IG:Pathologiebefund

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Inhaltsverzeichnis

Pathologiebefund

Hier entsteht der Pathologiebefund auf Basis der Version 05.


HL7-Benutzergruppe in Deutschland e. V.





Implementierungsleitfaden „Pathologie-Befunde auf Basis von HL7 CDA Rel.2"




Version 05
Stand: 23. Februar 2010
Dokumenten-OID: n.a.




Copyright © 2010: HL7 Benutzergruppe in Deutschland e.V.

HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V. Geschäftsstelle Köln An der Schanz 1 50735 Köln


Implementierungsleitfaden


Pathologie-Befunde auf Basisvon HL7 CDA Rel.2


vorgelegt von:


Agfa HealthCare GmbH

Bonn


Netzwerk für Gesundheit Berlin

und der Projektgruppe „Diagnosen" der HL7-Benutzergruppe in Deutschland

zur Abstimmung durch:

Mitglieder der HL7-Benutzergruppe e.V.


Ansprechpartner:

Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH (Bonn)


Dokumentinformation


Dokumentenhistorie

Version Stand Bearbeiter Beschreibung Dok.-OID
05 23.02.10 FO Überarbeitung: Neustrukturierung n.a.
04 16.11.09 FO Überarbeitung: Neustrukturierung n.a.
03 15.09.09 FO Überarbeitung n.a.
02 08.07.09 FO Überarbeitung n.a.
01 23.06.09 IR Dokument erstellt n.a.


Editor

Frank Oemig, AGFA HealthCare GmbH, Bonn


Autoren

Ivonne Riedel, Agfa HealthCare GmbH, Bonn, (FO) Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH, Bonn (IR)


Mit Beiträgen von

Dr. Jochen Thümmler, Vivantes Netzwerk für Gesundheit, Berlin, (JT)


Autoren und Copyright-Hinweis, Nutzungs¬hinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Das vorliegende Dokument wurde von Agfa HealthCaare GbmH, Bonn, und in Kooperation mit der HL7-Benutzergruppe e.V. entwickelt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungs¬ansprüche sind nicht beschränkt.


Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.

Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf dem Abstimmungspaket 2 vom 17.Mai 2009 und der Normative Edition 2008 von HL7-Version 3 beruhen, für die © Health Level Seven, Inc. gilt. Näheres unter [1] und [2].

Die Erweiterung oder Ablehnung der Spezifikation, ganz oder in Teilen, ist dem Vorstand der Benutzergruppe und den Editoren/Autoren schriftlich anzuzeigen.


Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.



Disclaimer

Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann weder die HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V. noch die an der Erstellung beteiligten Firmen keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.



Inhaltsverzeichnis Seite


1. Einleitung

2. Einleitung

Dieses Dokument enthält einen ersten Entwurf für die Umsetzung von Pathologie-Berichten mit Hilfe von HL7 CDA R2. Exemplarisch soll diese Entwicklung für die Pathologieintegration innerhalb des Vivantes Netzwerks für Gesundheit, Berlin, prototypisch genutzt werden.

Auf dieser Basis der Import von HL7 CDA R2 Dokumenten von der Pathologie in ORBIS umgesetzt werden.

3. Grundlage

Grundlage dieses Konzeptes ist der Implementierungsleitfaden der VHitG für den Arztbrief des deutschen Gesundheitswesens sowie der Diagnose- und Datentypleitfaden.

•* VHitG Arztbrief, v1.5, \[CDAr2Arztbrief\] •* Diagnoseleitfaden v0.99b, 13.12.09 •* Datentypleitfaden

Anm.: Bei IHE Anatomic Pathology ist derzeit ein neues Profil in Arbeit: "Anatomic Pathology reporting to Public Health" ([www.ihe.net-http://www.ihe.net/]). Hierbei handelt es sich jedoch um HL7 v2.5 ORU Nachrichten, so dass die Inhalte nicht weiter genutzt werden können.

4. Disclaimer

Dieses Dokument enthält keine komplette Spezifikation eines HL7 CDA R2 Arztbriefes bzw. Dokumentes. Es werden Teile eines Arztbriefes spezifiziert, wie er im Rahmen der Pathologieintegration innerhalb der Vivantes Gruppe benötigt werden. Ziel dieser Integration soll es sein, alle für die onkologische Tumordokumentation relevanten Daten in ORBIS zu importieren. Eine Vollständigkeit des Arztbriefes kann daher nicht gewährleistet werden.

Weiterhin wird nur eine unidirektionale Kommunikation des HL7 CDA Arztbriefes spezifiziert – Import nach ORBIS.


5. Dynamisches Modell

5. Übersicht

Hier muss das dynamische Modell hin. Derzeit sieht das relativ einfach aus:


Abbildung 1: dynamisches Modell



6. Statisches Modell

6. Übersicht

In diesem Abschnitt wird grob der Aufbau und die Struktur von HL7 CDA R2 Dokumenten erläutert (entnommen aus dem Implementierungsleitfaden Kapitel 3).

Wie alle Spezifikationen von Nachrichten in HL7 basiert auch die Clinical Document Architecture auf dem RIM und ist als HL7 V3 Modell repräsentiert. Grob gesprochen besteht ein CDA Dokument aus einem Header und einem Body, der wiederum Body Structures und Body Entries aufweist. An die Entries können externe Referenzen (External References) geknüpft sein. Der folgende Überblick zeigt die Hauptkomponenten des CDA R2 Modells auf und in der folgenden Abbildung ist das Ganze in XML-artiger Darstellung gezeigt.


Abbildung 2: CDA-RMIM (vereinfachte Darstellung) Die nachfolgende vereinfachte Graphik zeigt die Darstellung in XML:

Abbildung 3: CDA Level 3 Entries (vereinfachter Ausschnitt) Die Informationen zum Patienten, zum Dokument selbst, zu den weiteren beteiligten Personen und Organisationen sowie der dokumentierten Episode (Zeitereignisse) sind zum CDA Header zusammengefasst, hochstrukturiert und von der Semantik her festgelegt. Die Informationen im Header unterstützen einen Austausch klinischer Dokumente über Institutionsgrenzen hinweg. Er trägt Informationen über das Dokument selbst (eine eineindeutige Identifikation, eine Andeutung des Typs des Dokuments), über „Teilnehmer" am Dokument (an der Dokumentation beteiligte Heilberufler, Autoren, und natürlich den Patienten selbst), sowie über Beziehungen zu Dokumenten (zu Anforderungen und anderen Dokumenten). Mit den Informationen des Headers werden Dokumentenmanagementsysteme unterstützt, der Header stellt dafür entsprechende Mechanismen zur Verfügung. Schließlich hat man mit den im CDA Header verfügbaren Informationen die Zusammenführung einer individuellen (lebenslangen) Patientenakte vor Augen.

7. Gesamtstruktur

Abbildung 4: Gesamtstruktur


8. Dokumenttypen

Dokumenttyp
Abschnitt		 Obduktion/ Sektion Ektomie histologische Untersuchung molekularbiologische Untersuchung
Anrede [0..1 ] [0..1] [0..1] [0..1]
Vorbefunde [0..1] \[0..1\]
Indikation
Fragestellung \[0..1\] \[0..1\]
Todesursache \[1..1\] \[0..1\]
Vorgeschichte
Grund¬erkrankungen \[1..1\]
Material¬aufbereitung
Makros¬kopie \[0..1\] \[0..1\] \[0..1\]
Präparat¬radiographie
Mikros¬kopie \[0..1\] \[0..1\] \[0..1\]
Immunhistologie \[0..1\]
Elektronen¬mikroskopie \[0..1\]
molekularpatholog. Befund \[0..1\] \[1..1\]
Epikrise \[0..1\]
ausführl. kritische gutachterliche Stellungnahme/ Befund \[1..1\] \[1..1\] \[1..1\]
Färbungen \[0..1\] \[0..1\] \[0..1\]
Kommentar
Verschlüsselung/ Stadium/spezielle Schlüssel
zusammenfassende Beurteilung
Weitergabemodus \[0..1\] \[0..1\] \[0..1\] \[0..1\]
Gruß \[0..1\] \[0..1\] \[0..1\]
Anlagen
immunhistolog. Tabelle
molekularpatholo¬gische Tabelle
Graduierungs¬schemata
Attribut-Wert-Paare \[0..1\] \[0..1\] \[0..1\]

Tabelle 1: Dokumenttypen und deren Inhalt

Abschnitt LOINC Beschreibung Level
Anrede 2
Vorbefunde
Fragestellung 2
Todesursache
Vorgeschichte
Grunderkrankungen
Materialaufbereitung
Makroskopie 22634-0
Präparatradiographie
Mikroskopie 22635-7
Immunhistologie
Elektronenmikroskopie
molekularpatholog. Befund
Epikrise 33746-9
kritische gutachterliche Stellungnahme
Diagnosen 22637-3 3
Beurteilung 22034-3
Kommentar 2
Verschlüsselung/Stadium/ spezielle Schlüssel
Weitergabemodus 2
Gruß 2
Anlagen 2
immunhistolog. Tabelle 2
molekularpath. Tabelle 2
Graduierungsschemata 2
Attribut-Wert-Paare 3
Färbungen 3

Tabelle 2: LOINC-Codes für die Sektionen

9. CDA-Header

Alle XML Arztbriefe beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument und der vorgeschriebene Zeichensatz ist UTF-8.

Daraus ergibt sich folgende Struktur, die wie aufgeführt umzusetzen ist. Dabei sind fett gedruckte Bereiche unverändert einzubauen.

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8"> <ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"> <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>

... siehe Beschreibung CDA R2 Header

<component> <structuredBody> ... siehe Beschreibung CDA R2 Body </structuredBody> </component> </ClinicalDocument>

In diesem Abschnitt werden die Elemente des CDA Headers erläutert, die zwingend in den CDA HL7 R2 Arztbrief einzubinden sind.

10. Dokumenten-ID

id Dokumenten-ID II \[1..1\] Jeder Arztbrief muss genau eine eindeutige DokumentenID aufweisen. Diese DokumentenID identifiziert ein Dokument weltweit und für alle eindeutig. Diese muss folgendermaßen aussehen:

<id extension="13234453645" root="2.16.840.1.113883.2.6.15.3.427.1"/>

Das @extension Attribut enthält eine eindeutige Dokumentennummer, die von der in @root genannten Authority vergeben wird. Im @root Attribut wird das Dokument-erzeugende Anwendungssystem über eine OID identifiziert: Für die Kommunikation nach außen muss eine OID gewählt werden, die eindeutig für die Instanz des Anwendersystems ist. In der Regel werden diese OIDs vom Hersteller des jeweiligen Anwendersystems kommen, der seine tatsächlichen Installationen (Applikations-Instanzen) mit entsprechenden eindeutigen OIDs zu versehen hat. Das heißt, dass jede Installation eines Anbieters eine eindeutige OID besitzt und verwendet.

11. Typisierung des Dokuments

code Typ des Dokuments CE CWE \[1..1\] Über das @code Attribut wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen.

Im Falle der Integration des Pathologiesystems von Vivantes ist folgender Eintrag zu verwenden.

Code Dokumenten-Typ Deutsche Bezeichnung Berufsgruppe Umgebung
11529-5 Surgical pathology

report||Pathologischer Bericht||||

Tabelle 3: LOINC-Codes für Dokumenttypen (OID 2.16.840.1.113883.6.1)

Weitere Typen sind bei Interesse dem Implementierungsleitfaden der VHitG S. 46 Tabelle 3 zu entnehmen.

Für das @code Attribut wird das LOINC Codesystem verwendet. Es muss das @codeSystem Attribut daher mit dem OID des LOINC gefüllt werden.


