Dokumenttypen

Dokumenttypen

Die möglichen Dokumenttypen bilden eine Hierarchie (Taxonomie), die hier erstmal zur Diskussion gestellt wird. Angegeben sind die zugehörigen LOINC-Codes sowie die bei eFA verwendeten Codes:

Lvl					Bezeichnung	Loinc-Code	Kommentar
1	2	3	4	5
1					Strukturierte Dokumente
	2				Administrative Informationen
		3			Versichertendaten		eFA-Code: 1
		3			Konsens		eBPG, eFA-Code: 8
			4		eFA-Einwilligung		eFA-Code: 8.1
			4		BPPC-Dokument
			4		Organspendeerklärung
		3			Behandlungsvertrag
			4		Selektiv-Vertrag
		3			Transaktion
			4		eFA-in-a-Box		???
		3			Quittung
			4		charge ticket or encounter form attachment	53242-4
	2				Feingranulare Daten
		3			Diagnose		eBPG, eFA-Code: 2
		3			Prozedur		eBPG, eFA-Code: 3
		3			Epikrise
		3			Notfalldaten
		3			Cave		eFA-Code: 4.4
	2				Zusammenfassung		eFA-Code: 4
		3			Arztbrief		eBPG, eFA-Code: 4.1
			4		Entlassbrief		eBPG, eFA-Code: 4.1.2
			4		Zusammenfassung
				5	Zusammenfassung der Behandlungsepisode (Summarization of Episode Note): Heilberufler in ambulanter Versorgung	34133-9
				5	Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung	18842-5
				5	Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung	11490-0
				5	Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung	34745-0
				5	Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler im Krankenhaus	34105-7
				5	Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt im Krankenhaus	34106-5
				5	Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung	18761-7
				5	Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung	28616-1
				5	Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization Note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung	28651-8
				5	Bericht über ambulanten Besuch (Ambulatory visit note)	18733-6
				5	visit note: emergency department	28568-4
				5	Anamnese und Befund (History and physical note)	11492-6
				5	Verlaufsbericht (Progress note)	11506-3
				5	administrative note (generic)	51851-4
				5	Bericht über einen Patientenbesuch (Visit note)	11542-8
				5	Pflegerischer Entlassbrief		eBPG
			4		Einweisungsbrief		eFA-Code: 4.1.1
			4		Verlegungsbrief		eFA-Code: 4.1.3
				5	Verlegungsbrief Arzt (Transfer summary): physician	28616-1
				5	Verlegungsbrief Pflegedienst (Transfer summary): nurse	28651-8
		3			Bericht / Befund		eFA-Code: 5
			4		Bericht des Sozialdienstes (Social service report)	11519-6	eFA-Code: 5.4
			4		Strahlentherapiebericht		eFA-Code: 5.5
			4		Chemotherapiebericht		eFA-Code: 5.6
			4		Pflegebericht
			4		Konsilbericht (Consultation note)	11488-4	eFA-Code: 5.7
				5	Consultation note (general medicine)	34764-1
				5	Consultation note (hospital)	34104-0
				5	Consultation note (pulmonary)	34103-2
				5	Consultation note (physical therapy)	34824-3
				5	Consultation note (ophthalmology)	34807-8
				5	Consultation note (gastroenterology)	34761-7
			4		Operationsbericht (Operative note)	11504-8
			4		Therapiebericht (Procedure note)	11505-5
			4		Athroskopischer Bericht (Arthroscopy report)	18742-7
			4		Autopsiebericht (Autopsy report)	18743-5
			4		Notfallbericht (Emergency visit note)	15507-7
			4		EKG Befund (Echocardiogram Report)	11520-4
			4		Endoskopie-Befund		eFA-Code: 5.2.2
			4		Herzkatheterbericht (Cardiac catheterization report)	18745-0	eFA-Code: 5.2.3
			4		Koloskopiebefund		eFA-Code: 5.2.4
			4		Labordaten		eFA-Code: 6.2.1
			4		Laborbefund	11502-2	eBPG, eFA-Code: 5.2.5
				5	Mikrobiologiebefund		eFA-Code: 5.2.7
			4		MRT-Befund		eFA-Code: 5.2.6
			4		Nachsorgebefund		eFA-Code: 5.2.8
			4		Neuropathologiebefund		eFA-Code: 5.2.9
			4		Pathologiebefund		eFA-Code: 5.2.10
				5	Pathologischer Bericht (Surgical pathology report)	11529-5
			4		Rektoskopiebefund		eFA-Code: 5.2.11
			4		Radiologiebefund		eBPG, eFA-Code: 5.2.12
				5	Röntgenbefund (Radiology report)	11522-0
				5	Radiology Study	11528-7
				5	CT-Bericht (CT report CT)	18747-6	eFA-Code: 5.2.1
			4		Sonographiebefund		eFA-Code: 5.2.13
		3			Pass
			4		Impf-Pass
			4		Röntgen-Pass
			4		Mutterpass		eBPG?
			4		Kinderuntersuchungsheft
	2				Formular
		3			Anamnesebogen		eFA-Code: 5.1
		3			QS-Dokument		eFA-Code: 4.3
		3			Anordnungsbogen		eFA-Code: 7.2
	2				Protokoll
		3			OP-Bericht		eFA-Code: 5.3
		3			Konferenzprotokoll		eFA-Code: 4.2
		3			Tumorboardprotokoll		eFA-Code: 4.2.1
	2				Meldungen
		3			Infektionsschutz
			4		IfSG-Meldung des Arztes
			4		IfSG-Meldung des Labors
			4		Health Care associated infection report	51897-7
		3			unerwünschte Arzneimittelwirkungen
		3			Tumorregister
			4		Klinische Tumorregister
			4		Epidemiologische Tumorregister
	2				Planung
		3			Therapieplan		eFA-Code: 7.1
		3			Trainingsplan
		3			Medikationsplan
1					Unstrukturierte Dokumente
	2				Standbild
		3			2D-Computergrafik		eFA-Code: 6.4
		3			EKG		eFA-Code: 6.4.1
		3			Röntgenbild		eFA-Code: 6.4.2
		3			Röntgenserie		eFA-Code: 6.4.3
		3			Sonographie		eFA-Code: 6.4.4
	2				Bewegtbild
		3			Video
	2				Ton

