ICD-O-Entry (Template)
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Version vom 12. November 2015, 12:15 Uhr
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
|
Inhaltsverzeichnis
Entry: ICD-O-Klassifikation
Template-Metadaten | |
Template-Typ | Entry |
Template ID | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3 |
generischeres Template | |
genutztes Template | Grading |
abgeleitete Templates | ICD-O Pathologiebefund cdapath:ICD-O_(Template) |
Generelle Beschreibung | Hiermit wird auf Entry-Level die Übermittlung von Morphologie-Informationen (ICD-O-Diagnosedaten) definiert. |
allg. Erläuterung | |
Verhältnis zu IHE | neu (eingereicht bei IHE AP) |
Ballotierungsstatus | in Arbeit |
Erweiterbarkeit | geschlossen |
LOINC Code | Description |
---|---|
59847-4 | Histology and Behavior ICD-O-3 |
Definition und Zweck
Mit diesem Template sollen dezidierte Informationen zur ICD-O-Klassifikation (Morphologie und Topographie) übermittelt werden.
Neben der Codierung nach ICD-O sind ggf. weitere Codesysteme alternativ zulässig. Dies wird an der jeweiligen Stelle ausdrücklich erwähnt.
Modell
Elemente
Lvl | RIM | Name | DT | Kard | Conf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
3 | act | observation | 1..1 | M | fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN" | |
4 | act | templateId | II | 1..1 | M | fix: @root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3" |
4 | act | id | II | 0..1 | O | ID der diagnostischen Angabe @root=OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren |
4 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | fix: @code="59847-4", @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" |
4 | act | text | ED | 1..1 | required | textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert |
4 | act | effectiveTime | TS | 0..1 | O | Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde |
4 | act | value | CD CWE | 1..1 | required | Code für die Morphologie Codesystem 2.16.840.1.113883.6.43.1 |
5 | act | originalText | ED | 0..1 | O | Freitext des Originalbefundes |
4 | rel | entryRelationship | 0..1 | O | fix: @typeCode="SPRT" | |
5 | act | observation | 1..1 | required | Verhalten (Dignität) fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN" | |
6 | act | code | CD CWE | 1..1 | required | fix: @code="335", @codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0" |
6 | act | text | ED | 1..1 | required | textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert |
6 | act | value | CD CWE | 1..1 | required | Code für das Verhalten (Dignität). Codesystem: 1.2.276.0.76.5.335 |
4 | rel | entryRelationship | 0..1 | O | fix: @typeCode="SPRT" | |
5 | act | observation | 1..1 | required | Differenzierung. Hier kann, abhängig von der Erkrankung, eines der folgenden Templates verwendet werden: - Grading | |
4 | rel | entryRelationship | 0..1 | optional | fix: @typeCode="SPRT" | |
5 | act | observation | 1..1 | M | Diagnosesicherheit fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN" | |
6 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | fix: @code="TODO", @codeSystem="TODO" |
6 | act | text | ED | 1..1 | required | textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert |
6 | act | value | CD | 1..1 | required | Code für die Diagnosesicherheit. Codesystem TODO (Diagnosesicherheit nach IARC-IACR) |
4 | rel | entryRelationship | 0..1 | optional | fix: @typeCode="SPRT" | |
5 | act | observation | 1..1 | M | Topographie (Lokalisation) Die Topographie darf nur als Unterelement der Haupt-Morphologie übermittelt werden. Eine Übermittlung innerhalb von Neben-Morphologien ist nicht zulässig. | |
6 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | fix: @code="39111-0", @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" |
6 | act | text | ED | 1..1 | required | textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert |
6 | act | value | CD | 1..1 | required | Code für die Topographie (Lokalisation). Zulässige Codesysteme: - ICD-O-3 (2.16.840.1.113883.6.43.1) |
7 | act | originalText | ED | 0..1 | optional | Freitext des Originalbefundes |
7 | act | qualifier | CR | 0..1 | optional | Lateralität (Seitenlokalisation) |
8 | act | name | CV | 1..1 | required | fix: @code="20228-3", @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" |
8 | act | value | CV | 1..1 | required | Code für die Seitenlokalisation. Codesystem 1.2.276.0.76.5.412 |
6 | rel | entryRelationship | 0..* | O | fix: @typeCode="SPRT" | |
7 | act | observation | 1..1 | required | Nebenlokalisation: diese können hier als Observations übermittelt werden, die strukturell identisch mit der Observation "Topographie" sind. Eine weitere Verschachtelung ist hier nicht zulässig. | |
4 | rel | entryRelationship | 0..* | optional | fix: @typeCode="SPRT" | |
5 | act | observation | 1..1 | M | Neben-Morphologie: diese können hier als Observations übermittelt werden, die strukturell identisch mit der Haupt-Observation "Morphologie" sind, einschließlich der hierzu per entryRelationship in Beziehung stehenden Observations. Eine weitere Verschachtelung ist hier nicht zulässig. | |
4 | part | author | 0..1 | O | Autor des dieser Informationseinheit. Kann übermittelt werden, wenn dies nicht der Autor des gesamten Berichts ist. Wird nur übermittelt, wenn das pathologische Institut bekannt ist. Bei Verwendung dieses Entries innerhalb eines Pathologiebefundes darf dieses Element nicht übermittelt werden. | |
