V2pay:Uebersicht

Übersicht

Die nachfolgende Übersicht zu den diversen Zuzahlungen stammt aus \[3\]. Nicht alle sind für diesen Leitfaden relevant:

Zuzahlungen

Hier finden Sie die wichtigsten Regelungen über Zuzahlungen für gesetzlich Krankenversicherte ab 18 Jahren. Kinder und Jugendliche sind generell von Zuzahlungen befreit (Ausnahme: Fahrkosten).

Arzneimittel, Verbandmittel, Hilfsmittel

Bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, Verbandmitteln und bei Hilfsmitteln (z.B. Einlagen) müssen Patienten künftig zehn Prozent der Kosten selbst tragen. Die Zuzahlung beträgt mindestens fünf, höchstens jedoch zehn Euro.

Beispiel: Bei einem Medikament für 80 Euro zahlt ein Patient acht Euro zu. Bei einer Salbe für sieben Euro werden dagegen nicht 70 Cent, sondern fünf Euro fällig. Ein sehr teures Medikament für 150 Euro kostet den Patienten dagegen statt 15 nur zehn Euro.

Bei Hilfsmitteln, die zum Verbrauch bestimmt sind (z.B. Windeln bei Inkontinenz), ist die Zuzahlung auf zehn Euro je Indikation im Monat beschränkt.

Medikamente: keine Zuzahlung für Tausende Mittel

Für mehr als 11.000 Arzneimittel sind Patienten aller Krankenkassen von der gesetzlichen Zuzahlung befreit. Nach Berechnungen der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA) sind seit dem 1. Juli 2007 genau 11.226 Medikamente von dieser Regelung betroffen.

Für Zuzahlungen gibt es eine Belastungsgrenze

Praxisgebühr beim Arzt, Psychotherapeuten und Zahnarzt, Zuzahlungen bei Medikamenten, Heil- oder Hilfsmitteln, Eigenbeteiligung bei häuslicher Krankpflege oder Krankenhausbehandlung – auf die gesetzlich Krankenversicherten kommt seit dem 1. Januar 2004 eine Vielzahl von Belastungen zu. Nur Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind (außer bei Fahrkosten) von Zuzahlungen befreit.

Damit die Ausgaben nicht zu hoch werden, hat der Gesetzgeber für jeden Versicherten eine Belastungsgrenze von höchstens zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen vorgesehen; bei "schwerwiegend chronisch Kranken" beträgt die Grenze ein Prozent. Als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer seit mindestens einem Jahr eine ärztliche Behandlung pro Quartal wegen derselben Krankheit nachweisen kann und zusätzlich eines der folgenden drei Kriterien erfüllt:

1. die Einstufung in die Pflegestufe 2 oder 3 oder
2. ein Grad der Behinderung oder Erwerbsminderung von mindestens 60 Prozent oder
3. es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung notwendig, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die von der Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Versicherte, die die Belastungsgrenze erreichen, brauchen in der Praxis, der Apotheke, beim Masseur oder im Krankenhaus nichts mehr zuzuzahlen. Daher empfiehlt sich, alle Quittungen über Eigenbeteiligungen zu sammeln. Wichtig dabei: Auf jedem Beleg muss Ihr Name stehen. Viele Krankenkassen stellen ihren Mitgliedern auch Quittungs- oder Nachweishefte zur Verfügung. Zu den Bruttoeinnahmen zählen nicht nur die Einkommen aller im selben Haushalt lebenden Familienangehörigen (Löhne und Gehälter), sondern auch Urlaubs- oder Weihnachtsgeld, Zinsen, Miet- und Pachteinnahmen, Arbeitslosen- oder Mutterschaftsgeld, Unterhaltszahlungen, Renten und Pensionen. Selbst die staatliche Eigenheimzulage gehört dazu. Wer die Belastungsgrenze erreicht, kann bei seiner Krankenkasse einen Befreiungsantrag stellen, den man mit einer Einkommensteuer-Erklärung vergleichen könnte. Denn neben den Einkünften werden auch Freibeträge berücksichtigt: für den Ehe- oder Lebenspartner 4347 Euro und für jedes "familienversicherte" Kind 3648 Euro; Alleinerziehende können für das erste Kind 4347 Euro abziehen. Töchter und Söhne, die selbst Krankenversicherung bezahlen, werden dabei nicht berücksichtigt. Bei Beziehern von Sozialhilfe gilt ausschließlich der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Berechnungsgrundlage für die Belastungsgrenze. Freibeträge werden in diesem Fall nicht angerechnet. Dazu ein Berechungsbeispiel: Ein Versicherter verdient brutto 25.000 Euro im Jahr, sein Ehepartner 10.000 Euro. Hinzu kommen Sparzinsen von 1200 Euro und Erträge von 360 Euro aus der Vermietung einer Garage; macht alles in allem 36.560 Euro. Als Freibeträge werden abgezogen 4347 Euro für den Ehepartner und 7296 Euro (zweimal 3648 Euro) für die beiden Kinder. Das ergibt 24.917 Euro als Berechnungsgrundlage. Von dieser Summe muss die Familie höchstens zwei Prozent, das sind 498,34 Euro, im Jahr an Zuzahlungen leisten. Ist ein Familienangehöriger (Ehegatte, volljähriges Kind) schwerwiegend chronisch krank, gilt für alle Familienmitglieder die maximale Belastungsgrenze von einem Prozent. Das trifft auch dann zu, wenn der chronisch kranke Ehepartner privat oder bei einer anderen gesetzlichen Krankenkasse versichert sein sollte. Im Beispielsfall beträgt die Belastungsgrenze des Haushalts dann 249,17 Euro. Erreichen Versicherte bereits während des Kalenderjahres den Grenzwert, ist für den Rest des Jahres eine Befreiung von Zuzahlungen möglich. Dazu muss bei der eigenen Krankenversicherung ein Antrag gestellt werden. Die Kasse erstattet zu viel bezahlte Beträge und stellt eine Bescheinigung aus, mit der Besuche bei Ärzten, Aufenthalte in Krankenhäusern und Medikamente in Apotheken künftig zuzahlungsfrei sind.