12. Titel

title Title des Dokuments ST \[1..1\]


<title>Pathologisch anatomische Begutachtung mit kritischer Stellungnahme</title>


13. Erstellungsdatum

effectiveTime Erstellungsdatum TS \[1..1\] Das @effectiveTime Attribut enthält das Erstellungdatum des Dokumentes. Es muss mindestens eine Jahres-, Montats- und Tagesangabe enthalten. Eine Stunden- und Minutenangabe ist optional.

<effectiveTime value="200509241634"/>


14. Teilnehmende Parteien

Innerhalb eines CDA Dokumentes müssen verschiedene teilnehmende Parteien aufgeführt werden.

15. Patient

recordTarget Patient \[1..1\] In diesem Abschnitt im CDA Header wird der Patient beschrieben/erfasst. Dieser setzt sich zusammen aus einer Patientenrolle sowie dem Patienten selbst. Diese werden im recordTarget zusammengeführt.

Patientenrolle Im CDA-Header muss mindestens eine Patientenrolle beschrieben sein, die genau von einer Person gespielt wird.

Verpflichtend muss in diesem Bereich die Patientenidentifikationsnummer angegeben werden. Diese setzt sich zusammen aus dem @extension Attribut, das die ID des Patienten enthält sowie dem @root Attribut, das die OID des Systems enthält, das die ID vergeben hat.

Ein Beispiel muss folgendermaßen aussehen:

<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>

Patient Die Rolle des Patienten wird durch eine Person gespielt.

In dem Attribut @name ist der Name des Patienten untergebracht. Der Name wird wiederrum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Patienten enthalten. Ein kompletter recordTarget ist im Folgenden angegeben.

<recordTarget> <patientRole> <id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/> <patient> <name> <prefix>Dr.</prefix> <given>Paul</given> <family>Pappel</family> </name> </patient> </patientRole> </recordTarget>


16. Autor

author Autor \[1..1\] Neben dem Patienten muss ein Autor (author) angegeben werden, welcher das Dokument verfasst hat.

Time Im verpflichtend anzugebenden @time Attribut wird der Zeitpunkt der Dokumentation angegeben.

Autor Informationen über den Autor werden in der assignedAuthor Klasse angegeben.

<id extension="190388km89" root="2.16.840.1.113883.3.24535"/>

Name In dem Attribut @name ist der Name des Autors untergebracht. Der Name wird wiederrum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Autors enthalten.

Ein kompletter author ist im Folgenden angegeben.

<author> <assignedAuthor> <id extension="190388km89" root="2.16.840.1.113883.3.24535"/> <assignedPerson> <name> <prefix>Dr.med.</prefix> <given>Theo</given> <family>Phyllin</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author>


Verwaltende Organisation

custodian verwaltende Organisation \[1..1\] Die Organisation (custodian), die für die Verwaltung des Dokuments verantwortlich ist, muss verpflichtend in der entsprechenden Klasse wiedergegeben werden. Die Organisation muss mindestens mit einer ID gekennzeichnet werden.

Ein kompletter custodian ist im Folgenden angegeben.

<custodian> <assignedCustodian> <representedCustodianOrganization> <id extension="175648374" root="1.2.276.0.76.4.5"> <name> ... </name> </representedCustodianOrganization> </assignedCustodian> </custodian>


17. CDA Body

Die eigentliche klinische Dokumentation wird im so genannten CDA Body festgehalten. Im Vordergrund steht hier „lesbarer" (narrativer) Text, der verpflichtender Bestandteil von CDA R2 Dokumenten ist und die Interoperabilität zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern garantiert. Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XMLElementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können. Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel in einem Buch. Zudem sind Strukturierungen im Sinne von Tabellen oder Listen möglich. •* Abschnitte <section> •* Paragrafen <paragraph> •* Kennzeichnung von bestimmten Inhalten <content> •* Überschriften

•* Tabellen

•* Listen <list> Sections enthalten immer einen narrativen Block und erfüllen damit eine der oben genannten Maximen von CDA: die Mensch-zu-Mensch-Interoperabilität, die Lesbarkeit der Informationen für den Menschen. Im narrativen Block, durch das Textattribut in der section-Klasse repräsentiert, wird eingebetteter Text innerhalb eines Abschnittes angegeben. Dabei kann mit oben genanntem <content> Element bestimmter Inhalt gesondert gekennzeichnet werden. Zusammengefasst werden im Textblock (teils so auch schon in CDA Release 1 realisiert) u.a. folgende Möglichkeiten der Struktur- und Formgebung des fließenden Textes gegeben: •* Zeilenumbrüche
•* Stilistische Angaben (unterstreichen, fett, kursiv etc.) •* Hoch- und Tiefstellung von Text •* Fußnoten •* Symbole •* Revisionsmarken im Text wie <delete>, <insert> Mit den beschriebenen Body Strukturen können verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil" innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM).

18. Modell

Nachfolgend ist das CDA-Modell angegeben, so wie es für den Pathologie-Bericht instanziiert wird:

Abbildung 5: Level-3-Modell


19. Abschnitte ("Sections")

Im folgenden sollen die einzelnen Abschnitte näher spezifiziert werden.

20. Anrede

Dies ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.

21. Vorbefunde

22. Fragestellung

23. Todesursache

24. Vorgeschichte

25. Grunderkrankungen

26. Materialaufbereitung

27. Makroskopie

28. Präparatradiographie

29. Mikroskopie

30. Immunhistologie

31. Elektronenmikroskopie

32. Molekularpathologischer Befund

33. Epikrise

Dies ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.

34. Diagnosen

Die Diagnosen sind gemäß Diagnoseleitfaden zu übermitteln! Die Darstellung wird aus den codierten Informationen abgeleitet.

Trotzdem sollte hier noch ein vollständiges Beispiel angeführt werden!


35. Färbungen

CDA Entries

Bedeutung Datentyp OID
Antikörper (Kurzbezeichnung) String ??
Färbung Code ??
Reaktion Code ??
Prozent Coded Ordinal ??
Verteilung Code ??
Fixierung Code ??
Gewebe Code ??

Tabelle 4: Färbungen

36. Text-Beispiel

Nachfolgend ein Beispiel in der Text-Darstellung:

Antikörper Färbung Reaktion Proz. Verteilung Fixierung Gewebe
IF Ep MNF116 positiv stark diffus Formalin Tumor isolierte Tumor¬zelle
Kontrolle Negativ negativ keine Formalin Kontroll¬gewebe
IF Ep CK 05/6 negativ keine Formalin DCIS
Rez Oestrogen positiv mittel 60 diffus Formalin Kontroll¬gewebe
Rez Oestrogen positiv mittel diffus Formalin Tumor
Rez Progesteron negativ keine Formalin Kontroll¬gewebe
Rez Progesteron positiv stark Formalin Tumor
Prol Ki-67 nicht auswertbar Formalin
TM E-Cadherin positiv stark Formalin Tumor
TM Oncoprotein C-erbB-2 negativ keine diffus Formalin Tumor
IF Ep CK 18 positiv mittel diffus Formalin DCIS
TM Oncoprotein C-erbB-2 positiv stark diffus Formalin Kontroll¬gewebe
IF Ep MNF116 negativ keine Formalin Lymph¬knoten


37. Abbildung in CDA
<section>
 <text>
  <tbody>

Antikörper Färbung Reaktion Prozent Verteilung Fixierung Gewebe <content ID="d1">IF Ep MNF116</content> <content ID="d2">positiv</content> <content ID="d3">stark</content> <content ID="d4"> </content> <content ID="d5">diffus</content> <content ID="d6">Formalin</content> <content ID="d7">Tumor isolierte Tumorzelle</content> ... </tbody> </text> <!-— erste Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="CD" code="?????" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d1"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— zweite Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation> <value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d2"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— dritte Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d3"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— vierte Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d4"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— fünfte Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d5"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— sechste Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d6"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— siebte Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d7"/></originalText> </value> </observation> </entry> ... </section> Definierte Vokabeldomänen:

  • 4.3.1. Antikörper
  • 4.3.2. Färbung
  • 4.3.3. Fixierung
  • 4.3.4. Reaktion
  • 4.3.5. Verteilung
  • 4.3.6. Gewebe
38. Beispiel

PathoBerichtText Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).

Beurteilung 1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).

2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat); immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der Tumorzellen. Score nach Elston und Ellis: 4. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0. Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0
Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm, das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort mindestens die Abtragungsebene.

3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige, herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus.

4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).

5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).

6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).

7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).

Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische Schädigung zerstört. 


<StructuredBody>
 <component>
   <section>
     
     <title></title>
     <text>
         Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).
     </text>
   </section>
 </component>

 <component>
   <section>
     
     <title>Beurteilung</title>
     <text>
1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten
(linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).



2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse,
geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I
und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat);
immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der
Tumorzellen. 

Score nach Elston und Ellis: 4.

Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0.

Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0
Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm,
das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren
(cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der
nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet
sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort
mindestens die Abtragungsebene.



3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige,
herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ
mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke
Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des
Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen.

Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. 

Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). 

Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente
und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der
nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial
20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet
sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus. 



4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).



5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).



6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem
 Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).



7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem
Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).
     </text>
   </section>
 </component>

 <component>
   <section>
     
     <title></title>
     <text>
Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der
rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische
Schädigung zerstört.
     </text>
   </section>
 </component>

</StructuredBody>

39. Attribut-Wert-Paare

Die Attribut-Wert-Paare werden textuell aus den codierten Informationen abgeleitet (derived). Die zu verwendenden Vokabularien sind im Anhang detailliert aufgelistet.

Die Informationen werden als Attribut-Wert-Paare in Form einer Tabelle dargestellt, die wie folgt aussieht.

Entnahme Resektat
Kalk histologisch Ja
Kalk (mm) 0,2

Oder in XML: <section> 

 <text>
   <tbody>

<content ID="d1">Entnahme</content> Resektat <content ID="d2">Kalk Histologisch</content> Ja <content ID="d3">Kalk (mm)</content> 0,2 ... </tbody> </text> <!-— erste Information --> <entry typeCode="DRIV">> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="CD" code="Resektat" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d1"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— zweite Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation> < value xsi:type="BL" code="true"> <originalText><reference value="\#d2"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— dritte Information --> <entry typeCode="DRIV">> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="PQ" value="0,2" unit="mm" > <originalText><reference value="\#d3"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!—weitere Information --> ... </section>

40. kritische gutachterliche Stellungnahme

41. Beurteilung

42. Kommentar

43. Weitergabemodus

44. Gruß

Dies ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.


45. Vokabeldomänen

45. Einleitung

Dieser Abschnitt dient der Trennung von verwendeten Codes und der normativen Spezifikation. Damit lassen sich die Codes aktualisieren, ohne dass die Spezifikation überarbeitet werden muss.

Dieser Abschnitt ist deshalb nur informativ. Die jeweils aktuellen Codes sind deshalb zu erfragen.