5 | part | time | TS | 1..1 (prüfen) | required | Zeitpunkt; nur aufgrund von CDA-Konformität. Falls keine besondere Veranlassung besteht, kann hier immer @nullFlavor="UNK" übermittelt werden. |
5 | role | assignedAuthor | 1..1 | required | Informationen über den Autor fix: @classCode="ASSIGNED" | |
6 | role | id | II | 1..1 | M | ID des sendenden Systems für Pathologische Institute. Es muss entweder die Kombination der Attribute @root und @extension oder das Attribut @nullFlavor="UNK" übermittelt werden @root= OID des sendenden Systems für Pathologische Institute @extension= eigentliche Identifikationsnummer des Pathologischen Instituts |
6 | ent | assignedPerson | 0..1 | required | nur aufgrund von CDA-Konformität. fix: @nullFlavor="UNK" | |
7 | ent | name | PN.DE | 1..1 | required | Name der Person |
6 | ent | representedOrganization | 0..1 | required | Pathologisches Institut fix: @classCode="ORG", @determinerCode="INSTANCE" | |
7 | ent | name | ON.DE | 1..1 | required | Name des pathologischen Instituts |
4 | rel | reference | 0..1 | O | fix: @typeCode="REFR" | |
5 | act | externalDocument | 1..1 | required | Verweis auf den originalen Pathologiebefund. Bei Verwendung dieses Entries innerhalb eines Pathologiebefundes darf dieses Element nicht übermittelt werden. Wenn diese Angabe übermittelt wird, muss sie mindestens eines der Elemente id oder text enthalten. | |
6 | act | id | II | 0..1 | optional | ID des Pathologiebefundes @root=OID des pathologischen Instituts (kann auch vom sendenden System vergeben sein) |
4 | act | text | ED | 0..1 | optional | Falls eine OID für den Pathologiebefund nicht verfügbar ist, kann hier die Histologienummer übermittelt werden. |
Beispiel
Hier wurden der Vollständigkeit halber auch Sachverhalte aufgeführt, die medizinisch nicht schlüssig sind.
Abgebildet wird ein Brustkrebs links mit detaillierten Angaben zu Nebenlokalisationen sowie mit DCIS-Komponente.
<!-- Haupt-Morphologie -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"/>
<id extension="prim12345"
root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
<code code="59847-4"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<text>
Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion, G2
</text>
<effectiveTime value="20110324"/>
<value xsi:type="CD" code="8503"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
<originalText>
Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion, G2
</originalText>
</value>
<!-- Dignität -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="335"
codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
<text>
Karzinom
</text>
<value xsi:type="CD" code="3"
codeSystem="1.2.276.0.76.5.335"/>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Differenzierung -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="336"
codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
<text>
Mäßig differenziert (G2)
</text>
<value xsi:type="CD" code="2"
codeSystem="1.2.276.0.76.5.336"/>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Sicherheit -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="TODO"
codeSystem="TODO"/>
<text>
durch histologische Untersuchung eines Primärtumors gesichert
</text>
<value xsi:type="CD" code="7"
codeSystem="TODO"/>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Lokalisation -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<!-- Hauptlokalisation -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="39111-0"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<text>
Brust, mehrere Teilbereiche überlappend, links
</text>
<value xsi:type="CD" code="C50.8"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
<originalText>
linke Brustdrüse, mehrere Bereiche
</originalText>
<qualifier>
<name code="20228-3"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<value xsi:type="CD" code="L"
codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/>
</qualifier>
</value>
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<!-- Nebenlokalisation 1 -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="39111-0"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<text>
Oberer innerer Quadrant der Brustdrüse, links
</text>
<value xsi:type="CD" code="C50.2"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
<originalText>
Linke Brustdrüse, oberer innerer Quadrant
</originalText>
<qualifier>
<name code="20228-3"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<value xsi:type="CD" code="L"
codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/>
</qualifier>
</value>
</observation>
</entryRelationship>
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<!-- Nebenlokalisation 2 -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="39111-0"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<text>
Unterer innerer Quadrant der Brustdrüse, links
</text>
<value xsi:type="CD" code="C50.3"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
<originalText>
Linke Brustdrüse, unterer innerer Quadrant
</originalText>
<qualifier>
<name code="20228-3"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<value xsi:type="CD" code="L"
codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/>
</qualifier>
</value>
</observation>
</entryRelationship>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- Neben-Morphologie -->
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"/>
<id extension="prim12346"
root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
<code code="59847-4"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<text>
Nichtinfiltrierendes intraduktales Karzinom o.n.A.
