IG:Transitionsbrief

Transitionsbrief auf CDA-Basis

Transitionsbrief auf CDA-Basis

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
Oktober 2012
Salima Houta

Draft

Version:	0.1
Datum:	Oktober 2012
Status:	xxx
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2012: HL7 Deutschland

Dokumenteninformation

Status Finale Version nach Abstimmung

Revisionsliste

Version	Autor	Inhalt	Datum
0.10	SH/LO	Draft	15-11-2012
0.10	SH/LO	Draft	19-11-2012

Autoren Salima Houta, Marius Sharma, Lutz Oettershagen, Hasan Kadi

eTransitionsbrief

Einleitung

Die geplante und gezielte Überführung von Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit chronischen Erkrankungen von Pädiatern zu Erwachsenenmedizinern (Transition) ist ein bislang unzureichend gelöstes Problem in der Versorgungsmedizin. Die Relevanz dieser Thematik wird durch die hohe Zahl der Betroffenen unterstrichen. Laut der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin e. V. sind 1,3 Millionen Kinder und Jugendliche in Deutschland chronisch erkrankt und voraussichtlich mehr als 90 Prozent von diesen werden das Erwachsenenalter erreichen. Der Aufbau einer organisationsübergreifenden kontinuierlichen Betreuung des Patienten vom Pädiater bis hin zum Erwachsenenmediziner ist daher sowohl aus medizinischer Sicht als auch aus gesundheitsökonomischer Sicht sehr bedeutsam. Die Transition gelingt heute jedoch nicht im ausreichenden Maße. Viele der chronisch erkrankten Jugendlichen verlieren im Prozess der Transition den Kontakt zur Spezialversorgung. Sie stellen sich in den fachlich qualifizierten Einrichtungen der Erwachsenenmedizin oft erst dann wieder vor, wenn – möglicherweise vermeidbare – Komplikationen aufgetreten sind. Beispiele für Komplikationen sind Transplantatverluste durch unregelmäßige Medikamenteneinnahme oder das Auftreten von Folgeerkrankungen bei mangelnder Stoffwechseleinstellung bei Patienten mit Diabetes. Neben den negativen Auswirkungen für die medizinische Situation des Patienten ist dies mit hohen Krankheitskosten verbunden.

Elektronische Kommunikation der Epikrise (eTransferbrief)

In Deutschland ist die Transition bisher nicht einheitlich geregelt. Ein geplanter Übergang in eine erwachsenenmedizinische Spezialbetreuung erfolgt nur für einzelne Krankheitsbilder auf der Basis lokaler Initiativen. Das Berliner Transitionsprogramm ist ein Strukturkonzept, das auf unterschiedliche Krankheitsbilder, verschiedene Versorgungsstrukturen (Spezialambulanzen, Schwerpunktpraxen u.a.) sowie unterschiedliche Regionen übertragbar ist und das eine geregelte Kostenübernahme der transitionsspezifischen Leistungen im Rahmen eines IV-Vertrages durch die Krankenkassen vorsieht. Maßnahmen und Instrumente zielen darauf ab, möglichst umfangreich und nachhaltig die Fähigkeiten zum Selbstmanagement zu fördern und den Jugendlichen die größtmögliche Selbstständigkeit zu ermöglichen. Erfahrungen im Berliner Transitionsprogramm zeigen, dass die Epikrise als zentrales Element für den Informationstransfer an weiterbehandelnde Ärzte in den Vordergrund rückt. Andere Werkzeuge wie z. B. die Fallkonferenzen oder die gemeinsamen Sprechstunden werden wegen des damit verbundenen hohen zeitlichen Aufwandes nur selten genutzt. Die Erstellung von Epikrisen von chronisch erkrankten jungen Erwachsenen für die Übergabe an weiterbehandelnde Ärzte stellt bisher noch eine große Herausforderung dar. Keine oder eine mangelhafte Informationsweitergabe wirkt sich negativ auf die Behandlungsqualität des Patienten aus. Gleichwohl ist die Filterung von relevanten und weniger relevanten Informationen eine wichtige Aufgabe der Leistungserbringer, da sich bei chronisch erkrankten Menschen zumeist über die Jahre zahlreiche Informationen ansammeln.

Die aktuell im Gesundheitswesen vorherrschende heterogene Systemlandschaft und die proprietären Datenformate erschweren die sektorenübergreifende Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen Pädiater und Erwachsenenmediziner. Eine Verbesserung der einrichtungsübergreifenden Kommunikation und somit des Transfers in die Erwachsenenmedizin kann durch Standardisierung der Epikrise verbessert werden.

Ziel des vorliegenden Leitfadens ist es eine standardisierten elektronischen Transitionsbrief zu schaffen. Als Basis dienen die von den Fachgesellschaften inhaltlich standardisierten Formulare für den Transitionsbrief. Der Implementierungsleitfaden soll im Hinblick auf die Zukunftsfähigkeit bestehende Standards, Normen und Richtlinien im Gesundheitswesen berücksichtigen. Aus diesem Grunde wird der Leitfaden für den CDA Arztbrief [VHITG06] als Basis für den elektronischen Arztbrief genutzt und um weitere transitionsspezifische Elemente ergänzt.

Analyse Überleitungsbögen/Transitionsbriefe

Die Analyse der fachspezifischen Transitionsbriefe ergab, dass die Briefe durch ein generisches elektronisches Dokument erstellt werden können, da unterschiedliche Begrifflichkeiten der einzelnen Fachabteilungen dieselbe Semantik aufweisen. Im ersten Schritt wurde ein grob strukturierter elektronischer Transitionsbrief erstellt. Die Abschnitte des Dokumentes umfassen die Sektionen:

• Anamnese
• Diagnose / (Labor-)Befunde
• (Klinische-/Kur-) Aufenthalte
• Therapiemaßnahmen (Medikamente, OP)
• Beruf
• Psychosoziale & Sozial-med. Aspekte (Behinderungen, Sexualität, Mobilität)
• Mitbehandelnder Arzt

In den Abschnitten sind für die jeweiligen Fachbereiche Spezialisierungen zu berücksichtigen (z. B. Vagusnervstimulator im Fachbereich Epilepsie).

Analyse CDA Arztbrief

Struktur des CDA Arztbriefes

Die Grundlage des zu entwickelnden elektronischen Transitionsbriefes stellt der CDA Arztbrief dar. Der elektronische auf CDA basierte Transitionsbrief umfasst zwei wesentliche Bereiche: CDA Header zur Abbildung der allgemeinen Informationen sowie den CDA Body, der zur Abbildung der klinischen Informationen dient.

CDA Header

Im CDA Header werden Patienteninformationen, Dokumenteninformationen, Informationen zu beteiligten Personen und Organisationen sowie Informationen zur dokumentierten Behandlungsepisode erfasst. Detaillierte Informationen zum Header sind dem Leitfaden des CDA Arztbriefes ([VHITG06]) zu entnehmen.

CDA Body

Der CDA Body umfasst die klinische Dokumentation. Im Folgenden werden die einzelnen Sektionen des Bodys näher aufgeführt sowie ein Mapping auf die Epikrisen des Fachbereiches Epilepsie durchgeführt. Anhand von Beispieldaten wird für die einzelnen Sektionen eine XML-Darstellung als technische Umsetzung des elektronischen Transitionsbriefes am Beispiel der Epilepsie dargestellt. Zudem werden Aspekte, die bisher nicht im CDA Arztbrief berücksichtigt sind (z. B. Psychosoziale Aspekte) als weitere Sektion ergänzt. Die der Sektion entsprechenden Daten können im Text-Element der Sektionen hinterlegt werden. Dazu stehen verschiedene Möglichkeiten zur Formatierung, z.B. Listen, Tabellen u. Ä. zur Verfügung. Die abgelegten Werte selbst sind nicht maschinenauswertbar sofern sie nur innerhalb des Text-Elements der Sektion festgehalten werden. Durch die Erweiterung mit entsprechenden Entry-Elementen wird die maschinelle Auswertbarkeit erreicht (CDA Level 3, siehe [VHITG06]).

Allgemeiner Aufbau des Body

Weitere Informationen zum allgemeines Aufbau des CDA Body sind [VHITG06] zu entnehmen.

Sektionen im CDA Body des eTransitionsbriefs

Anrede

Dieser Bereich enthält allgemeine einleitende Informationen (Einleitungsfloskel) eines Arztbriefes.

<component>
	<section>
		<code code="X-SALUT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
		<text>
			<paragraph>
				Sehr geehrter Herr Dr. Mustermann,
			</paragraph>
			<paragraph>
				Vielen Dank für die Weiterbehandlung.
			</paragraph>
		</text>
	</section>
</component>

Fragestellung

In diesem Abschnitt wird die konkrete Fragestellung bzw. der Überweisungsgrund als Freitext formuliert.

<component>
	<section>
		<code code="X-RFR"  codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
		<title>Grund der Überweisung</title>
		<text>Weiterbehandlung des Patienten</text>
	</section>
</component>

Anamnese

In diesem Abschnitt werden allgemeine Anamnese-Informationen erfasst. Im Folgenden wird ein Mapping der verschiedenen Anamnese-Kategorien aus dem Transitionsbrief auf den CDA Arztbrief vorgenommen.

Vorgaben aus dem Fachbereich	LOINC	Beschreibung
Familienanamnese	10157-6	Krankheiten in der Familie
Familienanamnese für Epilepsie	-	Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
Familienanamnese für kognitive Entwicklungsstörungen	-	Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
Eigenanamnese	-	Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
Allgemeine somatische Anamnese	11323-3	General health Reported
Psychiatrische Anamnese	11358-9	Anamnese psychiatrischer Symptome und Krankheiten
Anfalls- und Epilepsieanamnese	-	Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
Aufenthalte in Epilepsiezentren	11336-5	Bisherige Aufenthalte in Gesundheitseinrichtungen
Anmerkungen und somatische Besonderheiten	-	Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
Bisherige Diagnostik	11348-0	Bisherige Krankheiten
Bisherige Behandlung	29554-3	Maßnahmen, Behandlungen, Prozeduren
Antikonvulsiva	10160-0	Medikamenten-Anamnese
Sonstige bisher gegebene Medikamente	10160-0	Medikamenten-Anamnese
Resektive Epilepsiechirugie	10167-5	Bisherige Operationen/Eingriffe
Vagusnervsimulator	-	Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
Ketogene Diät	-	Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.

Familienanamnese für Epilepsie und Familienanamnese für kognitive Entwicklungsstörungen werden bisher nicht abgebildet und müssen in einer weiteren Version der Spezifikation erarbeitet werden. Gleiches gilt für die Punkte Anfalls- und Epilepsieanamnese und Vagusnervstimulator. Im Folgenden werden Beispiele für XML-Darstellungen einzelner Kategorien der Anamnese aufgezeigt, wobei die Untersektionen „Familienanamnese“ (Programm 3) und „Aufenthalte in Epilepsiezentren“ (Programm 4) Beispiele auf CDA Level 2 (siehe [VHITG06]) darstellen.

