Arztbriefstruktur

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(Teildokument von Arztbrief 2.x)
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| [[cdaab2:Besondere_Hinweise-Section_(Template)|besondere Hinweise]] (CAVE)
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* zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten
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(zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten)
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* Allergien
 
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| Therapie (therapeutische Maßnahmen)
 
| Therapie (therapeutische Maßnahmen)
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* Medikamente
 
 
* fachspezifische Eingriffe, z.B.
 
* fachspezifische Eingriffe, z.B.
 
** Operationen
 
** Operationen
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| || || || ELGA: letzte Medikation
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| || || || ELGA: empfohlene Medikation
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| || || || ELGA: Medikation bei Einweisung
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| || || || ELGA: verabreichte Medikation während des Aufenthalts
  
 
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Version vom 30. Januar 2014, 13:31 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
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Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:

Abschnitt Conf. Kardinalität Kommentar
Header
Patient (recordTarget) M [1..1]
Autor (Person) (author) M [1..1] der Autor muss eine natürliche Person sein
Verwaltende Organisation ( custodian) M [1..1]
Unterzeichner (authenticator) O [0..*]
vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator) O [0..1]
Empfänger (informationRecipient) O [0..*]
Datentypist (dataEnterer) O [0..1]
Informant (informant) O [0..*]
Weitere Beteiligte (generisch)

Angehörige
Kostenträger
Notfallkontakt
Hausarzt
Ansprechpartner
Betreuungsorganisation (???)
Versicherter/Versicherung
einweisender Arzt

O [0..*] Angehörige, Hausarzt, etc.
Body (d.h. Abschnitte)
Anrede O [0..1] ELGA: Brieftext
Fragestellung O [0..1] ELGA: Aufnahmegrund
Anamnese
  • Eigenanamnese
    • allgemeine Anamnese
      • Frühere Krankheiten
      • Frühere Operationen
    • fachspezifische Anamnese (z. B. gynäkologische, urologische Anamnese,...
    • psychosoziale Anamnese
  • Familienanamnese
  • Fremdanamnese
  • Immunisierungen
  • Schwangerschaften
 O [0..1] ELGA: ärztliche Anamnese

für Immunisierungen und Schwangerschaft sollte es eine eigene Section geben!

ELGA: frühere Erkrankungen
Medizinische Untersuchung
  • klinische (körperliche) Untersuchung
  • apparative Untersuchung
 O [0..1]
Befund
  • Fremdbefund
  • spezifische, einige erfasste Befunde der einzelnen Fachgruppen z.B.
    • Laborwerte
    • Radiologie
    • Pathologie
    • Kardiologie
  • Entlassbefund
 O [0..*] ELGA: erhobene Befunde
Diagnosen mit ICD Code
  • Fremddiagnose
  • Auftragsdiagnose
  • Aufnahmediagnose
  • Verdachtsdiagnose
  • Entlassdiagnose
  • Abrechnungsdiagnose
 O [0..*]
ELGA: Entlassungsdiagnose
besondere Hinweise (CAVE)

(zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten)

O [0..*] Allergien und Risiken als eigener Abschnitt!
Allergien O [0..*] ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten
Risiken O [0..*] ELGA: Risiken
Therapie (therapeutische Maßnahmen)
  • fachspezifische Eingriffe, z.B.
    • Operationen
    • Strahlentherapie
    • Lichttherapie
    • psychiatrische Eingriffe
  • weiteres (therapeutisches) Vorgehen
 O [0..*] präzisieren + aufsplitten -> ELGA
ELGA: weitere Maßnahmen
ELGA: durchgeführte Maßnahmen
Medikation O [0..1]
ELGA: letzte Medikation
ELGA: empfohlene Medikation
ELGA: Medikation bei Einweisung
ELGA: verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Notiz O [0..*]
Epikrise
  • Zusammenfassender Rückblick
  • Empfehlung
  • Prognose
 O [0..1] ELGA: Aufenthaltszusammenfassung; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care
Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente O [0..*]
ELGA: Patientenverfügung
ELGA: Beilagen
Schlusstext O [0..1] ELGA: abschließende Bemerkungen
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