46. Überblick über die Codierschemata

Vokabeldomäne/ Codiersystem OID Kurz¬bezeichnung Diag¬nosen Lokalisa¬tionen
ICD10GM
ICD-10 GM Version 2010 1.2.276.0.76.5.384 icd10gm2010 x
ICD-10 GM Version 2009 1.2.276.0.76.5.356 icd10gm2009 x
ICD-10 GM Version 2008 1.2.276.0.76.5.330 icd10gm2008 x
ICD-10 GM Version 2007 1.2.276.0.76.5.318 icd10gm2007 x
ICD-10 GM Version 2006 1.2.276.0.76.5.311 icd10gm2006 x
ICD-O
ICD-O-3 icd-o-3
ICD-O-DA-1978
ICD-O-DA-2002
TNM
1.2.276.0.76.5.341 c-faktor-tumor
1.2.276.0.76.5.340 tnm-qualifier
1.2.276.0.76.5.339 metastasen
1.2.276.0.76.5.338 nodus-tnm
1.2.276.0.76.5.337 ausdehnung-tnm
1.2.276.0.76.5.336 diff-grading-tumor
1.2.276.0.76.5.335 dignitaet-tumor
1.2.276.0.76.5.334 tumordiagnosen
Alpha-ID
Alpha-ID 2010 1.2.276.0.76.5.383 alphaid2010 x
Alpha-ID 2009 1.2.276.0.76.5.355 alphaid2009 x
Alpha-ID 2008 1.2.276.0.76.5.329 alphaid2008 x
Alpha-ID 2007 1.2.276.0.76.5.316 alphaid2007 x
Alpha-ID 2006 1.2.276.0.76.5.309 alphaid2006 x
MeSH
MeSH 2.16.840.1.113883.6.177.5 MSHGER x x
Kodiersysteme
Snomed CT 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT x x
ID Macs 1.2.276.0.76.5.305 id_macs x x
LOINC 2.16.840.1.113883.6.1 loinc x
1.2.276.0.76.5.342 typisierung-diagnose x x

Tabelle 5: Codierschemata

47. Codes für Färbungen'''''''''''

48. Antikörper

Code Antikörper Bedeutung

Tabelle 6: Antikörper (OID: (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

49. Färbung

Code Codename Bedeutung
0 negativ
1 fraglich positiv
2 positiv
9 nicht auswertbar

Tabelle 7: Färbung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

50. Fixierung

Code Codename Bedeutung
Formalin

Tabelle 8: Fixierung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

51. Reaktion

Code Codename Bedeutung
0 keine
1 schwach
2 mittel
3 stark

Tabelle 9: Reaktion (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

52. Verteilung

Code Codename Bedeutung
0
1 diffus
2 fokal

Tabelle 10: Verteilung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

53. Gewebe

Code Gewebe Bedeutung
Turmor
Tumor (isolierte Zelle)
Kontrollgewebe
DCIS
Lymphknoten

Tabelle 11: Gewebe(OID: (OID 1.2.276.0.76.5.??????)


54. spezielle Codes für Attribut-Wert-Paare

Code Codename Bedeutung Datentyp Einheiten
Abtragungsebene klinisch markiert BL
Amputation BL
Aneurysma BL
Aneurysma dissecans BL
Aneurysma spurium BL
Angiodysplasie BL
Aplasie BL
Appendix Torsion BL
Artherie Trombus BL
Arteriosclerose BL
Arteriovenöse Malformation BL
Asbest BL
Asbest Exposition klinisch BL
Asbestose klinisch BL
Atypische epitheliale Proliferation ductal BL
Bezoar BL
Kalk, histologisch BL
Kalk PQ mm

Tabelle 12: Attribut-Wert-Paare (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

55. Entnahme

Code Codename Bedeutung
Abort
Abradat
Abradat klinisch post Abortum
Abradat klinisch post Partum
Abstrich
Amputation
Amputation quartaer
Amputation sekundaer
Amputation tertiaer
Aquadissektion
...

Tabelle 13: Entnahme (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

56. Beurteilbarkeit

Code Codename Bedeutung
gut
ausreichend
eingeschraenkt
unzureichend

Tabelle 14: Beurteilbarkeit (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

57. Abort

Code Codename Bedeutung
unklar
Uterin
Extrauterin

Tabelle 15: Abort (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

58. Adenose

Code Codename Bedeutung
sklerosierend
sklerosierend nodular
Blunt duct
microglandular

Tabelle 16: Adenose (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

59. Anastomose

Code Codename Bedeutung
regelhaft
Ulcus
turmorrezidiv
Entzündung unklassifiziert
Insuffizienz klinisch
Insuffizient möglich

Tabelle 17: Anastomose (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

60. Atrophie

Code Codename Bedeutung
gering
mittelgradig
schwergradig
gering fokal
mittelgradig fokal
schwergradig fokal
gering partiell
mittelgradig partiell
schwergradig partiell
gering diffus
mittelgradig diffus
schwergradig diffus
nein
gering überwieged
mittelgradig überwiegend
schwergradig überwiegend

Tabelle 18: Atrophie (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

#

Sollen die Tabellen so aufbereitet werden, wie vorhergehend dargestellt?

Oder sollen wir einen generischen Mechanismus verwenden, so wie in der folgenden Auflistung.


61. generische Codes für Attribut-Wert-Paare

62. Interpretation

Code Codename Bedeutung
negativ
positiv

Tabelle 19: Interpretation (OID 1.2.276.0.76.5.??????) Hier stellt sich die Frage, ob bestimmte Attribute nicht auch über boolesche Werte abgebildet werden können?

63. boolesche Attribute

Die folgende Tabelle listet die Attribute, die boolesche Werte ausgedrückt werden können:

Attribut ja nein mög¬lich un¬klar unbe¬kannt Ver¬dacht nicht unter¬sucht nicht beur¬teil¬bar frag¬lich
Abtragungsebene Klinik markiert x x
Aneurysma dissecans x
Aneurysma spurium x x
Angiodysplasie x x x
Aplasie x
Appendix Torsion x
Arterie Thrombus x
Asbest x x
Asbest Exposition klinisch x x
Asbestose klinisch x x x
Atypische epitheliale Proliferation ductal x x
Atypische epitheliale Proliferation in Papillom x x
Atypische vaskulaere Laesion x x
Ausbreitung im Nierenbecken x x x x
Ausbreitung in Nebenniere x x x
Ausbreitung perihilaer x x
Ausbreitung perirenal x x
Ausbreitung Rete x x x
Ausbreitung Tunica albuginea x x x
Bandscheibe Degeneration x x
Bandscheibe Ruptur x x
Barrett-Mucosa klinisch x x x x
Barrett-Mukosa x x x x
Basis Klinik markiert x x
Bezoar x
Bezoar klinisch x
Biopsat kontralateral falsch negativ x
Bypass klinisch x x x
Calcinose x
Chorangiom x
Chorangiose x x x
Colitis ulcerosa DALM x x
Colitis ulcerosa DALM-Referenzgutachten x x
DCIS extensiv (4:1) x x
Decidua x x
Divertikel x
Divertikel klinisch x
Döderleinflora x x
Druesenkoerperzysten x
Ductus deferens vollstaendig circulaer x
Duodenalwandzyste x
Dysplasie x x
Dystopie x x x
Eisenkoerper x x
Endangiopathia obliterans x x
Endozervikale Zellen x x
Eosinophilie x x
Epithelproliferation x
Familiaeres Risiko x x x
Fetofetale Transfusion x
Fettgewebe Hyperplasie nodulaer x
Fibroadenom x x
Fibroadenomatoide Mastopathie x x
Fissur x x
Fistel x
Flache epitheliale Atypie x
Fraktur Nekrose x
Fremdkoerper x x x
Fremdkoerper Silikon x x
Funiculocele
Funiculocele x
Gastrale antrale vaskulaere Ektasie x
Gastrale antrale vaskulaere Ektasie x
GERD x
Gewebe enthalten x
Graviditaet klinisch x x
Gynaekomastie x x
Haematom retroplazentar x x x
Haemorrhoide x
Hamartom x
Haut Tumorinfiltration x x
Haut ulceriert x x
Hautnarbe x
Hautnarbe Keloid x
Helicobacter x x x
Hormone x x x
Hydatide x
Hydrocele x x
Hydrosalpinx x x x
Hyperplasie C-Zelle x x x
Hyperplasie ductal Atypie (ADH) x
Hyperplasie ductal einfach x x
Hyperplasie endocrin x
Hyperplasie pseudoangiomatoes stromal x
Indikation x
Infarkt x x
Insuffizienz x x
Intraduktaler Anteil x
Kalk Assoziation x
Kalk benigne Laesion x
Kalk benigne und maligne Laesion x
Kalk histologisch x x
Kalk histologisch ADH x x
Kalk histologisch CIS x
Kalk histologisch DCIS x x
Kalk histologisch FEA x
Kalk histologisch LCIS x
Kalk maligne Laesion x x
Kalk Oxalat x
Kalk radiologisch x x x x x
Kalk radiologisch Groesse x
Kalk unklare Laesion x
Keratose aktinisch x
Klin Fazialisresektion x
Klin Malignitätsverdacht x x
Klin Resektion extrakapsulaer x
Klin Resektion vollstaendig x x
Klin Sialoadenektomie partiell x
Klin Sialoadenektomie total x
Klin Tumor Durchmesser x
Klin Tumor intakt x x
Klinik Abtragungsebene markiert x x
Klinik Levator markiert x x
Klinik Lipom Hernie x
Klinik Otosklerose x
Klinik Polyp x
Klinik R-Klassification x x
Klinik Zyklustermin angegeben x x
Klinisch Amnioninfektionssyndrom x x
Klinisch Anastomose x
Klinisch Angiodysplasie x x x
Klinisch Aplasie x
Klinisch Blutung postpartal x
Klinisch Bowenoide Papulose x
Klinisch Calciphylaxie x x
Klinisch Clipping x x
Klinisch Conn-Syndrom x
Klinisch CTG pathologisch x x
Klinisch Descensus x
Klinisch Diabetes x x
Klinisch Diabetes mellitus x x
Klinisch Divertikel Meckel x
Klinisch Ductus omphaloentericus x
Klinisch Dysgenesie x
Klinisch Dysplasie x
Klinisch Ehlers-Danlos x
Klinisch Ektopie Verdacht x x
Klinisch endokrin aktiv x x x
Klinisch EPH-Gestose x x
Klinisch Eradikation x x x
Klinisch Erosion x x
Klinisch fetofetale Transfusion x
Klinisch Fraktur x x
Klinisch Fruchtwasser gruen x x x
Klinisch Gastrostoma x
Klinisch Gonadendysgenesie x x x
Klinisch Gonadendysgenesie XY x
Klinisch Haematom retroplazentar x x x x
Klinisch Haemorrhoide x x
Klinisch HELLP-Syndrom x x x
Klinisch Hydatide x
Klinisch Hyperaldosteronismus x
Klinisch Hypertonus renal x
Klinisch Ileus x x
Klinisch Inkarzeration x x
Klinisch Insuffizienz x x x x
Klinisch intracraniell x x
Klinisch Kalter Knoten x x
Klinisch Karpaltunnelsyndrom x
Klinisch Loesung vorzeitig x x x
Klinisch Meniscusruptur x x
Klinisch Nabelschnurknoten x
Klinisch Nabelschnurumschlingung x x
Klinisch Neurogene Entleerungsstoerung x
Klinisch Operationswunde x
Klinisch Paraphimose x x
Klinisch Perforation x x
Klinisch Phimose x x x
Klinisch Phimose absolut x x
Klinisch Phimose relativ x x
Klinisch Plazenta accreta x x x x
Klinisch Plazenta increta x
Klinisch Polgefaess x
Klinisch Portale Hypertensive Gastropathie x x x
Klinisch Prolaps x x x
Klinisch Prolaps Recidiv x
Klinisch Pseudarthrose x
Klinisch Radioderm x
Klinisch Reflux x
Klinisch Reinke Oedem x x
Klinisch Revaskularisation x
Klinisch Ruptur x
Klinisch Ruptur Trauma x
Klinisch Sigma elongatum x
Klinisch solitaere Nabelschnurarterie x
Klinisch Sterilisation x
Klinisch Transsexualitaet x
Klinisch Trauma x x x
Klinisch Trauma Ruptur x
Klinisch Trauma Verbrennung x
Klinisch Ulcus x x x x
Klinisch Ureter Ruptur Trauma iatrogen x
Klinisch Varicocele x x
Klinisch velamentoeser Nabelschnuransatz x x
Klinisch vorzeitiger Blasensprung x x
Klinisch Zyste x x x x
Knorpel x
Koilozyten x x
Kokkenflora x x
Kollagen mikronodulaer x
Kollagene Sphaerulose x
Komplexe sklerosierende Laesion x x
Konkremente x x
Korrelat zur Klinik x x x
Korrelation mit Klinik x x
Korrelation mit Radiologie x x
Korrelation mit Stanzbiopsie x x x
Kreislaufstoerung Infarkt x
Kreislaustoerung Infarzierung x
Lipidinsel x
Lithiasis x x x
Lithiasis klinisch x x
Loesung vorzeitig x x
Lokalisation x
Lymphknoten x
Lymphknoten intramammaer x
Medullaeres Karzinom klinisch Verdacht x x x
Mekoniumphagozytose x x
Meniscus Degeneration x x
Meniscusruptur x x
Meniscusruptur Recidiv x
Mesangiosclerose x
Mesangiosclerose nodulaer x
Mesonephrogen Rest x
Mucocele x x x
MucosaprolapsSyndrom moeglich x
Muskulatur basal x x
Mutation k-ras x x
Nabelschnurknoten x
Pigmentierung x
Pilze x x
Plazenta accreta x x x
Plazenta bilobata x
Plazenta increta x
Plazenta Trophoblastreaktion ueberschiessend x
Pneumatisationskammer x
Pneumatosis coli x
Polyp fibroepithelial x
Portale Hypertensive Gastropathie x x
Pseudomyxoma peritonei x x
Pseudozyste x
Radiaere Narbe x x
Radioderm x
Radiographie liegt vor x x
Referenzbegutachtung x
Referenzbegutachtung Konkordanz x x
Residua post abortum x x x
Residua post partum x x
Rokitansky-Aschoff-Sinus x x
Schleimhaut passt zum Zyklustermin x x x
Schrumpfniere vaskulaer x
Sehne Degeneration x x
Sehne Ruptur x x
Sehne Ruptur klinisch x
Sertoli cell only Syndrom x
Sertolizellknoetchen x
Siderose x
Solitaere Nabelschnurarterie x
Trauma x
Trauma klinisch x x
Trauma Ruptur x
Ulcus x x
Ulcus Erosion x
Ulcus Erosion inkomplett x x
Ulcus Erosion komplett x x
Vollstaendig circulaer x x x
Zyste x