XML-Darstellung Familienanamnese:

<component>
	<section>
		<code code="10157-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>
			Familienanamnese
		</title>
		<text>	Keine relevanten familiären Vorfälle/Erkrankungen dem  
Patienten bekannt. Eltern und Geschwister verstorben, d.h. keine Befragung möglich.
		</text>
	</section>
</component>

XML-Darstellung Aufenthalte in Epilepsiezentren

<component>
<section>
	<code code="11336-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
	<title>
		Aufenthalte in Epilepsiezentren
	</title>
	<text>
		<table>
			<thead>
				<tr>
					<th>Jahr</th>
					<th>Epilepsiezentrum</th>
					<th>Grund</th>
				</tr>
			</thead>
			<tbody>
				<tr>
					<td>2009</td>
					<td>Epilepsiezentrum Bethel</td>
					<td>Medikamenteneinstellung</td>
				</tr>
				<tr>
					<td>2010</td>
					<td>Epilepsiezentrum Bethel</td>
					<td>Medikamentenumstellung</td>
				</tr>
			</tbody>
		</table>
	</text>
</section>
</component>

Das Beispiel für die Untersektion „Resektive Epilepsiechirugie“ der Sektion „Anamnese“ (Programm 5) ist durch das Element „Entry“ ein CDA Level 3 Eintrag und somit maschinell auswertbar.

<component>
<section>
	<code code="10167-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"  codeSystemName="LOINC"/>
	<title>
		Resektive Epilepsiechirurgie
	</title>
	<text>
		<table>
			<thead>
				<tr>
					<th>Art des Eingriffs</th>
					<th>Operatives Zentrum</th>
					<th>Datum</th>
			<th>Outcome und sonstige Bemerkungen</th>
				</tr>
			</thead>
			<tbody>
			    <tr ID="OP01">
			<td>Temporallappenteilresektion</td>
			<td>Neurozentrum Freiburg</td>
				<th>01.02.2012</th>
				<td>-</td>
			    </tr>
			</tbody>
		</table>
	</text>
	<entry>
	<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
		<code code="10167-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"  codeSystemName="LOINC" 
displayName="Bisherige Operationen/Eingriffe"/>
		<text>Resektive Epilepsiechirugie</text>
		<statusCode code="completed"/>
		<effectiveTime value="201202011000"/>
		<participant typeCode="LOC" >
			<participantRole classCode="CAREGIVER">
				<playingEntity classCode="PLC">
					<name> Neurozentrum Freiburg</name>
				</playingEntity>
			</participantRole>	
		</participant>
	</procedure>
	</entry>
</section>
</component>

Das Element „Entry“ enthält eine Prozedur welche die im Text-Element angegeben Daten über den LOINC-Katalog darstellt. Attribute der angegebenen Prozedur sind:

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	procedure			0..1	optional	Bisherige Operationen/Eingriffe
2	act	classCode	"PROC"		1..1	M	fix
2	act	moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	Der Mood-Code der hier spezifizierten Prozedur ist EVN (Event), da es sich um ein Ereignis handelt welches stattgefunden hat.
2	act	code		CD CWE	1..1	M	Spezifiziert den Typ der Prozedur (hier können fachbereichsspezifische Klassifikationen genutzt werden).
3	act	@code	"10167-5"	ST	1..1	M	LOINC-Code
3	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.6.1"	ST	1..1	M	LOINC-Codesystem OID
3	act	@codeSystemName	"LOINC"	ST	0..1	optional	Codesystemname
3	act	@displayName	"Bisherige Operationen/Eingriffe"	ST	0..1	optional	LOINC Eintrag Displayname
2	act	text	Text	ST	0..1	optional	Ermöglicht textuelle Ergänzungen der Prozedur.
2	act	statusCode	Statuscode	CS CNE	0..1	optional	Reflektiert den Status der Prozedur (z.B. new, cancelled, completed). Ist im Transitionsbrief in der Regel "completed", da die dokumentierten Prozeduren abgeschlossen sind.
3	act	@code	"completed"	ST	1..1	M	Reflektiert den Status der Prozedur
2	act	effectiveTime	Zeitangabe	TS	0..1	optional	Zeitangabe wann die Prozedur durchgeführt wurde. Auch Angabe eines Zeitraums möglich.
3	act	@value	eigentliche Zeitangabe	TS	1..1	M	Zeitangabe wann die Prozedur durchgeführt wurde. Auch Angabe eines Zeitraums möglich.
2	act	methodCode		SET<CE>	0..1	optional	Hier wird die Methode näher spezifiziert, mit der die Behandlung durchgeführt wurde.
2	act	approachSiteCode		SET<CD>	0..1	optional	Der anatomische Situs oder das System, über das die Behandlungsmaßnahme ihr Ziel erreicht.
2	act	targetSiteCode		SET<CD> CWE	0..1	optional	Der anatomische Situs oder das System, auf das die Behandlungsmaßnahme abzielt.
2	part	participant	Behandlungsort		0..*	optional	Behandlungsort
2	part	@typeCode	"LOC"	ST	1..1	M	Behandlungsort
3	rol	participantRole	Behandlungsort		1..1	M	Behandlungsort
4	rol	@classCode	"CAREGIVER"	ST	1..1	M	Behandlungsort
4	ent	playingEntity			1..1	M
5	ent	@classCode	"PLC"	ST	1..1	M	Ort wo Patient Behandlung hatte
5	ent	name	Behandlungsort	ST	1..1	M	Behandlungsort

Der Ort der Behandlung ist über das Participant-Element mit dem typeCode=“LOC“ definiert. Folgende Abbildung zeigt ein aus den beispielhaft angegebenen XML-Codeteilen, mittels einer Transformationsdatei (XSL Transformation), generiertes Dokument:

Befunde

In diesem Abschnitt werden Informationen über Befunde erfasst. Für die Beschreibung der Sektion der Befunde wird der LOINC Code 10210-3 verwendet. Für die Beschreibung von ggf. festgestellten Befunden kann z.B. ein ICD-Code verwendet werden.

Vorgaben aus dem Fachbereich	LOINC	Beschreibung
Befunde	10210-3	Befunde

Aus dem Fachbereich kam die Vorgabe eine tabellarische Darstellung mit den Spalten Untersuchung, Jahr, Ort und Befund zu verwenden. Die Darstellung im CDA Dokument kann entsprechend übernommen werden, da das CDA unter anderem Listen als auch Tabellen zur Beschreibung definiert.

<component>	
<section>
	<code code="10210-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" />
	<title>Befund</title>
	<text>
		<list>
			<item>
				05.07.12 Mesiale temporale Sklerose
			</item>
		</list>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"  codeSystemName="LOINC" />
			<effectiveTime value="20120705"/>
			<value xsi:type="CD" code="G40.2" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311" codeSystemName="icd10gm2008"/>
		</observation>	
	</entry>
</section>
</component>

Mittels XSLT aus XML generiertes Dokument (Ausschnitt):

Diagnosen

In diesem Abschnitt werden die Diagnosen ICD codiert angegeben. Dazu wird das Observation Element der CDA Spezifikation verwendet, da sich es sich bei Diagnosen um eine spezielle Form der Beobachtungen handelt.

Vorgaben aus dem Fachbereich	LOINC	Beschreibung
Anfallssemiologie	-	-
Anfallsklassifikation	-	-
Epilepsiesyndrom	-	-
Epilepsieassoziierte Behinderungen	-	-
Sonstige Relevante Diagnosen	-	-

Die Vorgaben des Fachbereiches beziehen sich auf die Klassifikation von Diagnosen. Die zugeordneten ICD Codes werden diesen entsprechend zugeordnet. Um ein generisches Dokument für alle Fachbereiche zu erstellen, werden derartige Klassifikationen zunächst nur über die ICD Codes und deren Beschreibungen selbst realisiert.

<component>
<section>
	<code code="29308-4" displayName="Diagnosis" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
	<text>
		<content ID="diag1">West Syndrom</content> 
	</text>
	<entry typeCode="DRIV">
		<observation classCode="OBS" moodCoe="EVN">
			<value xsi:type="CD" code="G40.4"  codeSystem="1.2.276.0.76.5.409" codeSystemName="icd10gm2012">
				<originalText>
					<reference value="#diag1" />
				</originalText>
				<effectiveTime value="20120201100"/>
			</value>
		</observation>
	</entry>
</section>
</component>

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation	Diagnose		0..1	optional	CDA Level 3 Komponente für Diagnose
2	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
2	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN da es sich um eine stattgefundene Beobachtung handelt
2	act	value	Wert der Observation	CD	1..1	M	Gibt die Diagnose über ICD-Code an
3	act	@code	ICD-Code	ST	1..1	M
3	act	@codeSystem	ICD-Codesystem	ST	1..1	M
3	act	@codeSystemName	ICD-Codesystem	ST	1..1	M
4	act	originalText	Text	ST	0..1	optional	Text zur Diagnose
5	act	reference	Referenze zu Level 1 Angabe		1..1	M	Referenziert Text zur Diagnose
6	act	@value	Eigentliche Referenz		1..1	M	Referenziert Text zur Diagnose
4	act	effectiveTime	Zeitpunkt	TS	0..1	optional	Zeitpunkt zu der Diagnose gestellt wurde.
5	act	@value	Zeitpunkt	TS	1..1	M	Eigentlicher Zeitpunkt zu der Diagnose gestellt wurde.

Besondere Hinweise (Cave)

Dieser Abschnitt umfasst Hinweise zu Risikofaktoren beim Patienten wie z. B. Allergien.

<component>
	<section>
		<code code="11382-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Medikamentenallergie" />
		<title>Cave</title>
		<text>Penicilinallergie</text>
	</section>
</component>

Therapeutische Maßnahmen

In diesem Abschnitt werden Informationen zu den durchgeführten oder aktuell anliegenden therapeutischen Maßnahmen erfasst.

