Cdapueb:Body: Unterschied zwischen den Versionen
(→Essen und Trinken) |
(→Atmung) |
||
Zeile 5.183: | Zeile 5.183: | ||
| 1..1 | | 1..1 | ||
| F | | F | ||
− | | completed | + | | "completed" |
|} | |} | ||
In der section Atmung ist aus fünf möglichen Atemproblemen zu wählen (siehe Tabelle Codes Atmung). Sollte eines dieser Probleme nicht vorhanden sein, wird es auch in der section nicht berücksichtigt und entfällt in der Auflistung. Die Probleme sind mit Hilfe einer Liste in Level 1 darzustellen. | In der section Atmung ist aus fünf möglichen Atemproblemen zu wählen (siehe Tabelle Codes Atmung). Sollte eines dieser Probleme nicht vorhanden sein, wird es auch in der section nicht berücksichtigt und entfällt in der Auflistung. Die Probleme sind mit Hilfe einer Liste in Level 1 darzustellen. |
Version vom 26. März 2015, 10:57 Uhr
Inhaltsverzeichnis
- 1 Body
- 1.1 Vorhandene Dokumente
- 1.2 Pflegestufe
- 1.3 Pflegerelevante Vorerkrankungen
- 1.4 letzter Krankenhausaufenthalt
- 1.5 Allergien
- 1.6 Behandlungspflegehinweise
- 1.7 Aktuelle Medikation
- 1.8 Letzte Medikation
- 1.9 Vorhandene/Verordnete Hilfsmittel
- 1.10 Hautzustand
- 1.11 Besondere Pflegeprobleme
- 1.12 Mobilität
- 1.13 Ruhen und Schlafen
- 1.14 Atmung
- 1.15 Kommunikation
- 1.16 Essen und Trinken
- 1.17 Körperpflege
- 1.18 Für Sicherheit sorgen/psychische Situation
- 1.19 Sich beschäftigen
- 1.20 Sich als Mann/Frau fühlen
- 1.21 Ausscheiden
- 1.22 Anlagen
Body
Der Body des CDA-Dokuments besteht aus mehreren Body-Elementen, die unter anderem genaueren Aufschluss über vorhandene Pflegeprobleme oder die zu verabreichenden Medikamente geben. Die Struktur des Bodys sieht wie folgt aus:
<component>
<structuredBody>
"Hauptteil"
</structuredBody>
</component>
Die Werte zur Kardinalität und Konformität sind wie im Header zu lesen. Ergänzungen, Einschränkungen oder weitere Hinweise sind unter den jeweiligen Tabellen zu finden.
Vorhandene Dokumente
In der section werden alle vorhandenen Dokumente, die im Zusammenhang mit der Behandlung des Patienten stehen, vermerkt. Dies sind jedoch keine Dokumente, die die behandelnde Institution erstellt, sondern die vom Patienten stammen. Die Angaben zu vorhandenen Dokumenten stammen aus den Feldern „Persönliche Daten“, „Gesetzlicher Betreuer/Bevollmächtigter“ und „Allergien/ Unverträglichkeiten“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Vorhandene Dokumente":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 1..1 | M | beschreibt vorhandene Dokumente | |
2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | F | Code für vorhandene Dokumente |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | Codesystem |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | Name des Codesystems |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | vorhandene Dokumente |
2 | act | text | 1..1 | M | ||
3 | act | list | 1..1 | M | ||
4 | act | item | ST | 4..7 | R | |
5 | act | @ID | ST | 0..7 | R | ID für die Referenz |
Entry "Vorhandene Dokumente":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 4..7 | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | M | COMP |
2 | act | supply | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "SPLY" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CWE | 0..1 | R | entry-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "Code des Dokuments" |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "Codesystem" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "Name des Codesystems" |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Name des Dokuments |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Dokument |
4 | act | @code | ST | 1..1 | R | Code für das Dokument |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | R | Codesystem |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | R | Name des Codesystems |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status des supplys |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
Zu Beginn der section muss ein section-Code bestimmt werden. In Level 1 werden die Dokumente mit Hilfe einer Liste dargestellt:
- Personalausweis
- Krankenversichertenkarte
- Zusatzversicherung
- Zuzahlungsbefreiung
- Generalvollmacht
- Patientenverfügung
- Allergiepass
Sollte der Personalausweis, die Krankenversichertenkarte oder eine Auskunft über eine mögliche Zusatzversicherung nicht vorhanden sein, ist das entsprechende Dokument nicht aufzuführen. Bei den anderen Dokumenten ist in diesem Fall zu notieren, dass das entsprechende Dokument nicht verfügbar ist. Damit wird das Ja/Nein-Ankreuzfeld im Pflegeüberleitungsbogen dargestellt. Im zugehörigen entry sind die entsprechenden Dokumente zu kodieren. Hierbei muss jeweils ein Code für das Dokument bestimmt werden. Sollte kein Code vorhanden sein, kann im value-Tag auch mittels eines Strings kodiert werden:
<value xsi:type="ST">Dokument 1</value>
Damit entfallen die Angaben aus dem value-Tag zum Code, Codesystem und Namen des Codesystems. Die Referenzierung bleibt jedoch gleich.
Zu beachten ist, dass das Tag code im entry nur dann genutzt wird, wenn eines der letzten vier oben genannten Dokumente nicht vorhanden ist. In diesem Fall wird das Dokument im code- Tag kodiert. Im value ist hingegen ein nullFlavor einzufügen, das die Nichtverfügbarkeit des betreffenden Dokumentes angibt.
Beispiel in XML:
<section>
<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
<title>vorhandene Dokumente</title>
<text>
<list>
<item ID="dok-1">Personalausweis</item>
<item ID="dok-2">Zuzahlungsbefreiung</item>
<item ID="dok-3">Generalvollmacht nicht vorhanden</item>
<item ID="dok-4">Patientenverfügung nicht vorhanden</item>
<item ID="dok-5">Allergiepass nicht vorhanden</item>
</list>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
<originalText>
<reference value="#dok-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</supply>
</entry>
<entry typeCode="COMP">
<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
<originalText>
<reference value="#dok-2"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</supply>
</entry>
.
.
.
.
Pflegestufe
Die section Pflegestufe gibt Informationen zur Pflegestufe. Die Angaben zur Pflegestufe stammen aus dem Feld „Persönliche Daten“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Pflegestufe" :
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | gibt Informationen zur Pflegestufe | |
2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | M | 38888-4 |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.1" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "LOINC" |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Pflegestufe |
2 | act | text | 1..1 | M | ||
3 | act | list | 1..1 | M | ||
4 | act | item | ST | 1..6 | M | |
5 | act | @ID | ST | 0..* | R | ID für die Referenz |
5 | act | content | ST | 0...1 | R | beinhaltet das Datum |
6 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
Entry "Pflegestufe" :
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..6 | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | M | COMP |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | entry-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | F | Code |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | Codesystem |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | Name des Codesystems |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Pflegestufe |
3 | act | value | INT/ST | 1..1 | M | Pflegestufe |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
Entry-Relationship "Pflegestufe" :
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entryRelationship | 0..5 | R | entry-Relationship-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CNE | 0..1 | R | entry-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | Code für Datum |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | Codesystem |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | Name des Codesystems |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Datum |
3 | act | value | TS | 1..1 | M | Datum |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
Die Informationen werden folgendermaßen in Level 1 dargestellt:
- Pflegestufe bewilligt: Grad der Pflegestufe
- Pflegestufe beantragt am ... / Eilverfahren
- § 37 Abs. 1 (SGB V) Genehmigt bis: ...
- § 37 Abs. 2 (SGB V) Genehmigt bis: ...
- § 37b (SGB V) Genehmigt bis: ...
- § 42 (SGB XI) Genehmigt bis: ...
Der section-Code ist hier lediglich ein Vorschlag zur Kodierung der Pflegestufe.
Im entry wird zunächst die Pflegestufe kodiert. Hierfür ist für den entry-Code der gleiche Code wie für die section zu wählen. Im value-Tag kann die Stufe anschließend entweder als Zahl (Datentyp: INT) kodiert werden, oder als Text (Datentyp: ST), sofern es sich um einen Härtefall handelt. Für das Datum der Beantragung ist gleiches entry-Schema anzuwenden. Für den entry-Code ist ein Code für Beantragung zu bestimmen. Im value-Tag wird dann das Datum kodiert. Sollte es sich dabei um ein Eilverfahren handeln, ist zusätzlich die angegebene entry-Relationship zu verwenden. Wenn dies nicht der Fall ist, entfällt es. Sofern zu Eilverfahren ein Code vorliegt, kann das value-Tag anstatt eines Strings einen Code enthalten. Die Angaben, welche Paragraphen genehmigt wurden und bis wann, sind nach gleichem entry-Schema zu kodieren. Hierfür ist im entry-Code ein Code für „Paragraph“ zu bestimmen. Im value-Tag wird dieser anschließend mittels eines Strings kodiert. Im entry-Relationship muss im code-Tag ein Code für „Datum“ bestimmt werden. In allen anderen Fällen ist das Feld wegzulassen. Das Datum an sich wird auch hier im value-Tag kodiert.
Beispiel in XML:
<component>
<section>
<code code="38888-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Pflegestufe</title>
<text>
<list>
<item ID="pflege-1">Pflegestufe bewilligt: 1</item>
<item ID="pflege-2">Pflegestufe beantragt am: 02.04.2009</item>
</list>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<code code="38888-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
<value xsi:type="INT" value="1">
<originalText>
<reference value="#pflege-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</supply>
</entry>
<entry typeCode="COMP">
<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
<value xsi:type="TS" value="20090402">
<originalText>
<reference value="#pflege-3"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</supply>
</entry>
</section>
</component>
Pflegerelevante Vorerkrankungen
In der section werden Angaben zu Vorerkrankungen gemacht, die für die Pflege relevant sein könnn. Die pflegerelevanten Vorerkrankungen entstammen dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen. Für Infektionen ist z.B. MRSA oder ORSA einzutragen.
Section "Pflegerelevante Vorerkrankungen":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | beschreibt die pflegerelevanten Vorerkrankungen und Infektionen | |
2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | F | "11348-0" |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.1" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "LOINC" |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Pflegerelevante Vorerkrankungen |
2 | act | text | ST | 1..1 | M | |
3 | act | list | 1..2 | M | ||
4 | act | item | ST | 1..* | M | |
5 | act | @ID | ST | 0..* | R | ID für die Referenz |
Entry "Pflegerelevante Vorerkrankungen":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..* | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | M | COMP |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | OBS |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | EVN |
3 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | entry-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | Code siehe Tabelle mit Codes unten |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | 2.16.840.1.113883.6.1 |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | LOINC |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Display-Name siehe Tabelle mit Codes unten |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Erkrankung/Infektion |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code der Erkrankung/Infektion |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | 1.2.276.0.76.5.417 |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | icd10gm2014 |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | completed |
Die Angaben zu pflegerelevanten Vorerkrankungen werden in Level 1 in Form zweier Listen dargestellt. Dabei haben die Listen die folgende Form:
- Vorerkrankungen
- Vorerkrankung 1
- Vorerkrankung 2
- usw.
