cdaimpf:Struktureller Aufbau

Struktureller Aufbau

Das CDA Dokument wird durch das ClinicalDocument-Element eingeleitet und enthält einen Header und einen Body. Der Header liegt zwischen dem Root-Tag ClinicalDocument und dem Body, welcher mit dem Tag structuredBody eingeleitet wird. Der Header identifiziert, klassifiziert und authentifiziert das Dokument.

In ihm werden Informationen über die Erbringer (z. B. Arzt) und Empfänger (z. B. Patienten) einer Maßnahme festgehalten. Damit beinhaltet der Header die sogenannten Metadaten, die benötigt werden, um die Daten innerhalb des Dokumentes später noch klassifi-zieren und zuordnen zu können.

Der Body enthält den medizinischen Report und muss als menschenlesbarer Text vorhanden sein. Zusätzlich kann er strukturierte Tags (Markups) beinhalten. Das Beispiel zeigt einen strukturierten Body, der durch das Element structuredBody eingeschlossen wird, und zwei CDA Dokumentabschnitte enthält. Ein CDA Dokumentabschnitt wird durch das Element section eingeschlossen. Jeder Abschnitt muss einen einzelnen narrativen Block enthalten. Darüber hinaus ist es möglich alle Informationen aus dem narrativen Teil als maschinenlesbaren Inhalt einzufügen. Dafür steht eine Vielzahl von Möglichkeiten innerhalb von CDA zur Verfügung.

Der narrative Block einer CDA-Sektion wird durch das title-Element innerhalb des section-Elements eingeleitet, von einem text-Element umschlossen und enthält den menschlich lesbaren Inhalt. CDA-Entries stellen den strukturierten Inhalt dar, der für die weitere elektronische Verarbeitung herangezogen wird. CDA-Entries kodieren für gewöhnlich den Inhalt, der im narrativen Block des gleichen Abschnitts vorhanden ist.

Verwendeter Standard

In der vorliegenden Spezifikation ist der Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.

Übersicht CDA Header und Body

Im Folgenden wird eine Übersicht über das CDA-Dokument gegeben.

Document  CDA Elektronischer Impfpass (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.63) Header  CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002) Header  CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003) Header  CDA id (1.2.276.0.76.10.90004) Header  CDA title (1.2.276.0.76.10.90005) Header  CDA confidentialityCode (1.2.276.0.76.10.90007) Header  CDA languageCode (1.2.276.0.76.10.90008) Header  CDA recordTarget (1.2.276.0.76.10.2001) *  Personenname (1.2.276.0.76.10.90030) Header  CDA author (pmp) (1.2.276.0.76.10.2029) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Header  CDA custodian (pmp) (1.2.276.0.76.10.2030) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Gesamtimpfstatus mit Details (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.45) Entry  Impfstatus (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.46) Entry  Erkrankung (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.47) Entry  Flag 'Krankheit bereits durchgemacht' (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.54) Entry  Anzahl Auffrischungsimpfungen (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.51) Entry  Nächster und Letzter Impftermin (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.114) Entry  Titer Messwert (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.40) datatypelevel  Titer Value (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.115) Entry  Grundimmunisierungabschlussdatum (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.52) Entry  Datum Immunglobulingabe (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.53) Entry  Abwahldaten (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.113) Entry  Impfempfehlung (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.88) Entry  Expositionsgruppe (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.93) Entry  Referenz 'Reisetätigkeit' (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.121) Entry  Referenz 'Berufsgruppe' (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.122) Entry  Gefährdungsgröße (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.58) Entry  Referenz 'Impfung' (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.118) Section  Impfungen (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.67) Entry  Impfung (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.119) Entry  Performer (Body) (1.2.276.0.76.10.90014) Header  CDA Assigned Entity Elements (1.2.276.0.76.10.90012) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Informant (Body) (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.108) *  Informant AssignedEntity (Body) (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.110) datatypelevel  CDA Person Name (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.103) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Dokumentationstyp (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.43) Entry  Impftyp (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.32) Entry  Flag 'Übernahme in Account' (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.34) Entry  Impfung Impfserien-Identifier (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.33) Entry  Flag 'Übernahme aus Impfpass' (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.35) Entry  Titer Messwert (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.40) datatypelevel  Titer Value (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.115) Entry  Diagnose (hl7de) (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.120) Entry  Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026) Entry  Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Hinweis (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.38) Entry  Hinweisrelevanz (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.37) Entry  Impfempfehlung (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.88) Entry  Expositionsgruppe (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.93) Entry  Referenz 'Reisetätigkeit' (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.121) Entry  Referenz 'Berufsgruppe' (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.122) Entry  Abgelehnte Impfung (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.66) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Titer Messwert (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.40) datatypelevel  Titer Value (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.115) Entry  Diagnose (hl7de) (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.120) Entry  Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026) Entry  Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Entry  Hinweis (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.38) Entry  Hinweisrelevanz (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.37) Section  Diagnosen (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.60) Entry  Diagnose (hl7de) (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.120) Entry  Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026) Entry  Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027) Entry  Author (Body) (1.2.276.0.76.10.90025) Header  CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010) Header  CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011) Section  Gefährdungsgrößen (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.70) Entry  Gefährdungsgröße Beobachtung (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.72) Entry  Flag 'Übernahme in Account' (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.34) Section  Vorerkrankungen (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.73) Entry  Vorerkrankung (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.74) Entry  Titer Messwert (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.40) datatypelevel  Titer Value (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.115) Entry  Hinweis (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.38) Entry  Hinweisrelevanz (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.37) Entry  Lebensabschnitt (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.75) Section  Reisetätigkeiten (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.76) Entry  Reisetätigkeit (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.77) Section  Titerbestimmungen (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.79) Entry  Titerbestimmung (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.80) datatypelevel  Titer Value (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.115) Entry  Erkrankung (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.47) Entry  Flag 'Titer ausreichend' (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.81) Section  Berufsgruppen (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.82) Entry  Berufsgruppe (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.83) Section  Expositionsgruppen (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.84) Entry  Exposition (2.16.840.1.113883.3.1937.777.35.10.85)

