IG:Transitionsbrief

Transitionsbrief auf CDA-Basis

Transitionsbrief auf CDA-Basis

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
Oktober 2012
Salima Houta

Draft

Version:	0.1
Datum:	Oktober 2012
Status:	xxx
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2012: HL7 Deutschland

Dokumenteninformation

Status Finale Version nach Abstimmung

Revisionsliste

Version	Autor	Inhalt	Datum
0.10	SH/LO	Draft	15-11-2012

Autoren Salima Houta, Marius Sharma, Lutz Oettershagen, Hasan Kadi

eTransitionsbrief

Einleitung

Die geplante und gezielte Überführung von Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit chronischen Erkrankungen von Pädiatern zu Erwachsenenmedizinern (Transition) ist ein bislang unzureichend gelöstes Problem in der Versorgungsmedizin. Die Relevanz dieser Thematik wird durch die hohe Zahl der Betroffenen unterstrichen. Laut der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin e. V. sind 1,3 Millionen Kinder und Jugendliche in Deutschland chronisch erkrankt und voraussichtlich mehr als 90 Prozent von diesen werden das Erwachsenenalter erreichen. Der Aufbau einer organisationsübergreifenden kontinuierlichen Betreuung des Patienten vom Pädiater bis hin zum Erwachsenenmediziner ist daher sowohl aus medizinischer Sicht als auch aus gesundheitsökonomischer Sicht sehr bedeutsam. Die Transition gelingt heute jedoch nicht im ausreichenden Maße. Viele der chronisch erkrankten Jugendlichen verlieren im Prozess der Transition den Kontakt zur Spezialversorgung. Sie stellen sich in den fachlich qualifizierten Einrichtungen der Erwachsenenmedizin oft erst dann wieder vor, wenn – möglicherweise vermeidbare – Komplikationen aufgetreten sind. Beispiele für Komplikationen sind Transplantatverluste durch unregelmäßige Medikamenteneinnahme oder das Auftreten von Folgeerkrankungen bei mangelnder Stoffwechseleinstellung bei Patienten mit Diabetes. Neben den negativen Auswirkungen für die medizinische Situation des Patienten ist dies mit hohen Krankheitskosten verbunden.

Elektronische Kommunikation der Epikrise (eTransferbrief)

In Deutschland ist die Transition bisher nicht einheitlich geregelt. Ein geplanter Übergang in eine erwachsenenmedizinische Spezialbetreuung erfolgt nur für einzelne Krankheitsbilder auf der Basis lokaler Initiativen. Das Berliner Transitionsprogramm ist ein Strukturkonzept, das auf unterschiedliche Krankheitsbilder, verschiedene Versorgungsstrukturen (Spezialambulanzen, Schwerpunktpraxen u.a.) sowie unterschiedliche Regionen übertragbar ist und das eine geregelte Kostenübernahme der transitionsspezifischen Leistungen im Rahmen eines IV-Vertrages durch die Krankenkassen vorsieht. Maßnahmen und Instrumente zielen darauf ab, möglichst umfangreich und nachhaltig die Fähigkeiten zum Selbstmanagement zu fördern und den Jugendlichen die größtmögliche Selbstständigkeit zu ermöglichen. Erfahrungen im Berliner Transitionsprogramm zeigen, dass die Epikrise als zentrales Element für den Informationstransfer an weiterbehandelnde Ärzte in den Vordergrund rückt. Andere Werkzeuge wie z. B. die Fallkonferenzen oder die gemeinsamen Sprechstunden werden wegen des damit verbundenen hohen zeitlichen Aufwandes nur selten genutzt. Die Erstellung von Epikrisen von chronisch erkrankten jungen Erwachsenen für die Übergabe an weiterbehandelnde Ärzte stellt bisher noch eine große Herausforderung dar. Keine oder eine mangelhafte Informationsweitergabe wirkt sich negativ auf die Behandlungsqualität des Patienten aus. Gleichwohl ist die Filterung von relevanten und weniger relevanten Informationen eine wichtige Aufgabe der Leistungserbringer, da sich bei chronisch erkrankten Menschen zumeist über die Jahre zahlreiche Informationen ansammeln.