- Infektionen
- Infektion 1
- Infektion 2
- usw.
Für den entry-Code und den displayName sind folgende Codes zu wählen:
Vorerkrankung | code | displayName |
---|---|---|
Vorerkrankungen | 11348-0 | Vorerkrankungen |
Infektionen | 54536-8 | Infektionen |
Für die Kodierung der Vorerkrankungen und Infektionen in Level 3 sollte der entsprechende Code aus dem Codesystem ICD10-GM 2014 gewählt werden. Wenn kein entsprechender Code bestimmt werden kann, kann ein anderes Codesystem verwendet werden.
XML-Beispiel:
<component>
<section>
<code code="11348-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Pflegerelevante Vorerkrankungen</title>
<text>
Vorerkrankungen:
<list>
<item ID="vor-1">Asthma</item>
</list>
Infektionen:
<list>
<item ID="inf-1">MRSA</item>
</list>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="11348-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Vorerkrankungen"/>
<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
<originalText>
<reference value="#vor-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="54536-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Infektionen"/>
<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
<originalText>
<reference value="#inf-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
letzter Krankenhausaufenthalt
In dieser section wird angegeben, wo der letzte Krankenhausaufenthalt des Patienten stattgefunden hat. Die Angabe zum letzten Krankenhausaufenthalt sind Teil des Feldes „Pflegerelevante Vorerkrankungen“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen.
Section "letzter Krankenhausaufenthalt":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | beschreibt den Ort des letzten Krankenhausaufenthaltes | |
2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | F | 11336-5 |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.1" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "LOINC" |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Letzter Krankenhausaufenthalt |
2 | act | text | ST | 1..1 | M | |
3 | act | content | ST | 0...1 | R | beinhaltet den Namen der Stadt |
4 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
Entry "letzter Krankenhausaufenthalt":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..1 | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | encounter | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "ENC" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | entry-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "52531-1" |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.1" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "LOINC" |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Stadt |
3 | act | value | ST | 1..1 | M | Name der Stadt |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status des encounters |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
Die Angaben zum letzten Krankenhausaufenthalt werden im Level 1 folgendermaßen dargestellt: Letzter Krankenhausaufenthalt: Ort Im entry wird der Ort in Level 3 mittels eines Strings kodiert.
Beispiel in XML :
<component>
<section>
<code code="11336-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Letzter Krankenhausaufenthalt</title>
<text>
Letzter Krankenhausaufenthalt: <content ID="city-1">Braunschweig</content>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
<code code="52531-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Stadt"/>
<value xsi:type="ST">Braunschweig
<originalText>
<reference value="#city-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</encounter>
</entry>
</section>
</component>
Allergien
In der section werden alle Allergien und Unverträglichkeiten des Patienten genannt. Die Angaben zu Allergien entstammen dem Feld „Allergien/Unverträglichkeiten“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Allergien":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | beschreibt vorhandene Allergien | |
2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | F | "48765-2" |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.1" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "LOINC" |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Allergien |
2 | act | text | 1..1 | M | ||
3 | act | list | 1..1 | M | ||
4 | act | item | ST | 1..* | M | |
5 | act | @ID | ST | 0..* | R | ID für die Referenz |
Entry "Allergien":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..* | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | entry-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | Code siehe Tabelle unten |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.1" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "LOINC" |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Display-Name siehe Tabelle mit Codes unten |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Allergie/Unverträglichkeit |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code der Allergie bzw. Medikamentenunverträglichkeit |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | "1.2.276.0.76.5.417" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | "icd10gm2014" |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | completed |
Sämtliche vorhandene Allergien werden in Level 1 in einer Liste dargestellt. Der Abschnitt der Allergien wird zum einen in Angaben zu allgemeinen Allergien und zum anderen in Angaben zu eventuellen Medikamentenunverträglichkeiten aufgeteilt. Hierfür sind für den entry-Code und den displayName folgende Codes zu verwenden:
Bezeichnung | code | displayName |
---|---|---|
Allergien | 48765-2 | Allergien |
Medikamentenunverträglichkeit | 11382-9 | Medikamentenunverträglichkeit |
Der Code für die jeweilige Allergie oder Medikamentenunverträglichkeit sollte aus dem Codesystem ICD10-GM 2014 gewählt werden. Sofern dort kein passender Code gefunden wird, kann ein anderes Codesystem genutzt werden.
Beispiel in XML :
<component>
<section>
<code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Allergien</title>
<text>
<list>
<item ID="all-1">Heuschnupfen</item>
<item ID="all-2">Penicillinallergie</item>
</list>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Allergien"/>
<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
<originalText>
<reference value="#all-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="11382-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Medikamentenunverträglichkeit"/>
<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
<originalText>
<reference value="#all-2"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
Behandlungspflegehinweise
In der section werden Hinweise gegeben, die zur Pflege und Behandlung des Patienten relevant sind. Die Angaben der section entstammen aus dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen. Dabei können Elemente wie z.B. die Wundversorgung eingetragen werden.
Section "Behandlungspflegehinweise":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | gibt Auskunft über Behandlungspflegehinweise | |
2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | F | "56447-6" |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.1" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "LOINC" |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Behandlungspflegehinweise |
2 | act | text | ST | 1..1 | M | |
3 | act | content | ST | 0..* | R | beinhaltet den kodierbaren Pflegehinweis |
4 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
Entry "Behandlungspflegehinweise":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..* | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | procedure | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "PROC" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | value | ST | 1..1 | M | Hinweis |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der procedure |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "active" |
Sämtliche Behandlungspflegehinweise sind formlos in das text-Tag einzufügen. Sie können als Fließtext dargestellt werden. Sollten die Hinweise jedoch stichpunktartig erfolgen, können sie mit einer Liste realisiert werden. Im entry wird der Text in Level 3 mittels eines Strings kodiert. Sollten jedoch kodierbare Elemente vorhanden sein, können diese im value-Tag als Code mit dem Datentyp CE CWE kodiert werden. Beispiel in XML :
<component>
<section>
<code code="56447-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Behandlungspflegehinweise</title>
<text>Bei Bedarf:<content ID="hinw-1">Verbandwechsel</content></text>
<entry typeCode="COMP">
<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
<value xsi:type="ST">Verbandwechsel
<originalText>
<reference value="#hinw-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="active"/>
</procedure>
</entry>
</section>
</component>
Aktuelle Medikation
Die section aktuelle Medikation umfasst zum einen die Medikation, die aktuell verabreicht wird, und zum anderen die Medikation, die bei Bedarf gegeben wird. Die aktuelle Medikation entspricht dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Aktuelle Medikation" :
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | beschreibt die aktuelle Medikation | |
2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | F | "19009-0" |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.1" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "LOINC" |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | aktuelle Medikation |
2 | act | text | 1..1 | M | ||
3 | act | table | 1..2 | M | ||
4 | act | thead | 1..1 | M | ||
5 | act | tr | 1..1 | M | ||
6 | act | th | ST | 2..* | M | |
4 | act | tbody | 1..1 | M | ||
5 | act | tr | 1..* | M | ||
6 | act | td | ST | 2..* | M | |
7 | act | @ID | ST | 0..* | R | ID für die Referenz |
Entry "Aktuelle Medikation":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..* | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | COMP |
2 | act | substanceAdministration | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "SBADM" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | entry-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code für Medikamentenart |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Medikamentenart |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Medikament |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code des Medikaments |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | "1.2.276.0.76.5.427" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | "atcgm2015" |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der substanceAdministration |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "active" |
Entry-Relationship "Aktuelle Medikation":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entryRelationship | 1..* | M | entry-Relationship-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | substanceAdministration | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "SBADM" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | entry-Relationship-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "D013995" |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.177" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "MSH" |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Uhrzeit |
3 | act | value | TS | 1..1 | M | Uhrzeit |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der substanceAdministration |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "active" |
Die Darstellung der Medikation erfolgt getrennt in zwei Tabellen:
Medikation/Injektion | Uhrzeit 1 | ... | Uhrzeit n |
---|---|---|---|
Medikament 1 | Uhrzeit 1 | ... | Uhrzeit n |
... | |||
Medikament n | Uhrzeit 1 | ... | Uhrzeit n |
Bedarfsmedikation/Indikation | Uhrzeit 1 | ... | Uhrzeit n |
---|---|---|---|
Medikament 1 | Uhrzeit 1 | ... | Uhrzeit n |
... | |||
Medikament n | Uhrzeit 1 | ... | Uhrzeit n |
Wenn die aktuelle Medikation in der Anlage oder im Entlassungsschein notiert ist, entfallen die Tabellen. Stattdessen kann ein Hinweis darauf formlos im text-Tag vermerkt werden, der nicht notwendigerweise kodiert werden muss.
Im entry, in dem das zu verwendende Medikament notiert ist, ist ein entsprechender Code für die Medikamentenart einzutragen. Im value-Tag kann entweder das vorgegebene oder ein anderes Codesystem verwendet werden. In der entry-Relationship wird die zu dem Medikament gehörige Verabreichungszeit eingetragen. Diese Vorgehensweise wird für die aktuelle und die Bedarfsmedikation durchgeführt.
