Diagnose-Section (Template)

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(Teildokument von Arztbrief 2.x)
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(→‎Sektion: Diagnosen)
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{{DocumentPart}}
 
{{DocumentPart}}
  
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=Sektion: Diagnosen=
+
==Sektion: Diagnosen==
  
 
{| class="hl7table"
 
{| class="hl7table"
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*[[cdaab2:ICD-Diagnosen_(Entry)|ICD-10 Diagnosen]]
 
*[[cdaab2:ICD-Diagnosen_(Entry)|ICD-10 Diagnosen]]
 
*[[cdaab2:ICD-O-Diagnosen (Entry)|ICD-O Diagnosen]]
 
*[[cdaab2:ICD-O-Diagnosen (Entry)|ICD-O Diagnosen]]
 +
*[[cdaab2:TNM-Diagnosen (Entry)|TNM Diagnosen]]
  
 
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   <! -- Diagnosen -->
 
   <! -- Diagnosen -->
 
       <section>
 
       <section>
−
         <templateID />
+
         <templateID root=".." />
 
         <code code="..." codeSystem="..." />
 
         <code code="..." codeSystem="..." />
 
         <text>
 
         <text>
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         </text>
 
         </text>
 
         <entry typeCode="DRIV">
 
         <entry typeCode="DRIV">
−
           <observation>  strukturierte Diagnose (Code usw.)
+
           <observation>  <!-- strukturierte Diagnose (Code usw.) -->
 
             ...
 
             ...
 
           </observation>
 
           </observation>
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</syntaxhighlight>
 
</syntaxhighlight>
  
 +
===Textformatierung (Level 1)===
 +
Das nachfolgende Beispiel zur Textformatierung zeigt die Nutzung von Tabellen mit gleichzeitiger Referenzierung auf strukturierte Informationen (Level 3).
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 +
====Beispiel====
 +
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>                    <!-- Diagnose mit ICD Komponente auf CDA Level 2-->
 +
  <section>
 +
    <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
 +
    <title>29.08.2005: Diagnosen mit ICD 10</title>
 +
    <text>
 +
      <table border="1">
 +
        <thead>
 +
          <tr>
 +
          <th>Diagnose</th>
 +
          <th>ICD Code</th>
 +
          <th>Lokalisation</th>
 +
          <th>Zusatz</th>
 +
          </tr>
 +
        </thead>
 +
        <tbody>
 +
          <tr>
 +
            <td><content ID ="DIAG200508291">Allergisches Asthma</content></td>
 +
            <td>J45.0</td>
 +
            <td>--</td>
 +
            <td>G</td>
 +
          </tr>
 +
          <tr>
 +
            <td><content ID ="DIAG200508292">Ausschluss Lungenemphysem</content></td>
 +
            <td>J43.9</td>
 +
            <td>--</td>
 +
            <td>A</td>
 +
          </tr>
 +
          <tr>
 +
            <td><content ID ="DIAG200508293">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</content></td>
 +
            <td>J31.1</td>
 +
            <td>--</td>
 +
            <td>V</td>
 +
          </tr>
 +
        </tbody>
 +
      </table>
 +
    </text>
 +
 +
    <!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
 +
    <entry>
 +
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
        <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
 +
              codeSystemName="LOINC"    displayName="Diagnosen"/>
 +
        <statusCode code="completed"/>
 +
        <effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
 +
        <value xsi:type="CD" code="J45.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3"
 +
              codeSystemName="ICD10" displayName="Allergisches Asthma ">
 +
          <originalText><reference value="#DIAG200508291"/></originalText>
 +
          <qualifier>
 +
            <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
 +
            <value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"
 +
                  displayName="gesicherte Diagnose"/>
 +
          </qualifier>
 +
        </value>
 +
      </observation>
 +
    </entry>
 +
 +
    <!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
 +
    <entry>
 +
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
 +
        <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
 +
              codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosen"/>
 +
        <statusCode code="completed"/>
 +
        <effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
 +
        <value xsi:type="CD" code="J43.9" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3" 
 +
              codeSystemName="ICD10" displayName="Ausschluss Lungenemphysem ">
 +
          <originalText><reference value="#DIAG200508292"/></originalText>
 +
          <qualifier>
 +
            <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
 +
            <value code="A" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"
 +
                  displayName="Auschlussdiagnose"/>
 +
          </qualifier>
 +
        </value>
 +
      </observation>
 +
    </entry>
 +
 +
    <!-- Diagnosedarstellung auf Level 3 -->
 +
    <entry>
 +
      <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
        <code code="27754-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
 +
              codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosen"/>
 +
        <statusCode code="completed"/>
 +
        <effectiveTime> <center value="20050829"/> </effectiveTime>
 +
        <value xsi:type="CD" code="J31.1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3"
 +
              codeSystemName="ICD10"
 +
              displayName="V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen ">
 +
          <originalText><reference value="#DIAG200508293"/></originalText>
 +
          <qualifier>
 +
            <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
 +
            <value code="V" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"
 +
                  displayName="Verdachtsdiagnose"/>
 +
          </qualifier>
 +
        </value>
 +
      </observation>
 +
    </entry>
 +
  </section>
 +
</component>
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
  
