Cdapueb:Body

Body

Der Body des CDA-Dokuments besteht aus mehreren Body-Elementen, die unter anderem genaueren Aufschluss über vorhandene Pflegeprobleme oder die zu verabreichenden Medikamente geben. Die Struktur des Bodys sieht wie folgt aus:

<component>
     <structuredBody>
          "Hauptteil"
     </structuredBody>
</component>

Die Werte zur Kardinalität und Konformität sind wie im Header zu lesen. Ergänzungen, Einschränkungen oder weitere Hinweise sind unter den jeweiligen Tabellen zu finden.

Vorhandene Dokumente

In der section werden alle vorhandenen Dokumente, die im Zusammenhang mit der Behandlung des Patienten stehen, vermerkt. Dies sind jedoch keine Dokumente, die die behandelnde Institution erstellt, sondern die vom Patienten stammen. Die Angaben zu vorhandenen Dokumenten stammen aus den Feldern „Persönliche Daten“, „Gesetzlicher Betreuer/Bevollmächtigter“ und „Allergien/ Unverträglichkeiten“ im Pflegeüberleitungsbogen.

Section "Vorhandene Dokumente":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		1..1	M	beschreibt vorhandene Dokumente
2	act	code	CD CNE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	F	Code für vorhandene Dokumente
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	Codesystem
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	Name des Codesystems
2	act	title	ST	1..1	M	vorhandene Dokumente
2	act	text		1..1	M
3	act	list		1..1	M
4	act	item	ST	4..7	R
5	act	@ID	ST	0..7	R	ID für die Referenz

Entry "Vorhandene Dokumente":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		4..7	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	M	COMP
2	act	supply		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"SPLY"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CWE	0..1	R	entry-Code
4	act	@code	ST	1..1	F	"Code des Dokuments"
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"Codesystem"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"Name des Codesystems"
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Name des Dokuments
3	act	value	CD CWE	1..1	M	Dokument
4	act	@code	ST	1..1	R	Code für das Dokument
4	act	@codeSystem	OID	1..1	R	Codesystem
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	R	Name des Codesystems
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status des supplys
4	act	@code	ST	1..1	F	"completed"

Zu Beginn der section muss ein section-Code bestimmt werden. In Level 1 werden die Dokumente mit Hilfe einer Liste dargestellt:

• Personalausweis
• Krankenversichertenkarte
• Zusatzversicherung
• Zuzahlungsbefreiung
• Generalvollmacht
• Patientenverfügung
• Allergiepass

Sollte der Personalausweis, die Krankenversichertenkarte oder eine Auskunft über eine mögliche Zusatzversicherung nicht vorhanden sein, ist das entsprechende Dokument nicht aufzuführen. Bei den anderen Dokumenten ist in diesem Fall zu notieren, dass das entsprechende Dokument nicht verfügbar ist. Damit wird das Ja/Nein-Ankreuzfeld im Pflegeüberleitungsbogen dargestellt. Im zugehörigen entry sind die entsprechenden Dokumente zu kodieren. Hierbei muss jeweils ein Code für das Dokument bestimmt werden. Sollte kein Code vorhanden sein, kann im value-Tag auch mittels eines Strings kodiert werden:

<value xsi:type="ST">Dokument 1</value>

Damit entfallen die Angaben aus dem value-Tag zum Code, Codesystem und Namen des Codesystems. Die Referenzierung bleibt jedoch gleich. Zu beachten ist, dass das Tag code im entry nur dann genutzt wird, wenn eines der letzten vier oben genannten Dokumente nicht vorhanden ist. In diesem Fall wird das Dokument im code- Tag kodiert. Im value ist hingegen ein nullFlavor einzufügen, das die Nichtverfügbarkeit des betreffenden Dokumentes angibt.
Beispiel in XML:

<section>
        <code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
	<title>vorhandene Dokumente</title>
	<text>
		<list>
		<item ID="dok-1">Personalausweis</item>
		<item ID="dok-2">Zuzahlungsbefreiung</item>
		<item ID="dok-3">Generalvollmacht nicht vorhanden</item>
		<item ID="dok-4">Patientenverfügung nicht vorhanden</item>
		<item ID="dok-5">Allergiepass nicht vorhanden</item>
		</list>
	</text>
	<entry typeCode="COMP">
		<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
	                <value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
			        <originalText>
			                <reference value="#dok-1"/>
			        </originalText>
			</value>
			<statusCode code="completed"/>
		</supply>
	</entry>
	<entry typeCode="COMP">
		<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
			<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
				<originalText>
					<reference value="#dok-2"/>
				</originalText>
			</value>
			<statusCode code="completed"/>
		</supply>
	</entry>
        .
        .
        .
        .