Besonderheiten

Für Arzneimittel, für die ein Festbetrag festgesetzt worden ist, übernimmt die Krankenkasse nur die Kosten bis zur Höhe des Festbetrages. Liegt der Festbetrag unterhalb des Apothekenverkaufspreises, fallen daher weitere Zuzahlungen an.

Arzneimittel-Spargesetz

Bitte beachten Sie auch die Neuregelungen durch das Arzneimittel-Spargesetz.

Praxisgebühr

Beim Besuch eines Arztes, Zahnarztes oder eines Psychotherapeuten wird jeweils eine Praxisgebühr fällig. Versicherte ab 18 Jahren zahlen zehn Euro für die erste Inanspruchnahme eines Arztes, eines Zahnarztes oder eines Psychotherapeuten in einem Quartal.

Alle weiteren Behandlungen beim selben Arzt sind im gleichen Quartal zuzahlungsfrei. Wer zu einem anderen Arzt geht, muss aber in dessen Praxis wieder zehn Euro für die Behandlung zahlen, sofern diese nicht auf Überweisung aus demselben Quartal erfolgt.

Bei Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, bei der Durchführung von Schutzimpfungen, bei zwei jährlichen Zahnvorsorgeuntersuchungen oder der Vorsorge für schwangere Frauen entfällt die Praxisgebühr.

Stationäre Behandlung/ Anschlussrehabilitation

Wer im Krankenhaus behandelt wird, muss pro Tag zehn Euro zuzahlen. Die Zuzahlung ist allerdings auf 28 Tage im Kalenderjahr begrenzt. Das heißt: Niemand muss mehr als maximal 280 Euro zuzahlen. Diese Regelung gilt auch für die Anschlussrehabilitation. In diesem Fall werden die Zuzahlungen jedoch auf die maximal 28 Krankenhaustage angerechnet.

Rehabilitation – ambulant und stationär

Wer in einer Rehaklinik stationär untergebracht wird oder eine ambulante Rehabilitation macht, zahlt ohne zeitliche Begrenzung zehn Euro pro Tag zu.

Vorsorge – stationär

Wer z.B. eine Mutter/Vater-Kind-Kur macht, zahlt ohne zeitliche Begrenzung zehn Euro pro Tag zu.

Heilmittel und häusliche Krankenpflege

Bei Heilmitteln, wie zum Beispiel Krankengymnastik, Ergotherapie, Logopädie oder Massage, müssen Patienten zehn Prozent der Kosten selbst tragen. Hinzu kommen zehn Euro pro Rezept. Das heißt: Wer vom Arzt sechs Therapieeinheiten verordnet bekommt, der zahlt zehn Prozent der gesamten Behandlungskosten plus einmalig zehn Euro. Zu den Behandlungskosten zählen jetzt auch Kosten, die durch Hausbesuche bei Patienten entstehen.

Verordnungsgebühr und zehn Prozent Zuzahlung gelten auch für die häusliche Krankenpflege – zum Beispiel, wenn ein Patient nach einer Operation zu Hause von einem Pflegedienst versorgt wird, damit er das Krankenhaus schneller verlassen kann. Bei der häuslichen Krankenpflege bleibt die Zuzahlung aber auf die ersten 28 Tage der Inanspruchnahme je Kalenderjahr begrenzt.

Fahrkosten

Fahrten zu einer ambulanten Behandlung übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen in Zukunft nur noch in besonderen Ausnahmefällen und nach vorheriger Genehmigung. Auch dann muss der Patient – ebenso wie bei Fahrten zur stationären Behandlung – zehn Prozent der Fahrkosten zuzahlen, mindestens jedoch fünf und höchstens zehn Euro, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten.

Haushaltshilfen

Familien mit Kindern, die eine Haushaltshilfe brauchen – zum Beispiel, weil die Mutter im Krankenhaus liegt - müssen pro Tag zehn Prozent der Kosten selbst übernehmen. Dabei beträgt die tägliche Zuzahlung wie bei Medikamenten mindestens fünf, höchstens aber zehn Euro.

Entbindung

Die medizinische Versorgung von Müttern im Krankenhaus rund um die Geburt bleibt weiterhin zuzahlungsfrei.

Aufnahme des Zuzahlungsstatus in HL7

die Kodierung soll in 9 Werten wie es in der §301 Versand schon macht werden:

• • 1: keine Zuzahlungspflicht
  • 2: Zuzahlung verrechnet und vom Versicherten vollständig geleistet
  • 4: keine Zuzahlungspflicht auf Grund gültiger Bescheinigung nach § 62 SGB V
  • 5: keine Zuzahlungspflicht auf Grund gültiger Quittung nach § 61 SGB V
  • 6: geringere Zuzahlung auf Grund gültiger Quittung nach § 61 SGB V verrechnet und vom Versicherten vollständig geleistet
  • 7: geringere Zuzahlung auf Grund gültiger Quittung nach § 61 SGB V verrechnet und vom Versicherten nicht oder nur teilweise geleistet
  • 8: Zuzahlung verrechnet und vom Versicherten nicht oder nur teilweise geleistet
  • 9: Der Versicherte hat trotz Aufforderung keine/keine vollständige Zuzahlung geleistet; Zuzahlungseinzug durch die Krankenkasse

Es würde in HL7 genügen das neue Feld „Zuzahlungsstatus“ mit den 9 Werten zu integrieren.