Die aktuell im Gesundheitswesen vorherrschende heterogene Systemlandschaft und die proprietären Datenformate erschweren die sektorenübergreifende Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen Pädiater und Erwachsenenmediziner. Eine Verbesserung der einrichtungsübergreifenden Kommunikation und somit des Transfers in die Erwachsenenmedizin kann durch Standardisierung der Epikrise verbessert werden.

Ziel des vorliegenden Leitfadens ist es eine standardisierten elektronischen Transitionsbrief zu schaffen. Als Basis dienen die von den Fachgesellschaften inhaltlich standardisierten Formulare für den Transitionsbrief. Der Implementierungsleitfaden soll im Hinblick auf die Zukunftsfähigkeit bestehende Standards, Normen und Richtlinien im Gesundheitswesen berücksichtigen. Aus diesem Grunde wird der Leitfaden für den CDA Arztbrief [VHITG06] als Basis für den elektronischen Arztbrief genutzt und um weitere transitionsspezifische Elemente ergänzt.

Analyse Überleitungsbögen/Transitionsbriefe

Die Analyse der fachspezifischen Transitionsbriefe ergab, dass die Briefe durch ein generisches elektronisches Dokument erstellt werden können, da unterschiedliche Begrifflichkeiten der einzelnen Fachabteilungen dieselbe Semantik aufweisen. Im ersten Schritt wurde ein grob strukturierter elektronischer Transitionsbrief erstellt. Die Abschnitte des Dokumentes umfassen die Sektionen:

• Anamnese
• Diagnose / (Labor-)Befunde
• (Klinische-/Kur-) Aufenthalte
• Therapiemaßnahmen (Medikamente, OP)
• Beruf
• Psychosoziale & Sozial-med. Aspekte (Behinderungen, Sexualität, Mobilität)
• Mitbehandelnder Arzt

In den Abschnitten sind für die jeweiligen Fachbereiche Spezialisierungen zu berücksichtigen (z. B. Vagusnervstimulator im Fachbereich Epilepsie).

Analyse CDA Arztbrief

Struktur des CDA Arztbriefes

Die Grundlage des zu entwickelnden elektronischen Transitionsbriefes stellt der CDA Arztbrief dar. Der elektronische auf CDA basierte Transitionsbrief umfasst zwei wesentliche Bereiche: CDA Header zur Abbildung der allgemeinen Informationen sowie den CDA Body, der zur Abbildung der klinischen Informationen dient.

CDA Header

Im CDA Header werden Patienteninformationen, Dokumenteninformationen, Informationen zu beteiligten Personen und Organisationen sowie Informationen zur dokumentierten Behandlungsepisode erfasst. Detaillierte Informationen zum Header sind dem Leitfaden des CDA Arztbriefes ([VHITG06]) zu entnehmen.

CDA Body

Der CDA Body umfasst die klinische Dokumentation. Im Folgenden werden die einzelnen Sektionen des Bodys näher aufgeführt sowie ein Mapping auf die Epikrisen des Fachbereiches Epilepsie durchgeführt. Anhand von Beispieldaten wird für die einzelnen Sektionen eine XML-Darstellung als technische Umsetzung des elektronischen Transitionsbriefes am Beispiel der Epilepsie dargestellt. Zudem werden Aspekte, die bisher nicht im CDA Arztbrief berücksichtigt sind (z. B. Psychosoziale Aspekte) als weitere Sektion ergänzt. Die der Sektion entsprechenden Daten können im Text-Element der Sektionen hinterlegt werden. Dazu stehen verschiedene Möglichkeiten zur Formatierung, z.B. Listen, Tabellen u. Ä. zur Verfügung. Die abgelegten Werte selbst sind nicht maschinenauswertbar sofern sie nur innerhalb des Text-Elements der Sektion festgehalten werden. Durch die Erweiterung mit entsprechenden Entry-Elementen wird die maschinelle Auswertbarkeit erreicht (CDA Level 3, siehe [VHITG06]).

Allgemeiner Aufbau des Body

Weitere Informationen zum allgemeines Aufbau des CDA Body sind [VHITG06] zu entnehmen.

Sektionen im CDA Body des eTransitionsbriefs

Anrede

Dieser Bereich enthält allgemeine einleitende Informationen (Einleitungsfloskel) eines Arztbriefes.

