziel der Intention CD CWE 0..1
3 rel elm entryRelationship Komplikation 0..1 optional
4 act elm Observation Komplikation 0..1 optional Oft reicht in Bezug auf Komplikationen die einfache Information aus, ob diese aufgetreten sind. Dies wird als observation innerhalb einer entryRelationship übermittelt.
5 act elm code Komplikation 0..1 optional Der code für diese Observation ist fix. Es wird der entsprechende SNOMED-CT-Code verwendet.
5 act elm value 0..1 optional Die Information, ob Komplikationen aufgetreten sind, wird als boolscher Wert übermittelt. Ist diese Information nicht bekannt, kann dies als nullFlavor="UNK" übermittelt werden.


3 rel elm entryRelationship Bestandteil 0..1 optional einzelne Prozedur
4 act elm Procedure Einzelprozeduren 0..1 optional Eine Operation besteht häufig aus mehreren Einzelprozeduren. Jede Einzelprozedur wird als procedure in einer entryRelationship übermittelt. Beliebig viele entryRelationships sind zulässig.
5 act elm code 0..1 optional Im code-Element werden die durchführten Einzelprozeduren übermittelt. Im Rahmen dieses Leitfadens wird der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) verwendet. Zulässig sind alle Fassungen von OPS.
3 part elm performer performer 0..1 optional Hier werden die Angaben zu Operateur(en) übermittelt. Die Übermittlung mehrerer Operateure ist zulässig.


4 role elm AssignedEntity 0..1 optional ausführender Arzt
5 role elm AssignedEntity.role 0..1 optional Über dieses Element wird der Operateur eindeutig identifiziert. Somit ist dieses Element required. Die Kombination der Attribute root und extension identifiziert den Operateur systemübergreifend eindeutig.


5 ent elm Person 0..1 optional Arzt
6 ent elm name PN 0..1 optional Name des Operateurs
3 part elm participant Teilnehmer 0..1 optional ausführender Arzt
4 role elm ParticipantRole 0..1 optional sonstiger Teilnehmer
5 ent elm Person 0..1 optional Teilnehmer


Lvl Code Bedeutung Erläuterung
1 OP Operation 1), 2), 3), 4),bei Operativer Therapie Fixwert
1 RAD Strahlentherapie 1), 2), 3)
2 RAD-B Brachytherapie 4) ADT-Basisdatensatz unter¬scheidet hier in den Strahlen¬therapiedaten endokavitär und interstitiell
2 RAD-T Teletherapie 4)
2 RAD-S sonstige Strahlentherapie 4)
1 NUK
2 NUK-J Radiojodtherapie 4)
2 NUK-O offene Radionuklide 4)
2 NUK-S sonstige Nuklearmedizinische Therapie 4)
1 CHE Chemotherapie 1), 2), 3)
1 HOR Hormontherapie / Antihormonelle Therapie 1), 2), 3)
1
2 KNTR Knochenmarktransplantation 1), 2)
2 STAMM Stammzelltransplantation 2)
3 STAMM-L Autologe Stammzelltransplantation 4)
3 STAMM-G Sonstige Stammzelltransplantation 4)
3 STAMM-S Allogene Stammzelltransplantation 4)
1 IMM Antikörper / Immuntherapie 1), 2), 3)
1 SCHM Schmerztherapie 2)
1 PSY Psychoonkologie 2)
1 SM Sonstige Medikamentöse Therapie 4)
1 WS Wait and see / Active surveillance 4) Wait and see und Active Surveillance sind eigentlich deutlich verschieden und müssen in Prostata¬karzinom¬zentren unterschieden werden
1 ATH
nullFlavour=OTH		 Sonstige / andere Therapie 1), 2), 3)
2 ATH-HY Hyperthermie 4)