Tabelle 20: Attribute mit booleschen Werten (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

Die Informationen können dann gemäß der nachfolgenden Tabelle übermittelt werden:

Wert Datentyp Darstellung
ja BL value=\’true\’
nein BL value=\’false\’
unbe¬kannt BL nullFlavor=\’NI\’
mög¬lich CD code=
un¬klar CD code=
Ver¬dacht CD code=
nicht unter¬sucht CD code=
nicht beur¬teil¬bar CD code=
frag¬lich CD code=

Tabelle 21: Darstellung der Attribute mit booleschen Werten (OID 1.2.276.0.76.5.??????)


64. Attribut-Code-Paare (noch nicht näher zugeordnet)

# Die folgende Tabelle muss auf jeden Fall hinsichtlich der Werte aufgeräumt werden!

Auch ist eine Zuordnung von Datentypen notwendig! In einigen Fällen wird man BL verwenden können. Ansonsten müssen Codesysteme deklariert werden, die z.T. mehrfach genutzt werden können! Auch werden die Attribute aufgeräumt werden müssen. Fragliche Werte sind in orange markiert.

Attribut Wert
Abort Blasenmole möglich
Abort Embyonalmole möglich
Abort Extrauterin
Abort Extrauterin möglich
Abort Partialmole möglich
Abort Unklar
Abort Uterin
Abort Uterin möglich
Abort Windmole möglich
Abort klinisch Blasenmole Verdacht
Abort klinisch Embryonalmole Verdacht
Abort klinisch Extrauterin
Abort klinisch Extrauterin möglich
Abort klinisch Partialmole Verdacht
Abort klinisch Unbekannt
Abort klinisch Uterin
Abort klinisch Uterin moeglich
Abort klinisch Windmole Verdacht
Adenose Blunt duct
Adenose Sklerosierend
Adenose Sklerosierend nodulaer
Amputation negativ
Amputation positiv
Amputation sekundaer negativ
Amputation sekundaer positiv
Amputation tertiaer negativ
Amputation tertiaer positiv
Amputation quartaer negativ
Amputation quartaer positiv
Anastomose Entzuendung unklassifiziert
Anastomose Insuffizienz Klinisch
Anastomose Insuffizienz moeglich
Anastomose Regelhaft
Anastomose Tumorrezidiv
Anastomose Ulcus
Aneurysma Ja
Aneurysma Klinisch
Aneurysma Klinisch Verdacht
Aneurysma Moeglich
Arteriosclerose Ja
Arteriosclerose Klinisch
Arteriosclerose Klinisch Verdacht
Arteriosclerose Möglich
Arteriosclerose Nein
Arteriovenoese Malformation Ja
Arteriovenoese Malformation Klinisch
Arteriovenoese Malformation Moeglich
Atrophie Gering
Atrophie Gering diffus
Atrophie Gering fokal
Atrophie Gering ueberwiegend
Atrophie Mittelgradig
Atrophie Mittelgradig diffus
Atrophie Mittelgradig fokal
Atrophie Mittelgradig partiell
Atrophie Mittelgradig ueberwiegend
Atrophie Nein
Atrophie Schwergradig
Atrophie Schwergradig diffus
Atrophie Schwergradig fokal
Atrophie Schwergradig partiell
Atrophie Schwergradig ueberwiegend
Auge Amyloidose
Ausbreitung Cervix ja
Ausbreitung Cervix nein
Ausbreitung Myometrium äußere Hälfte
Ausbreitung Myometrium innere Hälfte
Ausbreitung Parametrien ja
Ausbreitung Parametrien nein
Barrett-Mucosa Praebecherzellen
Beurteilbarkeit ausreichend
Beurteilbarkeit eingeschränkt
Beurteilbarkeit gut
Beurteilbarkeit unzureichend
BI-RADS 1
BI-RADS 2
BI-RADS 3
BI-RADS 4
BI-RADS 4a
BI-RADS 4b
BI-RADS 5
BI-RADS Unbekannt
Bowenoide Papulose Moeglich
Colon Divertikel
Colon Entzuendung Colitis Crohn klinisch
Colon Entzuendung Colitis Crohn klinisch anamnestisch
Colon Entzuendung Colitis Crohn klinisch Verdacht
Colon Entzuendung Colitis Crohn moeglich
Colon Entzuendung Colitis cystica profunda moeglich
Colon Entzuendung Colitis Diversion moeglich
Colon Entzuendung Colitis eosinophil klinisch Verdacht
Colon Entzuendung Colitis eosinophil moeglich
Colon Entzuendung Colitis infektioes Bact
Colon Entzuendung Colitis infektioes Bact Spirochaetose
Colon Entzuendung Colitis infektioes klinisch
Colon Entzuendung Colitis infektioes klinisch Verdacht
Colon Entzuendung Colitis infektioes moeglich
Colon Entzuendung Colitis infektioes Parasit
Colon Entzuendung Colitis infektioes Parasit Helminth
Colon Entzuendung Colitis infektioes Pilz
Colon Entzuendung Colitis infektioes Prot Amoebe
Colon Entzuendung Colitis infektioes Vir CMV
Colon Entzuendung Colitis ischaemisch klinisch
Colon Entzuendung Colitis ischaemisch klinisch Verdacht
Colon Entzuendung Colitis ischaemisch moeglich
Colon Entzuendung Colitis kollagen moeglich
Colon Entzuendung Colitis medikamentoes moeglich
Colon Entzuendung Colitis mikroskopisch moeglich
Colon Entzuendung Colitis pseudomembranoes klinisch
Colon Entzuendung Colitis pseudomembranoes moeglich
Colon Entzuendung Colitis radiogen moeglich
Colon Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch
Colon Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch Therapie
Colon Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch Verdacht
Colon Entzuendung Colitis ulcerosa moeglich
Colon Entzuendung unklassifiziert
Colon Haemorrhagie
Colon Perforation
Colon Perforation klinisch
Colon Perforation klinisch gedeckt
Colon Perforation klinisch Verdacht
Colon Perforation moeglich
Colon Pseudomelanose
Colon Regelhaft
Colon Siderose
Darm Colon Appendix Appendikopathie neurogen
Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis Crohn klinisch
Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis Crohn moeglich
Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis granulomatoes
Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis infektioes moeglich
Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis infektioes Parasit
Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis infektioes Parasit Helminth
Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch
Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis ulcerosa moeglich
Darm Colon Appendix Entzuendung unklassifiziert
Darm Colon Appendix Entzuendung unklassifiziert akut
Darm Colon Appendix Entzuendung unklassifiziert chronisch
Darm Colon Appendix Entzuendung unklassifiziert chronisch Fibrose
Darm Colon Appendix Entzuendung unklassifiziert Rezidiv akut
Darm Colon Appendix Perforation
Darm Colon Appendix Perforation klinisch
Darm Colon Appendix Perforation klinisch Verdacht
Darm Colon Appendix Perforation moeglich
Darm Colon Appendix Perforation nein
Darm Duenndarm Entzuendung Colitis Crohn klinisch anamnestisch
Darm Duenndarm Regelhaft
Darm Duenndarm Duodenum Amyloidose
Darm Duenndarm Duodenum Regelhaft
Darm Duenndarm Duodenum Papille Regelhaft
Differenzierung Mesonephrogen
Differenzierung Basalzelle Ja
Ductus urachus Negativ
Ductus urachus Nicht untersucht
Ductus urachus Positiv
Duenndarm Divertikel
Duenndarm Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch
Duenndarm Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch Verdacht
Duenndarm Entzuendung Crohn klinisch
Duenndarm Entzuendung Crohn klinisch Verdacht
Duenndarm Entzuendung Crohn moeglich
Duenndarm Entzuendung infektioes Bact Mycobacteriose
Duenndarm Entzuendung infektioes klinisch Verdacht
Duenndarm Entzuendung infektioes moeglich
Duenndarm Entzuendung infektioes Prot Amoebe
Duenndarm Entzuendung ischaemisch klinisch
Duenndarm Entzuendung ischaemisch klinisch Verdacht
Duenndarm Entzuendung ischaemisch moeglich
Duenndarm Entzuendung medikamentoes klinisch moeglich
Duenndarm Entzuendung medikamentoes moeglich
Duenndarm Entzuendung Peritonitis
Duenndarm Entzuendung Peritonitis Fremdkoerper
Duenndarm Entzuendung Sprue kollagen
Duenndarm Entzuendung Sprue kollagen moeglich
Duenndarm Entzuendung unklassifiziert
Duenndarm Haemorrhagie
Duenndarm Lymphangiektasie ja
Duenndarm Lymphangiektasie nein
Duenndarm Perforation
Duenndarm Duodenum Entzuendung Crohn moeglich
Durchmesser unbekannt
Durchmesser Unklar
Durchmesser klinisch Unbekannt
Ektomie negativ
Ektomie positiv
Ektomie CIS positiv
Ektopie Endosalpingiose
Ektopie Ja
Ektopie Naevus melanozytaer
Entnahme Abort
Entnahme Abradat
Entnahme Abradat klinisch post Abortum
Entnahme Abradat klinisch post Partum
Entnahme Abstrich
Entnahme Amputation
Entnahme Amputation quartaer
Entnahme Amputation sekundaer
Entnahme Amputation tertiaer
Entnahme Aquadissektion
Entnahme Biopsie
Entnahme Biopsie ipsilateral
Entnahme Biopsie kontralateral
Entnahme Biopsie sekundaer
Entnahme Chordektomie
Entnahme Colostoma Anus praeter
Entnahme Conisch ja
Entnahme Conisch nein
Entnahme Ektomie
Entnahme Ektomie Coblation
Entnahme Ektomie laparoskopisch