Medikamente

Daten zur bisherigen und aktuellen Medikation werden in die folgenden drei Bereiche unterteilt:

Vorgaben aus dem Fachbereich	LOINC	Beschreibung
Antikonvulsiva	19009-0	Medication current
Aktuelle Medikation	19009-0	Medication current
Sonstige bisher gegebene relevante Medikamente	10160-0	History of medication use

Antikonvulsiva

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	substanceAdministration			1..1	M	Antikonvulsivagabe
2	act	@classCode	"SBADM"	ST	1..1	M	fix
2	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2	act	text	Text	ST	0..1	optional	Textuelle Beschreibung
2	act	effectiveTime		PIVL_TS	0..1	optional	Zeitraumangabe für Medikamentengabe
3	act	@institutionSpecified		BL	1..1	M
3	act	comp		IVL_TS	1..1	M
4	act	low		TS	1..1	M	Beginn des Zeitraums der Medikamentengabe
5	act	@value		TS	1..1	M	Wert für Beginn des Zeitraums der Medikamentengabe
4	act	high		TS	0..1	optional	Ende des Zeitraums der Medikamentengabe
5	act	@value		TS	1..1	M	Wert für Ende des Zeitraums der Medikamentengabe
3	act	routeCode		CD CWE	1..1	M	Angabe über Darreichungsform
4	act	@code		ST	1..1	M	Angabe über Darreichungsform
4	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.5.112"	ST	1..1	M	RouteOfAdministration-Codesystem
4	act	@codeSystemName	"RouteOfAdministration"	ST	1..1	M	RouteOfAdministration-Codesystem
3	act	doseQuantity		CD CWE	1..1	M	Mengenangabe
4	act	@value		ST	1..1	M	Wert der Menge
4	act	@unit		ST	1..1	M	Einheit der Mengenangabe
3	part	consumable		ST	0..1	optional
4	rol	manufacturedProduct		ST	1..1	M
5	ent	manufacturedLabeledDrug		ST	1..1	M	Angaben über Substanz/Medikament
6	ent	code		CD CWE	1..1	M	Codeangabe für Medikament/Substanz
7	ent	@code		ST	1..1	M	Code für Medikament/Substanz
7	ent	@codeSystem		ST	1..1	M	Codesystem
7	ent	@codeSystemName		ST	1..1	M	Name des Codesystems

<component>
<section>
	<code code="19009-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Medication current"/>
	<title>Antikonvulsiva</title>
	<text>
		<list>
			<item>Valium 10mg</item>
			<item>Glaupax 250mg</item>
		</list>
	</text>
	<entry>
		<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
			<text>Valium 10mg</text>
			<effectiveTime xsi:type="PIVL_TS" institutionSpecified="true">
				<comp xsi:type="IVL_TS">
					<low value="20120701"/>
					<high value="20121001"/>
				</comp>
			</effectiveTime>
			<routeCode code="AMNINJ" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.112" codeSystemName="RouteOfAdministration"/>
			<doseQuantity value="10" unit="mg"/>
			<consumable>
				<manufacturedProduct>
					<manufacturedLabeledDrug>
					<code code="66493003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" 
						displayName="Theophylline"/> 
					</manufacturedLabeledDrug>
				</manufacturedProduct>
			</consumable>
		</substanceAdministration>
	</entry>
	<entry>
		<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
			<text>Glaupax 250mg</text>
			<effectiveTime xsi:type="PIVL_TS" institutionSpecified="true">
				<low value="20120701"/>
			</effectiveTime>
			<routeCode code="PO" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.112" codeSystemName="RouteOfAdministration"/>
			<doseQuantity value="250" unit="mg"/>
			<consumable>
				<manufacturedProduct>
					<manufacturedLabeledDrug>
					<code code="66493003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" 
						displayName="Theophylline"/> 
					</manufacturedLabeledDrug>
				</manufacturedProduct>
			</consumable>
		</substanceAdministration>
	</entry>
</section>
</component>

Mittels XSLT aus XML generiertes Dokument (Ausschnitt)

Aktuelle Medikation

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	substanceAdministration			1..1	M	Aktuelle Medikation
2	act	@classCode	"SBADM"	ST	1..1	M	fix
2	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2	act	text	Text	ST	0..1	optional	Textuelle Beschreibung
2	act	effectiveTime		PIVL_TS	0..1	optional
3	act	@institutionSpecified		BL	1..1	M
3	act	period			1..1	M	Einnahmeintervall
4	act	@value		ST	1..1	M	Intervallzeit
4	act	@unit		ST	1..1	M	Zeiteinheit für Intervallzeit
3	act	routeCode		CD CWE	1..1	M
4	act	@code		ST	1..1	M
4	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.5.112"	ST	1..1	M	RouteOfAdministration
4	act	@codeSystemName	"RouteOfAdministration"	ST	1..1	M	RouteOfAdministration
3	act	doseQuantity		CD CWE	1..1	M	Mengenangabe
4	act	@value		ST	1..1	M	Wert der Menge
4	act	@unit		ST	1..1	M	Einheit der Mengenangabe
3	part	consumable		ST	0..1	optional
4	rol	manufacturedProduct		ST	1..1	M
5	ent	manufacturedLabeledDrug		ST	1..1	M
6	ent	code		CD CWE	1..1	M	Codeangabe für Medikament/Substanz
7	ent	@code		ST	1..1	M	Code für Medikament/Substanz
7	ent	@codeSystem		ST	1..1	M	Codesystem
7	ent	@codeSystemName		ST	1..1	M	Name des Codesystems

<component>
<section>
	<code code="19009-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Medication current"/>
	<title>Aktuelle Medikation</title>
	<text>
		<list>
			<item>Keppra 250mg</item>
		</list>
	</text>
	<entry>
		<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
			<text>Keppra 250mg</text>
			<effectiveTime xsi:type="PIVL_TS" institutionSpecified="true">
				<period value="12" unit="h"/>
			</effectiveTime>
			<routeCode code="PO" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.112" codeSystemName="RouteOfAdministration"/>
			<doseQuantity value="250" unit="mg"/>
			<consumable>
				<manufacturedProduct>
					<manufacturedLabeledDrug>
						<code code="66493003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" 
							displayName="Theophylline"/> 
					</manufacturedLabeledDrug>
				</manufacturedProduct>
			</consumable>
		</substanceAdministration>
	</entry>
</section>
</component>

Sonstige bisher gegebene relevante Medikamente

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	substanceAdministration			1..1	M	Sonstige bisher gegebene relevante Medikamente
2	act	@classCode	"SBADM"	ST	1..1	M	fix
2	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2	act	text	Text	ST	0..1	optional	Textuelle Beschreibung
2	act	effectiveTime		PIVL_TS	0..1	optional
3	act	@institutionSpecified		BL	1..1	M
3	act	period			1..1	M	Einnahmeintervall
4	act	@value		ST	1..1	M	Intervallzeit
4	act	@unit		ST	1..1	M	Zeiteinheit für Intervallzeit
3	act	routeCode		CD CWE	1..1	M
4	act	@code		ST	1..1	M
4	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.5.112"	ST	1..1	M	RouteOfAdministration
4	act	@codeSystemName	"RouteOfAdministration"	ST	1..1	M	RouteOfAdministration
3	act	doseQuantity		CD CWE	1..1	M	Mengenangabe
4	act	@value		ST	1..1	M	Wert der Menge
4	act	@unit		ST	1..1	M	Einheit der Mengenangabe
3	part	consumable		ST	0..1	optional
4	rol	manufacturedProduct		ST	1..1	M
5	ent	manufacturedLabeledDrug		ST	1..1	M
6	ent	code		CD CWE	1..1	M	Codeangabe für Medikament/Substanz
7	ent	@code		ST	1..1	M	Code für Medikament/Substanz
7	ent	@codeSystem		ST	1..1	M	Codesystem
7	ent	@codeSystemName		ST	1..1	M	Name des Codesystems

<component>
<section>
	<code code="10160-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Medication Use"/>
	<title>Sonstige bisher gegebene relevante Medikamente</title>
	<text>
		<list>
			<item>Paracetamol 500mg</item>
		</list>
	</text>
	<entry>
		<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
			<text>Paracetamol 500mg</text>
			<effectiveTime xsi:type="PIVL_TS" institutionSpecified="true">
				<period value="12" unit="h"/>
			</effectiveTime>
			<routeCode code="PO" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.112" codeSystemName="RouteOfAdministration"/>
			<doseQuantity value="500" unit="mg"/>
			<consumable>
				<manufacturedProduct>
					<manufacturedLabeledDrug>
						<code code="66493003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" 
							displayName="Theophylline"/> 
					</manufacturedLabeledDrug>
				</manufacturedProduct>
			</consumable>
		</substanceAdministration>
	</entry>
</section>
</component>

Ketogene Diät

Die Sektion Ketogene Diät wurde, als Untersektion der Therapeutischen Maßnahmen, für den eTransitionsbrief Epilepsie spezifiziert.

Erweiterung um die Sektion Ketogene Diät:

Die Ketogene Diät kann als Diätplan (KetogeneDiaet) betrachtet werden. Dieser Diätplan umfasst eine Menge von Einnahmen von Lebensmitteln in einem bestimmten Zeitraum (Einnahme). Dieser Zeitraum wird über den Code angegeben (z.B. Einnahme pro Tag oder pro Mahlzeit). Jede Einnahme verfügt über eine Angabe der Lebensmittelmenge (Food) und oder einer Angabe der Höhe der entsprechenden Kalorien (Kalorien), wobei mindestens eine der beiden Angaben vorhanden sein muss. Weiterhin beinhaltet die Ketogene Diät eine Angabe über das tägliche Gesamtverhältnis zwischen Fett und Nicht-Fett Produkten (FatNonfatRatio) sowie eine Angabe über die erzielte Wirkung der Diät (Wirkung).

