cdapath:Intraoperative Untersuchung-Section (Template)

Intraoperativer Untersuchung (intraoperativer Schnellschnitt)

Template ID	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2
General Description	In diesem Abschnitt werden die Daten zur intraoperativen Untersuchung übermittelt.
Status	IHE
LOINC Code	Opt.	Description
tbd	O

Für die Kodierung von 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.2 ist LOINC vorgesehen, ein Ergebnis einer Anfrage am Regenstrief-Institut steht aber noch aus.

Definition und Zweck

Die Beschreibung der intraoperativen Untersuchung (makroskopisch und mikroskopisch nach Gefrierschnitt) erfolgt als Freitext. Je Material (Specimen) ist eine Section Intraoperative Untersuchung notwendig. Optional können mehrere Materialien (Specimens) zusammengefasst werden.

Außerdem sollte ein Entry-Modul für Prozessdaten generiert werden, das Probeneingang (Specimen->SpecimenProcessStep), Ende der Probenuntersuchung (documentationOfServiceEvent->Specimen), Ende der Befundung (Specimen->ObservationEventauthor.time) oder Übermittlung Befund, jeweils lt Anhang A, Punkt 76, erfasst und zusätzlich die Diagnosequalität nach Abschluss der Untersuchungen in eine der vier Kategorien einteilt: Richtig Positiv, Richtig Negativ, Falsch Positiv, Falsch Negativ hinsichtlich der fast ausschließlich vorliegenden Fragestellung "Malignität?", oder noch allgemeiner in "übereinstimmend mit Referenzdiagnose: ja, nein, nicht angebbar" als BL kodiert. Für diese Kategorien gibt es offensichtlich noch keine Kodierungen (außer UMLS und SNOMED CT, hier "Modifier mainly for procedure (qualifier value), Concept ID 106239005)??

Beispiel

<section>
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2'/>
  <code code='tbd' displayName='Intraoperative Untersuchung im Pathologiebefund'
        codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
  <title>INTRAOPERATIVE UNTERSUCHUNG-SECTION</title>
  <text>
     Im Schnellschnitt invasives Karzinom, Sicherheitsabstände allseits über 10 mm.
     Telefonische Befundübermittlung an Prof.Dr.Brust am 14.2.2013, 10:15.
    
  </text>
  <entry> <--! tbd --> </entry>
</section>

Spezifikation

Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:

@code="tbd" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Intraoperative Untersuchung im Pathologiebefund"

Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.

Die Section SOLLTE so viele Specimen Intraoperative Untersuchung entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.

Die Section enthält keine Subsections.

Die Section SOLLTE ein Autor Element für den fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.

Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten

Name	Typ	Opt.	Card.	Template ID	Quelle
Specimen Intraoperative Observation Entry	Entry	R2	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.2	PAT TF-3:6.2.5.3
Author of the Section	Child	C	[0..*]	1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2	PAT TF-3:6.2.6.2
Prozessdaten	Child	R2	[0..*]	tbd	genuin