Beispiel in XML :
<component>
<section>
<code code="19009-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>aktuelle Medikation</title>
<text>
<table>
<thead>
<tr>
<th> Medikament/Injektion</th>
<th> Uhrzeit 1</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td ID="med-1">Neomycin</td>
<td ID="medzeit-1">08 Uhr</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table>
<thead>
<tr>
<th> Bedarfsmedikation/Indikation</th>
<th> Uhrzeit 1</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td ID="med-2">Medikament 3</td>
<td ID="medzeit-2">15 Uhr</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
<value code="" codeSystem="1.2.276.0.76.5.427" codeSystemName="atcgm2015">
<originalText>
<reference value="#med-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="active"/>
</substanceAdministration>
</entry>
<entryRelationship typeCode="COMP">
<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
<code code="D013995" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
<value xsi:type="TS" value="0000000008">
<originalText>
<reference value="#medzeit-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="active"/>
</substanceAdministration>
</entryRelationship>
<entry typeCode="COMP">
<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
<value code="" codeSystem="1.2.276.0.76.5.427" codeSystemName="atcgm2015">
<originalText>
<reference value="#med-2"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="active"/>
</substanceAdministration>
</entry>
<entryRelationship typeCode="COMP">
<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
<code code="D013995" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
<value xsi:type="TS" value="0000000015">
<originalText>
<reference value="#medzeit-2"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="active"/>
</substanceAdministration>
</entryRelationship>
</section>
</component>
Letzte Medikation
In der section werden Angaben zur letzten Medikation gemacht. Die Angaben sind Teil des Feldes „aktuelle Medikation“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Letzte Medikation":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | gibt Auskunft über die letzte Medikation | |
2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | F | "10160-0" |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.1" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "LOINC" |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | letzte Medikation |
2 | act | text | ST | 1..1 | M | |
3 | act | content | ST | 0..2 | R | beinhaltet die Zeit der letzten Medikation |
4 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
Entry "Letzte Medikation":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..1 | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | substanceAdministration | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "SBADM" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | entry-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "D013995" |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.177" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "MSH" |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Zeit |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Tageszeit |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | morgens: 73775008 mittags: 71997007 abends: 3157002 |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.96" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "SNOMED CT" |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der substanceAdministration |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
Entry-Relationship "Letzte Medikation":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entryRelationship | 1..1 | M | entry-Relationship-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | substanceAdministration | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "SBADM" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | entry-Relationship-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "D013995" |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.177" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "MSH" |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Uhrzeit |
3 | act | value | TS | 1..1 | M | Uhrzeit |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der substanceAdministration |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
Für die Angaben zur letzten Medikation ist zum einen die Tageszeit und zum anderen die Uhrzeit relevant. Beides wird formlos im text-Tag vermerkt.
Für die Tageszeit ist im entry einer der in der Tabelle aufgeführten Codes zu verwenden. Damit die Uhrzeit im Zusammenhang mit der Tageszeit steht, kommt hier die entry- Relationship zur Verwendung, in der die Uhrzeit eingetragen wird.
In einer Untersection werden nach gleichem Schema zusätzlich Angaben zum letzten Betäubungsmittel-Pflaster gemacht. Im text-Tag wird formlos das Datum des letzten Betäubungsmittelpflasters eingefügt. In der section ist ein passender section-Code zu wählen ebenso wie ein entry-Code für „Datum“. Eventuell kann für das Datum auch der MeSH-Code für die Zeit verwendet werden. Das Datum an sich wird im value-Tag ohne die Angaben zum Code, Codesystem und Namen des Codesystems kodiert. Die entry-Relationship verändert sich nicht, da auch hier Angaben zur Uhrzeit gegeben werden müssen.
Beispiel in XML :
<component>
<section>
<code code="10160-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Letzte Medikation</title>
<text>
<content ID="letztemed-1">morgens</content>
Zeit:<content ID="letztemedzeit-1">08 Uhr</content>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
<code code="D013995" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
<value xsi:type="CD" code="73775008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
<originalText>
<reference value="#letztemed-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</substanceAdministration>
</entry>
<entryRelationship typeCode="COMP">
<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
<code code="D013995" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
<value xsi:type="TS" value="0000000008">
<originalText>
<reference value="#letztemedzeit-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</substanceAdministration>
</entryRelationship>
</section>
</component>
Vorhandene/Verordnete Hilfsmittel
In dieser section wird notiert, welche Hilfsmittel dem Patienten verordnet wurden oder bei ihm vorhanden sind. Die Angaben zu den vorhandenen/verordneten Hilfsmitteln basieren auf dem gleichnamigen Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Vorhandene/Verordnete Hilfsmittel":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | gibt Auskunft über vorhandene/verordnete Hilfsmittel | |
2 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code für Hilfsmittel |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | "2.16.840.1.113883.6.1" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | "LOINC" |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | vorhandene/verordnete Hilfsmittel |
2 | act | text | 1..1 | M | ||
3 | act | list | 1..1 | M | ||
4 | act | item | ST | 1..* | M | |
5 | act | @ID | ST | 0..* | R | ID für die Referenz |
Entry "Vorhandene/Verordnete Hilfsmittel":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..* | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CWE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | substanceAdministration | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "SBADM" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Hilfsmittel |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code für das Hilfsmittel |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der substanceAdministration |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "active" |
Alle vorhandenen oder verordneten Hilfsmittel werden in Level 1 in Form einer Liste im text - Tag dargestellt. Um den passenden Code für die section wählen zu können, muss mit einer Fachperson geklärt werden, um welche Arten Hilfsmittel es sich handelt. Als Vorschlag ist hier das Codesystem LOINC notiert.
Im entry müssen diese Hilfsmittel anschließend kodiert werden. Dazu ist ein Code, ein dazugehöriges Codesystem und der Name des Codesystems zu bestimmen. Sofern kein Code für das Hilfsmittel vorliegt, kann auch mittels eines Strings im value-Tag kodiert werden.
Beispiel in XML :
<component>
<section>
<code code="" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>vorhandene/verordnete Hilfsmittel</title>
<text>
<list>
<item ID="hilf-1">Gehhilfe</item>
</list>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
<originalText>
<reference value="#hilf-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="active"/>
</substanceAdministration>
</entry>
</section>
</component>
Hautzustand
In dieser section wird der Hautzustand beschrieben. Die Angaben zu Hautproblemen ist aus dem Feld „Hautzustand“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen zu entnehmen.
Section 1 "Hautzustand":
Lvl | RIM | Name | DT | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | gibt Auskunft über den Hautzustand | |
2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | F | 54572-3 |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.1" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "LOINC" |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Hautzustand |
2 | act | text | ST | 0..1 | O | Anlage Wunddokumentation |
3 | act | renderMultiMedia | 1..1 | M | ||
4 | act | referencedObject | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
Entry 1 "Hautzustand":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 0..1 | O | entry-Element zum Verweis auf die Anlage | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observationMedia | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID aus referencedObject |
3 | act | value | ED | 1..1 | M | referenzierte Anlage |
4 | act | @mediaType | ST | 1..1 | M | Dateityp der Anlage |
4 | act | reference | URI | 1..1 | M | Dateiname der Anlage |
Section 2 "Hautzustand":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | gibt Auskunft Hautprobleme | |
2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | F | Code siehe Tabelle unten |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | Codesystem siehe Tabelle unten |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | Name des Codesystems siehe Tabelle unten |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Titel siehe Tabelle unten |
2 | act | text | ST | 1..1 | M | |
3 | act | content | ST | 0..* | R | beinhaltet Aussagen zu Hautproblemen |
4 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
Entry 2 "Hautzustand":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..* | M | entry-Element zur Hautbeschaffenheit | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | COMP |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Hautbeschaffenheit |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code der Hautbeschaffenheit |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
Entry 3 "Hautzustand":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..* | M | entry-Element zum Dekubitus | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Dekubitus |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | "L89" |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "1.2.276.0.76.5.417" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "icd10gm2014" |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
Entry-Relationship "Hautzustand":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entryRelationship | 1..* | M | entry-Relationship-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | entry-Relationship-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code für die Größe |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Größe |
3 | act | value | 1..1 | M | Größe | |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
Zunächst wird eine Referenz auf eine eventuell vorhandene Anlage erstellt, in der die Wunddokumentation notiert ist (Tabelle Section 1). Dafür wird der entry-Typ observationMedia genutzt, in dem auf die Anlage referenziert wird (Tabelle Entry 1). Es muss der Datentyp und der Dateiname der Anlage an die entsprechenden Stellen eingetragen werden. Sollte in der section das text-Tag vorhanden sein, so muss auch das zugehörige entry ausgefüllt werden.
Die Aussagen zum Hautzustand werden in die Hautbeschaffenheit und in einen/eine eventuell vorhandenen Dekubitus, Ulkus und Pilzinfektion aufgeteilt.
Die Hautbeschaffenheit, der Dekubitus, der Ulkus und die Pilzinfektion sind im Folgenden in weiteren Untersections nach obenstehendem Schema darzustellen (Tabelle Section 2). Zu beachten ist, dass nach jeder section zunächst das entsprechende entry ausgefüllt werden muss, bevor eine nächste Untersection begonnen werden kann. Für den Titel, den Code, das Codesystem und den Namen des Codesystems sind in der section (Tabelle Section 2) folgende Werte einzusetzen:
title | code | codeSystem | codeSystemName |
---|---|---|---|
Hautbeschaffenheit | 39105-2 | 2.16.840.1.113883.6.1 | LOINC |
Dekubitus | D003668 | 2.16.840.1.113883.6.177 | MSH |
Ulkus | ULC | 2.16.840.1.113883.5.129 | SpecimenType |
Pilzinfektion | 3218000 | 2.16.840.1.113883.6.96 | SNOMED CT |
Die Hautbeschaffenheit wird formlos im text-Tag notiert. Falls ein Dekubitus vorhanden ist, wird dies im Text jedoch mit Hilfe einer Tabelle dargestellt. Dabei entspricht die Angabe der Lokalisation der Grafik im Pflegeüberleitungsbogen.