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	procedure			0..1	optional	Ketogene Diät
2	act	@classCode	"PROC"	ST	1..1	M	fix
2	act	@moodCode	"INT"	CD CNE	1..1	M	INT, da es sich um eine Planung handelt.
2	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
3	act	@code	Semantische Bedeutung der Klasse	ST	1..1	M	Code für semantische Bedeutung der Klasse
3	act	@codeSystem	CodeSystem	ST	1..1	M	Codesystem
3	act	@codeSystemName		ST	1..1	M	Codesystemname
2	act	statusCode	Status	CS CNE	0..1	optional	Status der Ketogenen Diät
3	act	@code	Eigentlicher Statuscode	ST	0..1	optional	Eigentlicher Statuscode
2	act	effectiveTime	Zeitangabe	IVL<TS>	0..1	optional	Zeitangabe
3	act	low	Zeitangabe	IVL<TS>	1..1	M	Zeitraumangabe der Ketogenen Diät
4	act	@value	Eigentliche Zeitangabe	TS	1..1	M	Eigentliche Zeitangabe für Start der Ketogenen Diät
3	act	high	Zeitangabe	IVL<TS>	1..1	M	Zeitangabe
4	act	@value	Eigentliche Zeitangabe	TS	0..1	optional	Eigentliche Zeitangabe für Ende der Ketogenen Diät
3	act	entryRelationship			1..1	M	Verbindung zu Klasse welche die Wirkung der Ketogenen Diät beschreibt
4	act	@typeCode	"comp"	ST	1..1	M	Komponente der Ketogenen Diät
4	act	observation			1..1	M	Wirkung der Ketogenen Diät
5	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
5	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
5	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
6	act	@code		ST	1..1	M	Code muss noch spezifiziert werden
6	act	@codeSystem		ST	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6	act	@codeSystemName		ST	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6	act	@displayName	"KetoDietWirkung"	ST	1..1	M	Lesbarer Wert entsprechend Code
7	act	value	Wirkung, Angabe über Katalog	CD CWE	0..1	optional	Wirkung, Angabe über Katalog
8	act	@code	Codeangabe des Katalogs	ST	1..1	M	Codeangabe des Katalogs
8	act	@codeSystem	Codesystem	ST	1..1	M	Codesystem
8	act	qualifier	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
9	act	value	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
10	act	@code	Eigentliche Angabe des Wert	ST	1..1	M	Eigentliche des Wert innerhalb des Codesystems
3	act	entryRelationship			0..1	optional	Verbindung zu Klasse welche die Fat/Nonfat Ratio beschreibt
4	act	@typeCode	"comp"	ST	1..1	M	Komponente der Ketogenen Diät
4	act	observation			1..1	M	Fat/Nonfat Ratio der Ketogenen Diät
5	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
5	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
5	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
6	act	@code		ST	1..1	M	Code muss noch spezifiziert werden
6	act	@codeSystem		ST	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6	act	@codeSystemName		ST	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6	act	@displayName	"FatNonfatRatio"	ST	1..1	M	Lesbarer Wert entsprechend Code
7	act	value	Fat/Nonfat Ratio, Angabe über Katalog	RTO_QTY_QTY	0..1	optional	Fat/Nonfat Ratio
8	act	numerator	Numerator	INT	1..1	M	Numerator
9	act	@value	Wert des Numerator	ST	1..1	M	Wert des Fettanteils
8	act	denumerator	Denumerator	INT	1..1	M	Denumerator
9	act	@value	Wert des Denumerator	ST	1..1	M	Wert des Nicht-Fettanteils
3	act	entryRelationship			1..1	M	Verbindung zu Klasse welche die Gabe von Fett/Proteinen/Kohlenhydraten beschreibt
4	act	@typeCode	"comp"	ST	1..1	M	Komponente der Ketogenen Diät
4	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
4	act	@code	Semantische Bedeutung der Klasse	ST	1..1	M	Code für semantische Bedeutung der Klasse
4	act	@codeSystem	CodeSystem	ST	1..1	M	Codesystem
4	act	@codeSystemName		ST	1..1	M	Codesystemname
4	act	@displayName		ST	1..1	M	Einnahme Tag oder Mahlzeit. Jeweils beides soll abgedeckt sein für jede Nahrungskomponente.
4	act	procedure			1..1	M	Gabe von Fett/Proteinen/Kohlenhydraten
5	act	@classCode	"SPLY"	ST	1..1	M	fix
5	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
5	part	participant	Nahrungskomponente		0..*	optional	Nahrungskomponente
6	part	@typeCode	"CSM"	ST	1..1	M	consumable
6	rol	participantRole	Rolle der Nahrungskomponente		1..1	M	Rolle der Nahrungskomponente
6	rol	@classCode	"ROL"	ST	1..1	M	Rolle der Nahrungskomponente
6	ent	playingEntity			1..1	M
7	ent	@classCode	"FOOD"	ST	1..1	M	Nahrung
7	ent	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
8	ent	@code	Semantische Bedeutung der Klasse	ST	1..1	M	Code für semantische Bedeutung der Klasse
8	ent	@codeSystem	CodeSystem	ST	1..1	M	Codesystem
8	ent	@codeSystemName		ST	1..1	M	Codesystemname
8	ent	@displayName		ST	1..1	M	Angabe auf welche Nahrungskomponte (Fett, Proteine, Kohlenhydrate) sich die Angaben beziehen.
7	ent	quantity		PQ	1..1	M	Mengenangabe
8	ent	@value	Mengenangabe	INT	1..1	M	Wert der Mengenangabe
8	ent	unit	Einheit	ST	1..1	M	Einheit der Mengenangabe. Kcal oder Gewichtsangabe (z.b. in g)
7	ent	name	Name der Nahrungskomponente	COLL<EN>	0..1	optional	Name der Nahrungskomponente

XML-Beispiel zur Ketogenen Diät im eTransitionsbrief Epilepsie:

<component>
<section>
<code code="61144-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
<title>Ketogene Diaet</title>
<text>
	<list>
		<item>Fett: 1000 g/Tag; 2000 kcal/Tag; 300 g/Mahlzeit; 600 kcal/Mahlzeit</item>
		<item>Proteine: 100 g/Tag; 200 kcal/Tag; 30 g/Mahlzeit; 60 kcal/Mahlzeit</item>
		<item>Kohlenhydrate: 200 g/Tag; 250 kcal/Tag; 60 g/Mahlzeit; 80 kcal/Mahlzeit</item>
		<item>Fat-Nonfat-Ratio: 5:1</item>
		<item>Wirkung: Fokale Anfälle um 30% reduziert.</item>
	</list>
</text>
<entry>
<procedure classCode="PCPR" moodCode="INT">
	<code code="xxx" codeSystemName="LOINC" displayName="KetoDiet" />
	<statusCode code="completed"/>
	<effectiveTime>
		<low value="20101101"/>
		<high value="20111110" inclusive="true"/>
	</effectiveTime>
	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<code code="xxx" codeSystemName="LOINC" displayName="KetoDietWirkung" />
			<value xsi:type="CD" code="xxx" codeSystem="xxx" codeSystemName="xxx">
				<qualifier>
					<value code="x" />
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entryRelationship>

	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="xxx" codeSystemName="LOINC" displayName="FatNonfatRation"/>
			<value xsi:type="RTO_QTY_QTY">
				<numerator xsi:type="INT" value="1"/>
				<denominator xsi:type="INT" value="5"/>
			</value>
		</observation>
	</entryRelationship>

	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<procedure classCode="SPLY" moodCode="EVN">
			<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Einnahme Tag" />
			<participant typeCode="CSM ">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="FOOD">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx"  displayName="Fett" />
						<quantity value="1000" unit="g" />
						<name>Fett</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="ENT">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Fett" />
						<quantity value="2000" unit="kcal" />
						<name>Fett</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
		</procedure>
	</entryRelationship>

	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<procedure classCode="SPLY" moodCode="INT">
			<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Einnahme Mahlzeit" />
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="FOOD">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Fett" />
						<quantity value="300" unit="g" />
						<name>Fett</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="ENT">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Fett" />
						<quantity value="600" unit="kcal" />
						<name>Fett</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
		</procedure>
	</entryRelationship>

	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<procedure classCode="SPLY" moodCode="INT">
			<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Einnahme Tag" />
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="FOOD">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Protein" />
						<quantity value="100" unit="g" />
						<name>Protein</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="ENT">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Protein" />
						<quantity value="200" unit="kcal" />
						<name>Protein</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
		</procedure>
	</entryRelationship>

	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<procedure classCode="SPLY" moodCode="INT">
			<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Einnahme Mahlzeit" />
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="FOOD">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Protein" />
						<quantity value="30" unit="g" />
						<name>Protein</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="ENT">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Protein" />
						<quantity value="60" unit="kcal" />
						<name>Protein</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
		</procedure>
	</entryRelationship>

	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<procedure classCode="SPLY" moodCode="INT">
			<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Einnahme Tag" />
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="FOOD">
				<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Kohlenhydrate" />
						<quantity value="200" unit="g" />
				<name>Kohlenhydrate</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="ENT">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Kohlenhydrate" />
						<quantity value="250" unit="kcal" />
						<name>Kohlenhydrate</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
		</procedure>
	</entryRelationship>

	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<procedure classCode="SPLY" moodCode="EVN">
			<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Einnahme Mahlzeit" />
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="FOOD">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Kohlenhydrate" />
						<quantity value="60" unit="g" />
						<name>Kohlenhydrate</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="ENT">
				<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Kohlenhydrate" />
						<quantity value="80" unit="kcal" />
						<name>Kohlenhydrate</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
		</procedure>
	</entryRelationship>									
</procedure>
</entry>

</section>
</component>

Mittels XSLT aus XML generiertes Dokument (Ausschnitt)

Vagusnervstimulator

Der Vagusnervstimulator wurde wie die Ketogene Diät als Untersektion der Sektion Therapeutische Maßnahmen spezifiziert.

Erweiterung um die Sektion Vagusnervstimulator

Die Vagusnervstimulatortherapie (VNSTherapy) ist die hauptsächliche Prozedur welche alle Informationen bezüglich des Vagusnerstimulator selbst enthält oder darauf verweist. So auf das Modell des eingesetzten Vagusnerstimulators (GeneratorModel) und auf die Organisation welche ihn dem Patienten implantiert hat (ImplantierendeOrg). Weiterhin verweist die Prozedur auf zwei Observationen welche auf aktuelle Parameter (AktuelleParameter) und auf Daten der letzten Systemdiaknostik (LetzteSystemDiagnostik) verweisen. Die möglichen Parameter sind in Tabelle 16 und 17 dargestellt. Die Prozedur VNSTherapy kann selbst einmal auf einen Paramter verweisen um einen Wert für die maximalen Stimulationsparameter anzugeben. Parameter werden selbst jeweils durch die Observation Parameter modelliert. Mögliche Bemerkungen zur Vagusnervstimulatortherapie werden über das Text-Attribut der Prozedur VNSTherapy festgehalten.

Folgende Tabelle beschreibt die möglichen "Aktuellen Stimulationsparameter"

Parameter	Einheit	Beschreibung
Output Currency	mA
Signal Frequency	Hz
Pulse Width	µSec
Signal On Time	Sec
Signal Off Time	Min
Mag. Current	mA
Mag. On Time	Sec
Mag. Pulse Width	µSec

Folgende Tabelle beschreibt die möglichen "Letzte Systemdiagnostik"

