Diagnosen
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Inhaltsverzeichnis
Einleitung
Im Rahmen der DRG Einführung im Jahr 2000 wurde die Notwendigkeit der standardisierten Übermittlung von Diagnosen evident. Im Rahmen dieses Best-Practices Dokumentes werden an ausgewählten Fallbeschreibungen aus den deutschen Kodierrichtlinien die von DKG und den Spitzenverbänden der Krankenversicherungen herausgegeben werden Beispiele für die Übermittlung in den verschiedenen HL7 Standards gegeben.
Die Kodierung von Diagnosen erfolgt mittels ICD-10-GM. Eine detaillierte Darstellung der Kodier-Methodik mit ICD-10-GM würde den Rahmen dieses Dokuments sprengen, hierzu sei auf die unten genannten Referenzen verwiesen. Gleichwohl seien hier die für die Datenübermittlung relevanten Komponenten aufgeführt:
- Einfacher Schlüssel. Beispiel: Q90.0 - Trisomie 21, meiotische Non-disjunction
- Zusatzkennzeichen für die Seitenlokalisation. Beispiel: S51.9 L - Schnittwunde am linken Unterarm
- Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (nur in der ambulanten Versorgung). Beispiel: I21.9 V - Verdacht auf Herzinfarkt
- Die Kombination von Zusatzkennzeichen ist möglich (nur in der ambulanten Versorgung). Beispiel: S51.9 GL - Schnittwunde am linken Unterarm, gesichert
- Sekundäre Schlüssel. Diese dürfen niemals allein stehen, sondern immer in Kombination mit einem primären Schlüssel. ICD-10-GM kennt hierzu zwei Ausprägungen:
- Das Kreuz-Stern-System kombiniert einen primären Schlüssel (Ätiologie) mit einem sekundären Schlüssel (Manifestation). Beispiel: E10.30+ H36.0* - Diabetes mellitus, Typ 1, mit Augenkomplikationen, nicht als entgleist zu bezeichnen; manifestiert als Diabetische Retinopathie
- Die Ausrufezeichenschlüssel geben Nebenbefunde wieder. Sie werden auch als optionale Schlüssel bezeichnet, obwohl sie teilweise obligatorisch sind. Beispiel: S62.32 Z33! - Schwangerschaftsfeststellung als Nebenbefund einer Fraktur eines sonstigen Mittelhandknochens, Schaft
- Jeder sekundäre Schlüssel wird als eigenes Schlüssel-Paar übermittelt. Eine Verkettung von mehr als zwei Schlüsseln ist nicht zulässig. Beispiel: S62.32 Z33! und S62.32 O09.1! - Schwangerschaftsfeststellung, Schwangerschaftsdauer 5 bis 13 vollendete Wochen, als Nebenbefund einer Fraktur eines sonstigen Mittelhandknochens, Schaft
- Die primäre Diagnose wird ggf. unabhängig dokumentiert und übermittelt. Beispiel: S62.32 - Fraktur eines sonstigen Mittelhandknochens, Schaft und S62.32 Z33! - Schwangerschaftsfeststellung als Nebenbefund einer Fraktur eines sonstigen Mittelhandknochens, Schaft
- Das Kreuz-Stern-System ist aus der internationalen Fassung ICD-10-WHO übernommen. Ausrufezeichenschlüssel sind spezifisch für ICD-10-GM.
- ICD-10-GM erscheint typischerweise jährlich in einer neuen Fassung. Aufgrund semantischer Änderungen stellen diese jeweils ein neues Codesystem dar.
TODO: Bezüglich der Angabe von Zusatzkennzeichen sowohl im Primär- als auch im Sekundärcode findet derzeit (04/2017) eine Klärung statt.
Die Verwendung der Symbole "+", "*", "!" sowie von Trennzeichen (i.d.R. Leerzeichen) bzw. andere Darstellungsweisen (z.B. aufeinander referenzierende Primär- und Sekundärschlüssel) sind nicht verbindlich einheitlich geregelt. Die nachfolgend aufgeführten Repräsentationen in Version 2, CDA und FHIR erheben daher lediglich den Anspruch, die vorgenannten Punkte jeweils semantisch korrekt vollständig abbilden zu können, ohne dabei notwendigerweise diese Symbole zu verwenden.
Version 2
CDA
FHIR
In FHIR werden Diagnosen durch Condition-Ressourcen repräsentiert.
Die Codesystem-URL ist http://hl7.org/fhir/sid/icd-10-de. Hierbei ist die ergänzende Angabe der Version (typischerweise der Jahreszahl der ICD-10-GM-Ausgabe) in Coding.version zwingend erforderlich. Die Kombination aus Coding.system und Coding.version repräsentiert also die jeweilige Jahresfassung von ICD-10-GM.
Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit werden wie folgt dargestellt:
| Zusatzkennzeichen | Bedeutung | clinicalStatus | verificationStatus |
|---|---|---|---|
| V | Verdachtsdiagnose bzw. auszuschließende Diagnose | active | provisional |
| Z | (symptomloser) Zustand nach der betreffenden Diagnose | inactive | confirmed |
| A | ausgeschlossene Diagnose | active | refuted |
| G | gesicherte Diagnose | active | confirmed |
Zusatzkennzeichen für die Seitenlokalisation befinden sich in bodySite und werden dem ValueSet http://fhir.de/ValueSet/kbv/s_icd_seitenlokalisation entnommen.
Die Darstellung von Sekundärdiagnosen in FHIR ist derzeit (04/2017) in Harmonisierung mit den internationalen Gremien.
Beispiele- einfaches Beispiel (Q90.0)
- Beispiel mit Seitenlokalisation (S51.9 L)
- Beispiel mit Diagnosesicherheit (I21.9 V)
- Beispiel mit Diagnosesicherheit und Seitenlokalisation (S51.9 GL)
- TODO: komplexere Beispiele, nach internationaler Harmonisierung