Grad und Lokalisation | Größe |
---|---|
Grad und Lokalisation Dekubitus 1 | Größe 1 |
... | ... |
Grad und Lokalisation Dekubitus n | Größe n |
Ein eventuell vorhandener Ulkus ist ähnlich wie ein Dekubitus darzustellen:
Lokalisation | Größe |
---|---|
Lokalisation Ulkus 1 | Größe 1 |
... | ... |
Lokalisation Ulkus n | Größe n |
Für die Codierung der Hautbeschaffenheit ist das entsprechende entry (Tabelle Entry 2) zu verwenden. Zur Beschreibung der Hautbeschaffenheit muss ein Code, ein dazugehöriges Codesystem und der Name des Codesystems bestimmt werden. Kodiert wird der Dekubitus in entsprechendem obigem entry (Tabelle Entry 3) mit dem Codesystem ICD10-GM 2014. Hier kann unter dem Code „L89“ eine vierte und fünfte Stelle für die Lokalisation und den Grad gewählt werden. Weiterhin ist in der entry-Relationship ein entsprechender Code für „Größe“ und die Größenangaben festzulegen. Die Kodierung des Ulkus folgt dem gleichen Schema (Tabelle Entry 3). Es ist somit das entry für den Dekubitus zu verwenden. Für die Lokalisation im value-Tag kann entweder ein Codesystem verwendet werden, das einen Ulkus nach seiner Körperregion kodiert, oder aber es wird lediglich die Lokalisation kodiert. Dies kann getan werden, weil die Angabe dem Ulkus durch den section-Code direkt zuzuordnen ist. Für die Lokalisation kann das Codesystem „ActSite“ mit der OID „2.16.840.1.113883.5.1052“ oder das Value-Set „APPCAnatomie“ mit der OID „1.2.40.0.34.10.65“ verwendet werden. Die entry- Relationship verändert sich nicht. Für die Pilzinfektion gilt gleiches Schema (Tabelle Entry 3). Es wird entweder ein Code für die Körperregion gewählt (siehe Ulkus) oder ein Code aus SNOMED CT verwendet, der die Pilzinfektion und die Lokalisation beinhaltet. Die entry-Relationship fällt bei der Pilzinfektion weg, da keine Größenangabe gegeben werden muss. Beispiel in XML :
<component>
<section>
<code code="54572-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Hautzustand</title>
<text>Anlage Wunddokumentation
<renderMulitMedia referencedObject="Wunddokumentation-1"/>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN">
<value xsi:type="ED" mediaType="text/plain">
<reference value="AnlageWunddokumentation.pdf"/>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observationMedia>
</entry>
<component>
<section>
<code code="39105-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Hautbeschaffenheit</title>
<text>Hautbeschaffenheit:<content ID="haut-1">rein</content></text>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
<originalText>
<reference value="#haut-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
<component>
<section>
<code code="D003668" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
<title>Dekubitus</title>
<text>
<table>
<thead>
<tr>
<th> Grad und Lokalisation</th>
<th> Größe</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td ID="dek-1">1 Kopf</td>
<td ID="dek-2">5cm</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<value xsi:type="CD" code="L89.0-0" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
<originalText>
<reference value="#dek-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
<entryRelationship typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="" codeSystem=""/>
<value xsi:type="PQ" value="5" unit="cm">
<originalText>
<reference value="#dek-2"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entryRelationship>
</section>
</component>
<component>
<section>
<code code="ULC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.129" codeSystemName="SpecimenType"/>
<title>Ulkus</title>
<text>
<table>
<thead>
<tr>
<th> Lokalisation</th>
<th> Größe</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td ID="ulc-1">Bein</td>
<td ID="ulc-2">5cm</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<value code="" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
<originalText>
<reference value="#ulc-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
<entryRelationship typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="" codeSystem=""/>
<value xsi:type="PQ" value="5" unit="cm">
<originalText>
<reference value="#ulc-2"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entryRelationship>
</section>
</component>
<component>
<section>
<code code="3218000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>
<title>Pilzinfektion</title>
<text>Lokalisation: <content ID="pilz-1">Lunge</content></text>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<value xsi:type="CD" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
<originalText>
<reference value="#pilz-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
</section>
</component>
Besondere Pflegeprobleme
Diese section beschreibt, welche Probleme bei der Pflege des betroffenen Patienten entstehen können. Die Angaben entstammen dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Besondere Pflegeprobleme":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | gibt Auskunft über besondere Pflegeprobleme | |
2 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | M | "33070002" |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | "2.16.840.1.113883.6.96" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | SNOMED CT |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | besondere Pflegeprobleme |
2 | act | text | 1..1 | M | ||
3 | act | list | 1..1 | M | ||
4 | act | item | ST | 1..9 | M | |
5 | act | @ID | ST | 0..9 | R | ID für die Referenz |
Entry "Besondere Pflegeprobleme":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..9 | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Pflegeprobleme |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code siehe Tabelle nachfolgende Tabelle "Codes" |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem siehe Tabelle nachfolgende Tabelle "Codes" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems siehe nachfolgende Tabelle "Codes" |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
Codes "Besondere Pflegeprobleme":
Pflegeproblem | code | codeSystem | codeSystemName |
---|---|---|---|
hochgradige Spastik | R25.2 | 1.2.276.0.76.5.417 | icd10gm2014 |
Hemiplegien und Paresen | G81.9 G82.29 G82.59 | ||
Fehlstellung der Extremität (z.B. Kontrakturen, Gelenkerkrankungen) | M21.99 | ||
eingeschränkte Belastbarkeit bei Herz- und Kreislauferkrankungen | I99 I51.9 | ||
Verhaltensauffälligkeit bei psychischer Erkrankung / Demenz | F03 | ||
eingeschränkte Sinneswahrnehmung | R44.8 | ||
therapieresistenter Schmerz | R52.1 | ||
erhöhter Pflegebedarf durch Körpergewicht | E66.99 | ||
Gewicht / BMI | 301336003 | 2.16.840.1.113883.6.96 | SNOMED CT |
Für „Hemiplegien und Paresen“ ebenso wie für „eingeschränkte Belastbarkeit bei Herz- und Kreislauferkrankungen“ muss sich je nach Fall für einen Code entschieden werden. Zudem müsste überprüft werden, ob der Code für „hochgradige Spastik“ korrekt und für „Verhaltensauffälligkeit bei psychischer Erkrankung/Demenz“ ausreichend ist.
Beispiel in XML :
<component>
<section>
<code code="33070002" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>
<title>Besondere Pflegeprobleme</title>
<text>
<list>
<item ID="probl-1">hochgradige Spastik</item>
<item ID="probl-2">Hemiplegien und Paresen</item>
</list>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<value xsi:type="CD" code="R25.2" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
<originalText>
<reference value="#probl-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<value xsi:type="CD" code="G81.9" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
<originalText>
<reference value="#probl-2"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
Mobilität
Die section Mobilität beschreibt, welche und wie große Probleme der Patient bei bestimmten elementaren Bewegungen hat. Die Angaben entstammen dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Mobilität":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | beschreibt die Mobilität | |
2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | F | "71108-5" |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.1" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "LOINC" |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Mobilität |
2 | act | text | ST | 1..1 | M | |
5 | act | content | ST | 0..* | R | beinhaltet die Bemerkungen |
6 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
Entry "Mobilität":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..* | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | COMP |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | entry-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | Code für Bemerkung |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | Codesystem |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | Name des Codesystems |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Bemerkungen |
3 | act | value | ST | 1..1 | M | Bemerkung |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
Section 2 "Mobilität":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..6 | R | beschreibt die Probleme | |
2 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | F | Code siehe nachfolgende Tabelle "Codes" |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.254" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | ICF |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Titel siehe nachfolgende Tabelle "Codes" |
2 | act | text | 1..1 | M | ||
3 | act | list | 1..1 | M | ||
4 | act | item | ST | 1..2 | M | |
5 | act | content | ST | 0..2 | R | beinhaltet den Hilfsbedarf bzw. das Hilfsmittel |
6 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
Entry 2 "Mobilität":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..* | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | entry-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "52528-7" |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.1" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "LOINC" |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Hilfsbedarf |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Hilfsbedarf |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code siehe nachfolgende Tabelle "Codes" |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.254" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "ICF" |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
Zunächst werden eventuelle Bemerkungen formlos im text-Tag (Tabelle Section "Mobilität") notiert und im entry (Tabelle Entry "Mobilität") als String kodiert.
In den Untersections werden der Hilfsbedarf in diesen Bereichen eingeschätzt und eventuell vorhandene Hilfsmittel aufgeführt. In Level 1 erfolgt die Darstellung mithilfe einer Liste:
- Hilfsbedarf: Hilfsbedarf 1
- Hilfsmittel: Hilfsmittel 1
Der Hilfsbedarf wird in oben stehendem entry (Tabelle Entry 2 "Mobilität") vermerkt. Für die Hilfsmittel in jeder section ist jeweils ein weiteres entry nach gleichem Schema (Tabelle Entry 2 "Mobilität") zu erstellen. Hierbei muss im entry-Code eine Kodierung für „Hilfsmittel“ sowie im value der Code für das entsprechende Hilfsmittel bestimmt werden. Sollte kein Code vorhanden sein, kann auch im value-Tag mittels eines Strings kodiert werden.
Die Änderungen, die sich in jeder section (Tabelle Section 2 "Mobilität") und in jedem entry (Tabelle Entry 2 "Mobilität") für den Hilfsbedarf ergeben, sind in der unten stehenden Tabelle zu sehen. Das y bei xxx.y steht hierbei für die letzte Stelle des ICF-Codes, der den Hilfsbedarf beschreibt. Dieser muss je nach Situation angepasst werden. Für y können Werte zwischen 0 und 9 eingesetzt werden. Die Werte 0 bis 4 spezifizieren hierbei den Hilfsbedarf, der auch im Pflegeüberleitungsbogen angegeben ist, so dass hierbei kein oder kaum Informationsverlust entsteht.
Codes "Mobilität":
title (section) | code (section) | value (entry) |
---|---|---|
Gehen | d450 | d450.y |
Stehen | d4154 | d4154.y |
Sitzen | d4153 | d4153.y |
Bewegen im Bett | d4201 | d4201.y |
Hinsetzen | d4103 | d4103.y |
Hinlegen | d4100 | d4100.y |
Beispiel in XML :
<component>
<section>
<code code="71108-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Mobilität</title>
<text><content ID="mob-1">morgens: Spaziergang</content></text>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
<value xsi:type="ST">morgens: Spaziergang
<originalText>
<reference value="#mob-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
<component>
<section>
<code code="d450" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.254" codeSystemName="ICF"/>
<title>Gehen</title>
<text>
<list>
<item>Hilfsbedarf:<content ID="gehen-1">U</content></item>
<item>Hilfsmittel:<content ID="gehen-2">Gehhilfe</content></item>
</list>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="52528-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<value xsi:type="CD" code="d450.2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.254" codeSystemName="ICF">
<originalText>
<reference value="#gehen-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="69491-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC">
<originalText>
<reference value="#gehen-2"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
<component>
<section>
<code code="d4154" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.254" codeSystemName="ICF"/>
<title>Stehen</title>
<text>
<list>
<item>Hilfsbedarf:<content ID="stehen-1">A</content></item>
</list>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="52528-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<value xsi:type="CD" code="d4154.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.254" codeSystemName="ICF">
<originalText>
<reference value="#stehen-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
</section>
</component>
Ruhen und Schlafen
Die section beschreibt mögliche Ruhe- und Schlafprobleme. Sie ist abgeleitet aus dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Ruhe und Schlafen":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | beschreibt Probleme beim Ruhen und Schlafen | |
2 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | M | "D012890" |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | "2.16.840.1.113883.6.254" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | "MSH" |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Ruhen und Schlafen |
2 | act | text | ST | 1..1 | M | |
3 | act | list | 1..1 | M | ||
4 | act | item | ST | 1..3 | M | |
5 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
3 | act | content | ST | 0..* | R | beinhaltet die Bemerkungen |
4 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
Entry "Ruhe und Schlafen":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..* | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Ruhe-und Schlafprobleme |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code siehe nachfolgende Tabelle |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem siehe nachfolgende Tabelle |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems siehe nachfolgende Tabelle |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
In der section ist aus drei möglichen Schlaf-und Ruheproblemen zu wählen (siehe nachfolgende Tabelle). Sollte eines dieser Probleme nicht vorhanden sein, wird es auch in der section nicht berücksichtigt und entfällt in der Auflistung. Die Probleme sind mit Hilfe einer Liste in Level 1 darzustellen. Kodiert werden die Ruhe- und Schlafprobleme in Level 3 nach oben genanntem entry- Schema. In das value sind jeweils folgende Werte einzutragen:
Schlaf- und Ruheproblem | code | codeSystem | codeSystemName |
---|---|---|---|
Einschlafstörung | 59050008 | 2.16.840.1.113883.6.96 | SNOMED CT |
Durchschlafstörung | 67233009 | 2.16.840.1.113883.6.96 | SNOMED CT |
Schlafumkehr | G47.2 | 1.2.276.0.76.5.417 | icd10gm2014 |
Zusätzlich ist ein weiteres entry nach gleichem Schema zu erstellen. Hier sind eventuelle Bemerkungen aufzuführen. Sie werden in Level 1 formlos unter der Liste der Schlaf- und Ruheprobleme ergänzt. Hier können Bemerkungen, wie z.B. Bett an Wand, freistehend notiert werden. Eingefügt werden muss lediglich ein entry-Code, in dem „Bemerkung“ kodiert werden kann. Die Bemerkung an sich wird anschließend im value-Tag als String kodiert. Beispiel in XML :
<component>
<section>
<code code="D012890" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
<title>Ruhen und Schlafen</title>
<text>
<list>
<item ID="schlaf-1">Einschlafstörung</item>
</list>
Bemerkungen:<content ID="schlaf-4">Bett an Wand</content>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<value xsi:type="CD" code="59050008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
<originalText>
<reference value="#schlaf-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
Atmung
Diese section beinhaltet mögliche Atemprobleme und ist aus dem gleichnamigen Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen abgeleitet.