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	procedure			0..1	optional	Vagusnervstimulator
2	act	@classCode	"PCPR"	ST	1..1	M	fix
2	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
3	act	@code	Semantische Bedeutung der Klasse	ST	1..1	M	Code für semantische Bedeutung der Klasse
3	act	@codeSystem	CodeSystem	ST	1..1	M	Codesystem
3	act	@codeSystemName		ST	1..1	M	Codesystemname
3	act	@displayName	"VNSTherapy"	ST	1..1	M	Displayname entsprechend Code/Codesystem
2	act	effectiveTime	Zeitangabe	IVL<TS>	0..1	optional	Zeitangabe
3	act	@value	Eigentliche Zeitangabe	TS	1..1	M	Eigentliche Zeitangabe wann der Vagusnervstimulator implantiert wurde
3	part	participant	Vagusnervstimulator		1..1	M	Vagusnervstimulator
4	part	@typeCode	"DEV"	ST	1..1	M	device
4	rol	participantRole			1..1	M	Rolle des Vagusnervstimulators
4	rol	@classCode	"ROL"	ST	1..1	M	Rolle der Vagusnervstimulators
4	ent	playingEntity			1..1	M
5	ent	@classCode	"DEV"	ST	1..1	M	Vagusnervstimulator als Gerät
5	ent	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
6	ent	@code	Semantische Bedeutung der Klasse	ST	1..1	M	Code für semantische Bedeutung der Klasse
6	ent	@codeSystem	CodeSystem	ST	1..1	M	Codesystem
6	ent	@codeSystemName		ST	1..1	M	Codesystemname
5	ent	manufacturerModelName	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt den Modeltyp des Vagusnervstimulators
6	ent	@code	Code des Vagusnervstimulators	ST	1..1	M	Code des Vagusnervstimulators
6	ent	@codeSystem	CodeSystem	ST	1..1	M	Codesystem
6	ent	@codeSystemName		ST	1..1	M	Codesystemname
6	ent	@displayName	"GeneratorModel"	ST	1..1	M	Displayname
3	part	participant	Implantierende Organisation		0..*	optional	Implantierende Organisation
4	part	@typeCode	"ORG"	ST	1..1	M	Implantierende Organisation
4	rol	participantRole			1..1	M
4	rol	@classCode	"ROL"	ST	1..1	M
4	ent	playingEntity			1..1	M
5	ent	@classCode	"ENT"	ST	1..1	M	Entity
5	ent	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die implantierende Organisation über ein Codesystem
6	ent	@code	Semantische Bedeutung der Klasse	ST	1..1	M	Code für implantierende Organisation
6	ent	@codeSystem	CodeSystem	ST	1..1	M	Codesystem
6	ent	@codeSystemName		ST	1..1	M	Codesystemname
5	ent	name	Name der implantierende Organisation	ST	0..1	optional	Name der implantierende Organisation
3	act	entryRelationship			1..1	M	Verbindung zu Klasse welche den max. Stimulationsparameter beschreibt
4	act	@typeCode	"comp"	ST	1..1	M	Komponente
4	act	observation			1..1	M	Max. Stimulationsparamter
5	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
5	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
5	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem/oder andere Wertangabe. Genaue Bedeutung muss noch ermittelt werden.
3	act	entryRelationship			1..1	M	Verbindung zu Klasse welche die aktuellen Stimulationsparameter beschreibt
4	act	observation			0..1	optional	Liste aktueller Stimulationsparamter
5	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
5	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
5	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	0..1	optional	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem.
6	act	@code		ST	1..1	M	Code muss noch spezifiziert werden
6	act	@codeSystem		ST	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6	act	@codeSystemName		ST	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6	act	@displayName	"Aktuelle Stimulationparameter"	ST	1..1	M	Lesbarer Wert, dem Code entsprechend
6	act	entryRelationship			0..1	optional	Jeweils Verbindung zu Klasse welche einen aktuellen Stimulationsparameter beschreibt. Für mögliche aktuelle Stimulationsparameter siehe Tabelle oben.
7	act	observation			1..1	M	Aktuelle Stimulationsparameter
8	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
8	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
8	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	0..1	optional	Bestimmt den aktuellen Stimulationsparamter welcher von dieser Klasse beschrieben wird
9	act	@code		ST	1..1	M	Code
9	act	@codeSystem		ST	1..1	M	Codesystem
9	act	@codeSystemName		ST	1..1	M	Codesystemname
9	act	@displayName	Lesbarer Wert entsprechend Code	ST	1..1	M	Lesbarer Wert, dem Code entsprechend
8	act	value	Wertangabe für aktuellen Stimulationsparamter	PQ	0..1	optional	Lesbarer Wert, dem Code entsprechend
9	act	@value	Wert	ST	1..1	M	Eigentlicher Wert des aktuellen Stimulationsparamters
9	act	@unit	Einheit	ST	1..1	M	Einheit des eigentlichen Werts des aktuellen Stimulationsparamters
3	act	entryRelationship			1..1	M	Verbindung zu Klasse welche die letzte Systemdiagnostik beschreibt
4	act	observation			0..1	optional	Liste der letzten Systemdiagnostikparameter
5	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
5	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
5	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	0..1	optional	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem.
6	act	@code		ST	1..1	M	Code muss noch spezifiziert werden
6	act	@codeSystem		ST	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6	act	@codeSystemName		ST	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6	act	@displayName	"Letzte Systemdiagnostik"	ST	1..1	M	Lesbarer Wert, dem Code entsprechend
6	act	entryRelationship			0..1	optional	Jeweils Verbindung zu Klasse welche einen letzten Systemdiagnostikparameter beschreibt. Für mögliche letzte Systemdiagnostikparameter siehe Tabelle oben.
7	act	observation			1..1	M	Letzte Systemdiagnostik
8	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
8	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
8	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	0..1	optional	Bestimmt den letzten Systemdiagnostikparamter welcher von dieser Klasse beschrieben wird
9	act	@code		ST	1..1	M	Code
9	act	@codeSystem		ST	1..1	M	Codesystem
9	act	@codeSystemName		ST	1..1	M	Codesystemname
9	act	@displayName	Lesbarer Wert entsprechend Code		1..1	M	Lesbarer Wert, dem Code entsprechend
8	act	value	Wertangabe für letzten Systemdiagnostikparamter	PQ	0..1	optional	Lesbarer Wert, dem Code entsprechend
9	act	@value	Wert	ST	1..1	M	Eigentlicher Wert des letzten Systemdiagnostikparamters
9	act	@unit	Einheit	ST	1..1	M	Einheit des eigentlichen Werts des letzten Systemdiagnostikparamters

<component>
<section>
<code code="xxx" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
<title>Vagusnervstimulator</title>
<text>
	<list>
		<item>Bemerkung: VNS hilft dem Patienten sehr gut!</item>
		<item>GeneratorModel: VNS10000x</item>
		<item>Implantiert: 23.05.2003 in Bethel Neurozentrum</item>
		<item><list>
				<item>Aktuelle Stimulationsparameter</item>
				<item>Output Current 1 mA</item>
				<item>Signal Frequency 1 Hz</item>
				<item>Pulse Width 1 uSec</item>
				<item>Signal On Time 1 Sec</item>
				<item>Signal Off Time 1 min</item>
				<item>Mag. Current 1 mA</item>
				<item>Mag. On Time 1 Sec</item>
				<item>Mag. Pulse Width 1 uSec</item>
			</list></item>
		<item><list>
				<item>Communication 1 mA</item>
				<item>Output Status 1 Hz</item>
				<item>Output Current 1 uSec</item>
				<item>Lead Impendance 1 Sec</item>
				<item>DCDC Converter 1 min</item>
				<item>(Near) End of Service 1 mA</item>
			</list></item>
	</list>
</text>
<entry>
	<procedure classCode="PCPR" moodCode="EVN">
		<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="VNSTherapy" />
		<effectiveTime value="20090523"/>
		<participant typeCode="DEV">
			<participantRole classCode="ROL">
				<playingEntity classCode="DEV">
					<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="GeneratorModel" />
					<manufacturerModelName code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="GeneratorModel" />
				</playingEntity>
			</participantRole>
		</participant>
			<participant typeCode="ORG">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="ENT">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="ImplantierendeOrg"/>
						<name>Bethel Neurozentrum</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>
			</participant>
		</participant>
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Max. Stimulationsparameter" />
			</observation>
		</entryRelationship>
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Aktuelle Stimulationsparameter" />
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx"  displayName="Output Current" />
						<value xsi:type="PQ" value="1" unit="mA"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Signal Frequency" />
						<value xsi:type="PQ" value="1" unit="Hz"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Pulse Width"/>
 	 	 	 			<value xsi:type="PQ" value="1" unit="uSec"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Signal On Time" />
						<value xsi:type="PQ" value="1" unit="sec"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Signal Off Time" />
						<value xsi:type="PQ" value="1" unit="min"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Mag. Current" />
						<value xsi:type="PQ" value="1" unit="mA"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Mag. On Time" />
						<value xsi:type="PQ" value="1" unit="sec"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Mag. Pulse Width" />
						<value xsi:type="PQ" value="1" unit="usec"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
			</observation>
		</entryRelationship>
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="LetzteSystemDiagnostik" />
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Communcation" />
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Output Status" />
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Output Current" />
						<value xsi:type="PQ" value="1" unit="mA"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Lead Impendance" />
						<value xsi:type="PQ" value="1" unit="ohm"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="DCDC Converter" />
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="(Near) End of Service" />
					</observation>
				</entryRelationship>
			</observation>
		</entryRelationship>
	</procedure>
</entry>
</section>
</component>

Mittels XSLT aus XML generiertes Dokument (Ausschnitt)

Psychosoziale Aspekte

Für die Abbildung von psychosozialen Aspekten ist im CDA Arztbrief kein Abschnitt vorgesehen, daher ist die Erweiterung des CDA Arztbriefes um die Sektion "Psychosoziale Aspekte" erforderlich.

Die Sektion Psychosoziale Aspekte besteht wiederum aus weiteren Abschnitten:

• Grad der Behinderung
• Gesetzliche Betreuung
• Bisherige Förderungsmaßnahmen
• Ausbildung und Beruf
• Mobilität
• Partnerschaft und Sexualität

Grad der Behinderung

In der Sektion "Grad der Behinderung" wird die Behinderung über mehrere Sektionen detailliert dargestellt. Es können bis zu zwei Grade der Behinderungen angegeben werden. Ein Grad bezieht sich auf einen akzeptieren und der weitere auf einen beantragen Behinderungsgrad.

Das Observation Element „Grad der Behinderung“ gibt die prozentuale Angabe an und umfasst folgende Attribute.

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation			0..1	optional	Grad der Behinderng
2	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
2	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
3	act	@code		ST	1..1	M	Code muss noch spezifiziert werden
3	act	@codeSystem		ST	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
3	act	@codeSystemName		ST	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
3	act	@displayName	"Antragsstatus"	ST	1..1	M	Lesbarer Wert entsprechend Code
2	act	statusCode	Statuscode	CS CNE	0..1	optional	Ist hier "completed", da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung handelt
3	act	@code	"completed"	ST	1..1	M	Ist hier "completed", da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung handelt
3	act	entryRelationship			0..1	optional	Verbindung zu Klasse Antragsstatus
4	act	observation			1..1	M	Antragsstatus
5	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
5	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
5	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
6	act	@code		ST	1..1	M	Code muss noch spezifiziert werden
6	act	@codeSystem		ST	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6	act	@codeSystemName		ST	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6	act	@displayName	"Antragsstatus"	ST	0..1	optional	Lesbarer Wert entsprechend Code
6	act	effectiveTime	Zeitangabe	IVL<TS>	0..1	optional	Zeitangabe
7	act	@value	Eigentliche Zeitangabe	TS	0..1	optional	Zeitangabe
7	act	value	Status des Antrag, Angabe des Katalogs	CD CWE	0..1	optional	Status des Antrag, Angabe des Katalogs
8	act	@code	"2.16.840.1.114222.4.11.1025"	ST	1..1	M	Codeangabe des Katalogs
8	act	@codeSystem	"2.16.840.1.114222.4"	ST	1..1	M	Codesystem
8	act	qualifier	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
9	act	value	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
10	act	@code	Eigentliche Angabe des Wert	ST	1..1	M	Eigentliche des Wert innerhalb des Codesystems
3	act	entryRelationship			0..1	optional	Verbindung zu Klasse Antragsstatus
4	act	observation			1..1	M	Grad der Behinderng
5	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
5	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
5	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
6	act	@code		ST	1..1	M	Code muss noch spezifiziert werden
6	act	@codeSystem		ST	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6	act	@codeSystemName		ST	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6	act	@displayName	"Grad der Behinderung"	ST	0..1	optional	Lesbarer Wert entsprechend Code
6	act	value	Wertangabe	IVL_PQ	1..1	M	Wertangabe für Grad der Behinderung
7	act	high	Wertangabe		1..1	M	Wertangabe für Grad der Behinderung
8	act	@value	Eigentliche Wertangabe		1..1	M	Genaue "GdB" Angabe der "Grad der Behinderung"
8	act	@unit	"GdB"	ST	1..1	M	GdB - Grad der Behinderung

<component>
<section>
	<code code="xxx" codeSystem="xxx" />
	<title>Grad der Behinderung</title>
	<text>
		<list>
			<item>GdB: 40% anerkannt am 01.02.2011</item>
			<item>GdB: 50-60% beantragt am 01.06.2011</item>
		</list>
	</text>
	<entry typeCode="DRIV">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
		<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Grad der Behinderung" />
		<statusCode code="completed" />
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Antragsstatus"/>
				<effectiveTime>
					<low value="20110201"/>
				</effectiveTime>
				<value xsi:type="CD" code="2.16.840.1.114222.4.11.1025" codeSystem="2.16.840.1.114222.4">
					<qualifier>
						<value code="CM" />
					</qualifier>
				</value>
			</observation>
		</entryRelationship>	
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="GradDerBehinderung"/>
				<value xsi:type="IVL_PQ">
					<high value="40" unit="GdB"/>
				</value>
			</observation>
		</entryRelationship>	
		</observation>
	</entry>
</section>
</component>

Gesetzliche Betreuung

Die Gesetzliche Betreuung wird über die Observation „Gesetzliche Betreuung“ dargestellt. Diese verweist über eine Participation auf Personen welche verschiedene Rollen der gesetzlichen Betreuung des Patienten übernehmen können. Personen werden durch Entitätsklassen des Typs PSN dargestellt.