<component>
	<section>
		<code code="X-SALUT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
		<text>
			<paragraph>
				Sehr geehrter Herr Dr. Mustermann,
			</paragraph>
			<paragraph>
				Vielen Dank für die Weiterbehandlung.
			</paragraph>
		</text>
	</section>
</component>

Fragestellung

In diesem Abschnitt wird die konkrete Fragestellung bzw. der Überweisungsgrund als Freitext formuliert.

<component>
	<section>
		<code code="X-RFR"  codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
		<title>Grund der Überweisung</title>
		<text>Weiterbehandlung des Patienten</text>
	</section>
</component>

Anamnese

In diesem Abschnitt werden allgemeine Anamnese-Informationen erfasst. Im Folgenden wird ein Mapping der verschiedenen Anamnese-Kategorien aus dem Transitionsbrief auf den CDA Arztbrief vorgenommen.

Vorgaben aus dem Fachbereich	LOINC	Beschreibung
Familienanamnese	10157-6	Krankheiten in der Familie
Familienanamnese für Epilepsie	-	Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
Familienanamnese für kognitive Entwicklungsstörungen	-	Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
Eigenanamnese	-	Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
Allgemeine somatische Anamnese	11323-3	General health Reported
Psychiatrische Anamnese	11358-9	Anamnese psychiatrischer Symptome und Krankheiten
Anfalls- und Epilepsieanamnese	-	Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
Aufenthalte in Epilepsiezentren	11336-5	Bisherige Aufenthalte in Gesundheitseinrichtungen
Anmerkungen und somatische Besonderheiten	-	Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
Bisherige Diagnostik	11348-0	Bisherige Krankheiten
Bisherige Behandlung	29554-3	Maßnahmen, Behandlungen, Prozeduren
Antikonvulsiva	10160-0	Medikamenten-Anamnese
Sonstige bisher gegebene Medikamente	10160-0	Medikamenten-Anamnese
Resektive Epilepsiechirugie	10167-5	Bisherige Operationen/Eingriffe
Vagusnervsimulator	-	Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
Ketogene Diät	-	Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.

Familienanamnese für Epilepsie und Familienanamnese für kognitive Entwicklungsstörungen werden bisher nicht abgebildet und müssen in einer weiteren Version der Spezifikation erarbeitet werden. Gleiches gilt für die Punkte Anfalls- und Epilepsieanamnese und Vagusnervstimulator. Im Folgenden werden Beispiele für XML-Darstellungen einzelner Kategorien der Anamnese aufgezeigt, wobei die Untersektionen „Familienanamnese“ (Programm 3) und „Aufenthalte in Epilepsiezentren“ (Programm 4) Beispiele auf CDA Level 2 (siehe [VHITG06]) darstellen.

XML-Darstellung Familienanamnese:

<component>
	<section>
		<code code="10157-6"  
		      codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
	    	      codeSystemName="LOINC"/>
		<title>
			Familienanamnese
		</title>
		<text>	Keine relevanten familiären Vorfälle/Erkrankungen dem  
Patienten bekannt. Eltern und Geschwister verstorben, d.h. keine Befragung möglich.
		</text>
	</section>
</component>

XML-Darstellung Aufenthalte in Epilepsiezentren

<component>
<section>
	<code code="11336-5"  
		  codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
		  codeSystemName="LOINC"/>
	<title>
		Aufenthalte in Epilepsiezentren
	</title>
	<text>
		<table>
			<thead>
				<tr>
					<th>Jahr</th>
					<th>Epilepsiezentrum</th>
					<th>Grund</th>
				</tr>
			</thead>
			<tbody>
				<tr>
					<td>2009</td>
					<td>Epilepsiezentrum Bethel</td>
					<td>Medikamenteneinstellung</td>
				</tr>
				<tr>
					<td>2010</td>
					<td>Epilepsiezentrum Bethel</td>
					<td>Medikamentenumstellung</td>
				</tr>
			</tbody>
		</table>
	</text>
</section>
</component>

Das Beispiel für die Untersektion „Resektive Epilepsiechirugie“ der Sektion „Anamnese“ (Programm 5) ist durch das Element „Entry“ ein CDA Level 3 Eintrag und somit maschinell auswertbar.