Entnahme Ektomie Residualtumor
Entnahme Ektomie sekundaer
Entnahme En bloc
Entnahme Enukleat
Entnahme Enukleat laparoskopisch
Entnahme Exprimat
Entnahme Exzision
Entnahme Exzision transanal
Entnahme Fragmentiert
Entnahme Hemihepatektomie
Entnahme Herniotomie
Entnahme Herniotomie laparoskopisch
Entnahme Ileostoma
Entnahme Ileostoma Anus praeter
Entnahme Intakt
Entnahme Kapsel
Entnahme Konus
Entnahme Laparoskopisch
Entnahme Lobektomie
Entnahme Longo
Entnahme Loop excision
Entnahme Lymphknoten primaer
Entnahme Lymphknoten sekundaer
Entnahme Mastektomie
Entnahme Mastektomie sekundaer
Entnahme Mastektomie tertiaer
Entnahme Morcellement
Entnahme Mukosektomie
Entnahme Neck dissection
Entnahme Phlebotomie
Entnahme PME laparoskopisch
Entnahme PME partielle mesorectale Excision
Entnahme Pneumektomie
Entnahme Polyp
Entnahme Punktat
Entnahme Reduktionsplastik
Entnahme Resektat
Entnahme Resektat laparoskopisch
Entnahme Resektat multipel
Entnahme Resektat primaer
Entnahme Resektat quartaer
Entnahme Resektat quintaer
Entnahme Resektat sekundaer
Entnahme Resektat subtotal
Entnahme Resektat tertiaer
Entnahme Resektat Vollwand
Entnahme Resektat Whipple
Entnahme Sectio
Entnahme Spontan ausgestossen
Entnahme Stanze
Entnahme Stanze Mammotom
Entnahme Stanze Vakuum
Entnahme Thrombendarteriektomie
Entnahme TME laparoskopisch
Entnahme TME mit Amputation
Entnahme TME vollstaendige mesorectale Excision
Entnahme Tumorektomie TMMR
Entnahme Unbekannt
Entnahme Unvollstaendig
Entnahme Zerklueftet
Entnahme Lymphknoten Ektomie
Entnahme Lymphknoten Ektomie laparoskopisch
Entzuendung Abscess
Entzuendung Abszess
Entzuendung Abszess Akne inversa moeglich
Entzuendung Abszess Sinus pilonidalis
Entzuendung Acut
Entzuendung Akut
Entzuendung Akut Abscess
Entzuendung Akut Abszess
Entzuendung Akut Recidiv
Entzuendung Akut Rezidiv unklassifiziert
Entzuendung Akut unklassifiziert
Entzuendung Akut Unklassifiziert Minimalbild
Entzuendung Akut Unklassifiziert Teilbild
Entzuendung Akut Unklassifiziert Vollbild
Entzuendung Aortenaneurysma inflammatoridsch moeglich
Entzuendung Bact Aktinomykose moeglich
Entzuendung Bact Spirochaetose moeglich
Entzuendung Bact Whipple moeglich
Entzuendung Bakerzyste moeglich
Entzuendung Bursitis akut
Entzuendung Bursitis chronisch
Entzuendung Chorionamnionitis
Entzuendung Chronisch
Entzuendung Chronisch Eosinophilie
Entzuendung Chronisch Fibrose
Entzuendung Chronisch Narbe
Entzuendung Chronisch Recidiv acut
Entzuendung Chronisch sclerosierend
Entzuendung Chronisch Ulcus
Entzuendung Chronisch unklassifiziert
Entzuendung Desmet
Entzuendung Drusen
Entzuendung Eitrig Abszess
Entzuendung Eitrig Fistel
Entzuendung Ekzem dyshidrosiform moeglich
Entzuendung Ekzem moeglich
Entzuendung Entzuendung Aktinomykose moeglich
Entzuendung Entzuendung Sarkoidose moeglich
Entzuendung Entzuendung Tuberkulose moeglich
Entzuendung Eosinophil
Entzuendung Erysipel moeglich
Entzuendung Erythema nodosum moeglich
Entzuendung Fasziitis nekrotisierend moeglich
Entzuendung Fibromatose moeglich
Entzuendung Fibromatose retroperitoneal moeglilch
Entzuendung Fistel
Entzuendung Fistel Akne inversa moeglich
Entzuendung Fistel Crohn moeglich
Entzuendung Fistel Sinus pilonidalis
Entzuendung Fremdkoerper
Entzuendung Fremdkoerper Kunststoff
Entzuendung Fremdkoerper Paraffin moeglich
Entzuendung Funtkionssteigerung
Entzuendung Gangraen Fournier moeglich
Entzuendung Graft versus host moeglich
Entzuendung Granulomatoes
Entzuendung Granulomatoes aktinisch elastolytisch
Entzuendung Granulomatoes BCG Verdacht
Entzuendung Granulomatoes Sarkoidosetyp
Entzuendung Granulomatoes Sarkoidose-Typ
Entzuendung Granulomatoes Spermagranulom
Entzuendung Granulomatoes Tuberkulose
Entzuendung Granulomatoes Tuberkulose klinisch Therapie
Entzuendung Granulomatoes Tuberkulose moeglich
Entzuendung Granulomatoes Tuberkulose Verdacht
Entzuendung Granulomatoes Tuberkulosetyp
Entzuendung Granulomatoes Tuberkulose-Typ
Entzuendung Hydronephrose
Entzuendung Infektioes Bact
Entzuendung Infektioes moeglich
Entzuendung Infektioes Parasit Bilharziose moeglich
Entzuendung Infektioes Parasit Scabies moeglich
Entzuendung Infektioes Pilz
Entzuendung Infektioes Vir
Entzuendung Infektioes Vir EBV moeglich
Entzuendung Infektioes Vir Herpes
Entzuendung Infektioes Vir moeglich
Entzuendung Kollagenose perforierend moeglich
Entzuendung Lichen ruber klinisch Verdacht
Entzuendung Lichen ruber moeglich
Entzuendung Lichen sclerosus et atrophicus
Entzuendung Lichenoide Keratose moeglich
Entzuendung Lupus erythematodes moeglich
Entzuendung Lymphadenopathie
Entzuendung Lymphadenopathie dermatopathisch
Entzuendung Lymphadenopathie Epitheloidzellreaktion
Entzuendung Lymphadenopathie Toxoplasmose moeglich
Entzuendung Nekrose
Entzuendung Nekrose fibrinoid
Entzuendung Pankreatitis segmental
Entzuendung Panniculitis
Entzuendung Perforation moeglich
Entzuendung Perinephritis akut Fistel
Entzuendung Perinephritis unklassifiziert
Entzuendung Periorchitis nodulaer moeglich
Entzuendung Peritonitis
Entzuendung Peritonitis Fremdkoerper
Entzuendung Peritonitis Pilz
Entzuendung Phlegmone
Entzuendung Pilz
Entzuendung Plasmacellularis Zoon
Entzuendung Plasmacellularis Zoon Klinisch Vedacht
Entzuendung Plasmacellularis Zoon moeglich
Entzuendung Prot Cryptosporidien moeglich
Entzuendung Prot Lamblien
Entzuendung Prot Lamblien moeglich
Entzuendung Prurigo simplex moeglich
Entzuendung Pseudotumor fibroes moeglich
Entzuendung Pseudotumor inflammatorisch moeglich
Entzuendung Psoriasiform
Entzuendung Psoriasis moeglich
Entzuendung Radiogen moeglich
Entzuendung Recidiv akut
Entzuendung Rinnenpankreatitis
Entzuendung Serom moeglich
Entzuendung Ulcus
Entzuendung Unklassifiert
Entzuendung Unklassifiziert
Entzuendung Unklassifiziert akut
Entzuendung Unklassifiziert akut Abszess
Entzuendung Unklassifiziert akut Peritonsillarabszess
Entzuendung Unklassifiziert akut Rezidiv Ulcus
Entzuendung Unklassifiziert chronisch
Entzuendung Unklassifiziert chronisch Fibrose
Entzuendung Unklassifiziert chronisch floride
Entzuendung Unklassifiziert chronisch Rezidiv akut
Entzuendung Unklassifiziert floride
Entzuendung Unklassifiziert Rezidiv akut
Entzuendung Unklassifziert
Entzuendung Unklassifziert akut
Entzuendung Unklassifziert akut Abszess
Entzuendung Unklassifziert chronisch
Entzuendung Urtikaria moeglich
Entzuendung Vaskulitis
Entzuendung Vaskulitis leukozytoklastisch moeglich
Entzuendung Vaskulitis moeglich
Entzuendung Wundreaktion
Entzuendung Wundreaktion Spindelzellproliferation
Entzuendung klinisch Abscess
Entzuendung klinisch Erysipel
Entzuendung klinisch Fasziitis nekrotisierend Verdacht
Entzuendung klinisch Fibromatose retroperitoneal Verdacht
Entzuendung klinisch Hydronephrose
Entzuendung klinisch Lupus erythematodes Verdacht
Entzuendung klinisch Radiogen Verdacht
Entzuendung klinisch Sepsis
Entzuendung klinisch Vaskulitis Verdacht
Entzuendung klinisch Aortenaneurysma inflammatoridsch Verdacht
Erythrozyten gering
Erythrozyten mittelgradig
EWGBSP04 B1a
EWGBSP04 B1b
EWGBSP04 B2
EWGBSP04 B3
EWGBSP04 B4
EWGBSP04 B5
EWGBSP04 B5a
EWGBSP04 B5b
EWGBSP04 B5c
EWGBSP04 B5d
EWGBSP04 C2
EWGBSP04 C3
EWGBSP04 C4
EWGBSP04 Referenzpathologie B1a
EWGBSP04 Referenzpathologie B1b
EWGBSP04 Referenzpathologie B2
EWGBSP04 Referenzpathologie B3
EWGBSP04 Referenzpathologie B4
EWGBSP04 Referenzpathologie B5a
EWGBSP04 Referenzpathologie B5b
EWGBSP04 Referenzpathologie B5c
EWGBSP04-Schnellschnitt B1a
EWGBSP04-Schnellschnitt B1b
EWGBSP04-Schnellschnitt B2
EWGBSP04-Schnellschnitt B3
EWGBSP04-Schnellschnitt B4
EWGBSP04-Schnellschnitt B5
EWGBSP04-Schnellschnitt B5a
EWGBSP04-Schnellschnitt B5b
EWGBSP04-Schnellschnitt B5c
Fascie Eingeschnitten
Fascie Intact
Fascie Mesorectum zerklueftet
Fascie Ruptur gross
Fascie Ruptur gross Muscularis
Fascie Ruptur klein
Faszie basal Ja
Faszie basal Nein
Faszie basal Unklar
Faszie basal markiert Ja
Faszie basal markiert Nein
Fehlbildung Moeglich
Fehlbildung klinisch Verdacht
Fibrose Desmet
Fibroxanthom atypisch Ja
Fraktur Kallus bindegewebig
Fraktur Kallus knoechern
Fraktur Moeglich
Gallenweg Gallenblase Cholesteatose
Gallenweg Gallenblase Cholesteatose polypös