<component>
<section>
	<code code="xxx" codeSystem="xxx" />
	<title>Gesetzliche Betreuung</title>
	<text>
		<list>
			<item>Gesundheitsfürsorge: beantragt von Max Mustman</item>
			<item>Vermögensangelegenheiten: beantragt von Max Mustman</item>
		</list>
	</text>
	<entry>
	<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
		<code code="2.16.840.1.114222.4.11.1025" codeSystem="2.16.840.1.114222.4" codeSystemName="cdc-PHIN" 
			displayName="Gesetzliche Betreuung"/>
		<value xsi:type="CD" code="2.16.840.1.114222.4.11.1025" codeSystem="2.16.840.1.114222.4">
			<qualifier>
				<value code="RP" />
			</qualifier>
		</value>	
		<participant typeCode="CST">
			<participantRole classCode="ROL">
				<playingEntity classCode="PSN">
					<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Gesundheitsfürsorge"/>
					<name>
						<given>Max</given>
						<family>Mustman</family>
					</name>	
				</playingEntity>
			</participantRole>	
		</participant>
		<participant typeCode="CST ">
			<participantRole classCode="ROL">
				<playingEntity classCode="PSN">
					<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Vermögensangelegenheiten"/>
					<name>
						<given>Max</give><family>Mustman</family>
					</name>
				</playingEntity>
			</participantRole>	
		</participant>
	</observation>
	</entry>
</section>
</component>

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation			0..1	optional	Grad der Behinderng
2	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
2	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
3	act	@code		ST	1..1	M	Code muss noch spezifiziert werden
3	act	@codeSystem		ST	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
3	act	@codeSystemName		ST	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
3	act	@displayName	"Antragsstatus"	ST	0..1	optional	Lesbarer Wert entsprechend Code
2	act	value	Angabe des Katalogs	CD CWE	0..1	optional	Angabe des Katalogs
3	act	@code	"2.16.840.1.114222.4.11.1025"	ST	1..1	M	Codeangabe des Katalogs
3	act	@codeSystem	"2.16.840.1.114222.4"	ST	1..1	M	Codesystem
3	act	qualifier	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
4	act	value	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
5	act	@code	Eigentliche Angabe des Wert	ST	1..1	M	Eigentliche des Wert innerhalb des Codesystems
2	part	participant			0..1	optional	Vormund für Gesundheitsvorsorge
3	part	@typeCode	"CST"	ST	1..1	M	Custodian
3	rol	participantRole			1..1	M	Vormund für Gesundheitsvorsorge
4	rol	@classCode	"ROL"	ST	1..1	M	Vormund für Gesundheitsvorsorge
4	ent	playingEntity			1..1	M	Angaben zum Vormund für Gesundheitsvorsorge
5	ent	@classCode	"PSN"	ST	1..1	M	Person
5	ent	value	Angabe des Katalogs	CD CWE	0..1	optional	Angabe des Katalogs
6	ent	@code	Code noch nicht spezifiziert	ST	1..1	M	Codeangabe des Katalogs
6	ent	@codeSystem	Codesystem	ST	1..1	M	Codesystem
5	ent	name	Name der Person		1..1	M	Name der Person
6	ent	given	Vorname	ST	1..1	M	Vorname
6	ent	family	Familienname	ST	1..1	M	Familienname
2	part	participant			0..1	optional	Vormund für Vermögensangelegenheiten
3	part	@typeCode	"CST"	ST	1..1	M	Custodian
3	rol	participantRole			1..1	M	Vormund für Vermögensangelegenheiten
4	rol	@classCode	"ROL"	ST	1..1	M	Vormund für Vermögensangelegenheiten
4	ent	playingEntity			1..1	M	Angaben zum Vormund für Vermögensangelegenheiten
5	ent	@classCode	"PSN"	ST	1..1	M	Angaben zum Vormund für Vermögensangelegenheiten
5	ent	value	Angabe des Katalogs	CD CWE	0..1	optional	Angabe des Katalogs
6	ent	@code	Codeangabe des Katalogs	ST	1..1	M	Codeangabe des Katalogs
6	ent	@codeSystem	Codesystem	ST	1..1	M	Codesystem
5	ent	name	Name der Person		1..1	M	Name der Person
6	ent	given	Vorname	ST	1..1	M	Vorname
6	ent	family	Familienname	ST	1..1	M	Familienname

Bisherige Förderungsmaßnahmen

Diese Sektion hält die von und mit dem Patienten durchgeführten Förderungsmaßnahmen, wie z.B. Ergotherapie, Physiotherapie, etc. fest.

<component>
<section>
	<code code="xxx" codeSystem="xxx" />
	<title>Förderungsmaßnahmen</title>
	<text>
		<list>
			<item>Ergotherapie: 01.03.2011-01.12.2012</item>
			<item>Physiotherapie: 01.03.2011-01.12.2012</item>
		</list>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="xxx" 
				codeSystemName="xxx" 
				displayName="Ergotherapie" />
			<statusCode  code="completed"/>
			<effectiveTime>
				<low value="20120101"/>
				<high value="20121001"/>
			</effectiveTime>
		</observation>
	</entry>
	<entry typeCode="DRIV">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="xxx" 
				codeSystemName="LOINC" displayName="Physiotherapie" />
			<statusCode code="completed"/>
			<effectiveTime>
				<low value="20110301"/>
				<high value="20121201"/>
			</effectiveTime>
		</observation>
	</entry>
</section>
</component>

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation			0..1	optional	Förderungsmaßnahme
2	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
2	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2	act	code	Semantik des Entry	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die Förderungsmaßnahme
3	act	@code	Code	ST	1..1	M	Code für die Förderungsmaßnahme
3	act	@codeSystem	Codesystem	ST	1..1	M	Codesystem für Angabe der Förderungsmaßnahme
3	act	@codeSystemName	Codesystemname	ST	1..1	M	Codesystemname
2	act	effectiveTime	Zeitangabe	IVL<TS>	0..1	optional	Zeitraumangabe der Förderungsmaßnahme
3	act	low	Zeitangabe	IVL<TS>	1..1	M	Zeitangabe für Start der Förderungsmaßnahme
4	act	@value	Eigentliche Zeitangabe	TS	1..1	M	Eigentliche Zeitangabe für Start der Förderungsmaßnahme
3	act	high	Zeitangabe	IVL<TS>	1..1	M	Zeitangabe für Ende der Förderungsmaßnahme
4	act	@value	Eigentliche Zeitangabe	TS	1..1	M	Eigentliche Zeitangabe für Ende der Förderungsmaßnahme

Mittels XSLT aus XML generiertes Dokument (Ausschnitt)

Ausbildung und Beruf

Die Sektion "Ausbildung und Beruf" umfasst Informationen über den schulischen Bildungsgrad, über die Ausbildung und Berufe und den aktuellen Beruf.

Die Sektion "Ausbildung und Beruf" umfasst folgende Attribute Eine strukturierte Darstellung der Ausbildung(en) und Beruf(e) ist über eine weitere HL7 Spezialisierung der Klasse Observation möglich. Die optionale Subsektion "Maximaler Bildungsgrad" beinhaltet Informationen über den schulischen und ggf. akademischen erreichten Bildungsgrads des Patienten. Eigenschaften des aktuellen Berufs können über die Observation Parameter angegeben werden. In diesem Fall werden Informationen über Schichtarbeit, ein potentielles arbeitsassoziiertes Gefährdungspotential, behindertengerechter Arbeitsplatz sowie einen erweiterten Kündigungsschutz angegeben.

Vorgaben aus dem Fachbereich	LOINC	Beschreibung
Ausbildung und Berufe	11340-7	History of occupation
Maximaler Bildungsgrad	11379-5	Level of education
Ausbildung/Berufe	63743-9	What kind of work were you doing
Aktueller Beruf	11295-3	Current employment
Schichtarbeit	63745-4	Which of the following best describes the hours you usually work at you main job or business
Potentielles arbeitsassoziiertes Gefährdungspotential	-	Es besteht die Anforderung einen Code in der Dokumenten-/Informationsklassifikation zu ergänzen
Behindertengerechter Arbeitsplatz	-	Es besteht die Anforderung einen Code in der Dokumenten-/Informationsklassifikation zu ergänzen
Erweiterter Kündigungsschutz	-	Es besteht die Anforderung einen Code in der Dokumenten-/Informationsklassifikation zu ergänzen

<component>
<!-- Diagnose Komponente -->
  <section>
    <code code="11379-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Level of education"/>
    <title>Maximaler Bildungsgrad</title>
	<text>
	    <content ID="id1">Abitur</content>
	</text>
	<entry typeCode="DRIV">
	   <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	     	<code xsi:type="CD" code="11379-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" />
		<effectiveTime>
			<low value="20070101" />
			<high value="20090101" />
		</effectiveTime>
		<value xsi:type="CD" code="11379-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1">
			<qualifier>
				<value code="4" />
			</qualifier>
		</value>
	   </observation>
	</entry>
   </section>
</component>

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation			0..1	optional	Maximaler Bildungsgrad
2	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
2	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über das LOINC Codesystem
3	act	@code	"11379-5"	ST	1..1	M	Maximaler Bildungsgrad
3	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.6.1"	ST	1..1	M	Codesystem LOINC
3	act	@codeSystemName	"LOINC"	ST	1..1	M	CodeSystem LOINC
3	act	@displayName	"Maximaler Bildungsgrad"	ST	1..1	M	Maximaler Bildungsgrad
2	act	effectiveTime	Zeitangabe	IVL<TS>	0..1	optional	Zeitangabe wann Bildungsgrad erreicht wurde
3	act	low	Zeitangabe	TS	1..1	M	Wann wurde Bildungsgrad begonnen
3	act	high	Zeitangabe	TS	1..1	M	Wann wurde Bildungsgrad abgeschlossen
2	act	value	Angabe des Katalogs	CD CWE	0..1	optional	Angabe des Katalogs
3	act	@code	"11379-5"	ST	1..1	M	Bildungsgradangabe in LOINC
3	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.6.1"	ST	1..1	M	Bildungsgradangabe in LOINC
3	act	qualifier	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
4	act	value	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
5	act	@code	Eigentliche Angabe des Wert	ST	1..1	M	Eigentliche des Wert innerhalb des Codesystems

Ausbildungen und Berufe des Patienten lassen sich optional über die Observationen "Ausbildung/Berufe" darstellen. Der aktuelle Beruf und dazugehörige Informationen beinhaltet die optionale Observation "Aktueller Beruf" (s.u.).