Pflegestufe

Die section Pflegestufe gibt Informationen zur Pflegestufe. Die Angaben zur Pflegestufe stammen aus dem Feld „Persönliche Daten“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Pflegestufe" :

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..1	R	gibt Informationen zur Pflegestufe
2	act	code	CD CNE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	M	38888-4
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"LOINC"
2	act	title	ST	1..1	M	Pflegestufe
2	act	text		1..1	M
3	act	list		1..1	M
4	act	item	ST	1..6	M
5	act	@ID	ST	0..*	R	ID für die Referenz
5	act	content	ST	0...1	R	beinhaltet das Datum
6	act	@ID	ST	1..1	M	ID für die Referenz

Entry "Pflegestufe" :

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..6	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	M	COMP
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CWE	1..1	M	entry-Code
3	act	@code	ST	1..1	F	Code
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	Codesystem
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	Name des Codesystems
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Pflegestufe
3	act	value	INT/ST	1..1	M	Pflegestufe
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	"completed"

Entry-Relationship "Pflegestufe" :

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entryRelationship		0..5	R	entry-Relationship-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CNE	0..1	R	entry-Code
4	act	@code	ST	1..1	F	Code für Datum
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	Codesystem
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	Name des Codesystems
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Datum
3	act	value	TS	1..1	M	Datum
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	"completed"

Die Informationen werden folgendermaßen in Level 1 dargestellt:

• Pflegestufe bewilligt: Grad der Pflegestufe
• Pflegestufe beantragt am ... / Eilverfahren
• § 37 Abs. 1 (SGB V) Genehmigt bis: ...
• § 37 Abs. 2 (SGB V) Genehmigt bis: ...
• § 37b (SGB V) Genehmigt bis: ...
• § 42 (SGB XI) Genehmigt bis: ...

Der section-Code ist hier lediglich ein Vorschlag zur Kodierung der Pflegestufe. Im entry wird zunächst die Pflegestufe kodiert. Hierfür ist für den entry-Code der gleiche Code wie für die section zu wählen. Im value-Tag kann die Stufe anschließend entweder als Zahl (Datentyp: INT) kodiert werden, oder als Text (Datentyp: ST), sofern es sich um einen Härtefall handelt. Für das Datum der Beantragung ist gleiches entry-Schema anzuwenden. Für den entry-Code ist ein Code für Beantragung zu bestimmen. Im value-Tag wird dann das Datum kodiert. Sollte es sich dabei um ein Eilverfahren handeln, ist zusätzlich die angegebene entry-Relationship zu verwenden. Wenn dies nicht der Fall ist, entfällt es. Sofern zu Eilverfahren ein Code vorliegt, kann das value-Tag anstatt eines Strings einen Code enthalten. Die Angaben, welche Paragraphen genehmigt wurden und bis wann, sind nach gleichem entry-Schema zu kodieren. Hierfür ist im entry-Code ein Code für „Paragraph“ zu bestimmen. Im value-Tag wird dieser anschließend mittels eines Strings kodiert. Im entry-Relationship muss im code-Tag ein Code für „Datum“ bestimmt werden. In allen anderen Fällen ist das Feld wegzulassen. Das Datum an sich wird auch hier im value-Tag kodiert.
Beispiel in XML:

<component>
	<section>
		<code code="38888-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Pflegestufe</title>
		<text>
			<list>
				<item ID="pflege-1">Pflegestufe bewilligt: 1</item>
				<item ID="pflege-2">Pflegestufe beantragt am: 02.04.2009</item>
			</list>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<code code="38888-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
			<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="INT" value="1">							
					<originalText>
						<reference value="#pflege-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</supply>
		</entry>
		<entry typeCode="COMP">
			<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
			<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="TS" value="20090402">							
					<originalText>
						<reference value="#pflege-3"/>
					</originalText>
				</value>
			        <statusCode code="completed"/>
			</supply>
		</entry>					
	</section>
</component>

Pflegerelevante Vorerkrankungen

In der section werden Angaben zu Vorerkrankungen gemacht, die für die Pflege relevant sein könnn. Die pflegerelevanten Vorerkrankungen entstammen dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen. Für Infektionen ist z.B. MRSA oder ORSA einzutragen.

Section "Pflegerelevante Vorerkrankungen":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..1	R	beschreibt die pflegerelevanten Vorerkrankungen und Infektionen
2	act	code	CD CNE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	F	"11348-0"
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"LOINC"
2	act	title	ST	1..1	M	Pflegerelevante Vorerkrankungen
2	act	text	ST	1..1	M
3	act	list		1..2	M
4	act	item	ST	1..*	M
5	act	@ID	ST	0..*	R	ID für die Referenz

Entry "Pflegerelevante Vorerkrankungen":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..*	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	M	COMP
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	OBS
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	EVN
3	act	code	CD CNE	1..1	M	entry-Code
4	act	@code	ST	1..1	F	Code siehe Tabelle 20
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	2.16.840.1.113883.6.1
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	LOINC
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Display-Name siehe Tabelle 20
3	act	value	CD CWE	1..1	M	Erkrankung/Infektion
4	act	@code	ST	1..1	M	Code der Erkrankung/Infektion
4	act	@codeSystem	OID	1..1	M	1.2.276.0.76.5.417
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	M	icd10gm2014
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	completed

Die Angaben zu pflegerelevanten Vorerkrankungen werden in Level 1 in Form zweier Listen dargestellt. Dabei haben die Listen die folgende Form:

• Vorerkrankungen
  • Vorerkrankung 1
  • Vorerkrankung 2
  • usw.

