Arztbriefstruktur

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(Teildokument von Arztbrief 2.x)
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{{DocumentPart}}
 
{{DocumentPart}}
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=Dokumentenstruktur Arztbrief=
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{{DocumentPart}}
  
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Der XML-Namespace für CDA Release 2 Dokumente ist '''urn:hl7-org:v3 '''(Default-Namespace)'''. '''Dieser muss in geeigneter Weise in jeder XML Instanz genannt werden. In diesem Leitfaden werden namespace-Präfixe nicht genutzt.
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==Dokumentenstruktur Arztbrief==
−
Für die Arztbrief XML-Dokumente auf der Basis von CDA Release 2 ist der Zeichensatz UTF-8 vorgeschrieben.
 
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Arztbrief XML-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement ''Clinical¬Document'', der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben.
 
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<syntaxhighlight lang="xml">
 
−
<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
 
−
<ClinicalDocument
 
−
    xmlns="urn:hl7-org:v3"
 
−
    xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
 
−
    xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
 
−
    <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
 
−
    <!-- CDA Header -->
 
−
              … siehe Beschreibung '''CDA R2 Header'''
 
−
    <!-- CDA Body -->
 
−
    <component>
 
−
        <structuredBody>
 
−
              … siehe Beschreibung '''CDA R2 Body'''
 
−
        </structuredBody>
 
−
    </component>
 
−
</ClinicalDocument>
 
−
</syntaxhighlight>
 
−
 
 
−
{{ConstraintBox|
 
−
Regel NMSP: Das Dokument muss mit dem Element <ClinicalDocument> beginnen und die in obiger Abbildung genannten xmlns: Deklarationen aufweisen.
 
−
}}
 
−
 
 
−
Zentrale Klasse des Clinical Document Architecture Modells ist die ''ClinicalDocument'' Klasse. Die zugehörigen Attribute, so wie sie in den hier beschriebenen Anwendungsszenarien zur Anwendung kommen, werden im weiteren Verlauf dieses Leitfadens beschrieben. Dazu werden XML Fragmente als Beispiele gezeigt.
 
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[[file:Cdaab1_clindoc.gif|300px|Clinical Document]]
 
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''Abbildung 6: Clinical Document Klasse''
 
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==Abschnitte==
 
 
Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:
 
Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:
  
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| [[cdaab2:Schlusstext-Section_(Template)|Schlusstext]] || [0..1] ||
 
|}
 
|}
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[[Kategorie:cdaab2|Arztbrief]]
 
[[Kategorie:cdaab2|Arztbrief]]
 
[[Kategorie:Dokumenttyp|Arztbrief]]
 
[[Kategorie:Dokumenttyp|Arztbrief]]

Version vom 7. April 2013, 13:46 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

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Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:

Abschnitt Kardinalität Kommentar
Anrede [0..1]
Fragestellung [0..1]
Anamnese
  • Eigenanamnese
    • allgemeine Anamnese
      • Frühere Krankheiten
      • Frühere Operationen
    • fachspezifische Anamnese (z. B. gynäkologische, urologische Anamnese,...
    • psychosoziale Anamnese
  • Familienanamnese
  • Fremdanamnese
  • Immunisierungen
  • Schwangerschaften
 [0..1]
Medizinische Untersuchung
  • klinische (körperliche) Untersuchung
  • apparative Untersuchung
 [0..1]
Befund
  • Fremdbefund
  • spezifische, einige erfasste Befunde der einzelnen Fachgruppen z.B.
    • Laborwerte
    • Radiologie
    • Pathologie
    • Kardiologie
  • Entlassbefund
 [0..*]
Diagnosen mit ICD Code
  • Fremddiagnose
  • Auftragsdiagnose
  • Aufnahmediagnose
  • Verdachtsdiagnose
  • Entlassdiagnose
  • Abrechnungsdiagnose
 [0..*]
besondere Hinweise (CAVE)
  • zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten
  • Allergien
  • Risiken
 [0..*]
Therapie (therapeutische Maßnahmen)
  • Medikamente
  • fachspezifische Eingriffe, z.B.
    • Operationen
    • Strahlentherapie
    • Lichttherapie
    • psychiatrische Eingriffe
  • weiteres (therapeutisches) Vorgehen
 [0..*]
Notiz [0..*]
Epikrise
  • Zusammenfassender Rückblick
  • Empfehlung
  • Prognose
 [0..1]
Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente [0..*]
Schlusstext [0..1]
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