<component>
<section>
	<code code="10167-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"  codeSystemName="LOINC"/>
	<title>
		Resektive Epilepsiechirurgie
	</title>
	<text>
		<table>
			<thead>
				<tr>
					<th>Art des Eingriffs</th>
					<th>Operatives Zentrum</th>
					<th>Datum</th>
			<th>Outcome und sonstige Bemerkungen</th>
				</tr>
			</thead>
			<tbody>
			    <tr ID="OP01">
			<td>Temporallappenteilresektion</td>
			<td>Neurozentrum Freiburg</td>
				<th>01.02.2012</th>
				<td>-</td>
			    </tr>
			</tbody>
		</table>
	</text>
	<entry>
	<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
		<code code="10167-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"  codeSystemName="LOINC" displayName="Bisherige Operationen/Eingriffe"/>
		<text>Resektive Epilepsiechirugie</text>
		<statusCode code="completed"/>
		<effectiveTime value="201202011000"/>
		<participant typeCode="LOC" >
			<participantRole classCode="CAREGIVER">
				<playingEntity classCode="PLC">
					<name> Neurozentrum Freiburg</name>
				</playingEntity>
			</participantRole>	
		</participant>
	</procedure>
	</entry>
</section>
</component>

Das Element „Entry“ enthält eine Prozedur welche die im Text-Element angegeben Daten über den LOINC-Katalog darstellt. Attribute der angegebenen Prozedur sind:

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	proc	classCode	PROC		1..1	M	fix
1	proc	moodCode	EVN	ST	1..1	M	Der Mood-Code der hier spezifizierten Prozedur ist EVN (Event), da es sich um ein Ereignis handelt welches stattgefunden hat.
1	proc	code		CD CWE	1..1	M	Spezifiziert den Typ der Prozedur (hier können fachbereichsspezifische Klassifikationen genutzt werden).
2	proc	@code		"10167-5"	1..1	M	LOINC
2	proc	@codeSystem		"2.16.840.1.113883.6.1"	1..1	M	LOINC-Codesystem OID
2	proc	@codeSystemName		"LOINC"	0..1	optional	LOINC-Codesystem OID
2	proc	@displayName		"Bisherige Operationen/Eingriffe"	0..1	optional	LOINC Eintrag Displayname
1	proc	text	Text	ST	0..1	optional	Ermöglicht textuelle Ergänzungen der Prozedur.
1	proc	statusCode	Statuscode	CS CNE	0..1	optional	Reflektiert den Status der Prozedur (z.B. new, cancelled, completed). Ist im Transitionsbrief in der Regel "completed", da die dokumentierten Prozeduren abgeschlossen sind.
2	proc	@code	Eigentlicher Statuscode	"completed"	0..1	optional	Reflektiert den Status der Prozedur
1	proc	effectiveTime	Zeitangabe	TS	0..1	optional	Zeitangabe wann die Prozedur durchgeführt wurde. Auch Angabe eines Zeitraums möglich.
2	proc	@value	eigentliche Zeitangabe	TS	0..1	optional	Zeitangabe wann die Prozedur durchgeführt wurde. Auch Angabe eines Zeitraums möglich.
1	proc	methodCode		SET<CE>	0..1	optional	Hier wird die Methode näher spezifiziert, mit der die Behandlung durchgeführt wurde.
1	proc	approachSiteCode		SET<CD>	0..1	optional	Der anatomische Situs oder das System, über das die Behandlungsmaßnahme ihr Ziel erreicht.
1	proc	targetSiteCode		SET<CD> CWE	0..1	optional	Der anatomische Situs oder das System, auf das die Behandlungsmaßnahme abzielt.
1	part	participant	Behandlungsort		0..*	optional	Behandlungsort
2	part	@typeCode	Behandlungsort	"LOC"	1..1	M	Behandlungsort
2	rol	participantRole	Behandlungsort		1..1	M	Behandlungsort
2	rol	@classCode	CAREGIVER		1..1	M	Behandlungsort
2	ent	playingEntity			1..1	M
3	ent	@classCode	Behandlungsort	"PLC"	1..1	M	Ort wo Patient Behandlung hatte
3	ent	name	Behandlungsort	ST	1..1	M	Behandlungsort

Abbildung 3

Der Ort der Behandlung ist über das Participant-Element mit dem typeCode=“LOC“ definiert. Abbildung 3 zeigt ein aus den beispielhaft angegebenen XML-Codeteilen, mittels einer Transformationsdatei (XSL Transformation), generiertes Dokument.

