Ein-/Überweisung
Implementierungsleitfaden
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Version vom 14. März 2014, 11:23 Uhr
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Dieses Dokument gibt wieder:
Implementierungsleitfaden Ein-/Überweisung (0.1). Die Teilmaterialien gehören der Kategorie cdarfr an. |
Einweisung auf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen
Ein-/Überweisung
Implementierungsleitfaden
vorgelegt von:
.
.
in Arbeit
| Version: | 0.1 |
| Datum: | 14. März 2014 |
| Status: | Entwicklung |
| Verfahren: | {{{Verfahren}}} |
| Realm: |  Deutschland
|
Copyright © 2014-2015: HL7 Deutschland
| Abstimmungsdokument | |||
|---|---|---|---|
| Version | Datum | Status | Realm |
| 01 | ??.??.2014 |  Entwurf |
Deutschland
|
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noch kein download verfügbar | ||
| Kontributoren | ||
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eBPG | Düsseldorf |
|
Agfa HealthCare GmbH | Bonn |
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in Arbeit noch offene Punkte:
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Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
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Inhaltsverzeichnis
Einleitung
Im Zuge der Kommunikation der niedergelassenen Ärzte zu Spezialisten, Krankenhäuser, Apotheken und weiteren Leistungserbringern sind von der KBV eine Reihe von Formularen erstellt worden, die es in den entsprechenden Kommunikationsszenarien (Workflows) auszutauschen gilt.
Aus dieser Liste wird mit diesem Leitfaden die Überweisung (Muster 6)) abgebildet. Die Umsetzung der Inhalte in eine CDA-Struktur sind nachfolgend erläutert.
Muster 6: Überweisung
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
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Transportaspekte
Interaktionsdiagramm
In diesem Leitfaden geht es um die Präzisierung des Aufbaus von Dokumenten (hier: der Arztbrief), d.h. wie diese inhaltlich strukturiert sind. Die Prinzipien der Gliederung gelten aber auch für andere Arten von Dokumenten wie Ein-/Überweisungen, Befunde, etc.
Im Allgemeinen wird ein CDA-Dokument von einer Anwendung in einem bestimmten Kontext erzeugt und dann als ganzheitliches Objekt übertragen. Dies kann auf unterschiedlichen Wegen passieren (bspw. als Datei, als Binärobjekt in einer Email oder als Objekt einer Akte wie EFA, eEPA oder EGA), diese werden hier aber nicht spezifiziert. Dieses Objekt wird dann letztendlich von einer – oder mehreren – Anwendungen konsumiert:
[Abbildung 1] Interaktionsdiagramm
Dokumentenaustausch
Für den Austausch der Dokumente gibt es mehrere Möglichkeiten, zu denen eine Reihe von konkreten Vorgaben existieren - insbesondere bei IHE ITI -, die hier nur kurz genannt werden sollen:
- IHE ITI
- die Integrationsprofile XDS, XDM und XDR
- Telematikinfrastruktur (in Vorbereitung) mit KOM-LE
- KV-Connect
- Safemail
- FTP
- ...
Diese Liste ist nicht vollständig und soll nur als Beispiel dienen.