Der Kommentar "eBPG" besagt, dass es vorgesehen ist, diesen Dokumenttyp im sog. eBPG-Projekt (MGEPA des Landes NRW) zu behandeln.

Offene Fragen

• Arztbrief vs. Bericht: Was ist der Unterschied, gibt es einen?
• Müssen die Abschnitte in einer vergleichbaren Hierarchie aufbereitet werden?
• ...

Weitere LOINC-Codes

Nachfolgend eine Liste mit weiteren LOINC-Codes, absteigend sortiert nach Vorkommen:

• 33720–4 Blood bank consult
• 34130–5 subsequent evaluation note (hospital)
• 18751–8 Study report (endoscopy)
• 18746–8 Study report (colonoscopy)
• 11526–1 Study report (pathology)
• 29750–7 Neonatal Intensive Care records
• 18757–5 Study report (Radnuc)
• 51847–2 assessment - Plan note (generic)
• 11492–6 history and physical note (hospital)
• 18759–1 Study report (Respiratory system)
• 34861–5 evaluation and management note (Diabetology)
• 29751–5 Critical Care records
• 34112–3 evaluation and management note (inpatient)
• 11522–0 Study report (cardiac echo)
• 15508–5 labor and delivery records
• 28570–0 procedure note (generic)
• 18729–4 urinalysis studies
• 34109–9 evaluation and management note (generic)
• 34806–0 evaluation and management note (oncology)
• 11524–6 Study report (EKG)
• 34752–6 evaluation and management note (cardiology)
• 34905–0 evaluation and management note (neurology)
• 52072–6 non-emergency transportation attachment
• 34878–9 evaluation and management note (Emergency Medicine)
• 34796–3 evaluation and management note (nephrology)
• 52063–5 prescription for durable medical equipment attachment
• 34782–3 evaluation and management note (Infectious Diseases)
• 34759–1 evaluation and management note (dermatology)
• 34876–3 pre-operative evaluation and management note (Surgery)

Diese müssen noch eingruppiert werden.

