DAM „Zweckgebundene Kommunikation“

Für zweckgebundene Akten und andere Gesundheitsdatendienste drückt eine Einwilligungserklärung die Zustimmung des Patienten zu dem Zweck der einrichtungsübergreifenden Kommunikation und den dazu erforderlichen Datenaustauschprozessen aus. Dies setzt die Existenz einer allen Akteuren bekannten – ggf. informell organisierten – Struktur der Behandlung voraus, aus der sich die beteiligten Leistungserbringer und die zwischen diesen ausgetauschten Daten in für den Patienten nachvollziehbarer Bestimmtheit beschreiben lassen.

Story Board

elektronische Fallakte

Frau Wiedemann soll eine Hüftgelenksprothese eingesetzt bekommen. Zur Vernetzung der ein-gebundenen Akteure in der Nachsorge möchte das die Operation durchführende Krankenhaus eine elektronische Fallakte aufsetzen. Neben der Klinik sollen hier der die Wundheilung begleitende Hausarzt, ein Orthopäde und die von Frau Wiedemann ausgewählte Reha-Einrichtung zugangs¬berechtigt sein. Durch die Vernetzung der Akteure soll die Nachsorge nach Möglichkeit ausschließlich durch den Hausarzt und die Reha-Einrichtung am Wohnort von Frau Wiedemann möglich sein, um ihr die umständlichen Fahrten in die ca. 20 km entfernte Kreisstadt, in der die Klinik und der Facharzt angesiedelt sind, weitgehend zu ersparen.

Vor der Operation wird Frau Wiedemann nicht nur über die Operationsmethode und die Art der Prothese aufgeklärt (siehe auch Szenario 1), sondern es werden ihr auch die Vorteile erläutert, die mit der Nutzung einer Fallakte verbunden wären. Der das Gespräch führende Arzt weist darauf hin, dass nur die in die Nachsorge eingebundenen Personen und Einrichtungen Zugang zu der Akte haben und dass darüber ausschließlich die Operation und Nachsorge betreffende Daten ausgetauscht werden. Hierzu zählen vor allem im Rahmen der Rehabilitation regelmäßig angefertigte Fotografien der OP-Wunde, die vom Hausarzt und von der Klinik über die Fallakte eingesehen und beurteilt werden. Hierdurch kann bei einem normalen Heilungsverlauf die Zahl der erforderlichen Nach¬sorge¬termine beim Arzt und insbesondere in der Klinik auf ein Minimum reduziert werden. Im Rahmen dieser Patientenaufklärung weist der Arzt auch darauf hin, dass Frau Wiedemann keine Nachteile entstehen, wenn sie die Fallakte nicht nutzt (außer, dass ggf. Kommunikationsvorgänge länger dauern können). Sie kann der Nutzung der Fallakte auch jederzeit widersprechen und sich bei Fragen an die im Einwilligungsformular benannte verantwortliche Stelle wenden.

Frau Wiedemann kann sich eine solche Form der Begleitung des Heilungsverlaufs sehr gut vorstellen und unterschreibt daher das ihr vom Arzt vorgelegte Einwilligungsformular zur Nutzung eine Fallakte. Die Klinik richtet daraufhin die Fallakte ein und schaltet Zugänge für die in der Einwilligung benann¬ten Leistungserbringer frei. Diese können nun aus ihren Primärsystemen heraus Daten aus der Fallakte auslesen und in die Akte einstellen.

Akteure

• Arzt
• Patient
• Behandlungsteilnehmer
• Aktensystem

Interaktionen

• Arzt informiert Patient über Zweck und Nutzung der elektronischen Akte und benennt die verantwortliche Stelle für Fragen des Datenschutzes
• Patient willigt in Aktennutzung zu dem vereinbarten Zweck ein und legt die Behandlungsteilnehmer fest
• Arzt stößt Anlage der Akte und Einrichtung von Zugängen an
• Aktensystem legt Akte an und richtet Berechtigungen ein
• Aktennutzer authentisieren sich gegenüber dem Aktensystem
• Aktennutzer stellen Daten in die Akte ein bzw. lesen Daten aus der Akte aus
• Aktensystem protokolliert den Zugriff

Konzepte

• Patient (Rolle: Betroffener)
  • Identifizierung über Name, Adresse, etc.
• Patient (Rolle: Einwilligender (z. B. gesetzlicher Vertreter des Betroffenen))
  • Identifizierung über Name, Adresse
  • Optional: Beziehung zum Betroffenen
• Arzt (Rolle: Aufklärung und Entgegennahme der Einwilligung)
  • Identifizierung über Name, Organisation, etc.
• Zweck der Akte
• Struktur/Organisation der Behandlung
• Verantwortliche Stelle
• Aktennutzer
  • Eindeutige Identifizierung
• Zulässige Aktennutzung
• Aktenzugriff (Informationsanforderung und/oder –bereitstellung)
  • Identifizierung der Akte des Patienten
  • Zugreifender Arzt
  • Zielobjekt des Zugriffs (Inhaltsübersicht oder Dokument)
• Aktensystem
  • Identifizierung der Akte des Patienten
• Medizinische Daten
  • Kategorisierung / Klassifizierung

Konzeptbeziehungen