Section "Atmung":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | beschreibt die Atmung | |
2 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | F | "D012119" |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.177" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "MSH" |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Atmung |
2 | act | text | ST | 1..1 | M | |
3 | act | list | 1..1 | M | ||
4 | act | item | ST | 1..6 | M | |
5 | act | @ID | ST | 0..5 | M | ID für die Referenz |
5 | act | content | ST | 0..1 | R | beinhaltet das Datum des letzten Wechsels |
6 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
Entry "Atmung":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..6 | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Atemprobleme/-geräte |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code siehe Tabelle Codes Atmung |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem siehe Tabelle Codes Atmung |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems Tabelle Codes Atmung |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
In der section Atmung ist aus fünf möglichen Atemproblemen zu wählen (siehe Tabelle Codes Atmung). Sollte eines dieser Probleme nicht vorhanden sein, wird es auch in der section nicht berücksichtigt und entfällt in der Auflistung. Die Probleme sind mit Hilfe einer Liste in Level 1 darzustellen. Kodiert werden die Atemprobleme in Level 3 nach oben genanntem entry-Schema. In das value sind jeweils folgende Werte einzutragen:
Atemproblem/-gerät | code | codeSystem | codeSystemName |
---|---|---|---|
Atemgeräusche | 248573009 | 2.16.840.1.113883.6.96 | SNOMED CT |
Auswurf | 248595008 | ||
O2-Gerät | 409532003 | ||
Inhalationsgerät | 334980009 | ||
Tracheostoma | Z93.0 | 1.2.276.0.76.5.417 | icd10gm2014 |
Sollte ein Tracheostoma vorhanden sein, sollte hier zusätzlich aufgeführt werden, wann die Kanüle zum letzten Mal gewechselt wurde. In der Liste in Level 1 wird dies in einem Unterpunkt notiert. In Level 3 wird eine entry-Relationship erstellt. Es muss ein Code für „letzter Wechsel der Kanüle“ gewählt werden. In das value ist das Datum einzutragen.Zusätzlich ist ein weiteres entry nach oben stehendem Schema zu erstellen. Hier sind eventuelle Bemerkungen aufzuführen. Sie werden in Level 1 formlos unter der Liste der Atemprobleme ergänzt. Hier können Bemerkungen z.B. zum Rauchen gemacht werden. Eingefügt werden muss lediglich ein entry-Code, in dem „Bemerkung“ kodiert werden kann. Die Bemerkung an sich wird anschließend im value-Tag als String kodiert.
Beispiel in XML:
<component>
<section>
<code code="D012119" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
<title>Atmung</title>
<text>
<list>
<item ID="atmung-1">Atemgeräusche</item>
<item ID="atmung-2">Auswurf</item>
</list>
Bemerkungen: <content ID="atmung-7">starker Raucher</content>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<value xsi:type="CD" code="248573009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
<originalText>
<reference value="#atmung-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<value xsi:type="CD" code="248595008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
<originalText>
<reference value="#atmung-2"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
Kommunikation
Diese section beinhaltet mögliche Kommunikationsprobleme. Die Angaben entstammen dem gleichnamigen Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Kommunikation" :
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | gibt Auskunft über Einschränkungen in der Kommunikation | |
2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | F | d3 |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.254" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "ICF" |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Kommunikation |
2 | act | text | ST | 1..1 | M | |
3 | act | list | 1..2 | M | ||
4 | act | item | ST | 1..* | M | |
5 | act | @ID | ST | 0..1 | M | ID für die Referenz |
5 | act | content | ST | 0..* | R | beinhaltet Angaben zum Hörgerät |
6 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
4 | act | content | ST | 0..* | R | beinhaltet Bemerkungen |
5 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
Entry "Kommunikation":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..10 | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Kommunikationsprobleme |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code siehe Tabelle Codes Kommunikation |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem siehe Tabelle Codes Kommunikation |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems Tabelle Codes Kommunikation |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | completed |
Entry-Relationship "Kommunikation":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entryRelationship | 0..1 | M | entry-Relationship-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Lokalisation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | linkes Ohr: LE rechtes Ohr: RE |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.5.1052" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "ActSite" |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | completed |
In der section Kommunikation ist aus neun möglichen Kommunikationsproblemen zu wählen (siehe Tabelle Codes Kommunikation). Dabei sind die Probleme Sprechen, Lesen, Verstehen und Schreiben mit dem Vorwort „Einschränkungen beim“ zu kennzeichnen. Ansonsten sind die Probleme in Level 1 in einer Liste darzustellen.
Sollte eines dieser Probleme nicht vorhanden sein, wird es auch in der section nicht berücksichtigt und entfällt in der Auflistung.
Kodiert werden die Kommunikationsprobleme in Level 3 nach oben genanntem entry- Schema. In das value sind jeweils folgende Werte einzutragen :
Tabelle Codes Kommunikation:
Kommunikationsproblem | code | codeSystem | codeSystemName |
---|---|---|---|
Sprechen | 47004009 | 2.16.840.1.113883.6.96 | SNOMED CT |
V erstehen | 36344001 | ||
Lesen | 309253009 | ||
Schreiben | 102938007 | ||
Blindheit | H54.0 | 1.2.276.0.76.5.417 | icd10gm2014 |
Brille | 225582009 | 2.16.840.1.113883.6.96 | SNOMED CT |
Schwerhörigkeit | 300228004 | ||
Hörgerät | 6012004 | ||
Verwirrtheit | 4 | 2.16.840.1.113883.5.93 | PersonDisabilityType |
Sollte ein Hörgerät vorhanden sein, ist zusätzlich die Lokalisation anzugeben. Dies geschieht in einer entry-Relationship. Es ist entweder der Code für „linkes Ohr“ oder „rechtes Ohr“ auszuwählen.
Zusätzlich ist ein weiteres entry nach oben stehendem Schema zu erstellen. Hier sind eventuelle Bemerkungen aufzuführen. Eingefügt werden muss lediglich ein entry-Code, in dem „Bemerkung“ kodiert werden kann. Die Bemerkung an sich wird anschließend im value- Tag als String kodiert.
Beispiel in XML :
<component>
<section>
<code code="d3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.254" codeSystemName="ICF"/>
<title>Kommunikation</title>
<text>
Einschränkungen beim:
<list>
<item ID="komm-1">Sprechen</item>
<item ID="komm-2">Verstehen</item>
</list>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<value xsi:type="CD" code="47004009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
<originalText>
<reference value="#komm-1"/>
</originalText>
</value>
</observation>
</entry>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<value xsi:type="CD" code="36344001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
<originalText>
<reference value="#komm-2"/>
</originalText>
</value>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
Essen und Trinken
Diese section beinhaltet mögliche Ess- und Trinkprobleme. Die Informationen sind aus dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen abgeleitet.
Section "Essen und Trinken 1":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | beschreibt Probleme beim Essen und Trinken | |
2 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | M | Essen: "d550" Trinken: "d560" |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.254" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "ICF" |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Essen und Trinken |
2 | act | text | 1..1 | M | ||
3 | act | list | 1..1 | M | ||
4 | act | item | ST | 1..* | M | |
5 | act | content | ST | 0..* | R | beinhaltet die Ess- und Trinkprobleme und Gewohnheiten |
6 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
5 | act | @ID | ST | 0..1 | M | ID für die Referenz |
Entry "Essen und Trinken 1":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..* | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Ess- und Trinkprobleme |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code siehe Tabelle Codes Essen und Trinken 1 |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem siehe Tabelle Codes Essen und Trinken 1 |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems siehe Tabelle Codes Essen und Trinken 1 |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | completed |
Entry-Relationship "Essen und Trinken 1":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entryRelationship | 1..2 | M | entry-Relationship-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | entry-Relationship-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code für "Lokalisation" |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | "Lokalisation" |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | "Lokalisation" |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | oben: "277415004" unten: "255518004" |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.96" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "SNOMED CT" |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
In der Obersection Essen und Trinken ist aus sechs möglichen Ess- und Trinkproblemen zu wählen (siehe Tabelle Codes Essen und Trinken 1). Sollte eines dieser Probleme nicht vorhanden sein, wird es auch in der section nicht berücksichtigt und entfällt in der Auflistung. Die Probleme sind mit Hilfe einer Liste in Level 1 darzustellen. Als zweite und dritte Liste sind weitere Angaben zum Ess- und Trinkverhalten anzugeben. Dies soll nach folgendem Schema geschehen:
- Empfohlene Trinkmenge (ml/Tag):
- Sondentyp
- Sonde gelegt am :
- Sondennahrung:
- Menge:
- Tee
- Menge:
- Verabreichung per:
- Essen auf Rädern:
- Informiert
- Bemerkungen
Kodiert werden die Ess- und Trinkprobleme aus der ersten Liste in Level 3 nach oben genanntem entry-Schema. In das value sind jeweils folgende Werte einzutragen:
Tabelle Codes "Essen und Trinken 1":
Ess- und Trinkproblem | code | codeSystem | codeSystemName |
---|---|---|---|
Zahnprothese | 278615005 | 2.16.840.1.113883.6.96 | SNOMED CT |
Kauprobleme | 162020001 | ||
Schluckprobleme | 288939007 | ||
Schmerzen im Mund | 102616008 | ||
Durstgefühl eingeschränkt | 249478008 | ||
Appetit eingeschränkt | 289163007 |
Sollte eine Zahnprothese vorhanden sein, muss in der entry-Relationship die Lokalisation angegeben werden. Hierfür ist einer der beiden Codes für „oben“ oder „unten“ zu wählen. Der Übersicht halber werden die weiteren Tabellen nicht oben, sondern unten und im Zusammenhang erläutert. Die weiteren Angaben zum Ess- und Trinkverhalten sind folgendermaßen darzustellen:
Trinkmenge (entry "Essen und Trinken 2"):
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 0..1 | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | substanceAdministration | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "SBADM" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | entry-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code für Trinkmenge |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | "Trinkmenge" |
3 | act | value | PQ | 1..1 | M | "Trinkmenge" |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der substanceAdministration |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "active" |
Für die Trinkmenge ist ein entry-Code mit einem Code, Codesystem und Namen des Codesystems zu bestimmen. Die empfohlene Menge wird anschließend im value-Tag kodiert.