Liste von Dokumenttypen

Konsiliarbericht

• Konsil, en: Consultation Note
• Kontext: erstellt nach Untersuchung eines Patienten (oder Biomaterialprobe oder sonstige Entitäten). Direkte Untersuchung oder telemedizinisch.
• Inhalt: Fachrichtung, Fragestellung, Krankengeschichte, Untersuchungsergebnis, Beurteilung, Behandlungsempfehlung
• Art des Inhalts: Daten, Interpretation, Empfehlungen.
• Aktivitäten: Ein Arzt oder Heilberufler hat einen anderen Heilberufler nach seiner Ansicht gefragt. Dieses Dokument beantwortet die Anfrage.
• Zweck: Dokumentation der Untersuchungsergebnisse und ihrer Interpretation durch den Untersuchenden.
• Autor: Arzt oder Heilberufler
• Adressat: Arzt oder Heilberufler
• Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Patientenakte, Forschung
• Abgrenzung: Bericht für Patienten, Angehörige oder andere Nicht-Heilberufler. Zweitbefundung.
• Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä.
• Spezialisierung:
  • Krankenhaus
  • Ambulanter Bereich
  • Stationärer Bereich
  • Intensivstation
  • Notaufnahme
  • Ambulanter Bereich, Hausarzt
  • Ambulanter Bereich, Anästhesie

Befundbericht, bildgebende Verfahren

• en: Diagnostic Imaging Report
• Kontext: erstellt nach bildgebender Untersuchung eines Patienten (oder Biomaterialprobe oder sonstige Entitäten). Direkte Untersuchung oder telemedizinisch.
• Inhalt: Fragestellung, Krankengeschichte, Voruntersuchungen, durchgeführte bildgebende Untersuchungen, Untersuchungsergebnis (oder Verweis auf die Bilddaten), Beurteilung, Behandlungsempfehlung
• Art des Inhalts: Daten und Interpretation.
• Aktivitäten: Ein Arzt oder Heilberufler hat einen Experten nach seiner Ansicht zu vorliegenden oder zu erstellenden Bilddaten gefragt. Dieses Dokument beantwortet die Anfrage.
• Zweck: Dokumentation der Untersuchung, der Ergebnisse und ihrer Interpretation durch den Untersuchenden.
• Autor: Arzt oder Heilberufler (Experte für das bildgebende Verfahren, Kardiologe, Radiologe)
• Adressat: Arzt oder Heilberufler
• Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Patientenakte, Forschung
• Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä., Fachgesellchaften, Strahlenschutz
• Spezialisierung:
  • Computertomographie (CT)
  • Magnetresonanztomographie (MRT)
  • Sonographie (Ultraschall)
  • Nuklearmedizin
  • Positronen-Emisions-Tomographie (PET)
  • Herzkatheteruntersuchung - Herz
  • Echokardiographie (Ultraschall) - Herz
  • Koloskopie (en: Colonoscopy) - Unterer Verdauungstrakt
  • Endoskopie - Oberer Verdauungstrakt
  • Ultraschall, Gynäkologie (en: obstetric ultrasonography) - Becken, Fetus