Befunde

In diesem Abschnitt werden Informationen über Befunde erfasst. Für die Beschreibung der Sektion der Befunde wird der LOINC Code 10210-3 verwendet. Für die Beschreibung von ggf. festgestellten Befunden kann z.B. ein ICD-Code verwendet werden.

Vorgaben aus dem Fachbereich	LOINC	Beschreibung
Befunde	10210-3	Befunde

Aus dem Fachbereich kam die Vorgabe eine tabellarische Darstellung mit den Spalten Untersuchung, Jahr, Ort und Befund zu verwenden. Die Darstellung im CDA Dokument kann entsprechend übernommen werden, da das CDA unter anderem Listen als auch Tabellen zur Beschreibung definiert.

<component>	
<section>
	<code code="10210-3"  
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
		codeSystemName="LOINC" />
	<title>Befund</title>
	<text>
		<list>
			<item>
				05.07.12 Mesiale temporale Sklerose
			</item>
		</list>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
			codeSystemName="LOINC" />
			<effectiveTime value="20120705"/>
	<value xsi:type="CD" code="G40.2" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311" 
codeSystemName="icd10gm2008">
			</value>
		</observation>	
	</entry>
</section>
</component>

Abbildung 4: Mittels XSLT aus XML generiertes Dokument (Ausschnitt)

Diagnosen

In diesem Abschnitt werden die Diagnosen ICD codiert angegeben. Dazu wird das Observation Element der CDA Spezifikation verwendet, da sich es sich bei Diagnosen um eine spezielle Form der Beobachtungen handelt.

Vorgaben aus dem Fachbereich	LOINC	Beschreibung
Anfallssemiologie	-	-
Anfallsklassifikation	-	-
Epilepsiesyndrom	-	-
Epilepsieassoziierte Behinderungen	-	-
Sonstige Relevante Diagnosen	-	-

Die Vorgaben des Fachbereiches beziehen sich auf die Klassifikation von Diagnosen. Die zugeordneten ICD Codes werden diesen entsprechend zugeordnet. Um ein generisches Dokument für alle Fachbereiche zu erstellen, werden derartige Klassifikationen zunächst nur über die ICD Codes und deren Beschreibungen selbst realisiert.

<component>
<!-- Diagnose Komponente -->
<section>
	<code code="29308-4" displayName="Diagnosis" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
	<text>
		<content ID="diag1">West Syndrom</content> 
	</text>
	<entry typeCode="DRIV">
		<observation classCode="OBS" moodCoe="EVN">
			<value xsi:type="CD" code="G40.4"  codeSystem="1.2.276.0.76.5.409"	codeSystemName="icd10gm2012">
				<originalText>
					<reference value="#diag1" />
				</originalText>
				<effectiveTime value="20120201100"/>
		</value>
		</observation>
</entry>
</section>
</component>

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation		Diagnose	1..1	M	CDA Level 3 Komponente für Diagnose
2	act	@classCode		"OBS"	1..1	M	fix
2	act	@moodCode	Event	"EVN"	1..1	M	EVN da es sich um eine stattgefundene Beobachtung handelt
2	act	value	Wert der Observation	CD	1..1	M	Gibt die Diagnose über ICD-Code an
3	act	@xsi:type		"CD"	1..1	M
3	act	@code		"G40.4"	1..1	M
3	act	@codeSystem		"1.2.276.0.76.5.409"	1..1	M
3	act	@codeSystemName		"icd10gm2012"	1..1	M
4	act	originalText	Text	ST	0..1	optional	Text zur Diagnose
5	act	reference	Referenze zu Level 1 Angabe	ST	0..1	optional	Referenziert Text zur Diagnose
6	act	@value	Eigentliche Referenz	ST	0..1	optional	Referenziert Text zur Diagnose
4	act	effectiveTime	Zeitpunkt	TS	0..1	optional	Zeitpunkt zu der Diagnose gestellt wurde.
5	act	@value	Zeitpunkt	TS	0..1	optional	Eigentlicher Zeitpunkt zu der Diagnose gestellt wurde.