Tabelle 23: Codesystem für Operationen

  1. GeKiD-Mindestdatensatz
  2. ADT Basisdatensatz „Verlaufsdaten" (HOR wurde dort vergessen, Hormontherapie ist aber auf dem Bogen)
  3. GKR (Gemeinsames Krebsregister)
  4. KRBW (Krebsregister Baden-Württemberg)

Problematisch ist:

  1. die unterschiedliche Tiefe , z.B. RAD allgemein vs. Differenzierung in unterschiedliche Subformen der Strahlen- und nuklearmedizinischen Therapie
  2. mangelnde Abbildung neuer medikamentöser (Zytokine, Signal-Transduktions-Inhibitoren, …) und bestimmter Untergruppen supportiver Therapie (z.B. Bisphosphonate)
  3. mangelnde Abbildung kombinierter Therapien, und damit die Diskussion prä- und post-koordinierter Ansatz .

KRBW: post-koordinierter Ansatz durch eine Kennzeichnung zusammengehöriger Therapien (MULTIMODALE_THERAPIE).


Code Bedeutung Erläuterung
A Abgelehnt
V vorgesehen
T Terminiert
B Begonnen
R regulär beendet
vorzeitig beendet

Tabelle 25: Codesystem für die Qualifier zu den Operationen


Lvl Code Bedeutung Erläuterung
1 N Nein 1) (in der Wirklichkeit verbirgt sich hier eine große Zahl unterschiedlicher Negationen, die durchaus im Rahmen von Organzentren relevant sein können) ???
2 N-A abgelehnt 3) rejected
1 V vorgesehen 2), 4) statusCode=ActStatusNew
2 V-T terminiert 4) moodCode=APT (Mood)???
1 J Ja 1), 2) statusCode=ActStatusNormal???
2 J-B begonnen 4) (implizit aus leerem „Ende-Datum") statusCode=ActStatusActive
2 J-E regulär beendet 3) statusCode=ActStatusCompleted
2 J-A vorzeitig beendet 3), 5) (Abbruch wegen Nebenwirkungen) statusCode=ActStatusAborted
1 U Unbekannt 1) nullFlavor=UNK

Tabelle 26: Codesystem für Operation statusCode

  1. GeKiD / GKR
  2. ADT- Basisdatensatz „Verlaufsdaten" (nur implizit)
  3. Information auf ADT- Basisdatensatz Systemisch und Strahlentherapie
  4. Information teilweise relevant für Kennzahlenberechnung in Organzentren
  5. KRBW


Code Bedeutung Erläuterung
K kurativ
P palliativ
D diagnostisch nur bei Operationen
U unbekannt bzw. nicht anwendbar / sonstige Therapie besser nullFlavor

Tabelle 27: Codesystem für Operation code

Attention icon.svg Diese Tabelle passt nicht zur Intention!


Stellung der Therapie im Gesamtkonzept

Code Bedeutung Erläuterung
N neoadjuvant
I intraoperativ (neuer Code, November 2010)
A adjuvant
U unbekannt bzw. nicht anwendbar / sonstige Therapie besser als nullFlavor

Tabelle 28: Codesysstem für Operation code

Attention icon.svg Diese Tabelle passt nicht dazu!

Bestrahlung

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt werden die Bestrahlungsdaten übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O
Attention icon.svg Maßnahmen &equal; Procedure Als Ergebnis oder als Maßnahme?

Die Bestrahlung an sich ist eine Prozedur. Allerdings bestehen Beziehungen zu Phänomenen, die als Beobachtung kommuniziert werden.