Entlassbericht

• Entlassungsbericht, en: Discharge Summary
• Kontext: Zusammenfassende Darstellung eines Klinikaufenthaltes.
• Inhalt: Aufnahmegrund, durchgeführte diagnostische, therapeutische und pflegerische Maßnahmen, Zustand und Prognose bei Entlassung, Behandlungsempfehlung
• Art des Inhalts: Daten, Interpretation, Empfehlungen.
• Aktivitäten: Klinikaufenthalt ist abgeschlossen.
• Zweck: Information des Weiterbehandelnden.
• Autor: Arzt in der Klinik
• Adressat: Arzt oder Heilberufler
• Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Patientenakte, Forschung
• Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä., DKG?, Lokale Regeln

Anamnese und klinische Untersuchung

• Krankengeschichte und körperliche Untersuchung, Aufnahmebericht, en: History and Physical (H&P) Note
• Kontext: Untersuchung bei Erstkontakt, Aufnahme in Klinik, präoperative Visite
• Inhalt: Angaben des Patienten, Vorgeschichte, aktuelle Beschwerden, Hintergrund (Famile, Verhalten, Medikamente), Ergebnisse der körperlichen Untersuchung und ggf. anderer diagnostischer Maßnahmen (Radiologie, Labor etc.), Beurteilung, Prognose, Behandlungsempfehlung.
• Art des Inhalts: Daten, Interpretation, Empfehlungen.
• Aktivitäten: Erstkontakt oder Statusfeststellung (z.B. vor OP).
• Zweck: Institutioninterne Behandlungsplanung, Information der Weiterbehandelnden.
• Autor: Arzt oder Heilberufler
• Adressat: Arzt oder Heilberufler
• Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Weiterbehandlung, Beurteilung des langfristigen Entwicklung, Patientenakte, Forschung
• Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä., DKG?, Lokale Regeln
• Spezialisierung:
  • Krankenhaus
  • ärztlich
  • Chirurgie
  • vollständige Krankengeschichte
  • Pflegeheim, ärztlich
  • Pflegeheim
  • Aufnahmebericht
  • Aufnahmebericht, stationär
  • Anamnesebericht, Hausarzt
  • Aufnahmebericht Krankenhaus, Kardiologie
  • spezielle Krankengeschichte

Operationsprotokoll

• OP-Bericht", en: Operative Note
• Kontext: erstellt nach operativer Maßnahme (invasiv, Eingriff) am Patienten
• Inhalt: umfassende Dokumentation der Ereignisse und Umstände vor und während der OP.
• Art des Inhalts: Daten, Prozessdokumentation. Narkoseprotokoll (kann auch separat vorliegen)
• Aktivitäten: operative Maßnahme
• Zweck: Dokumentation von Verlauf und Ergebnis der OP
• Autor: Arzt (Chirurg)
• Adressat: Arzt oder Heilberufler
• Rechte und Pflichten: Regulatorische Vorgaben (formale Anforderungen, Pflichtinhalte, Qualitätssicherung), Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Vorbereitung Reoperation, Rechtsfolgen (Regress), Patientenakte, Forschung
• Grundlage: Richtlinien (BÄK), Haftungsrecht, allg. Rechtsprechung
• Spezialisierung:
  • HNO
  • Orthopädie
  • Plastische Chirurgie
  • Chirurgie
  • Urologie
  • Fußchirurgie (Podiatrie)
  • Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG, Kranio-Maxillo-Faziale Chirurgie)

Behandlungsbericht

• Therapiebericht, en: Procedure Note
• Kontext: erstellt nach einer nicht-operativen Maßnahme am Patienten
• Inhalt: Dokumentation der Ereignisse und Umstände vor und während der Maßnahme.
• Art des Inhalts: Daten, Prozessdokumentation.
• Aktivitäten: therapeutische Maßnahme durchgeführt
• Zweck: Dokumentation von Verlauf und Ergebnis der Maßnahme
• Autor: Arzt oder Heilberufler
• Adressat: Arzt oder Heilberufler
• Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Rechtsfolgen (Regress), Patientenakte, Forschung
• Grundlage: Richtlinien (BÄK), Fachgesellschaften
• Abgrenzung: Operationsprotokoll