Besondere Hinweise (Cave)

Dieser Abschnitt umfasst Hinweise zu Risikofaktoren beim Patienten wie z. B. Allergien.

<component>
	<section>
		<code code="11382-9"  displayName="Medikamentenallergie" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Cave</title>
		<text>Penicilinallergie</text>
	</section>
</component>

Psychosoziale Aspekte

Für die Abbildung von psychosozialen Aspekten ist im CDA Arztbrief kein Abschnitt vorgesehen, daher ist die Erweiterung des CDA Arztbriefes um die Sektion "Psychosoziale Aspekte" erforderlich.

Die Sektion Psychosoziale Aspekte besteht wiederum aus weiteren Abschnitten:

• Grad der Behinderung
• Gesetzliche Betreuung
• Bisherige Förderungsmaßnahmen
• Ausbildung und Beruf
• Mobilität
• Partnerschaft und Sexualität

Grad der Behinderung

In der Sektion "Grad der Behinderung" wird die Behinderung über mehrere Sektionen detailliert dargestellt. Es können bis zu zwei Grade der Behinderungen angegeben werden. Ein Grad bezieht sich auf einen akzeptieren und der weitere auf einen beantragen Behinderungsgrad. Das Observation Element „Grad der Behinderung“ gibt die prozentuale Angabe an und umfasst folgende Attribute.

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation			1..1	M	Grad der Behinderng
2	act	@classCode		"OBS"	1..1	M	fix
2	act	@moodCode		"EVN"	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
3	act	@code		"xxx"	1..1	M	Code muss noch spezifiziert werden
3	act	@codeSystem		"xxx"	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
3	act	@codeSystemName		"xxx"	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
3	act	@displayName	Lesbarer Wert entsprechend Code	"Antragsstatus"	1..1	M	Lesbarer Wert entsprechend Code
2	act	statusCode	Statuscode	CS CNE	0..1	optional	Ist hier "completed", da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung handelt
3	act	@code	Eigentlicher Statuscode	"completed"	1..1	M	Ist hier "completed", da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung handelt
3	act	entryRelationship			1..1	M	Verbindung zu Klasse Antragsstatus
4	act	observation			1..1	M	Antragsstatus
5	act	@classCode		"OBS"	1..1	M	fix
5	act	@moodCode		"EVN"	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
5	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
6	act	@code		"xxx"	1..1	M	Code muss noch spezifiziert werden
6	act	@codeSystem		"xxx"	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6	act	@codeSystemName		"xxx"	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6	act	@displayName	Lesbarer Wert entsprechend Code	"Antragsstatus"	1..1	M	Lesbarer Wert entsprechend Code
6	act	effectiveTime	Zeitangabe	IVL<TS>	0..1	optional	Zeitangabe
7	act	@value	Eigentliche Zeitangabe		0..1	optional	Zeitangabe
7	act	value	Status des Antrag, Angabe des Katalogs	CD CWE	0..1	optional	Status des Antrag, Angabe des Katalogs
8	act	@code	Codeangabe des Katalogs	"2.16.840.1.114222.4.11.1025"	1..1	M	Codeangabe des Katalogs
8	act	@codeSystem	Codesystem	"2.16.840.1.114222.4"	1..1	M	Codesystem
8	act	qualifier	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
9	act	value	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
10	act	@code	Eigentliche Angabe des Wert		1..1	M	Eigentliche des Wert innerhalb des Codesystems
3	act	entryRelationship			1..1	M	Verbindung zu Klasse Antragsstatus
4	act	observation			1..1	M	Grad der Behinderng
5	act	@classCode		"OBS"	1..1	M	fix
5	act	@moodCode		"EVN"	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
5	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
6	act	@code		"xxx"	1..1	M	Code muss noch spezifiziert werden
6	act	@codeSystem		"xxx"	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6	act	@codeSystemName		"xxx"	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6	act	@displayName	Lesbarer Wert entsprechend Code	"Grad der behinderung"	1..1	M	Lesbarer Wert entsprechend Code
6	act	value	Wertangabe		1..1	M	Wertangabe für Grad der Behinderung
7	act	@xsi:type		"IVL_PQ"	1..1	M	Wertangabe für Grad der Behinderung
7	act	high	Wertangabe		1..1	M	Wertangabe für Grad der Behinderung
8	act	@value	Eigentliche Wertangabe		1..1	M	Genaue "GdB" Angabe der "Grad der Behinderung"
8	act	@unit	Einheit der Wertangabe	"GdB"	1..1	M	GdB - Grad der Behinderung