Sondentyp (entry "Essen und Trinken 3"):
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 0..1 | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | entry-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | "8933-4" |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | "2.16.840.1.113883.6.1" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | "LOINC" |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Sonde |
3 | act | value | ST | 1..1 | M | Sonde |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
Der Sondentyp wird hier im value-Tag mittels eines Strings kodiert. Sollte ein Code für den Typ vorliegen, kann auch mit einem Code kodiert werden.
Die Angabe, wann die Sonde gelegt wurde, erfolgt nach gleichem Schema. Für code muss eine Kodierung für „Sonde gelegt am“ bestimmt werden. Das Datum wird im value-Tag eingefügt.
Gleiches gilt für die Einträge für die Sondennahrung und die Sorte des Tees. Im value-Tag wird dies spezifiziert und als String kodiert. Für das code-Tag sind folgende Einträge vorzunehmen:
Codes Essen und Trinken 2:
Bezeichnung | code | codeSystem | codeSystemName | displayName |
---|---|---|---|---|
Sondennahrung | D004750 | 2.16.840.1.113883.6.177 | MSH | Sondennahrung |
Tee | D013662 | 2.16.840.1.113883.6.177 | MSH | Tee |
Die Einträge für „Sonde gelegt am“ und „Sondennahrung“ dürfen nur dann erfolgen, wenn das Feld „Sondentyp“ existiert.
Sofern die Einträge für Sondennahrung und/oder Tee ausgefüllt wurden, ist im Folgenden eine entry-Relationship mit Angaben zur Menge zu erstellen:
Entry-Relationship "Essen und Trinken 2":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entryRelationship | 1..2 | M | entry-Relationship-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | substanceAdministration | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "SBADM" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | entry-Relationship-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code für "Menge" |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Menge |
3 | act | value | ST | 1..1 | M | Menge |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "active" |
Die Angabe, auf welche Art und Weise die Trinkmengen verabreicht werden, erfolgt ebenfalls nach dem oben stehenden entry-Schema (Tabelle entry Essen und Trinken 3). Jedoch ist hier der entry-Typ encounter und der dazugehörige classCode „ENC“ zu wählen. Im code-Tag wird ein Code für „Verabreichungsart“ und im value-Tag (mit dem Datentyp CD) folgende Mittel bestimmt:
Codes "Essen und Trinken 3":
Verabreichung per | code | codeSystem | codeSystemName |
---|---|---|---|
Spritze | 337025008 | 2.16.840.1.113883.6.96 | SNOMED CT |
Pumpe | 44668000 | ||
Schwerkraft | 91071007 |
Für das Essen auf Rädern ist in das code-Tag (Tabelle entry Essen und Trinken 3) einzutragen: Codes Essen und Trinken 4:
code | codeSystem | codeSystemName | |
---|---|---|---|
Essen auf Rädern | 160778009 | 2.16.840.1.113883.6.96 | SNOMED CT |
In das value-Tag ist folgendes einzutragen :
Codes Essen und Trinken 5:
code | codeSystem | codeSystemName | |
---|---|---|---|
informiert | 225795001 | 2.16.840.1.113883.6.96 | SNOMED CT |
nicht informiert | 225798004 |
Auch werden Bemerkungen nach diesem Schema (Tabelle entry Essen und Trinken 3) dargestellt. Es können Bemerkungen, wie z.B. Diät, Vorlieben und Abneigungen, Essen auf Rädern, vorgenommen werden. Hierfür ist ein Code für „Bemerkung“ zu finden. Die Bemerkung an sich wird im value-Tag als String kodiert.
Für die Angabe, welche und wie große Probleme der Patient beim Essen und Trinken hat, wird jeweils folgende Untersection erstellt. Die Darstellung erfolgt formlos im text-Tag.
Section "Essen und Trinken 2" :
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..2 | R | beschreibt Probleme | |
2 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code siehe Tabelle Codes Essen und Trinken 6 |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.254" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "ICF" |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Titel siehe Tabelle Codes Essen und Trinken 6 |
2 | act | text | ST | 1..1 | M | |
3 | act | content | ST | 0..* | R | beinhaltet den Hilsbedarf beim Essen bzw- Trinken |
4 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
Im folgenden entry wird jeweils der Hilfsbedarf in diesen Bereichen eingeschätzt.
Entry "Essen und Trinken 4" :
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..1 | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | entry-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "52528-7" |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.1" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "LOINC" |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Hilfsbedarf |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Hilfsbedarf |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code siehe Tabelle "Codes Essen und Trinken 6" |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.254" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "ICF" |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
Die Änderungen, die sich in jeder section (Tabelle section Essen und Trinken 2) und jedem entry (Tabelle Entry Essen und Trinken 4) ergeben, sind in der unten stehenden Tabelle zu sehen. Das y bei xxx.y steht hierbei für die letzte Stelle des ICF-Codes, der den Hilfsbedarf beschreibt. Dieser muss je nach Situation angepasst werden.
Codes "Essen und Trinken 6":
title (section) | code (section) | value (entry) |
---|---|---|
Essen | d550 | d550.y |
Trinken | d560 | d560.y |
Beispiel in XML :
Körperpflege
Die section Körperpflege beschreibt, welche und wie große Probleme der Patient bei bestimmten Aktionen der Körperpflege hat. Sie entstammt dem gleichnamigen Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen. Section "Körperpflege 1":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | gibt Auskunft über die Körperpflege | |
2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | F | "d520" |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.254" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "ICF" |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Körperpflege |
Section "Körperpflege 2":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..10 | R | beschreibt die verschiedenen Bereiche | |
2 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code siehe Tabelle "Codes Körperpflege" |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem siehe unten |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems siehe Tabelle "Codes Körperpflege" |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Titel siehe Tabelle "Codes Körperpflege" |
2 | act | text | 1..1 | M | ||
3 | act | list | 1..2 | M | ||
4 | act | item | ST | 1..* | M | |
5 | act | content | ST | 0..* | R | beinhaltet den Hilfsbedarf bzw. die Bemerkungen |
6 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
Entry "Körperpflege":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..* | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | entry-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "52528-7" |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.1" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "LOINC" |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | "Hilfsbedarf" |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Hilfsbedarf |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code siehe Tabelle "Codes Körperpflege" |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem siehe unten |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems siehe Tabelle "Codes Körperpflege" |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
In den Untersections (Tabelle Section Körperpflege 2) wird der Hilfsbedarf in diesen Bereichen eingeschätzt und eventuell Bemerkungen notiert. In Level 1 erfolgt die Darstellung mit Hilfe einer Liste:
- Hilfsbedarf: Hilfsbedarf 1
- Bemerkungen: Bemerkung 1
Die Änderungen, die sich in jeder section (Tabelle Section Körperpflege 2) und jedem entry (Tabelle Entry Körperpflege) für den Hilfsbedarf ergeben, sind in der unten stehenden Tabelle zu sehen. Das y bei xxx.y steht hierbei für die letzte Stelle des ICF-Codes, der den Hilfsbedarf beschreibt. Dieser muss je nach Situation angepasst werden. Als codeSystem ist für ICF „2.16.840.1.113883.6.254“ und für SNOMED CT „2.16.840.1.113883.6.96“ zu verwenden, die in der folgenden Tabelle der Übersicht halber entfallen sind.
Codes "Körperpflege":
title (section) | code (section) | codeSystemName (section) | code (entry-value) | codeSystemName (entry-value) |
---|---|---|---|---|
Baden/Duschen | d510 | ICF | d510.y | ICF |
Intimpflege | d5208.y | |||
Oberkörper | 362874006 | SNOMED CT | d5208.y | |
Unterkörper | 362875007 | d5208.y | ||
Haarpflege | 21510004 | d5202.y | ||
Nagelpflege | 313026002 | d5203.y | ||
Mundpflege | d5201 | ICF | d5201.y | |
Rasur | 29923002 | SNOMED CT | d5202.y | |
An- und Auskleiden oben | ||||
An- und Auskleiden unten |
Für die Intimpflege konnte kein section-Code bestimmt werden. Wenn ein Code gewählt wird, könnte „d5208“ als Code für das value-Tag aus dem Codesystem ICF (Seine Körperteile pflegen, anders bezeichnet) genutzt werden. Gleiches gilt für die Pflege des Ober- und Unterkörpers. Dort ist zwar ein Code aus SNOMED CT vorhanden, jedoch kein eindeutiger in der ICF, der den Pflegebedarf kodieren könnte. Sofern auf die Aufteilung in „oben“ und „unten“ beim An- und Auskleiden verzichtet werden und in „Anziehen“ und „Ausziehen“ geändert werden könnte, können die Codes „d5400“ (bzw. „d5400.y“) und „d5401“ (bzw. „d5401.y“) aus ICF hierfür verwendet werden. Zusätzlich ist jeweils ein weiteres entry nach oben stehendem Schema (Tabelle Entry Körperpflege) zu erstellen. Hier sind zu jeder Untersection eventuelle Bemerkungen aufzuführen. Eingefügt werden muss lediglich ein entry-Code, in dem „Bemerkung“ kodiert werden kann. Die Bemerkung an sich wird anschließend im value-Tag als String kodiert. Beispiel in XML :
<component>
<section>
<code code="d520" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.254" codeSystemName="ICF"/>
<title>Körperpflege</title>
<component>
<section>
<code code="d510" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.254" codeSystemName="ICF"/>
<title>Baden/Duschen</title>
<text>
<list>
<item>Hilfsbedarf:<content ID="baden-1">U</content></item>
<item>Bemerkungen:<content ID="baden-2">benötigt Hilfe beim Einsteigen in die Badewanne</content></item>
</list>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="52528-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<value xsi:type="CD" code="d510.2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.254" codeSystemName="ICF">
<originalText>
<reference value="#baden-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
<value xsi:type="ST">benötigt Hilfe beim Einsteigen in die Badewanne
<originalText>
<reference value="#baden-2"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
.