Bestrahlung

Abbildung 24: Bestrahlung

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm
2 rel elm
1 part elm
2 role elm
4 ent elm 


  <component>
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.5.2.5.1"/>
      <code  codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"|
             codeSystemName="LOINC" code="41852-5"
             displayName="Microorganism identified"/>
      <value xsi:type="CD"
             codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
             codeSystemName="SNOMED"
             code="116197008"
             displayName="Staphylococcus, coagulase negative (organism)"/>
    </observation>
  </component>

Medikamentendaten

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt wird die Daten zur Medikation übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O


Medikation

Abbildung 26: Medikation (gemäß IHE PCC)

Attention icon.svg Substance Administration Hinweis auf VHitG Addendum Medikation sowie epSOS!!!
Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm
2 rel elm
1 part elm
2 role elm
4 ent elm


Aus dem VHitG-Arztbrief: 

 <substanceAdministration moodCode="EVN" classCode="SBADM" negationInd="true">
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.5.6.42"/>
 
  <consumable>
      <manufacturedProduct classCode="MANU">
          <manufacturedMaterial classCode="MMAT">
          <code code="8611"
                codeSystem="2.16.840.1.113883.6.88"
                codeSystemName="RxNorm"
                displayName="Povidone iodine"/>
          </manufacturedMaterial>
      </manufacturedProduct>
  </consumable>
 
 </substanceAdministration>


Aus IHE PCC TF 2:6.1.4.16.2 

 <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT\|EVN">
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.24"/>
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7"/>
  <templateId root=""/>
  <id root=\’\’ extension=\’\’/>
  <code code=\’\’ codeSystem=\’\’ displayName=\’\’ codeSystemName=\’\’/>
  <text><reference value=\’\#med-1\’/></text>
  <statusCode code=\’completed\’/>
  <effectiveTime xsi:type=\’IVL_TS\’>
    <low value=\’\’/>
    <high value=\’\’/>
  </effectiveTime>
  <effectiveTime operator=\’A\’ xsi:type=\’TS\|PIVL_TS\|EIVL_TS\|PIVL_PPD_TS\|SXPR_TS\’>
    :
  </effectiveTime>
  <routeCode code=\’\’ codeSystem=\’\’ displayName=\’\’ codeSystemName=\’\’/>
  <doseQuantity value=\’\’ unit=\’\’/>
  <approachSiteCode code=\’\’ codeSystem=\’\’ displayName=\’\’ codeSystemName=\’\’/>
  <rateQuantity value=\’\’ unit=\’\’/>
  <consumable>
    :
    .
  </consumable>
  <!-- 0..\* entries describing the components -->
  <entryRelationship typeCode=\’COMP\’ >
    <sequenceNumber value=\’\’/>
  </entryRelationship>
  <!-- An optional entry relationship that indicates the the reason for use -->
  <entryRelationship typeCode=\’RSON\’>
    <act classCode=\’ACT\’ moodCode=\’EVN\’>
      <templateId root=\’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1\’/>
      <id root=\’\’ extension=\’\’/>
    </act>
  </entryRelationship>
  <!-- An optional entry relationship that provides prescription activity -->
  <entryRelationship typeCode=\’REFR\’>
    <templateId root=\’1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.3\’/>
    :
    .
  </entryRelationship>
  <precondition>
    <criterion>
      <text><reference value=\’\’></text>
    </criterion>
  </precondition>
 </substanceAdministation>

systemisch(e Therapie)

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt wird die Daten zur systemischen Therapie übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O
Attention icon.svg systemisch - Procedure
Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm
2 rel elm
1 part elm
2 role elm
4 ent elm

Status (Nachsorge und andere Follow-Up)

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt wird der Status zur Nachsorge und andere Follow-Ups übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O
Attention icon.svg  ???
Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm
2 rel elm
1 part elm
2 role elm
4 ent elm

Studiendaten

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt werdne Studiendaten übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O  
Attention icon.svg Observation
Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm
2 rel elm
1 part elm
2 role elm
4 ent elm

Abschlussdaten

Template ID <OID für das Template>
General Description In diesem Abschnitt wird die Abschlussdaten übermittelt.
LOINC Code Opt. Description
???? O  
Attention icon.svg Observation
Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm
2 rel elm
1 part elm
2 role elm
4 ent elm

Planung

Planungsdaten

Abbildung ??: Planungsdaten

??????

Lvl RIM AE Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


1 act elm
2 rel elm
1 part elm
2 role elm
4 ent elm
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