Rechtssichere Übertragung
Eine eAU kann papierbegleitend, aber auch papierersetzend umgesetzt werden. Im letzteren Fall ist diese mit einer rechtssicheren elektronischen Signatur (fortgeschritten oder QES) zu ergänzen:
- Datenschutz-/-sicherheit
- IT-Sicherheit
- Verschlüsselung
- Signaturen
 |
Diese Aspekte Datenschutz/-sicherheit, IT-Sicherheit, Verschlüsselung und Signaturen sind nicht Bestandteil dieser Spezifikation. Es gibt dazu aber bereits entsprechende Ausarbeitungen und Vorgaben. |
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
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Dokumentenstrukturen für die Formulare
|
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Die Inhalte auf den Formularen sind teilweise von der eigentlichen Information her gemischt. So enthält bspw. die Fragestellung auch besondere Hinweise oder ein Befund auch die Medikation. Diese Inhalte werden in dieser Spezifikation entsprechend getrennt und korrekt zugeordnet. Auf diese Weise ergibt sich mitunter eine leicht geänderte Struktur bzw. zusätzliche Abschnitte, die auf dem eigentlichen Formular in dieser Form nicht enthalten sind. |
| Muster | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Abschnitt | 2b | 6 | 10 | Feldbezeichnung | Datentyp | Kard. | Conf. | Bemerkung | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| id | x | x | x | Identifikation | 1..1 | M | eindeutige Identifkation | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| code | x | x | x | Formularcode | CD CNE | Hier müsste eine Tabelle hin, die die Formulare der KBV eindeutig (über ihren Typ) identifiziert:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| title | x | x | x | Formular | 1..1 | M | vgl. @code; bei der KBV wird dies über die Mustersammlung realisiert | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| effectiveTime | x | x | x | Ausstellungsdatum | TS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| cdarfr:Patient_(recordTarget)_(Template) | 1..1 | M | Patientendaten (s.Template-Details) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| cdarfr:Autor (author) (Template) | 1..1 | M | Autor (s. Template Details) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| cdaab2:Kostenträger (participant) (Template) | 1..1 | M | Kostenträger | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template) | 1..1 | M | Empfänger | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| informationRecipient/intendedRecipient | - | x | - | Überweisung an | STR | 1..1 | M | Angabe der Rolle/Fachbereich: "Kardiologe", "Röntgen", "HNO-Arzt" | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| cdaab2:Verwaltende Organisation (custodian) (Template) | 1..1 | M | verwaltende Organisation | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| custodian | - | - | - | 1..1 | M | Praxis der Arztes | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Body | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Payer/Kostenträger | mit allgemein gültigen Versicherungsdaten | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| cdaab2:Versicherung-Section_(Template) | ? | ? | ? | 1..1 | M | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| cdaab2:Versichertenstatus-Entry_(Template) | x | x | x | Versichertenstatus | CD CNE | 1..1 | M | Hier werden die Werte 1 (Mitglied), 3 (Familie) und 5 (Rentner) übertragen. Verweis auf Tabelle der KBV. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| cdaab2:Statusergänzung-Entry_(Template) | x | x | x | Statusergänzung/ DMP-Kennzeichnung | CD CNE | 1..1 | M | Verweis auf Tabelle der KBV. ([1]) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| cdaab2:WOP-Kennzeichen-Entry_(Template) | - | x | x | WOP-Kennzeichen (KV-Bereich) | CD CNE | 1..1 | M | Verweis auf Tabelle der KBV. (Segment_ZGK#ZGK-2_WOP-Kennzeichen_.28CNE.29_49076) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - | x | x | BL | eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Reason for Referral-Section | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| cdaab2:Fragestellung-Section (Template) | x | x | x | Auftrag/Fragestellung | ST | 1..1 | M | Begründung des Auftrags, d.h. was soll gemacht werden? (Freitext) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| entry | x | x | x | Kurativ/Präventiv/ESS | CD CNE | 0..1 | R | zu welchem Zweck erfolgt die Über-/Einweisung?