Verlaufsbericht

• en: Progress Note
• Kontext: Fortgeschriebene Dokumentation bestimmter Aspekte während eines Klinikaufenthaltes oder zwischen mehreren Arztbesuchen.
• Inhalt: Aktueller Status der Beobachtung, Beschreibung der Entwicklung (Verbesserung, Verschlechterung), Vergleich mit Zielen, ggf. Anpassung der Ziele (oder in separatem Dokument)
• Art des Inhalts: Daten, Interpretation.
• Aktivitäten: Kontakt mit Patienten, Untersuchung oder andere Beobachtung.
• Zweck: Dokumentation des Verlaufs über einen Zeitraum, Erfolgskontrolle, Überprüfung der Planung, Fortschreibung
• Autor: Arzt oder Heilberufler, Patient (oder Angehörige)
• Adressat: Arzt oder Heilberufler (typisch: innerhalb der gleichen Organisation wie der Autor)
• Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Planung, Qualitätssicherung, Patientenakte, Forschung
• Grundlage: Lokale Regeln, Fachgesellschaften
• Spezialisierung:
  • Zahnarzt
  • Chiropraktiker
  • Stationsarzt
  • Hausarzt
  • Psychiater
  • Pflege (vgl. Pflegebericht)
  • Ergotherapie
  • Physikalische Therapie
  • Psychologie
  • Sozialdienst
  • Sprachtherapie
  • Intensivstation
  • Häusliche Pflege
  • Häusliche Pflege, Case-Manager
  • Stationärer Bereich
  • Ambulanter Bereich
  • Kardiologie, ambulanter Bereich
  • Zahnreinigung, ambulanter Bereich
  • Zahnarzt, ambulanter Bereich
  • Hausarzt, ambulanter Bereich
  • Medikation, ambulanter Bereich

Bericht für Dritte

• Bericht für Medizinischen Dienst, Patienten-CD
• Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Überweisung

• Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Verordnung

• Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Behandlungsplan

• Pflegeplanung, Soziotherapeutischer Betreuungsplan, Wiedereingliederungsplan
• Grundlage: Lokale Vorgaben, Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Trainingsplan

• Synonyme.
• Inhalt: Fitnessdaten eines trainierenden Patienten
• Art des Inhalts: nur Daten
• Kontext: Training im Fitnessstudio (oder zuhause?)
• Aktivitäten: Training, Arztbesuch nach Training, Training nach Arztbesuch
• Zweck: Trainingssteuerung und –dokumentation, Informationsaustausch zwischen Fitness und Medizin
• Autor: Fitnessstudio, Geräte (Cardio- und Kraftgeräte)
• Adressat: Arzt, Heilberufler
• Rechte und Pflichten: Eigentümer ist der Patient, Speicherung der Daten privatrechtlich
• Datenschutz: vermutlich wenige
• Verwendung: Diagnostik, Prävention, Qualitätssicherung
• Grundlage: Projekt Fraunhofer-Gesellschaft / Fitnessgeräte-Hersteller Ergo-Fit

Bild-, Ton-, Videodokument

• Inhalt: "Multimedia"-daten, unstrukturiert, Bilder, Binärdaten oder Datenströme (Streams)

Untersuchungsdokumentation Krebsfrüherkennung

• Krebsfrüherkennungsuntersuchung Männer, Krebsfrüherkennungsuntersuchung Frauen
• Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Antrag auf Kostenübernahme

• Grundlage: KBV, Verträge mit GKV

Ärztliche Bescheinigung

• Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, Bescheinigung über die Gewährung von Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten, Ärztliche Bescheinigung zur Erlangung von Krankengeld, Bescheinigung über den mutmaßlichen Tag der Entbindung
• Kontext: erstellt vom Arzt auf Anforderung des Patienten zur Vorlage bei Dritten
• Inhalt: ärztliche Feststellung eines Sachverhaltes
• Art des Inhalts: Daten.
• Aktivitäten: Patient hat Arzt um Bescheinigug gebeten
• Zweck: Autorisierte Vorlage bei Dritten
• Autor: Arzt oder Heilberufler
• Adressat: Dritte, diverse
• Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors(?)
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Keine weitere Verwendung
• Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Mutterpass