.
.
.
</section>
</component>
Für Sicherheit sorgen/psychische Situation
Diese section beschreibt mögliche psychische Probleme und wie der Patient für Sicherheit sorgen kann. Die Angaben entstammen dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen. Section "für Sicherheit sorgen/psychische Situation":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | gibt Auskunft über die psychische Situation | |
2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | F | "8693-4" |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.1" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "LOINC" |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Für Sicherheit sorgen/psychische Situation |
2 | act | text | ST | 1..1 | M | |
3 | act | list | 1..2 | M | ||
4 | act | item | ST | 1..* | M | |
5 | act | @ID | ST | 0..1 | M | ID für die Referenz |
5 | act | content | ST | 0..* | R | beinhaltet Angaben zur psychischen Situation |
6 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
3 | act | content | ST | 0..* | R | beinhaltet Angaben zur psychischen Veränderung/Bemerkungen |
Entry "für Sicherheit sorgen/psychische Situation":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..* | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | entry-Code |
4 | act | @code | ST | 0..1 | R | Code siehe Tabelle "Codes Für Sicherheit sorgen/psychische Situation" |
4 | act | @codeSystem | OID | 0..1 | R | Codesystem siehe unten |
4 | act | @codeSystemName | ST | 0..1 | R | Name des Codesystems siehe Tabelle "Codes Für Sicherheit sorgen/psychische Situation" |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Display-Name siehe Erklärung unten |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Problem |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code siehe Tabelle 86 |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem siehe unten |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems siehe Tabelle "Codes Für Sicherheit sorgen/psychische Situation" |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
In der section Für Sicherheit sorgen/psychische Situation ist aus mehreren möglichen Problemen zu wählen (siehe Tabelle Codes Für Sicherheit sorgen/psychische Situation). Sollte eines dieser Probleme nicht vorhanden sein, wird es auch in der section nicht berücksichtigt und entfällt in der Auflistung. Die Probleme sind mit Hilfe einer Liste in Level 1 darzustellen. Kodiert werden die psychischen Probleme in Level 3 nach oben genanntem entry-Schema. In das code- und value-Tag sind jeweils folgende Werte einzutragen: "Codes Für Sicherheit sorgen/psychische Situation":
Bezeichnung/Problem | code | codeSystemName | code (value) | codeSystemName (value) |
---|---|---|---|---|
Bewusstseinslage wach | D003243 | MSH | 248218005 | SNOMED CT |
Bewusstseinslage schläfrig | D003243 | MSH | 271782001 | |
Tagesstruktur vorhanden | 225788005 | SNOMED CT | Y | Yes No Unknown Not Done |
Tagesstruktur nicht vorhanden | 225788005 | SNOMED CT | N | |
Hypermobilität | / | / | 247779009 | SNOMED CT |
Unruhezustände | / | / | 274647009 | |
Ängste | / | / | 48694002 | |
1402001 | ||||
Ablehnen von Hilfe | / | / | 301996009 | |
depressive Verstimmung | / | / | 35489007 | |
orientiert | / | / | 247663003 | |
nicht orientiert | / | / | 62476001 | |
zeitweise orientiert | / | / | ||
Orientierungsstörung zeitlich | / | / | 19657006 | |
Orientierungsstörung örtlich | / | / | 72440003 | |
Orientierungsstörung zur Person | / | / | 62766000 | |
Orientierungsstörung situativ | / | / | 130964008 |
Für „Änste“ stehen zwei Codes zur Auswahl, aus denen der passende gewählt werden kann: „Anxiety“ und „Fear“. Zudem muss geklärt werden, ob „Depression disorder“ eventuell zu stark für „depressive Verstimmung“ ist. Zu „zeitweise orientiert“ muss ein Code gefunden werden. Sofern mit der Orientierungsstörung zur Person eine andere Person gemeint ist, ist der vorgeschlagene Code zu wählen. Sollte die Störung sich jedoch auf sich selbst beziehen, muss der Code „66797003“ aus SNOMED CT gewählt werden.
Sofern Aussagen über die Bewusstseinslage oder die Tagesstruktur gegeben werden, ist im Attribut displayName das entsprechende Element einzusetzen.
Zusätzlich sind zwei weitere entries nach gleichem Schema zu erstellen. Hier sind eventuelle psychische Veränderungen und Bemerkungen, wie z.B. Sturzgefahr, Weglauftendenz, Haushaltshilfe-, notruf, Benachrichtigung des sozialpsychatrischen Dienstes, Hospiz, aufzuführen. Eingefügt werden muss lediglich ein entry-Code, in dem „psychische Veränderung“ bzw. „Bemerkung“ kodiert werden kann. Die psychische Veränderung bzw. Bemerkung an sich wird anschließend im value-Tag als String kodiert.
Beispiel in XML :
<component>
<section>
<code code="8693-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Für Sicherheit sorgen/psychische Situation</title>
<text>
<list>
<item>Bewusstseinslage:<content ID="psych-1">wach</content></item>
<item>Tagesstruktur:<content ID="psych-2">Ja</content></item>
</list>
Psychische Veränderungen:<content ID="psych-10">psychischer Zustand verbessert sich </content>
Bemerkungen:<content ID="psych-11">Sturzgefahr</content>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="D003243" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
<value xsi:type="CD" code="248218005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
<originalText>
<reference value="#psych-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="225788005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>
<value xsi:type="CD" code="Y" codeSystem="2.16.840.1.114222.4.11.3069" codeSystemName="Yes No Unknown Not Done">
<originalText>
<reference value="#psych-2"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
Sich beschäftigen
Diese section beschreibt, wie sich der Patient beschäftigt. Die Angaben entstammen aus dem gleichnamigen Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen. Section "Sich beschäftigen":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | gibt Auskunft über Beschäftigungen | |
2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | F | "D007899" |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.177" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "MSH" |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Sich beschäftigen |
2 | act | text | ST | 1..1 | M | |
3 | act | list | 1..2 | M | ||
4 | act | item | ST | 1..* | M | |
5 | act | content | ST | 0..* | R | beinhaltet die Beschäftigungen |
6 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
3 | act | content | ST | 0..* | R | beinhaltet besondere Interessen |
Entry "Sich beschäftigen":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..* | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Beschäftigung |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code siehe Tabelle "Codes Sich beschäftigen" |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem siehe Tabelle "Codes Sich beschäftigen" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems siehe Tabelle "Codes Sich beschäftigen" |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | completed |
In der section sich beschäftigen ist aus drei möglichen Beschäftigungen zu wählen (siehe Tabelle "Codes Sich beschäftigen"). Sollte eines dieser Beschäftigungen nicht vorhanden sein, wird es auch in der section nicht berücksichtigt und entfällt in der Auflistung. Die Beschäftigungsarten sind mit Hilfe einer Liste in Level 1 darzustellen.
Kodiert werden die Beschäftigungen in Level 3 nach oben genanntem entry-Schema. In das value-Tag sind jeweils folgende Werte einzutragen:
Codes "Sich beschäftigen":
Beschäftigung | code | codeSystem | codeSystemName |
---|---|---|---|
Lesen | D011932 | 2.16.840.1.113883.6.177 | MSH |
Radio | D011845 | ||
TV | D013690 |
Zusätzlich ist ein weiteres entry nach gleichem Schema zu erstellen. Hier sind besondere Interessen aufzuführen. Eingefügt werden muss lediglich ein entry-Code, in dem „besondere Interessen“ kodiert werden kann. Die Interessen an sich werden anschließend im value-Tag als String kodiert.
Beispiel in XML :
<component>
<section>
<code code="D007899" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
<title>Sich beschäftigen</title>
<text>
<list>
<item ID="besch-1">Lesen</item>
<item ID="besch-2">Radio</item>
<item ID="besch-3">TV</item>
</list>
Besondere Interessen:<content ID="besch-4">Zeitschriften</content>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<value xsi:type="CD" code="D011932" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH">
<originalText>
<reference value="#besch-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<value xsi:type="CD" code="D011845" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH">
<originalText>
<reference value="#besch-2"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<value xsi:type="CD" code="D013690" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH">
<originalText>
<reference value="#besch-3"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
<value xsi:type="ST">Zeitschriften
<originalText>
<reference value="#besch-4"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
Sich als Mann/Frau fühlen
In dieser section wird beschrieben, wie sich der Patient als Mann oder Frau fühlt. Die section entstammt aus dem gleichnamigen Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Sich als Mann/Frau fühlen":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | gibt Auskunft über das Fühlen als Mann oder Frau | |
2 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | Fühlen als Mann oder Frau |
3 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Sich als Mann/Frau fühlen |
2 | act | text | ST | 1..1 | M | |
3 | act | content | ST | 0..* | R | beinhaltet Aussagen über das Fühlen als Mann oder Frau |
4 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
Entry "Sich als Mann/Frau fühlen":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..* | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | entry-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code für Bemerkung |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Bemerkung |
3 | act | value | ST | 1..1 | M | Bemerkung |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | completed |
Die section über das Fühlen als Mann oder Frau beinhaltet lediglich ein Freitext-Feld, für das im entry ein Code für „Bemerkung“ bestimmt werden muss. Dies können Bemerkungen wie z.B. Informationen zum Schamgefühl oder besondere Wünsche sein. Ebenso ist ein section- Code zu wählen.
Beispiel in XML :
<component>
<section>
<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
<title>Sich als Mann/Frau fühlen</title>
<text>Bemerkungen:<content ID="mannfrau-1">erhöhtes Schamgefühl</content></text>
<entry typeCode="COMP">
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
<value xsi:type="ST">erhöhtes Schamgefühl
<originalText>
<reference value="#mannfrau-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="completed"/>
</observation>
</entry>
</section>
</component>
Ausscheiden
Diese section beinhaltet Informationen zum Ausscheiden und beruht auf dem gleichnamigen Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Ausscheiden 1":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | beschreibt Probleme beim Ausscheiden | |
2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | F | "d530" |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.254" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "ICF" |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Ausscheiden |
2 | act | text | ST | 1..1 | M | |
3 | act | list | 1..2 | M | ||
4 | act | item | ST | 1..* | M | |
5 | act | content | ST | 0..* | R | beinhaltet Ausscheidungsprobleme |
6 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
Entry "Ausscheiden 1":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..* | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Problem |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code siehe Tabelle Codes Ausscheiden 1 und 2 |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.96" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "SNOMED CT" |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
Entry-Relationship "Ausscheiden":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entryRelationship | 1..1 | M | entry-Relationship-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | entry-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code für "Charrière-Nummer" |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | "Charrière-Nummer" |
3 | act | value | INT | 1..1 | M | Charrière-Nummer |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
In der section Ausscheiden sind die Ausscheidungsprobleme in Darm und Blase aufgeteilt. Sollte eines dieser Ausscheidungsprobleme nicht vorhanden sein, wird es auch in der section nicht berücksichtigt und entfällt in der Auflistung. Die Probleme sind mit Hilfe einer Liste in Level 1 darzustellen.