Gallenweg Gallenblase Entzuendung unklassifiziert
Gallenweg Gallenblase Lithiasis ja
Gallenweg Gallenblase Lithiasis klinisch ja
Gallenweg Gallenblase Lithiasis klinisch nein
Gallenweg Gallenblase Lithiasis klinisch unbekannt
Gallenweg Gallenblase Lithiasis nein
Gastritis A
Gastritis A/B
Gastritis Anastomose
Gastritis Anastomose B-1
Gastritis Anastomose B-2
Gastritis B
Gastritis C
Gastritis Crohn moeglich
Gastritis granulomatoes
Gastritis nein
Gastritis unklassifiziert
Gefaess Entzuendung riesenzellig Horton klinisch
Gefaess Entzuendung riesenzellig Horton klinisch Verdacht
Gefaess Entzuendung riesenzellig Horton moeglich
Gefaess Entzuendung Vasculitis moeglich
Gefaessausbreitung Lokalisation Extratumoral
Gefaessausbreitung Lokalisation Intratumoral
Gelenk Arthropathie Amyloid
Gelenk Arthropathie Kalk
Gelenk Arthropathie Kristalle
Gelenk Arthropathie Kristalle Pyrophosphat moeglich
Gelenk Arthropathie Kristalle Urat moeglich
Gelenk Entzuendung infektioes Bact
Gelenk Entzuendung Siderose
Gelenk Entzündung eitrig
Gelenk Entzündung Prothese
Gelenk Entzündung rheumoatoid moeglich
Gelenk Entzündung Tendovaginitis de Quervain moeglich
Gelenk Entzündung unklassifiziert
Gelenk Klinisch Gicht
Gewebe reif Ueberwiegend
Gewicht Unbekannt
Gleason 7a
Gleason 7b
Haemorrhagie Aelter
Haemorrhagie Eisen ja
Haemorrhagie Eisen nein
Haemorrhagie Frisch
Haemorrhagie Frischer
Haemorrhagie Ja
Haemorrhagie Organisat unvollstaendig
Haemorrhagie aelter Ja
Haemorrhagie klinisch Subdural chronisch
Harnblase Entzuendung Cystitis interstitiell moeglich
Harnblase Entzuendung granulomatoes
Harnblase Entzuendung unklassifiziert
Harnblase Intact
Harnblase Regelhaft
Harnblase Ruptur
Haut Gicht
Haut Regelhaft
Haut Siderose
HELLP-Syndrom Ja
HELLP-Syndrom Moeglich
Heterotopie Gastral
Heterotopie Pankreatisch
Hiluszelle Hyperplasie
Histologie Marsh 0
Histologie Marsh 1
Histologie Marsh 3a
Histologie Marsh 3b
Histologie Marsh 3c
Histologie Marsh Unklar
Hyperplasie adenomatoes atypisch
Hyperplasie Glandulaer
Hyperplasie Glandulaer Stroma
Hyperplasie Stroma
Involution Ja
Involution Lipomatoes
Keimepithel Desquamiert
Keimepithel Desquamiert partiell
Keimepithel Intakt
Klinik Barre
Klinik Lokalisation Mammographie
Klinik Lokalisation MRT
Klinik Lokalisation Palpation
Klinik Lokalisation Sonographie
Klinik Lokalisation Stereotaxie
Klinik Lokalisation Unbekannt
Klinik Marsh 0
Klinik Marsh 1
Klinik Marsh 2
Klinik Marsh 3
Klinik Marsh 3a
Klinik Marsh 3c
Klinik Marsh unbekannt
Klinik PET Negativ
Klinik PET Positiv
Klinik Zyklustermin Postmenopausenblutung
Klinik Zyklustermin Unbekannt
Klinisch Abszess
Klinisch Actinomycose Verdacht
Klinisch Anaemie
Klinisch Appendix Torsion Verdacht
Klinisch Azoospermie
Klinisch Bakerzyste
Klinisch Bakerzyste Recidiv
Klinisch Bakerzyste Verdacht
Klinisch Bilharziose Verdacht
Klinisch Blutung ja
Klinisch Blutung unbekannt
Klinisch Bursitis akut
Klinisch Bursitis chronisch
Klinisch Diarrhoe
Klinisch Diarrhoediagnostik
Klinisch Divertikel ja
Klinisch Divertikel nein
Klinisch Divertikel unbekannt
Klinisch Entzuendung Cystitis interstitiell unbekannt
Klinisch Entzuendungsdiagnostik
Klinisch Fertilitaetsdiagnostik
Klinisch Fissur
Klinisch Fistel
Klinisch Funiculocele Verdacht
Klinisch Gerinnungsstoerung
Klinisch Hydrocele Verdacht
Klinisch Hydrops
Klinisch Hypoplasie
Klinisch Ileus
Klinisch Infect Vir Verdacht
Klinisch Infektioes Pilz Verdacht
Klinisch Kontrolle
Klinisch Megaureter
Klinisch MRSA
Klinisch Multiple Sklerose
Klinisch Nephrostomie
Klinisch Nierendegeneration polycystisch
Klinisch Perforation
Klinisch Plasmacellularis Zoon Verdacht
Klinisch Pneumothorax
Klinisch Primaertumor unbekannt
Klinisch Prolaps
Klinisch Sarkoidose Verdacht
Klinisch Schrumpfharnblase
Klinisch Schrumpfniere
Klinisch Schrumpfniere Pyelonephritis
Klinisch Schrumpfniere vaskulaer
Klinisch Schrumpfniere vaskulaer Arterienstenose
Klinisch Sinus pilonidalis Rezidiv
Klinisch Spermatocele Verdacht
Klinisch Sprue
Klinisch Sprue Auschlussdiagnostik
Klinisch Sprue Verdacht
Klinisch Stenose
Klinisch Trauma
Klinisch Trauma iatrogen
Klinisch Trauma unbekannt
Klinisch Tuberkulose Verdacht
Klinisch Tumordiagnostik
Klinisch Tumorverdacht
Klinisch Ulcus
Klinisch Ureterabgangsstenose
Klinisch Vorsorge
Klinisch Gastrale antrale vaskulaere Ektasie Verdacht
Klinische Angaben ausreichend
Klinische Angaben keine
Klinische Angaben unzureichend
Klinische Angaben ausreichend Ja
Klinische Angaben ausreichend Nein
Klinische Kompartementsyndrom Ja
Klinische Zyste Verdacht
Leukozyten gering
Leukozyten mittelgradig
Leukozyten schwergradig
Leydigzelle Atrophie Ja
Leydigzelle Hyperplasie Ja
Leydigzelle Hyperplasie nodulaer Ja
Leydigzelle regelhaft Ja
Lunge Entzuendung bronchozentrisch
Lunge Entzuendung granulomatoes angiozentrisch
Lunge Entzuendung granulomatoes Sarkoidose-Typ
Lunge Entzuendung granulomatoes Tuberkulose-Typ
Lunge Entzuendung infektioes klinisch
Lunge Entzuendung infektioes moeglich
Lunge Entzuendung infektioes Pilz
Lunge Entzuendung infektioes Vir CMV
Lunge Entzuendung medikamentoes moeglich
Lunge Entzuendung Pleuritis
Lunge Entzuendung unklassifiziert
Lunge Infarkt moeglich
Lunge Kreislaufstoerung Embolie alt
Lunge Kreislaufstoerung Embolie alt moeglich
Lunge Kreislaufstoerung moeglich
Lunge Kreislaufstoerung Thrombus aelter
Lunge Kreislaufstoerung Thrombus alt
Lunge Kreislaufstoerung Thrombus frisch
Lymphknoten Schnellschnitt negativ
Lymphknoten Schnellschnitt positiv
Lymphknoten Schnellschnitt positiv Verdacht
Lymphknoten Schnellschnitt unklar
Magen Haemorrhagie
Magen Perforation
Magen Regelhaft
Magen Siderose
Makroorchie Ja
Masse Formalin aufgespannt ja
Masse Formalin aufgespannt nein
Masse Frisch
Mastektomie negativ
Mastektomie positiv
Mastektomie sekundaer negativ
Mastektomie sekundaer positiv
Mastektomie tertiaer negativ
Mastektomie tertiaer positiv
Mastozytose Moeglich
Medikamente Chemotherapie
Medikamente Ja
Medikamente NSAR
Medikamente NSAR ASS
Medikamente Unbekannt
Medikamente Steroide Ja
Medikamente Steroide Unbekannt
Melanozyt Hyperplasie solar
Metaplasie Azinaer
Metaplasie Glandulaer
Metaplasie Intestinal
Metaplasie Intestinal Cardia
Metaplasie Nephrogen
Metaplasie Ossification
Metaplasie Coelom Keimstrang Moeglich
Metaplasie synovial Ja
Metaplasie synovial Nein
Metaplasiezellen Ja
Metaplasiezellen Nein
Metastase kapselueberschreitendes Wachstum Ja
Metastase kapselueberschreitendes Wachstum Nein
Milz Intakt
Milz Regelhaft
Milz Ruptur
Mischflora Ja
Mischflora Nein
MRT T2
MRT T3
MRT T3b
MRT T3c
MRT unbekannt
MRT unklar
Nachresektat negativ
Nachresektat positiv
Nachresektat unklar
Nachresektat sekundaer negativ
Nachresektat sekundaer positiv
Nachresektat sekundaer unklar
Nachresektat tertiaer negativ
Nachresektat tertiaer positiv
Naht Insuffizienz Klinisch
Naht Insuffizienz moeglich
Narbe radiaer Ja
Narbe radiaer Moeglich
Navikularzellen Nein
Nekrose Aelter Organisation
Nekrose Embolie
Nekrose Embolie moeglich
Nekrose Frisch Granulozytaer demarkiert
Nekrose Frisch Haemorrhagie
Nekrose Haemorrhagisch
Nekrose Haemorrhagische Infarcierung
Nekrose Ja
Nekrose Klinisch Ileus
Nekrose Klinisch Nahtinsuffzienz
Nekrose Manifest ja
Nekrose Manifest nein
Nekrose Moeglich
Nekrose Nein
Nekrose Thrombose
Nekrose haemorrhagisch Ja
Nekrose Infarkt Ja
Nephrostomie Moeglich
NHSBSP B1a
NHSBSP B1b
NHSBSP B2
NHSBSP B3
NHSBSP B4
NHSBSP B5a
NHSBSP B5b
NHSBSP B5c
NHSBSP-Schnellschnitt B1a
NHSBSP-Schnellschnitt B1b
NHSBSP-Schnellschnitt B2
NHSBSP-Schnellschnitt B3
NHSBSP-Schnellschnitt B4
NHSBSP-Schnellschnitt B5a
NHSBSP-Schnellschnitt B5b
NHSBSP-Schnellschnitt B5c
Niere fragmentiert
Niere intakt
Niere Lithiasis ja
Niere Lithiasis klinisch ja
Niere Lithiasis nein
Niere zerklueftet
Nierendegeneration polycystisch adult Moeglich
Oedem Chronisch
Oesophagus Entzuendung Oesophagitis Crohn klinisch Verdacht
Oesophagus Entzuendung Oesophagitis eosinophil moeglich
Oesophagus Entzuendung Oesophagitis infektioes Pilz
Oesophagus Entzuendung Oesophagitis infektioes Vir
Oesophagus Entzuendung Oesophagitis infektioes Vir CMV
Oesophagus Entzuendung Oesophagitis infektioes Vir Herpes