<component>
<section>
	<code code="63743-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
		codeSystemName="LOINC" 
		displayName="History of occupation"/>
	<title>Ausbildung/Berufe</title>
	<text>
	  <table>
	    <thead>
		<tr>
		   <th>Jahr</th>
		   <th>Ausbildung/Beruf</th>
		</tr>
	     </thead>
	     <tbody>
		<tr>
		   <td>2011</td>
		   <td>
			<content ID="id2">
				Ausbildung zum Fachinformatiker
	</content>
		   </td>
		  </tr>
		</tbody>
	    </table>
	</text>
	<entry typeCode="DRIV">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="63743-9" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
				codeSystemName="LOINC" 
				displayName="What kind of work were you	doing"/>
			<effectiveTime>
				<low value="20090101" />
				<high value="20110101" />
			</effectiveTime>
			<value xsi:type="CD" code="63743-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" 
displayName="What kind of work were you doing">
				<originalText>
			 		<reference value="#id2" />
				</originalText>
			</value>
		</observation>
	</entry>
</section>
</component>

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation			0..1	optional	What kind of work were you doing
2	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
2	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über das LOINC Codesystem
3	act	@code	"63743-9"	ST	1..1	M	Code muss noch spezifiziert werden
3	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.6.1"	ST	1..1	M	Codesystem LOINC
3	act	@codeSystemName	"LOINC"	ST	1..1	M	CodeSystem LOINC
3	act	@displayName	"What kind of work were you doing "	ST	1..1	M	Ausbildung/Berufe
2	act	effectiveTime	Zeitangabe	IVL<TS>	0..1	optional	Zeitangabe
3	act	low	Zeitangabe	TS	1..1	M	Startzeitpunkt
3	act	high	Zeitangabe	TS	1..1	M	Endzeitpunkt
2	act	value	Angabe des Katalogs	CD CWE	0..1	optional	Angabe des Katalogs
3	act	@code	"63743-9"	ST	1..1	M	Angabe über bisherige Ausbildung/Berufe in LOINC
3	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.6.1"	ST	1..1	M	Angabe über bisherige Ausbildung/Berufe in LOINC
3	act	originalText	Interner Verweis		0..1	optional	Verweis auf Level 1 - Angabe
4	act	reference	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe der Referenz innerhalb des Dokuments
5	act	@value	Eigentliche Referenz		1..1	M	Angabe der Referenz innerhalb des Dokuments

Wie bereits erwähnt können der aktuelle Beruf und dazugehörige Informationen über die optionale Observation "Aktueller Beruf" abgelegt werden. Beschreibende Kriterien des aktuellen Berufs können über die Parameter Observationen hinterlegt werden.

<component>
<section>
	<code code="11295-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
	<title>Aktueller Beruf</title>
	<text>
		<list>
			<item><content ID="id3">Informatiker</content>, seit 01.02.2011</item>
			<item>Schichtarbeit: Nein</item>
			<item>Potentielles arbeitsassoziertes 	gefährdungspotential: Nein</item>
			<item>Behindertengerechter 	Arbeitsplatz: Ja</item>
			<item>Erweiterter Kündigungsschutz: 					Nein</item>	
		</list>
	</text>
		
	<entry typeCode="DRIV">
	<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
		<code xsi:type="CD" code="11295-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
				displayName="Current employment"/>
		<effectiveTime>
			<low value="20110201" />
		</effectiveTime>
		<value xsi:type="CD" code="11295-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC">
			<originalText>
				<reference value="#id3" />
			</originalText>
		</value>
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code xsi:type="CD" code="63745-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" 
displayName="Which of the following best describes the hours you usually work at you main job or business"/>
				<value xsi:type="CD" code="63745-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" 
displayName="Which of the following best describes the hours you usually work at you main job or business">
					<qualifier>
						<value code="1" />
					</qualifier>
				</value>
			</observation>
		</entryRelationship>
<!-- TODO: Codes+Codesysteme für  
Parameter Schichtarbeit, 
behindertengerechter Arbeitsplatz, 
Gefährdungspotential, 
erweiterter Kündigungsschutz vervollständigen.
 
Ein Eintrag exemplarisch. 
Vervollständigung dann durch die oben genannten Einträge mit passenden Codes:
-->
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code xsi:type="CD" code="xxx" codeSystem="xxx" codeSystemName="xxx" />
				<value xsi:type="BL" value="false"/>
			</observation>
		</entryRelationship>
	</observation>
</entry>
</section>
</component>

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation			0..1	optional	Current employment
2	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
2	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
3	act	@code	"11295-3"	ST	1..1	M	LOINC Code für semantische Bedeutung der Klasse
3	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.6.1"	ST	1..1	M	Codesystem LOINC
3	act	@codeSystemName	"LOINC"	ST	1..1	M	CodeSystem LOINC
2	act	effectiveTime	Zeitangabe	IVL<TS>	0..1	optional	Zeitangabe
3	act	low	Zeitangabe	IVL<TS>	1..1	M	Zeitangabe
4	act	@value	Eigentliche Zeitangabe	TS	1..1	M	Eigentliche Zeitangabe für Start des Arbeitsverhältnisses
2	act	value	Angabe des Katalogs	CD CWE	0..1	optional	Angabe des Katalogs
3	act	@code	LOINC Codeangabe	ST	1..1	M	LOINC Codeangabe
3	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.6.1"	ST	1..1	M	Codesystem LOINC
3	act	@codeSystemName	"LOINC"	ST	1..1	M	CodeSystemName
4	act	originalText	Interner Verweis		0..1	optional	Verweis auf Level 1 - Angabe
5	act	reference	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe der Referenz innerhalb des Dokuments
6	act	@value	Eigentliche Referenz		1..1	M	Angabe der Referenz innerhalb des Dokuments
2	act	entryRelationShip	Parameter		0..1	optional	Angabe von weiteren die aktuelle Arbeit beschreibende Klassen
3	act	observation			1..1	M	Current employment
4	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
4	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
4	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
5	act	@code	"63745-4"	ST	1..1	M	LOINC Code für semantische Bedeutung der Klasse (Arbeitszeiten)
5	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.6.1"	ST	1..1	M	Codesystem LOINC
5	act	@codeSystemName	"LOINC"	ST	0..1	optional	CodeSystem LOINC
5	act	@displayName	"Which of the following best describes the hours you usually work at you main job or business"	ST	0..1	optional	CodeSystem LOINC
4	act	value	Angabe des Katalogs	CD CWE	0..1	optional	Angabe des Katalogs
5	act	@code	"63745-4"	ST	1..1	M	Codeangabe des LOINC Katalogs für Arbeitszeit
5	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.6.1"	ST	1..1	M	Codesystem
5	act	@codeSystemName	"LOINC"	ST	0..1	optional	CodeSystem LOINC
5	act	@displayName	"Which of the following best describes the hours you usually work at you main job or business"	ST	0..1	optional	Lesbare Beschreibung
6	act	qualifier	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
7	act	value	Angabe des Wert	CD CWE	1..1	M	Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
8	act	@code	Eigentliche Angabe des Wert	ST	1..1	M	Eigentliche des Wert innerhalb des Codesystems
2	act	entryRelationShip	Parameter		0..1	optional	Angabe von weiteren die aktuelle Arbeit beschreibende Klassen, wie z.B. Gefährdungspotential, behindertengerechter Arbeitsplatz, etc.
3	act	observation			1..1	M	Current employment
4	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
4	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
4	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
5	act	@code	Semantische Bedeutung der Klasse	ST	1..1	M	Passender Code
5	act	@codeSystem	CodeSystem	ST	1..1	M	Codesystem
5	act	@codeSystemName	CodeSystemName	ST	0..1	optional	CodeSystemName
4	act	value	Angabe zu Parameter	BL	0..1	optional	Angabe für Parameter als Boolean
5	act	@xsi:type	"BL"		1..1	M	Boolean
5	act	@value	true oder false	BL	1..1	M	Entsprechend ob der Paramter, wie z.B. Schichtarbeit oder behindertengerechter Arbeitsplatz zu trifft.

Mobilität

Im Abschnitt Mobilität wird die Fahrerlaubnisklasse des Patienten angegeben.

Eine strukturierte Darstellung der Mobilität ist über eine weitere HL7 Spezialisierung der Klasse Observation möglich. Die Sektion Mobilität kann mehrere Fahrerlaubnisklassen umfassen. Im Folgenden werden diese Klasse und Ihre Attribute näher beschrieben.

<component>
<section>
	<code code="xxx" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
	<title>Mobilität</title>
	<text>
		<content ID="id1">Fahrerlaubnisklasse B</content>
	</text>
	<entry typeCode="DRIV">
		<observation classCode="OBS" moodCoe="EVN">
			<value xsi:type="CD"
				code="B" codeSystem="xxx"
				codeSystemName="Fahrerlaubnisklassen BMVBS"/>
			<originalText>
				<reference value="#id1" />
			</originalText>
	              <effectiveTime value="20090206"/>
		</observation>
	</entry>
</section>
</component>

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation			0..1	optional	Mobilität
2	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
2	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
3	act	@code	Semantische Bedeutung der Klasse	ST	1..1	M	Code muss noch spezifiziert werden
3	act	@codeSystem	CodeSystem	ST	1..1	M	Codesystem muss noch spezifiziert werden
3	act	@codeSystemName		ST	1..1	M	Codesystem muss noch spezifiziert werden
2	act	value	Angabe des Katalogs	CD CWE	0..1	optional	Angabe des Katalogs
3	act	@code	Codeangabe der Fahrerlaubnis	ST	1..1	M	Codeangabe der Fahrerlaubnis
3	act	@codeSystem	Codesystem	ST	1..1	M	Codesystem muss noch spezifiziert werden
3	act	@codeSystemName	"Fahrerlaubnisklassen BMVBS"	ST	1..1	M	CodeSystemName
4	act	originalText	Interner Verweis		1..1	M	Verweis auf Level 1 Angabe
3	act	originalText	Interner Verweis		1..1	M	Verweis auf Level 1 Angabe
4	act	reference	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe der Referenz innerhalb des Dokuments
5	act	@value	Eigentliche Referenz		1..1	M	Angabe der Referenz innerhalb des Dokuments
2	act	effectiveTime	Zeitangabe	IVL<TS>	0..1	optional	Zeitangabe
3	act	@value	Eigentliche Zeitangabe	TS	1..1	M	Eigentliche Zeitangabe für Erwerb der Fahrerlaubnis

Sexualität und Partnerschaft

Die Sektion Sexualität und Partnerschaft erhält die Angabe des Geschlechts des Patienten, dessen aktuellen Familienstand sowie weitere Angaben über die verwendeten Verhütungsmethoden des Patienten.