• Mutter-Kind-Pass (in Österreich)
• Inhalt: Erb- und Immunschwächekrankheiten der Mutter, Informationen über den Zustand des Kindes wie z. B. Lage, Gewicht und Größe. Alle im Verlauf der Schwangerschaft und Geburt kontrollierten Daten und Befunde, einschließlich der Untersuchungsbefunde des Neugeborenen und der Wochenbett-Kontrollbefunde der Mutter. Daten über die werdende Mutter, wie Blutgruppe, Gewicht etc.
• Art des Inhalts: Daten, Verlaufsdokumentation
• Kontext: Schwangerschaft, Geburt
• Aktivitäten: regelmäßige Untersuchungen Mutter-Kind, Vorsorgeuntersuchungen des Kindes
• Zweck: Vorsorge, Präventivmedizin
• Autor: Frauenarzt, Hebamme
• Adressat: Patient
• Rechte und Pflichten: Dokument im Besitz der Mutter (Aufbewahrungspflicht? Pflichten für den Arzt? Hausarzt?)
• Datenschutz:
• Verwendung: Information der beteiligten Heilberufler
• Grundlage: gesetzlich vorgeschriebene Vorsorgeuntersuchungen, Mutterschaftsrichtlinien (Vereinigung der Krankenkassen)

Pflegebericht

• Berichtsblatt der Pflegedokumentation, Pflegeprotokoll, Evaluation Pflegeplanung
• Inhalt: Gewohnheiten, Fähigkeiten etc. (z.B. nach ATL/AEDL), Pflegeanamnese, Risikoeinschätzungen, Pflegeplanung, Rehabilitationsplan
• Art des Inhalts: Daten und Interpretation
• Kontext: Wechsel der pflegerischen Betreuung des Patienten (Verlegung, Entalssung, Übergabe)
• Aktivitäten: Pflegevisite, Zusammenstellen der Information
• Zweck: Übergabe pflegerischer Informationen an Weiterbehandler
• Autor: Pflegekraft oder multidisziplinäres Team
• Adressat: Pflegekraft in nachfolgender Einrichtung
• Rechte und Pflichten: Dokumentationspflicht
• Datenschutz: identifizierende Daten im Freitext wahrscheinlich
• Verwendung: Folgebehandlung, Qualitätssicherung, Forschung
• Abgrenzung: Verlaufsdokumentation Pflege (?)
• Grundlage: Vorgaben und Vereinbarungen der Institutionen (Klinik, Netzwerk o.ä.)

Medikationsplan

• Medikamentenplan, Dosierungsplan, Arzneimittelplan.
• Inhalt: Aktuelle Medikation mit Dosierungsangaben
• Art des Inhalts: Daten und Handlungsempfehlungen
• Kontext: Verordnung, Änderung der Medikation, Selbstmedikation
• Aktivitäten: Arztbesuch mit Revision und Aktualisierung des Medikationsplans
• Zweck: Information des Patienten, Unterstützung des Patienten (oder der Angehörigen) bei der Arzneimitteltherapie
• Autor: Arzt
• Adressat: Patient
• Rechte und Pflichten: im Besitz des Patienten, Dokumentationspflicht des ausstellenden Arztes(?)
• Datenschutz: keine identifizierenden Daten
• Verwendung: Information beteiligter Ärzte und Heilberufler, Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)
• Abgrenzung: ärztliche Medikationsdokumentation, Arzneimittelverordnung
• Grundlage: Empfehlungen des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (AG AMTS)