</text>
<effectiveTime value="20110324"/>
<value xsi:type="CD" code="8500"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
<originalText>
Nichtinfiltrierendes intraduktales Karzinom o.n.A.
</originalText>
</value>
<entryRelationship typeCode="SPRT">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="335"
codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
<text>
in-situ
</text>
<value xsi:type="CD" code="2"
codeSystem="1.2.276.0.76.5.335"/>
</observation>
</entryRelationship>
</observation>
</entryRelationship>
<!-- author (optional, nur wenn nicht mit Autor des Dokuments identisch) -->
<author typeCode="AUT">
<time nullFlavor="UNK"/>
<assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
<id extension="98765"
root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999911"/>
<assignedPerson nullFlavor="UNK"/>
<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
<name>Pathologisches Institut Musterstadt</name>
</representedOrganization>
</assignedAuthor>
</author>
<!-- reference entfällt bei Verwendung in Pathologie-Befunden -->
<reference typeCode="REFR">
<externalDocument classCode="DOC" moodCode="EVN">
<id extension="H0654/2013"
root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999912"/>
<text>H0654/2013</text>
</externalDocument>
</reference>
</observation>
verwendete Terminologie
Topographie (Lokalisation)
Die Lokalisation von Tumoren (ICD-O-T), betreffend sowohl Primärtumor als auch Metastasen, wird durch den Topographie-Teil der ICD-O-Klassifikation (formal nahezu identisch mit der ICD-10) klassifiziert. Alternativ ist eine Codierung nach dem teilweise feiner granulierten Tumorlokalisationsschlüssel (TLS, ICD-O-2 deutsche Erweiterung, Codesystem 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.8) möglich.
Morphologie
Die Tumormorphologie (ICD-O-M) wird durch einen vierstelligen Code (OID:2.16.840.1.113883.6.43.1 [1] )vor dem "/" codiert. Das zugrundeliegende Konzept ist die histogenetische Tumorklassifikation.Somit werden die Art der Neoplasie und ihr Verhalten kodiert. Die ersten vier Stellen dienen der Kodierung des Zell-und Gewebstyps, die fünfte Stelle (nach einem optionalen /) kodiert das biologische verhalten (Dignität), die sechste Stelle den Differenzierungsgrad des Tumors (Grading) bzw. den Phänotyp bei malignen Lymphomen. In der Praxis wird die sechste Stelle selten genutzt.
Beachte: Das Grading kann demzufolge sowohl im Morphologiecode als auch in der TNM-Klassifikation separat verschlüsselt sein.
Dignität
Die Dignität bezeichnet eine Eigenschaft von Tumoren im Bezug auf ihr biologisches Verhalten im Körper. Dieser Code bildet die erste Stelle nach dem "/"
Code | Bedeutung |
---|---|
0 | benigne |
1 | Neoplasie unsicheren oder unbekannten Verhaltens |
2 | Carcinoma in situ |
3 | maligne, Primärtumor |
6 | maligne, Metastase |
9 | maligne, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase |
Tabelle: Dignität - Codes (OID 1.2.276.0.76.5.335)
Differenzierungsgrad/Grading
Das Grading kann einerseits als ergänzende Information zur übergeordneten ICD-O-M (es bildet die zweite Stelle nach dem "/") oder als selbständiger Code (als Komponente) übermittelt werden.
Immunophänotyp (Zelltyp)
Dieser Qualifier bezeichnet den Immunophänotyp von malignen Lymphomen.
Code | Bedeutung | Erläuterung |
---|---|---|
T | T-Zelltyp | Erkrankung betrifft T-Lymphozyten |
B | B-Zelltyp | Erkrankung betrifft B-Lymphozyten |
N | Null-Zelltyp | NHL - T-Zell-Lymphome |
K | Natural-Kill-Zelltyp | Erkrankung betrifft NK-Zellen. Seltenes Lymphom, meistens in Nase oder Nasennebenhöhlen |
X | Nicht bestimmbar | |
9 | Bestimmung des Zelltyps nicht durchgeführt, nicht angegeben oder entfällt | |
Unbekannt, nullFlavor=UNK |
Tabelle: Zelltyp (OID 1.2.276.0.76.5.413)
Sicherheit
vgl. Diagnoseleitfaden
Seitenlokalisation
vgl. Diagnoseleitfaden