Oesophagus Entzuendung Oesophagitis radiogen moeglich
Oesophagus Entzuendung Oesophagitis unklassifiziert
Oesophagus Entzuendung unklassifiziert
Oesophagus Klinisch Refluxoesophagitis Grad 1
Oesophagus Klinisch Refluxoesophagitis Grad 2
Oesophagus Klinisch Refluxoesophagitis Grad 3
Oesophagus Klinisch Refluxoesophagitis Grad 4
Oesophagus Klinisch Refluxoesophagitis Grad unbekannt
Oesophagus Klinisch Refluxoesophagitis unbekannt
Oesophagus Klinisch Refluxoesophagitis Verdacht
Oesophagus Regelhaft
Ossfication metaplastisch Ja
Ossification Ja
Ossification metaplastisch Moeglich
Ossifikation metaplastisch Ja
Otosklerose Moeglich
Papillaere Laesion Ja
Papillom Ja
Papillom Moeglich
Parasit Helminth
Parasit Unklassifiziert
Perforation Klinisch
Perforation Klinisch iatrogen
Perforation Moeglich
Perforation klinisch Ja
Photodynamische Diagnostik PDD Negativ
Photodynamische Diagnostik PDD Positiv
Phylloider Tumor Moeglich
Portio Intakt
Portio Zerklüftet
Position unbekannt
Praeparat Fragmentiert
Praeparat Intakt
Praeparat Zerklueftet
Praeputium Entzuendung akut Abszess
Praeputium Entzuendung akut unklassifiziert
Praeputium Entzuendung granulomatoes
Praeputium Entzuendung infektioes Pilz
Praeputium Entzuendung Lichen ruber planus moeglich
Praeputium Entzuendung Lichen sclerosus et atrophicus
Praeputium Entzuendung Nekrose fibrinoid
Praeputium Entzuendung unklassifiziert
Praeputium Ulcus
Präparatradiogramm Ja
Präparatradiogramm Kalk ja
Präparatradiogramm Kalk moeglich
Präparatradiogramm Kalk nein
Präparatradiogramm Kalk unklar
Präparatradiogramm Nein
Präparatradiogramm Unbekannt
Proliferation fibromuskulaer Ja
Prostata Entzuendung granulomatoes
Prostata Entzuendung unklassifiziert
Prostata Entzuendung unklassifiziert akut
Prostata Entzuendung unklassifiziert chronisch
Prostata Entzuendung unklassifiziert chronisch floride
Prostata fragmentiert
Prostata intakt
Prostata zerklueftet
PSA unbekannt
Pseudarthrose Moeglich
R0 Resektat quintaer
R0 Resektat sekundaer
R1 Aboral
R1 Anterior (hautwaerts)
R1 Apex
R1 Apex links
R1 Apex rechts
R1 Basis links
R1 Basis rechts
R1 Circumferenz
R1 Circumferenz extraperitoneal
R1 Kaudal
R1 Kranial
R1 Lateral
R1 Lateral links
R1 Lateral rechts
R1 Mamillaer
R1 Medial
R1 Mesocolisch
R1 Mesorectal
R1 Multiloculaer
R1 Nachresektat
R1 Oral
R1 Pankreasschwanz
R1 Peripher
R1 Posterior (pectoraliswaerts)
R1 Posterior links
R1 Posterior rechts
R1 Resektat quartaer
R1 Resektat sekundaer
R1 Samenblase links
R1 Samenblase rechts
R1 Unbezeichnet
R1 Ventral links
R1 Ventral rechts
R2 Aboral
R2 Circumferenz
R2 Mesocolisch
Regression Dworak
Reif Ja
Reifezustand Reif
Reifezustand Unreif
Reifezustand Vorgereift
Reinke Oedem Moeglich
Resektat negativ
Resektat positiv
Resektat unklar
Resektat multipel positiv
Resektat quartaer negativ
Resektat quartaer positiv
Resektat quartaer unklar
Resektat quintaer positiv
Resektat quintaer unklar
Resektat sekundaer negativ
Resektat sekundaer positiv
Resektat sekundaer Stanze
Resektat sekundaer unklar
Resektat tertiaer negativ
Resektat tertiaer positiv
Reservezellen Ja
Reservezellen Nein
Risiko Hoch
Risiko Niedrig
RR min Aboral
RR min Anterior
RR min Anterior (hautwaerts)
RR min Anterior extraperitoneal
RR min Apex links
RR min Apex rechts
RR min Basis links
RR min Basis rechts
RR min Circumferenz
RR min Corpuswaerts
RR min Dorsal links
RR min Dorsal rechts
RR min Kaudal
RR min Kranial
RR min Lateral
RR min Lateral links
RR min Lateral rechts
RR min Links
RR min Mamillaer
RR min Medial
RR min Mesorectal
RR min Oral
RR min Parametrien links
RR min Peripher
RR min Posterior
RR min Posterior (pectoraliswaerts)
RR min Posterior extraperitoneal
RR min Rechts
RR min Serosawaerts
RR min Unbezeichnet
RR min Vaginalwaerts
RR min Ventral links
RR min Ventral rechts
Ruptur Moeglich
Rx Aboral
Rx Anterior (hautwaerts)
Rx Anterior extraperitoneal
Rx Apex
Rx Apex links
Rx Apex rechts
Rx Basis
Rx Basis links
Rx Basis rechts
Rx Caudal
Rx Circumferenz
Rx Dorsal
Rx Kaudal
Rx Kranial
Rx Lateral
Rx Lateral links
Rx Lateral rechts
Rx Mamillaer
Rx Medial
Rx Nachresektat
Rx Peripher
Rx Posterior (pectoraliswaerts)
Rx Posterior links
Rx Posterior rechts
Rx Resektat multipel
Rx Resektat sekundaer
Rx Resektat tertiaer
Rx Samenblase rechts
Rx Unbezeichnet
Rx Ventral
Rx Ventral links
Rx Ventral rechts
Schilddruese Entzuendung granulomatoes
Schilddruese Entzuendung granulomatoes de Quervain
Schilddruese Entzuendung infektioes
Schilddruese Entzuendung infektioes klinisch
Schilddruese Entzuendung lymphozytaer Hashimoto
Schilddruese Entzuendung lymphozytaer unklassifiziert
Schilddruese Klinisch Basedow
Schleimhaut Gekappt
Schleimhaut Vollstaendig
Schnellschnitt positiv
Speicheldruese Entzuendung unklassifiziert
Spermatocele Ja
Spermatocele Moeglich
Spermatocele Rete testis Ja
Sprue Kein Anhalt
Sprue moeglich
Stanzbiopsie Bekannt
Stanzbiopsie Unbekannt
Stanze Qualitaet ausreichend
Stanze Qualitaet gut
Stanze Qualitaet unzureichend
Therapie Unbekannt
Therapie BCG Ja
Therapie BCG Nein
Therapie BCG Unbekannt
Therapie Bestrahlung Ja
Therapie Bestrahlung Nein
Therapie Bestrahlung Unbekannt
Therapie Chemotherapie Ja
Therapie Chemotherapie Nein
Therapie Chemotherapie Unbekannt
Therapie endokrin ja
Therapie endokrin nein
Therapie endokrin unbekannt
Therapie Hormonentzug Ja
Therapie Laser Ja
Therapie Mitomycin Ja
Therapie Mitomycin Unbekannt
Therapie Priming Ja
Therapie Radiatio ja
Therapie Radiatio nein
Therapie Radiatio unbekannt
Therapie Steroide Ja
Thrombus Aelter
Thrombus Eisen ja
Thrombus Eisen nein
Thrombus Frisch
Thrombus Frischer
Thrombus Organisat unvollstaendig
Thrombus Organisat vollstaendig
Thrombus intervilloes Ja
Thrombus intervilloes Nein
Torsion klinisch Ja
Torsion klinisch Moeglich
Torsion klinisch Unbekannt
Transformation progressiv Ja
Transformation progressiv Nein
Transformation progressiv Unklar
Transurethrale Resektion Zustand nach Ja
Trichomonaden Nein
Trophoblastreaktion ueberschiessend Ja
Tumor fragmentiert
Tumor Intact
Tumor intakt
Tumor metachron
Tumor Ruptur
Tumor synchron
Tumor zerklueftet
Tumor Durchmesser Unklar
Tumor Fettgewebe ja
Tumor fragmentiert Ja
Tumor inflammatorisch myofibroblastisch Ja
Tumor intakt Ja
Tumor intakt Nein
Tumor Karzinom lymphoepithelial aehnlich Ja
Tumor Karzinom plasmacytoid Ja
Tumor Karzinom Riesenzelle trophoblastaer Ja
Tumor multifokal Metachron
Tumor multifokal Synchron
Tumor perineural ja
Tumor perineural nein
Tumor perineural unbekannt
Tumor ulceriert ja
Tumor ulceriert nein
Tumor Volumen Unklar
Tumorausbreitung Mesenteriolum
Tumorausbreitung Muskularis propria
Tumorausbreitung Muskulatur
Tumorausbreitung Submukosa
Tumorausbreitung Submukosa mittleres Drittel
Tumorausbreitung Submukosa oberes Drittel
Tumorausbreitung Submukosa unteres Drittel
Tumordurchmesser Unbekannt
Tumorposition dorsal
Tumorposition Extraperitoneal
Tumorposition Intraperitoneal
Tumorposition Intraperitoneal Extraperitoneal
Tumorposition links
Tumorposition rechts
Tumorposition unklar
Tumorposition ventral
Tumorwachstum dissoziiert
Tumorwachstum solide
Typ 1
Typ 2
Typ Azinaer
Typ Ductal
Typ Klarzellig
Typ Microacinaer
Typ Mucinoes
Typ Multiloculaer cystisch
Typ Schaumzellig
Typ Unbestimmt
Typ Unklassifiziert mucinoes spindelzellig
Unreif Ja
Untersuchung Klinisch nicht erwuenscht
Ureter intakt
Ureter zerklueftet
Varicocele Moeglich
Varicosis Ja
Varicosis Klinisch
Varicosis Klinisch Verdacht
Varicosis Moeglich
Vaskulitis Ja
Vaskulitis Moeglich
Velamentoeser Nabelschnuransatz Ja
Volumen Unklar
Volumen klinisch unbekannt
Wachstumsmuster cribriform Ja
Wachstumsmuster gemischt solide cribriform Ja
Wachstumsmuster gemischt solide papillaer Ja
Wachstumsmuster lobulaer Ja
Wachstumsmuster papillaer Ja
Wachstumsmuster solide Ja
Zottenreifungsstoerung Ja
Zottenreifungsstoerung Nein
Zottenstroma Fibrose Ja
Zwillingsplazenta Dichorial diamnial fusioniert
Zwillingsplazenta Dichorial diamnial getrennt
Zwillingsplazenta Monochorial diamnial
Zwillingsplazenta Monochorial monoamnial
Zwillingsplazenta Transfusionsysndrom
Zwillingsplazenta Typ nicht bestimmbar
Zyklustermin Unbekannt
Zylinderzellhyperplasie Ja
Zylinderzellmetaplasie Ja