• Infektionen
  • Infektion 1
  • Infektion 2
  • usw.

Für den entry-Code und den displayName sind folgende Codes zu wählen:

Vorerkrankung	code	displayName
Vorerkrankungen	11348-0	Vorerkrankungen
Infektionen	54536-8	Infektionen

Für die Kodierung der Vorerkrankungen und Infektionen in Level 3 sollte der entsprechende Code aus dem Codesystem ICD10-GM 2014 gewählt werden. Wenn kein entsprechender Code bestimmt werden kann, kann ein anderes Codesystem verwendet werden.

letzter Krankenhausaufenthalt

In dieser section wird angegeben, wo der letzte Krankenhausaufenthalt des Patienten stattgefunden hat. Die Angabe zum letzten Krankenhausaufenthalt sind Teil des Feldes „Pflegerelevante Vorerkrankungen“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen.

Section "letzter Krankenhausaufenthalt":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..1	R	beschreibt den Ort des letzten Krankenhausaufenthaltes
2	act	code	CD CNE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	F	11336-5
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"LOINC"
2	act	title	ST	1..1	M	Letzter Krankenhausaufenthalt
2	act	text	ST	1..1	M
3	act	content	ST	0...1	R	beinhaltet den Namen der Stadt
4	act	@ID	ST	1..1	M	ID für die Referenz

Entry "letzter Krankenhausaufenthalt":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..1	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	encounter		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"ENC"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CNE	1..1	M	entry-Code
4	act	@code	ST	1..1	F	"52531-1"
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"LOINC"
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Stadt
3	act	value	ST	1..1	M	Name der Stadt
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status des encounters
4	act	@code	ST	1..1	F	"completed"

Die Angaben zum letzten Krankenhausaufenthalt werden im Level 1 folgendermaßen dargestellt: Letzter Krankenhausaufenthalt: Ort Im entry wird der Ort in Level 3 mittels eines Strings kodiert.

Allergien

In der section werden alle Allergien und Unverträglichkeiten des Patienten genannt. Die Angaben zu Allergien entstammen dem Feld „Allergien/Unverträglichkeiten“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Allergien":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	section		0..1	R	beschreibt vorhandene Allergien
2	act	code	CD CNE	1..1	M	section-Code
3	act	@code	ST	1..1	F	"48765-2"
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"LOINC"
2	act	title	ST	1..1	M	Allergien
2	act	text		1..1	M
3	act	list		1..1	M
4	act	item	ST	1..*	M
5	act	@ID	ST	0..*	R	ID für die Referenz

Entry "Allergien":

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	entry		1..*	M	entry-Element
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	observation		1..1	M
3	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"OBS"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CD CNE	1..1	M	entry-Code
4	act	@code	ST	1..1	F	Code siehe Tabelle unten
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"LOINC"
4	act	@displayName	ST	0..1	O	Display-Name siehe Tabelle 25
3	act	value	CD CWE	1..1	M	Allergie/Unverträglichkeit
4	act	@code	ST	1..1	M	Code der Allergie bzw. Medikamentenunverträglichkeit
4	act	@codeSystem	OID	1..1	M	"1.2.276.0.76.5.417"
4	act	@codeSystemName	ST	1..1	M	"icd10gm2014"
4	act	originalText	ED	0..1	R	Bezug zum Text
5	act	reference	URI	1..1	M	Referenzierung auf die ID (oben)
3	act	statusCode	CS CNE	1..1	M	Status der observation
4	act	@code	ST	1..1	F	completed

Sämtliche vorhandene Allergien werden in Level 1 in einer Liste dargestellt. Der Abschnitt der Allergien wird zum einen in Angaben zu allgemeinen Allergien und zum anderen in Angaben zu eventuellen Medikamentenunverträglichkeiten aufgeteilt. Hierfür sind für den entry-Code und den displayName folgende Codes zu verwenden:

Bezeichnung	code	displayName
Allergien	48765-2	Allergien
Medikamentenunverträglichkeit	11382-9	Medikamentenunverträglichkeit

Der Code für die jeweilige Allergie oder Medikamentenunverträglichkeit sollte aus dem Codesystem ICD10-GM 2014 gewählt werden. Sofern dort kein passender Code gefunden wird, kann ein anderes Codesystem genutzt werden.