cdapath:Intraoperative Untersuchung-Section (Template)
Inhaltsverzeichnis
Intraoperativer Untersuchung (intraoperativer Schnellschnitt)
| Template ID | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2 (AP APSR 6.2.4.2) | |
| General Description | In diesem Abschnitt werden die Daten zur intraoperativen Untersuchung übermittelt. | |
| Status | identisch zu IHE | |
| LOINC Code | Opt. | Description |
| tbd | O | |
Für die Kodierung von 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.2 ist LOINC vorgesehen, ein Ergebnis einer Anfrage am Regenstrief-Institut steht aber noch aus.
Definition und Zweck
Die Beschreibung der intraoperativen Untersuchung (makroskopisch und mikroskopisch nach Gefrierschnitt) erfolgt als Freitext. Je Material (Specimen) ist eine Section Intraoperative Untersuchung notwendig. Optional können mehrere Materialien (Specimens) zusammengefasst werden.
Beispiel
<section>
<templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2'/>
<code code='tbd' displayName='Intraoperative Untersuchung im Pathologiebefund'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
<title>INTRAOPERATIVE UNTERSUCHUNG</title>
<text>
Im Schnellschnitt invasives Karzinom, Sicherheitsabstände allseits über 10 mm.
Telefonische Befundübermittlung an Prof.Dr.Brust am 14.2.2013, 10:15.
</text>
<entry> <--Specimen Information Organizer Entry, not shown here --> </entry>
</section>
Spezifikation
Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:
@code="tbd" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Intraoperative Untersuchung im Pathologiebefund"
Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.
Die Section SOLLTE so viele Specimen Information Organizer entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.
Die Section enthält keine Subsections.
Die Section SOLLTE ein Autor Element für den fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.
Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten
| Name | Typ | Opt. | Card. | Template ID | Quelle |
| Specimen Intraoperative Observation Entry | Entry | R2 | [0..*] | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.2 | PAT TF-3:6.2.5.3 |
| Author of the Section | Child | C | [0..*] | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 | PAT TF-3:6.2.6.2 |
| Prozessdaten | Entry | R2 | [0..*] | tbd | genuin |
 |
Außerdem sollte ein Entry-Modul für Prozessdaten generiert werden, das Probeneingang (Specimen->SpecimenProcessStep), Ende der Probenuntersuchung (documentationOfServiceEvent->Specimen), Ende der Befundung (Specimen->ObservationEventauthor.time) oder Übermittlung Befund, jeweils lt Anhang A, Punkt 76, erfasst. Alternativ werden diese Daten (vollständig?) in anderen Entries, z.B. Specimen Collection procedure, erfasst.
Zusätzlich sollte die Diagnosequalität nach Abschluss der Untersuchungen in eine der vier Kategorien als Observation (?) eingeteilt werden: Richtig Positiv, Richtig Negativ, Falsch Positiv, Falsch Negativ hinsichtlich der fast ausschließlich vorliegenden Fragestellung "Malignität?", oder noch allgemeiner in "übereinstimmend mit Referenzdiagnose: ja, nein, nicht angebbar" als BL kodiert. Für diese Kategorien gibt es offensichtlich noch keine Kodierungen (außer UMLS und SNOMED CT, hier "Modifier mainly for procedure (qualifier value), Concept ID 106239005)?? Da diese Kategorien sehr allgemein sind, empfiehlt sich eine Platzierung unter "Assessment Scales". |