Patientenpass

• Gesundheitsausweis

Befundbericht Pathologie

• Pathologiebefund

Entlassungsbericht, medizinische Rehabilitation

• Reha-Entlassungsbericht

Meldung gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG)

• Erhebungsbogen zur Meldung gemäß IfSG, Meldebogen IfSG, Zusatzbogen
• Inhalt: Grobe Inhaltsangabe, kurz
• Art des Inhalts: Angaben zum Patienten (de-identifiziert), Angaben zu meldenden Stelle, Diagnose, Symptome, Infektionsweg, Risiko
• Kontext: Meldepflicht ist eingetreten
• Aktivitäten: Auftreten einer meldepflichtigen Krankheit wird festgestellt
• Zweck: Information der zuständigen Stelle (RKI)
• Autor: Arzt, Labor, Landesgesundheitsamt
• Adressat: RKI, Gesundheitsamt
• Rechte und Pflichten: Regelungen des IfSG
• Datenschutz: Inhalte sind de-identifiziert
• Verwendung: Statistik, public health
• Grundlage: Infektionsschutzgesetz (IfSG)

Meldung Tumorregister

• Krebsregister
• Inhalt: Untersuchungsergebnisse und Beurteilungen/Bewertungen, Gemeinsamer onkologischer Basisdatensatz
• Art des Inhalts: Daten und Beurteilungen
• Kontext: Betreuungsepisode beendet, alle zu verantwortenden(?) Informationen sind verfügbar
• Aktivitäten: Diagnose, Operative Therapie, Strahlentherapie, Systemische Therapie, Tod
• Zweck: Tumordokumentation
• Autor: Arzt
• Adressat: Tumorregister
• Rechte und Pflichten: Meldepflicht(?)
• Datenschutz: ggf. pseudonymisiert
• Verwendung: public health, Forschung
• Abgrenzung: Untersuchungsbefund, Operationsbericht
• Grundlage: Anforderungen der Tumorregister

Vorgehensweise für Beschreibungen der Dokumenttypen

• Synonyme.
• Inhalt: Grobe Inhaltsangabe, kurz
• Art des Inhalts: Enthält das Dokument nur "Daten" oder ist "Interpretation" dabei?
• Kontext: Umstände des Entstehens des Dokumentes, Beschreibung der Situation, Fachrichtung
• Aktivitäten: Rolle des Dokuments im Workflow, mit welcher Aktivität steht das Dokument in Verbindung
• Zweck: Primärer Zweck der Erstellung
• Autor: Autor (Rolle), ggf. weitere Beteiligte/Rollen bei der Entstehung (Freigabe, Autorisierung, Diktat, Schreibdienst...)
• Adressat: Adressat (Rolle)
• Rechte und Pflichten: "Gehört" das Dokument jemandem? IP, copyright, Archivierungspflicht etc
• Datenschutz: welche personenbezogenen Daten sind ggf. enthalten (zusätzlich zu den Identifikationsdaten Sender/Empfänger/Patient)
• Verwendung: Mögliche weitere Verwendung
• Abgrenzung: von welchen anderen Dokumenten ist dieses Dokument zu unterscheiden
• Grundlage: rechtliche oder organisatorische Anforderungen zu Form oder Inhalt

Abschnitte (Sections)

Ein ganz anderes Thema sind die Abschnitte, aus denen Dokumente - sofern es sich um Texte handelt - bestehen. Hier sollte eine eigene Seite eingerichtet werden. Zum Anfang und Einfachheit im Zusammenhang mit den Dokumenttypen werden diese erstmal nur als Unterabschnitt hier mit aufgelistet:

• Anrede
• Fragestellung
• Anamnese
• Befunde
• Diagnosen
• besondere Hinweise (CAVE)
• Therapien/Behandlungsmaßnahmen
• Notizen
• Epikrise
• Anhänge
• Schlusstext
• ...

Auch hier gilt, dass Erweiterungen/Ergänzungen willkommen sind.