<component>
<section>
	<code code="xxx" codeSystem="xxx" />
	<title>Grad der Behinderung</title>
	<text>
		<list>
			<item>GdB: 40% anerkannt am 01.02.2011</item>
			<item>GdB: 50-60% beantragt am 01.06.2011</item>
		</list>
	</text>
	<entry typeCode="DRIV">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
		<code code="xxx" 
	codeSystemName="xxx" 
	displayName="Grad der Behinderung" />
		<statusCode code="completed" />
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
		<code code="xxx" codeSystemName="xxx"
					displayName="Antragsstatus"/>
				<effectiveTime>
					<low value="20110201"/>
				</effectiveTime>
				<value xsi:type="CD" 
					code="2.16.840.1.114222.4.11.1025" 
			codeSystem="2.16.840.1.114222.4">
			<qualifier>
				<value code="CM" />
					</qualifier>
				</value>
			</observation>
		</entryRelationship>	
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="xxx" 
					codeSystemName="xxx"
					displayName="GradDerBehinderung"/>
				<value xsi:type="IVL_PQ">
					<high value="40" unit="GdB"/>
				</value>
			</observation>
		</entryRelationship>	
		</observation>
	</entry>
</section>
</component>

Gesetzliche Betreuung

Die Gesetzliche Betreuung wird über die Observation „Gesetzliche Betreuung“ dargestellt. Diese verweist über eine Participation auf Personen welche verschiedene Rollen der gesetzlichen Betreuung des Patienten übernehmen können. Personen werden durch Entitätsklassen des Typs PSN dargestellt.

<component>
<section>
	<code code="xxx" codeSystem="xxx" />
	<title>Gesetzliche Betreuung</title>
	<text>
		<list>
			<item>Gesundheitsfürsorge: beantragt von Max Mustman</item>
			<item>Vermögensangelegenheiten: beantragt von Max Mustman</item>
		</list>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="2.16.840.1.114222.4.11.1025" codeSystem="2.16.840.1.114222.4" codeSystemName="cdc-PHIN" 
displayName="Gesetzliche Betreuung" />
		<value xsi:type="CD" code="2.16.840.1.114222.4.11.1025"  codeSystem="2.16.840.1.114222.4">
			<qualifier>
				<value code="RP" />
			</qualifier>
		</value>	
		<participant typeCode="CST">
			<participantRole classCode="ROL">
				<playingEntity classCode="PSN">
					<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Gesundheitsfürsorge"/>
					<name>
						<given>Max</given>
						<family>Mustman</family>
					</name>	
				</playingEntity>
			</participantRole>	
		</participant>
		<participant typeCode="CST ">
			<participantRole classCode="ROL">
				<playingEntity classCode="PSN">
					<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Vermögensangelegenheiten"/>
					<name>
						<given>Max</give><family>Mustman</family>
					</name>
				</playingEntity>
			</participantRole>	
		</participant>
		</observation>
	</entry>
</section>
</component>