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| entry | - | x | - | Untersuchungsart | CD CNE | 0..1 | O | Ausführungsart:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| entry | x | x | x | bei belegärztl. Behandlung | CD CNE | 0..1 | R | Behandlung durch wen: Belegarzt | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| nächstes Krankenhaus | Angabe des nächstgelegenen Krankenhauses | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| section | 0..1 R | - | - | nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser | AD.DE | 0..1 | O | hier ist nur ein Text vorgesehen, allerdings kann man hier das Textfeld einer Section im Datentyp einschränken: ED -> ST -> AD (LIST<XADP>) ??? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Diagnose | Diagnose | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| cdaab2:Diagnose-Section (Template) | x | x | x | Diagnose + Diagnoseart (Verdachtsdiagnose) | STR | 0..1 | O | im Prinzip ist das die Überweisungsdiagnose (Freitext): ICD10; Klartext | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Befund | Befunde | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| cdaab2:Besondere Hinweise-Section (Template) | x | - | - | Hinweise (z.B. Allergie) | 0..1 | O | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| cdaab2:Medikation-Section (Template) | x | x | x | Medikation | ST | 0..1 | O | als Freitext | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| cdaab2:Massnahme-Section (Template) | - | - | Bisherige Maßnahmen | ST | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| cdaab2:Befund-Section (Template) | x | x | x | Befund/ Untersuchungsergebnisse | ST | 0..1 | O | als Freitext | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| entry: procedure/effectiveTime | - | x | - | OP-Datum | TS | 0..1 | O | code = "SURGERY" ?????? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| entry: observation/effectiveTime | - | x | - | AU bis | TS | 0..1 | O | code= "AU" ????? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Anlagen | diverse Anlagen | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| cdaab2:Anhang-Section_(Template) | x | - | - | Mitgegebene Befunde | ST | Anlagen? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ??? | diverse Entry-Level-Templates mit weiteren kodierten Details | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - | - | x | Auftragsnummer des Labors | II | Identifikation im Labor: Diese Information wird erst nachträglich aufgebracht und daher hier erstmal nicht berücksichtigt. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| cdarfr:Ausnahme-Entry_(Template) | - | - | x | Ausnahmekennziffer | Wenn die Voraussetzungen für eine Ausnahmeindikation vorliegen, gibt der überweisende Vertragsarzt die zutreffende Kennziffer (Nrn. 32005-32023) an. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Material | Materialabnahme | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - | - | x | Abnahmedatum + zeit | TS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Befundrückübermittlung | Befundrückübermittlung | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - | - | x | Befundübermittlung eilt (Dringlichkeitsstatus) | BL | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - | - | x | Telefon-Nr. | TEL | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - | - | x | Fax-Nr. | TEL | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Anmerkungen
- Zum Teil handelt es sich bei den Formularinhalten um eine Auswahl von Alternativen. Diese sind dann entsprechend zusammenzufassen.
- Andererseits gibt es mitunter nur ein Feld für grundsätzlich verschiedene Sachverhalte, bspw. "Befund/Medikation" oder "Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)". Diese Felder sind dann geeignet zu zerlegen. Unter der Annahme, dass hier gelegentlich auch beide Informationen enthalten sein können, sind diese dann nicht gegenseitig exklusiv zu verwenden.
Templates
Headerdaten
Welche Templates sind zu inkludieren bzw. als Ergänzung zu erstellen:
- cdaab2:Patient_(recordTarget)_(Template)
- cdarfr:Patient_(recordTarget)_(Template)
- cdaab2:Autor (author) (Template)
- cdaab2:Verwaltende Organisation (custodian) (Template)
- cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template)
- cdaab2:Kostenträger (participant) (Template)
Sections
Hier erfolgt temporär eine Sammlung von Sections, die genutzt werden können und die dahingehend geprüft werden müssen:
bereits vorhandene Sections
- cdaab2:Fragestellung-Section (Template)
- cdaab2:Befund-Section (Template)
- cdaab2:Diagnose-Section (Template)
Payers Section
Die Struktur bei C-CDA ist wie folgt:
Payers Section (Scetion) 1:1 Coverage Activity (Act) 1:1 Policy Activity (Act) 1:n Authorization Activity (Act)
Versicherung
- Section
- Entries
Reason for Referral
Direkt aus C-CDA übernommen:
<!--
********************************************************
REASON FOR REFERRAL
********************************************************
-->
<section>
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
<!-- ** Reason for Referral Section Template ** -->
<code
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC"
code="42349-1"
displayName="REASON FOR REFERRAL"/>
<title>REASON FOR REFERRAL</title>
<!-- Unstructured text field -->
<text>
<paragraph>Follow up with Dr George Potomac for Asthma</paragraph>
</text>
</section>
Entries
Literatur
- Addendum "Medikation" zum Arztbrief HL7 CDA Release 2, Version 1.00, Stand: 02.07.2007
- IHE Patient Care Coordination TF
Referenzen
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