Tabelle 22: Attribut-Code-Paare (OID 1.2.276.0.76.5.??????)


65. Attribute-Werte-Paare

#

Die folgende Tabelle muss auf jeden Fall hinsichtlich der Werte noch aufgeräumt werden! Die Werte werden als Datentyp PQ übermittelt. Wenn es sich um relative Angaben handelt (">"), dann sollte IVL verwendet werden. Einige Werte sollten besser als Codes dargestellt werden. Diese sind in rot markiert.

Code Codename Bedeutung Einheiten
Abstand aboral mm
Abstand anterior extraperitoneal mm
Abstand anterior serosawaerts mm
Abstand caudal mm
Abstand Circumferenz mm
Abstand cranial mm
Abstand dorsal mm
Abstand Knoten Basis mm
Abstand Knoten Basis (weniger als) mm
Abstand lateral () mm
Abstand milzwaerts mm
Abstand oral mm
Abstand papillenwaerts mm
Abstand posterior mm
Abstand posterior extraperitoneal mm
Abstand serosawaerts mm
Abstand unbezeichnet mm
Abstand ventral mm
Anteil intraductal %
Anteil muzinoes %
Anzahl
Anzahl mehr als
Anzahl Praeparate
Apex links
Atrophie Antrum
Atrophie Corpus
Atrophie Magen
Basis rechts
Beurteilbare Markraeume
Chorionkarzinom %
cISH Signale je Zellkern <
cISH Signale je Zellkern >
Clark Level
Dicke mm
Dottersacktumor %
Durchmesser mm
Durchmesser > mm
Durchmesser groesser mm
Durchmesser kleiner mm
Durchmesser 1 mm
Durchmesser 2 mm
Durchmesser klinisch mm
Durchmesser laengs mm
Durchmesser Metastase mm
Durchmesser quer mm
Embryonales Karzinom %
Entzuendung Aktivitaet
Entzuendung geringgradig
Entzuendung minimal
Entzuendung mittelgradig
Entzündungsgrad
Eosinophile starke Vergroesserung mehr als
Fibrose Dicke mm
Fibrose geringgradig
Fibrose mittelgradig
Fibrose nein
Fibrose schwergradig
Fibrose Zirrhose
Gewicht g
Gewicht Praeparat g
Gewicht Praeparat weniger als g
Gleason 2 %
Gleason 3 %
Gleason 4 %
Gleason 5 %
Gleason tertiaer
Herd klinisch
High grade
High risk
Intermediate grade
Intraduktaler Anteil %
Intraepitheliale Neoplasie High Grade
Intraepitheliale Neoplasie Low Grade
Kalk mm
Kalkfeld histologisch mm
Kalkfeld radiologisch mm
Lobulaere Intraepitheliale Neoplasie
Low grade
Low malignant potential
Low risk
Lymphknoten positiv Gruppe 01
Lymphknoten positiv Gruppe 02
Lymphknoten positiv Gruppe 03
Lymphknoten positiv Gruppe 04
Lymphknoten positiv Gruppe 05
Lymphknoten positiv Gruppe 08
Lymphknoten positiv Gruppe links 01
Lymphknoten positiv Gruppe links 02
Lymphknoten positiv Gruppe links 03
Lymphknoten positiv Gruppe links 04
Lymphknoten positiv Gruppe links 05
Lymphknoten positiv Gruppe links 06
Lymphknoten positiv Gruppe links mehrere
Lymphknoten positiv Gruppe mehrere
Lymphknoten positiv Gruppe rechts 01
Lymphknoten positiv Gruppe rechts 02
Lymphknoten positiv Gruppe rechts 03
Lymphknoten positiv Gruppe rechts 04
Lymphknoten positiv Gruppe rechts 05
Lymphknoten positiv Gruppe rechts 06
Lymphknoten positiv Gruppe rechts mehrere
Malignitaetsgrad nucleaer
Mastzellen qmm
Mikrofibrin Grad
Nebenschilddruese
Nebenschilddruese links
Nebenschilddruese rechts
NULL
Objekttraeger
Portalfelder
Position (Zifferblatt)
Position klinisch cm
Position Mammotomschema A
Position Mammotomschema A Kalk
Position Mammotomschema B
Position Mammotomschema B Kalk
Position Mammotomschema C
Position Mammotomschema C Kalk
Position Mammotomschema D
Position Mammotomschema D Kalk
Position Mammotomschema E Kalk
Probe
Proliferationsgrad Schmitt
PSA ng/ml
QM Score gering
QM Score optimal
QM Score suboptimal
Regressionsgrad
Regressionsgrad (Sinn)
Resektat multipel Nummer
RRmin anterior (hautwaerts) mm
RRmin anterior (hautwaerts) groesser als mm
RRmin anterior (hautwaerts) kleiner als mm
RRmin Apex links mm
RRmin Apex rechts mm
RRmin Basis mm
RRmin Basis links mm
RRmin Basis rechts mm
RRmin groesser als mm
RRmin kaudal mm
RRmin kaudal groesser als mm
RRmin kaudal kleiner als mm
RRmin kleiner als mm
RRmin kranial mm
RRmin kranial groesser als mm
RRmin kranial kleiner als mm
RRmin lateral mm
RRmin lateral groesser als mm
RRmin lateral kleiner als mm
RRmin Lateral links mm
RRmin Lateral rechts mm
RRmin mamillaer mm
RRmin mamillaer groesser als mm
RRmin mamillaer kleiner als mm
RRmin medial mm
RRmin medial groesser als mm
RRmin medial kleiner als mm
RRmin peripher mm
RRmin peripher groesser als mm
RRmin peripher kleiner als mm
RRmin posterior (pectoraliswaerts) mm
RRmin posterior groesser als mm
RRmin posterior kleiner als mm
RRmin posterior links mm
RRmin posterior rechts mm
RRmin Samenblase rechts mm
RRmin unbezeichnet mm
RRmin unbezeichnet groesser als mm
RRmin Ventral mm
Ruptur klinisch vor d
Schnitte
Schwangerschaftswoche
Score Elston Ellis
Seminom %
Seminom spermatozytisch %
Spaene positiv %
Spermatogonien 50 Tubuli
Stanzzylinder
Stanzzylinder positiv
Stanzzylinder positiv links
Stanzzylinder positiv Mitte
Stanzzylinder positiv rechts
STUMP
Teratom %
Torsion klinisch seit h
Tubuli Spermatogenese Spermatiden erhalten %
Tubuli Spermatogenese Spermatogonien erhalten %
Tubuli Spermatogenese Spermatozoen erhalten %
Tubuli Spermatogenese Spermatozyten erhalten %
Tubulus Durchmesser mm
Tumor
Tumor Anteil %
Tumor Anteil kleiner als %
Tumor Invasionstiefe mm
Tumor multifokal Herde
Tumor multifokal Herde mehr als
Tumordicke mm
Tumorgewicht g
Tumorvolumen ml
Unreifer Anteil %
Unreifer Anteil kleiner %
Van Nuys Index
Verfettung %
Vitaler Anteil %
Vitaler Anteil groesser %
Vitaler Anteil kleiner %
Volumen klinisch ml
Wanddicke mm
Wotherspoon
Zahl
Zirrhose
Zuschnitt Lamellen Hauptresektat
Zuschnitt Lamellen Nachresektat
Zyklustermin d

Tabelle 23: Attribut-Wert-Paare (OID 1.2.276.0.76.5.??????)


66. Codes aus IHE Anatomy Pathology Report

67. Codes für Specimen Types

Code Codename Bedeutung
1
2
3
4
5

Tabelle 24: HL7 Table 0487 resp. 0700 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)


68. Codes für Specimen Reject Reason

Code Codename Bedeutung
1
2
3
4
5

Tabelle 25: HL7 Table 0490 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

69. LOINC Codes

LOINC Code LOINC Code Name
22637-3 Path report.final diagnosis
33746-9 Pathologic findings
22636-5 Path report.relevant Hx
22633-2 Path report.site of origin
22634-0 Path report.gross description
22635-7 Path report.microscopic observation
22638-1 Path report.comments
22639-9 Path report.supplemental reports

Tabelle 26: LOINC Codes (OID 2.16.840.1.113883.6.1)



70. Anhang A: Diverses

71. Offene Punkte

•*


72. Beispieldokument

73. CDA-Header

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 <title>Pathologisch-anatomische Begutachtung mit kritischer Stellungnahme </title>
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         <prefix>Dr.</prefix>
         <given>Alfred</given>
         <family>Hafer</family>
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             <city>Sassnitz</city>
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       <name>Praxis Dr.med. Gluecklich </name>
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      ... (s.u.)
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74. CDA-Body

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       <section>
         
         <text>
            <paragraph>Sehr geehrter Herr Kollege Dr. Heitmann,</paragraph>
            <paragraph>Vielen Dank für die freundliche Überweisung
                       des Patienten Paul Pappel, geb. 12. Dez. 1955.
             </paragraph>
         </text>
       </section>
     </component>

     <component> 
       <section>
         
         <title>Fragestellung</title>
         <text>Tod verursacht durch onkologische Erkrankung?</text>
       </section>
     </component>

     <component>
       <section>
         
         <title>22.02.2010: Diagnosen mit ICD 10</title>
         <text>
            <paragraph> Diagnose: <content ID="diag-1">????????</content>
            </paragraph>
         </text>
         <entry>
           <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
             
             <statusCode code="completed"/>
             <effectiveTime>
               <low value="20050829"/>
             </effectiveTime>
             <value xsi:type="CD" code="O????" 
                                  codeSystem="1.2.276.0.76.5.?????"
                                  codeSystemName="ICD10gm2010"
                                  displayName="?????">
               <originalText>
                 <reference value="\#diag-1"/>
               </originalText>
               <qualifier>
                 <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"
                                displayName="Diagnosesicherheit"/>
                 <value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"
                                 displayName="Gesichert"/>
               </qualifier>
             </value>
           </observation>
         </entry>
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         <title>xxxx</title>
         <text>xxxxxx</text>
       </section>
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     <component>
       <section>
         
         <title>Weitergabe</title>
         <text>Geben Sie diesen Befund an den behandelnden Arzt weiter.</text>
       </section>
     </component>

     <component> 
       <section>
         <text> Mit freundlichen, kollegialen Grüßen </text>
       </section>
     </component>



   </structuredBody>
 </component>


75. Referenzen/Literatur

\[DIMDI,

Alpha_Id\]||Alpha-ID - Die Identifikationsnummer [3]

\[DIMDI, Verschl\] Anleitung zur Verschlüsselung

[http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/ icdsgbv20.htm-http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/icdsgbv20.htm]

\[DIMDI, Basis\] Basiswissen Codieren, DIMDI 2004
\[BMGS, 2004\] ICD-10-Bekanntmachung des BMGS

[4]

\[InEK, Codierrichtlinien\] Deutsche Codierrichtlinien – Version 2005, Institut für Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) 2004

[http://www.g-drg.de/service/download/ veroeff_2005/DKR2005_Endversion_PDF30_040916_1500.pdf-http://www.g-drg.de/service/download/veroeff_2005/DKR2005_Endversion_PDF30_040916_1500.pdf]

\[HL7 Datentypen\] HL7 Version 3 Datentypen und CMETs für das Deutsche Gesundheitswesen, www.hl7.de (Publikationen)
\[CDAr2Arztbrief\] Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen, Version 1.50 vom 12.05.2006, herausgegeben vom VHitG, HL7 Deutschland und der Arbeitsgemeinschaft Sciphox, www.hl7.de (Publikationen)

[5]

\[Wiley\] TNM-System: Wiley Interscience


76. Zeitangaben

In einem Bericht tauchen mehrere Zeitangaben auf, die hier einmal in Form einer Übersicht dargestellt werden sollen:

\# Datum Art Bedingung Kranken¬haus Labor HL7 V3

(CDA später)

1 Auftragserfassung Beginn x Order
2 Auftragserfassung Ende 1 < 2 x
3 Auftragsfreigabe TS 2 < 3 x
4 Auftragsübermittlung TS 3 < 4 x
5 Probenentnahme von/bis x Specimen Specimen¬Collection¬Process
6 Probenversand (Ausgang) TS 5 < 6 x
7 Auftragseingang TS 4 < 7 x Acknow¬ledgement
8 Auftragsbestätigung TS 7 < 8 x Promise
9 Probeneingang TS 6 < 9 x Specimen-> Specimen¬Process¬Step
10 Probenuntersuchung Beginn 9 < 10

 7<10||||x||documentationOf ServiceEvent-> Specimen

11 Probenuntersuchung Ende 10 < 11 x
12 Befundung Beginn 10 < 12 x Specimen-> ObservationEvent

author.time

13 Befundung Ende 12 < 13 x
14 Niederschrift Befund Beginn 13 < 14 x dataEnterer.time
15 Niederschrift Befund Ende 14 < 15 x
16 Freigabe Befund TS 15 < 16 x legalAuthenticator .time
17 Übermittlung Befund TS 16 < 17 x Wrapper
18 Befundeingang TS 17 < 18 x Wrapper
19 Befund gelesen TS 18 < 19 x -

Freigaben können mehrstufig erfolgen.

Mehrere Berichte in Abhängigkeit des Prozessschrittes


77. Anhang B: Verzeichnisse

78. Abbildungverzeichnis

79. Tabellenverzeichnis

80. Index

Abgerufen von „https://wiki.hl7.de/index.php?title=IG:Pathologiebefund&oldid=3967“