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	observation			1..1	M	Grad der Behinderng
2	act	@classCode		"OBS"	1..1	M	fix
2	act	@moodCode		"EVN"	1..1	M	EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2	act	code	Semantik der Klasse	CD CWE	1..1	M	Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
3	act	@code		"xxx"	1..1	M	Code muss noch spezifiziert werden
3	act	@codeSystem		"xxx"	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
3	act	@codeSystemName		"xxx"	1..1	M	CodeSystem muss noch spezifiziert werden
3	act	@displayName	Lesbarer Wert entsprechend Code	"Antragsstatus"	1..1	M	Lesbarer Wert entsprechend Code
2	act	value	Angabe des Katalogs	CD CWE	0..1	optional	Angabe des Katalogs
3	act	@code	Codeangabe des Katalogs	"2.16.840.1.114222.4.11.1025"	1..1	M	Codeangabe des Katalogs
3	act	@codeSystem	Codesystem	"2.16.840.1.114222.4"	1..1	M	Codesystem
3	act	qualifier	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
4	act	value	Angabe des Wert		1..1	M	Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
5	act	@code	Eigentliche Angabe des Wert		1..1	M	Eigentliche des Wert innerhalb des Codesystems
2	part	participant			1..1	M	Vormund für Gesundheitsvorsorge
3	part	@typeCode	Custodian	CST	1..1	M	Vormund für Gesundheitsvorsorge
3	rol	participantRole			1..1	M	Vormund für Gesundheitsvorsorge
4	rol	@classCode	Rolle der Person	ROL	1..1	M	Vormund für Gesundheitsvorsorge
4	ent	playingEntity			1..1	M	Angaben zum Vormund für Gesundheitsvorsorge
5	ent	@classCode	Person	PSN	1..1	M	Angaben zum Vormund für Gesundheitsvorsorge
5	ent	value	Angabe des Katalogs	CD CWE	0..1	optional	Angabe des Katalogs
6	ent	@code	Codeangabe des Katalogs	Noch nicht spezifiziert	1..1	M	Codeangabe des Katalogs
6	ent	@codeSystem	Codesystem	Noch nicht spezifiziert	1..1	M	Codesystem
5	ent	name	Name der Person		1..1	M	Name der Person
6	ent	given	Vorname		1..1	M	Vorname
6	ent	family	Familienname		1..1	M	Familienname
2	part	participant			1..1	M	Vormund für Vermögensangelegenheiten
3	part	@typeCode	Custodian	CST	1..1	M	Vormund für Vermögensangelegenheiten
3	rol	participantRole			1..1	M	Vormund für Vermögensangelegenheiten
4	rol	@classCode	Rolle der Person	ROL	1..1	M	Vormund für Vermögensangelegenheiten
4	ent	playingEntity			1..1	M	Angaben zum Vormund für Vermögensangelegenheiten
5	ent	@classCode	Person	PSN	1..1	M	Angaben zum Vormund für Vermögensangelegenheiten
5	ent	value	Angabe des Katalogs	CD CWE	0..1	optional	Angabe des Katalogs
6	ent	@code	Codeangabe des Katalogs	Noch nicht spezifiziert	1..1	M	Codeangabe des Katalogs
6	ent	@codeSystem	Codesystem	Noch nicht spezifiziert	1..1	M	Codesystem
5	ent	name	Name der Person		1..1	M	Name der Person
6	ent	given	Vorname		1..1	M	Vorname
6	ent	family	Familienname		1..1	M	Familienname

Bisherige Förderungsmaßnahmen

Diese Sektion hält die von und mit dem Patienten durchgeführten Förderungsmaßnahmen, wie z.B. Ergotherapie, Physiotherapie, etc. fest.

Notizen

Medizinische Informationen, die keiner anderen Komponente zugewiesen werden können, werden in diesem Abschnitt abgebildet. Eine Codierung dieser Sektion ist im Vergleich zu den anderen Abschnitten nicht notwendig. Die Notiz wird freitextlich dokumentiert.

<component>
	<section>
		<title>Notizen</title>
		<text>-</text>
	</section>
</component>

Epikrise

In diesem Abschnitt kann unstrukturiert ein zusammenfassender Rückblick, eine Empfehlung sowie eine Prognose angegeben werden. Dieser Abschnitt ist optional.

<component> 
	<section>
		<code code="X-EPICR" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Empfehlung</title>
		<text>
			Sollte nach der empfohlenen Medikation weiterhin Probleme 
bestehen, bitte ich um Wiedervorstellung des Patienten.
		</text>
	</section>
</component>

Anhänge

Anhänge, die dem eTransitionsbrief zugefügt werden, können innerhalb dieses Abschnittes referenziert werden. Detaillierte Informationen zur Abbildung sowie zur technischen Umsetzung sind dem Leitfaden des CDA Arztbriefes ([VHITG06]) zu entnehmen.

Schlusstext

<component>
	<section>
		<text> Mit freundlichen, kollegialen Grüßen </text>
	</section>
</component>