Erläuterungen zum Konzept

Der eImpfpass orientiert sich im wesentlichen an der papiergebundenen Form. Er wurde zudem um einige Impfrelevante Inhalte ergänzt, die insbesondere dazu dienen Transparenz im Bezug auf die Erfassung und Herkunft der Impfungen zu geben sowie es ermöglichen vielfältige Zusatzinformationen in der Datenstruktur zu hinterlegen die für eine ausgefeilte Ermittlung eines Impfstatus und damit einhergebender Empfehlungen verwendet werden können.

Impfungen

Diese Sektion enthält Informationen zu Impfereignissen aus der Vergangenheit. Dies können entweder stattgefundene Impfungen oder vom Versicherten abgelehnte Impfungen sein. Stattgefundene Impfungen werden in verschiedene Impfdokumentationstypen unterteilt.

Folgende Rollen tauchen im Zusammenhang mit der Impfdokumentation auf:

• Performer = Durchführende Arzt
• Autor = Verantwortlicher Arzt, der die Richtigkeit der Angaben zur Impfung und deren Durchführung bestätigt.
• Informant = Eintragende Person oder Organisation (Versicherter, Arzt oder Krankenkasse)

Folgende Werte des Dokumentationstyps sind möglich:

• Impfnachweis (Code: EVIDENCE): Die Angaben stammen von einem Arzt und dieser steht rechtlich dafür ein, dass die gemachten Angaben zur Impfung korrekt sind und die Impfung erfolgt ist. Bei einem Impfnachweis müssen die drei Rollen Informant, Performer und Author vorhanden und gefüllt sein.

• Impfhinweis (Code: NOTICE): Die Angaben stammen aus einer nicht gesicherten Quelle und wurden noch nicht von einem Arzt bestätigt. Sobald der Arzt die Impfung bestätigt, kann diese um weitere Informationen ergänzt und zu einem Impfnachweis gewandelt werden. Bei einem Impfhinweis müssen die Informationen zu den Rollen Informant und Performer gefüllt sein.

Impfstatus

Die Impfstatus-Sektion besteht immer aus einem Eintrag, dem Gesamtimpfstatus. Diesem untergeordnet sind die Impfstatus-Details zu den Impfungen mit jeweils einem eigenem Impfstatus. Für jede Krankheit für die eine Impfung vorliegt, sowie für jede Krankheit für die eine Empfehlung exisitert, sollte hier jeweils ein Eintrag enthalten sein. So ist sichergestellt, dass der Impfstatus immer auf Basis der empfohlenen und der getätigten Impfungen ermittelt werden kann.

Für die Ermittlung des Impfstatus können neben den Informationen aus der Impfungen-Sektion auch noch die Informationen aus den nachfolgenden Sektionen herangezogen werden.

Berufsgruppen

In dieser Sektion werden die Berufsgruppen des Versicherten festgehalten. Diese können für die Ermittlung des Impfstatus ausschlaggebend sein und sollten daher für diese immer herangezogen werden.

Gefährdungsgrößen

Gefährdungsgrößen sind impfrelevante Informationen, die sich meistens aus den Diagnosen für den Patienten ableiten. Hierzu zählen zum Beispiel akute oder chronische Erkrankungen des Patienten, Schwangerschaft aber auch andere Risikofaktoren.

Vorindikationen

Hier werden impfrelevante Krankheiten, die der Patient in der Verganheit durchgemacht hat, gelistet. Zudem besteht die Möglichkeit einen Kommentar sowie das Ergebnis der letzten Titerbestimmung mit anzugeben.

Titer

Diese Sektion dient zum Speichern gemessener Titer-Bestimmungen inklusive derer Auswertungen. Zu jedem Messwert wird die Information gespeichert, um welche Krankheit es sich handelt, ob dieser Wert ausreichend ist und bis wann der Titer gültig ist.

Reiseindikationen

Beinhaltet Informationen über vergangenge sowie zukünftige Reisen. Da in vielen Ländern, in Bezug auf Impfungen Sonderbestimmungen und -empfehlungen gelten, sollten diese Informationen zwingend für die Berechnung des Impfstatus berucksichtigt werden.