Für den Darmbereich wird außerdem notiert:
- ...
- letzter Wechsel/Stuhlgang
- Versorgungsartikel
Im Blasenbereich wird zusätzlich vermerkt:
- ...
- Ableitungssystem gelegt am:
Schließlich folgt noch ein formloser Bereich, der eventuelle Bemerkungen aufnimmt.
Aus der folgenden Tabelle sind die Codes zum Stuhlgang zu entnehmen und nach obenstehendem entry-Schema anzuwenden. Es muss lediglich ein weiterer Code für „normaler Stuhlgang“ gewählt werden. Zudem müsste überprüft werden, ob der Code für „Betreuung durch Stomatherapeuten“ richtig ist.
Codes "Ausscheiden 1":
Bezeichnung/Problem | code |
---|---|
Stuhlgang: normal | |
Stuhlgang: neigt zu Durchfällen | 2,90991E+14 |
Stuhlgang: Obstipation | 111360009 |
Stuhlinkontinenz vorhanden | 72042002 |
Stuhlinkontinenz gelegentlich vorhanden | 165230005 |
Stoma: Colostoma | 302112009 |
Stoma: Ileostoma | 302111002 |
Stoma: Urostoma | 302113004 |
Stoma: Betreuung durch Stomatherapeuten | 225194008 |
Nach gleichem Schema sind nach den Versorgungsartikeln (siehe unten) für den Stuhlgang die Blasenprobleme zu kodieren. Es müssen zusätzlich Codes für „Suprapub. Katheter“ und „ Kontinenztraining“ bestimmt werden. Codes "Ausscheiden 2":
Bezeichnung/Problem | code |
---|---|
Urininkontinenz vorhanden | 165232002 |
129853007 | |
Urininkontinenz gelegentlich vorhanden | 450841000 |
Versorgungsartikel: Suprapub. Katheter | |
Versorgungsartikel: DK | 266737003 |
Kontinenztraining vorhanden |
Sollte ein Dauerkatheter (DK) vorhanden sein, wird in der oben stehenden entry-Relationship die Charrière-Nummer notiert. Zusätzlich muss ein Code für Charrière-Nummer bestimmt werden.
Für den letzten Wechsel/Stuhlgang ist folgendes entry zu verwenden:
Entry "Ausscheiden 2":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..1 | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | entry-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code für letzter Wechsel/Stuhlgang |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | letzter Wechsel/Stuhlgang |
3 | act | value | TS | 1..1 | M | Datum |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
Sofern ein Katheter vorhanden ist, kann „Ableitungssystem gelegt am“ nach gleichem Schema kodiert werden. Hierfür ist lediglich ein entry-Code mit einem Code, dem zugehörigen Codesystem und dem Namen des Codesystems zu bestimmen. Auch für „V ersorgungsartikel“ und „Bemerkungen“ muss ein entry-Code bestimmt werden. Die eigentlichen Informationen werden anschließend im value-Tag als String kodiert.
Für die Angabe, welche und wie große Probleme der Patient beim Richten der Kleidung und bei der hygienischen Nachsorge hat, wird jeweils folgende Untersection erstellt. Die Darstellung erfolgt formlos ohne Liste im text-Tag.
Section "Ausscheiden 2":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..2 | R | beschreibt Probleme | |
2 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code siehe Tabelle Codes Ausscheiden 3 |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem siehe unten |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems siehe unten |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | |
2 | act | text | ST | 1..1 | M | |
3 | act | content | ST | 0..* | R | beinhaltet den Hilfsbedarf |
4 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
Im folgenden entry wird der Hilfsbedarf in diesen Bereichen eingeschätzt.
Entry "Ausscheiden 3":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..2 | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | observation | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "OBS" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | entry-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "52528-7" |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.1" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "LOINC" |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | Hilfsbedarf |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Hilfsbedarf |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code siehe Tabelle Codes Ausscheiden 3 |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | "2.16.840.1.113883.6.254" |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | "ICF" |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status der observation |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
Die Änderungen, die sich in jeder section (Tabelle Section Ausscheiden 2) ergeben, sind in der unten stehenden Tabelle zu sehen. Das y bei xxx.y steht hierbei für die letzte Stelle des ICF-Codes, der den Hilfsbedarf beschreibt. Dieser muss je nach Situation angepasst werden. Weiterhin sind Codes für die beiden sections zu wählen. Der Code „d5300“ bezeichnet „die Belange der Blasenentleerung zu regulieren“. „d53100“ hingegen „die Belange der Darmentleerung zu regulieren“. Hier muss entweder je nach Fall entschieden werden oder sich auf einen Code festgelegt werden.
Codes "Ausscheiden 3":
title (section) | code (section) | value (entry) |
---|---|---|
Richten der Kleidung | d5300.y / d5301.y | |
Hygienische Nachsorge | d5300.y / d5301.y |
Anlagen
Diese section gibt Auskunft über mögliche Anlagen. Sie entstammt aus dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Anlagen 1":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | beschreibt die Anlagen | |
2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | F | "55107-7" |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | "2.16.840.1.113883.6.1" |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | "LOINC" |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Anlagen |
2 | act | text | ST | 1..1 | M | |
3 | act | list | 1..1 | M | ||
4 | act | item | ST | 1..* | M | |
5 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
4 | act | content | ST | 0..* | R | beinhaltet Angaben zur telefonischen Nachfrage/Bemerkungen |
5 | act | @ID | ST | 1..1 | M | ID für die Referenz |
Entry "Anlagen 1":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 1..5 | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | supply | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "SPLY" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Anlage |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code der Anlage |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status des supply |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "active" |
Entry "Anlagen 2":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 0..1 | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | encounter | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "ENC" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | code | CD CWE | 1..1 | M | entry-Code |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code für "telefonische Nachfrage" |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems |
4 | act | @displayName | ST | 0..1 | O | telefonische Nachfrage |
3 | act | value | TS | 1..1 | M | Datum und Uhrzeit |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status des encounter |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "active" |
In die section Anlagen können fünf mögliche Anlagen eingetragen werden. Diese werden in Level 1 mit Hilfe einer Liste dargestellt. Unter dieser Liste werden zusätzliche Informationen formlos notiert.
- Mediplan
- Wunddokumentation
- Betreuerausweis
- Patientenverfügung
- Sonstiges
Telefonische Nachfrage erfolgt am ... um ...
Bemerkungen:
Im ersten entry (Tabelle Entry Anlagen 1) sind die speziellen Anlagen zu kodieren. Dabei ist für sie entweder ein passendes Codesystem sowie ein zugehöriger Code zu bestimmen, oder sie werden im value-Tag als String kodiert.Für die telefonische Nachfrage ist zweites entry-Schema (Tabelle Entry Anlagen 2) anzuwenden. Hier muss lediglich ein Code für „telefonische Nachfrage“ bestimmt und im value-Tag das Datum und die Uhrzeit eingetragen werden.
Zusätzlich ist ein weiteres entry nach gleichem Schema (Tabelle Entry Anlagen 2) zu erstellen. Hier sind Bemerkungen aufzuführen. Als entry-Typ ist observation mit dem zugehörigen classCode „OBS“ zu wählen. Eingefügt werden muss lediglich ein entry-Code, in dem „Bemerkung“ kodiert werden kann. Die Bemerkung an sich wird anschließend im value-Tag als String kodiert.
Anschließend können in einer Untersection Angaben zu Wertgegenständen gemacht werden:
Section "Anlagen 2":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | act | section | 0..1 | R | beschreibt die Wertgegenstände | |
2 | act | code | CD CNE | 1..1 | M | section-Code |
3 | act | @code | ST | 1..1 | F | Code |
3 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | F | Codesystem |
3 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | F | Name des Codesystems |
2 | act | title | ST | 1..1 | M | Wertgegenstände |
2 | act | text | 1..1 | M | ||
3 | act | list | 1..1 | M | ||
4 | act | item | ST | 1..* | M | |
5 | act | @ID | ST | 0..1 | M | ID für die Referenz |
Entry "Anlagen 3":
Lvl | RIM | Name | Datentyp | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | rel | entry | 0..1 | M | entry-Element | |
2 | rel | @typeCode | CS CNE | 1..1 | F | "COMP" |
2 | act | supply | 1..1 | M | ||
3 | act | @classCode | CS CNE | 1..1 | F | "SPLY" |
3 | act | @moodCode | CS CNE | 1..1 | F | "EVN" |
3 | act | value | CD CWE | 1..1 | M | Wertgegenstand |
4 | act | @code | ST | 1..1 | M | Code für den Wertgegenstand |
4 | act | @codeSystem | OID | 1..1 | M | Codesystem |
4 | act | @codeSystemName | ST | 1..1 | M | Name des Codesystems |
4 | act | originalText | ED | 0..1 | R | Bezug zum Text |
5 | act | reference | URI | 1..1 | M | Referenzierung auf die ID (oben) |
3 | act | statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status des supplys |
4 | act | @code | ST | 1..1 | F | "completed" |
In der section (Tabelle Section Anlagen 2) ist ein Code für „Wertgegenstände“ zu bestimmen. In Level 1 werden alle vorhandenen Gegenstände mit einer Liste dargestellt.
Im entry (Tabelle Entry Anlagen 3) werden die vorhandenen Gegenstände kodiert. Dies können Schmuck, Geld oder ein Haustürschlüssel sein. Sollte kein Code für den entsprechenden Gegenstand vorhanden sein, kann auch mittels eines Strings kodiert werden.
Beispiel in XML :
<component>
<section>
<code code="55107-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Anlagen</title>
<text>
<list>
<item ID="anlage-1">Wunddokumentation</item>
</list>
Telefonische Nachfrage erfolgt am <content ID="anlage-2">15.06.2014 um 15 Uhr</content>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
<originalText>
<reference value="#anlage-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="active"/>
</supply>
</entry>
<entry typeCode="COMP">
<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
<value xsi:type="TS" value="2014061515">
<originalText>
<reference value="#anlage-2"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="active"/>
</supply>
</entry>
<component>
<section>
<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
<title>Wertgegenstände</title>
<text>
<list>
<item ID="wert-1">Haustürschlüssel</item>
</list>
</text>
<entry typeCode="COMP">
<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
<originalText>
<reference value="#wert-1"/>
</originalText>
</value>
<statusCode code="active"/>
</supply>
</entry>
</section>
</component>
</section>
</component>