Das Geschlecht des Patienten kann in der Observation Geschlecht, der Familienstand in der Observation Familienstand und verwendete Verhütungsmittel können in einer oder mehreren Observationen Verhütungsmittel angegeben werden. Die Anzahl vorhandene Kinder und ein möglicher Kinderwunsch kann in de Observationen Kinder und Kinderwunsch festgehalten werden.

Folgende Tabelle umschreibt das Codesystem 21840-4 des LOINC Katalogs zur Darstellung des Geschlechts:

Code	Beschreibung
1	Male
2	Female
3	Other (hermaphrodite)
4	Transsexual
5	Unknown

Die folgende Tabelle umschreibt das HL7 Codesystem "Marital Status (2.16.840.1.113883.5.2)" welches benutzt wird um den Beziehungsstand des Patienten zu beschreiben:

Code	Name	Beschreibung
A	Separated	getrennt lebend
B	Unmarried	ledig
C	Common law	eheähnliche Gemeinschaft
D	Divorced	geschieden
E	Legally Separated	rechtskräftig getrennt
G	Living together	zusammenlebend
I	Interlocutory	-
N	Married	verheiratet
M	Annulled	annulliert
O	Other	sonstiges
P	Domestic partner	häuslicher Partner
R	Registered domestic partner	-
S	Single	allein lebend
T	Unreported	keine Angabe
U	Unknown	unbekannt
W	Widowed	verwitwet

Verschiedene Verhütungsmethoden sind derzeitig nicht über einen Katalog alle abbildbar. Aus diesem Grund muss ein Code eingereicht werden. Die in der folgenden Tabelle aufgelisteten Verhütungsmethoden sollen dabei erfasst werden.

Möglicher Code	Verhütungsmethode
A	Natürliche Methoden
B	Orale Antikonzeption
C	3-Monatsspritze
D	IU Pessar (Spirale)
E	Diaphragma
F	Kondom
G	Portioklappe
H	Sterilisation

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
0	act	section			0..1	optional	Sexualität und Partnerschaft
1	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
2	act	@code	Semantische Bedeutung der Klasse	ST	1..1	M	Code für semantische Bedeutung der Klasse. Code noch nicht bestimmt.
2	act	@codeSystem	CodeSystem	ST	1..1	M	Codesystem. Codesystem noch nicht bestimmt.
2	act	@codeSystemName		ST	1..1	M	Codesystemname
1	act	title	"SexualitaetUndPartnerschaft"	ST	0..1	optional	Titel der Sektion
1	act	text	Text	ST	1..1	M	Menschenlesbare Darstellung des Inhalts (CDA-Level 1)
1	act	entry	Entry		0..1	optional	CDA-Level 3 Eintrag
2	act	observation			0..1	optional	Geschlecht
3	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
3	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
3	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem. Hier Klasse bestimmt Geschlecht des Patienten.
3	act	@code	"21840-4"	ST	1..1	M	LOINC Code für Geschlechtsangabe
3	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.6.1"	ST	1..1	M	Codesystem LOINC
3	act	@codeSystemName	"LOINC"	ST	1..1	M	CodeSystem LOINC
2	act	value	Angabe des Katalogs	CD CWE	0..1	optional	Angabe des Katalogs
3	act	@code	"21840-4"	ST	1..1	M	Codeangabe des LOINC Katalogs für Geschlechtsangabe
3	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.6.1"	ST	1..1	M	Codesystem
3	act	@codeSystemName	"LOINC"	ST	0..1	optional	CodeSystem LOINC
4	act	qualifier	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe des Geschlechts innerhalb des Codesystems
5	act	value	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe des Geschlechts innerhalb des Codesystems
6	act	@code	Eigentliche Angabe des Wert	ST	1..1	M	Eigentliche Angabe des Geschlechts innerhalb des Codesystems
1	act	entry	Entry		0..1	optional	CDA-Level 3 Eintrag
2	act	observation			0..1	optional	Familienverhältniss
3	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
3	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
3	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem. Hier Klasse bestimmt Familienverhältniss des Patienten.
3	act	@code	"21840-4"	ST	1..1	M	LOINC Code für Familienverhältniss
3	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.6.1"	ST	1..1	M	Codesystem LOINC
3	act	@codeSystemName	"LOINC"	ST	1..1	M	CodeSystem LOINC
2	act	value	Angabe des Katalogs	CD CWE	0..1	optional	Angabe des Katalogs
3	act	@code	"21840-4"	ST	1..1	M	Codeangabe des LOINC Katalogs für Familienverhältniss
3	act	@codeSystem	"2.16.840.1.113883.6.1"	ST	1..1	M	Codesystem
3	act	@codeSystemName	"LOINC"	ST	0..1	optional	CodeSystem LOINC
4	act	qualifier	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe des Familienverhältniss innerhalb des Codesystems
5	act	value	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe des Familienverhältniss innerhalb des Codesystems
6	act	@code	Eigentliche Angabe des Wert	ST	1..1	M	Eigentliche Angabe des Familienverhältniss innerhalb des Codesystems
1	act	entry	Entry		0..1	optional	CDA-Level 3 Eintrag
2	act	observation			0..1	optional	Verhütungsmethode
3	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
3	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
3	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem. Hier Klasse bestimmt Verhütungsmethode des Patienten.
3	act	@code	Semantische Bedeutung der Klasse	ST	1..1	M	Code für Verhütungsmethode noch nicht bestimmt
3	act	@codeSystem	Codesystem	ST	1..1	M	Codesystem für Verhütungsmethode noch nicht bestimmt
3	act	@codeSystemName		ST	1..1	M	Codesystemname
2	act	value	Angabe des Katalogs	CD CWE	0..1	optional	Angabe des Katalogs
3	act	@code	Codeangabe des Katalogs	ST	1..1	M	Codeangabe für Verhütungsmethode
3	act	@codeSystem	Codesystem	ST	1..1	M	Codesystem
3	act	@codeSystemName		ST	0..1	optional	CodeSystem
4	act	qualifier	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe der Verhütungsmethode innerhalb des Codesystems
5	act	value	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe der Verhütungsmethode innerhalb des Codesystems
6	act	@code	Eigentliche Angabe des Wert	ST	1..1	M	Eigentliche Angabe der Verhütungsmethode innerhalb des Codesystems
1	act	entry	Entry		0..1	optional	CDA-Level 3 Eintrag
2	act	observation			0..1	optional	Kinderanzahl
3	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
3	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
3	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem. Hier Klasse bestimmt Kinderanzahl des Patienten.
3	act	@code	Semantische Bedeutung der Klasse	ST	1..1	M	Code für Kinderanzahl noch nicht bestimmt
3	act	@codeSystem	Codesystem	ST	1..1	M	Codesystem für Kinderanzahl noch nicht bestimmt
3	act	@codeSystemName		ST	1..1	M	Codesystemname
2	act	value	Integer	INT	0..1	optional	Angabe der Kinderanzahl
3	act	@value	Eigentliche Angabe des Wert		1..1	M	Eigentliche Angabe der Kinderanzahl
1	act	entry	Entry		0..1	optional	CDA-Level 3 Eintrag
2	act	observation			0..1	optional	Kinderwunsch
3	act	@classCode	"OBS"	ST	1..1	M	fix
3	act	@moodCode	"EVN"	CD CNE	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
3	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem. Hier Klasse bestimmt Kinderwunsch des Patienten.
3	act	@code	Semantische Bedeutung der Klasse	ST	1..1	M	Code für Kinderwunsch noch nicht bestimmt
3	act	@codeSystem	Codesystem	ST	1..1	M	Codesystem für Kinderwunsch noch nicht bestimmt
3	act	@codeSystemName		ST	1..1	M	Codesystemname
2	act	value	Boolean	BL	0..1	optional	Angabe ob Kinderwunsch besteht
3	act	@value	Eigentliche Angabe ob Kinderwunsch besteht		1..1	M	Eigentliche Angabe ob Kinderwunsch besteht

<component>
<section>
	<code code="xxx" codeSystem="xxx" codeSystemName="xxx"/>
	<title>SexualitaetUndPartnerschaft</title>
	<text>
		<list>
			<item>Geschlecht: männlich</item>
			<item>Familienstand: unverheiratet</item>
			<item>Verhütungsmethode: Orale Antikonzeption</item>
			<item>Anzahl Kinder: 7</item>
			<item>Kinderwunsch: nein</item>
		</list>
	</text>
	<!--Geschlecht-->
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="21840-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
			<value xsi:type="CD" code="21840-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 	codeSystemName="LOINC">
				<qualifier>
					<value code="1" />
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entry>	
	<!--Familienverhältniss-->
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/>
			<value xsi:type="CD" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2">
				<qualifier>
					<value code="B" />
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entry>
	<!--Verhütungsmethode-->
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="xxx" codeSystem="xxx" codeSystemName="xxx"/>
			<value xsi:type="CD" code="xxx" codeSystem="xxx">
				<qualifier>
					<value code="B"/>
				</qualifier>
			</value>		
		</observation>
	</entry>
	<!--Kinderanzahl-->
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="xxx" codeSystem="xxx" codeSystemName="xxx"/>
			<value xsi:type="INT" value="7"/>
		</observation>
	</entry>
	<!--Kinderwunsch-->
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="xxx" codeSystem="xxx" codeSystemName="xxx"/>
			<value xsi:type="BL" value="false"/>
		</observation>
	</entry>	
</section>
</component>

Mittels XSLT aus XML generiertes Dokument (Ausschnitt)

Notizen

Medizinische Informationen, die keiner anderen Komponente zugewiesen werden können, werden in diesem Abschnitt abgebildet. Eine Codierung dieser Sektion ist im Vergleich zu den anderen Abschnitten nicht notwendig. Die Notiz wird freitextlich dokumentiert.

<component>
	<section>
		<title>Notizen</title>
		<text>-</text>
	</section>
</component>

Epikrise

In diesem Abschnitt kann unstrukturiert ein zusammenfassender Rückblick, eine Empfehlung sowie eine Prognose angegeben werden. Dieser Abschnitt ist optional.

<component> 
	<section>
		<code code="X-EPICR" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Empfehlung</title>
		<text>
			Sollte nach der empfohlenen Medikation weiterhin Probleme 
bestehen, bitte ich um Wiedervorstellung des Patienten.
		</text>
	</section>
</component>

Anhänge

Anhänge, die dem eTransitionsbrief zugefügt werden, können innerhalb dieses Abschnittes referenziert werden. Detaillierte Informationen zur Abbildung sowie zur technischen Umsetzung sind dem Leitfaden des CDA Arztbriefes ([VHITG06]) zu entnehmen.

Schlusstext

<component>
	<section>
		<text> Mit freundlichen, kollegialen Grüßen </text>
	</section>
</component>