 
[[Kategorie:Sektionen|Diagnosen (Sektion)]]
 
[[Kategorie:Sektionen|Diagnosen (Sektion)]]

Version vom 7. Februar 2013, 16:50 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
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Sektion: Diagnosen

Template ID ?????
General Description In diesem Abschnitt werden die Diagnosen des Patienten formuliert.
LOINC Code Opt. Description
???? O

Die Diagnosen werden im elektronischen Arztbrief im Idealfall

  • in Level 1 zur direkten Ausgabe formatiert,
  • in Level 2 als Diagnose markiert und
  • in Level 3 codiert angegeben.

Falls der narrative Text der Diagnosen (Text Element in Level 2) gänzlich aus codierten Entries abgeleitet ist, wird dies mit dem @typeCode DRIV (derived from) im entry Element angedeutet. Dies ist meist der Fall bei Diagnoseninformationen, die eigentlich vollständig hochcodiert in den Entries vorliegen und woraus der klinische Text erzeugt wird.

Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act ClinicalDocument 1..1 required Root Element für CDA Dokumente
2 rel component 1..1 required
3 act StructuredBody 1..1 required Hauptelement für den Body
4 rel component 0..1 optional Einstieg in die Komponente, die die Diagnose enthält
5 act section 1..1 required Abschnitt mit dem Text
6 act code CD CWE 0..1 optional Über dieses Element wird die Sektion als Diagnose deklariert. Erforderlich bei Level-2-Kodierung.
6 act title ST 0..1 optional Überschrift für den Abschnitt. Wird normalerweise bei Anreden nicht verwendet.
6 act text ST 1..1 required Hier wird die eigentliche Diagnose platziert. Die Formatierung kann mit HTML Markup vorgenommen werden.
6 act entry ST 0..1 optional Über dieses Element werden die Diagnosen in strukturierter Form eingebunden: 
<component>
   <! -- Diagnosen -->
      <section>
        <templateID root=".." />
        <code code="..." codeSystem="..." />
        <text>
           Diagnosen im Freitext
        </text>
        <entry typeCode="DRIV">
          <observation>   <!-- strukturierte Diagnose (Code usw.) -->
            ...
          </observation>
        </entry>
      </section>
</component>

Textformatierung (Level 1)

Das nachfolgende Beispiel zur Textformatierung zeigt die Nutzung von Tabellen mit gleichzeitiger Referenzierung auf strukturierte Informationen (Level 3).

Beispiel

<syntaxhighlight lang="xml"> <component> 

 <section>
   
   <title>29.08.2005: Diagnosen mit ICD 10</title>
   <text>
<thead> </thead> <tbody> </tbody>
Diagnose ICD Code Lokalisation Zusatz
<content ID ="DIAG200508291">Allergisches Asthma</content> J45.0 -- G
<content ID ="DIAG200508292">Ausschluss Lungenemphysem</content> J43.9 -- A
<content ID ="DIAG200508293">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</content> J31.1 -- V 
   </text>

   <entry>
     <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
       
       <statusCode code="completed"/>

<effectiveTime>

</effectiveTime> 

       <value xsi:type="CD" code="J45.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3" 
             codeSystemName="ICD10" displayName="Allergisches Asthma ">
         <originalText><reference value="#DIAG200508291"/></originalText>
         <qualifier>
           <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
           <value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" 
                  displayName="gesicherte Diagnose"/>
         </qualifier>
       </value>
     </observation>
   </entry>

   <entry>
     <observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
       
       <statusCode code="completed"/>

<effectiveTime>

</effectiveTime> 

       <value xsi:type="CD" code="J43.9" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3"  
              codeSystemName="ICD10" displayName="Ausschluss Lungenemphysem ">
         <originalText><reference value="#DIAG200508292"/></originalText>
         <qualifier>
           <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
           <value code="A" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" 
                 displayName="Auschlussdiagnose"/>
         </qualifier>
       </value>
     </observation>
   </entry>

   <entry>
     <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
       
       <statusCode code="completed"/>

<effectiveTime>

</effectiveTime> 

       <value xsi:type="CD" code="J31.1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.6.3"
              codeSystemName="ICD10" 
              displayName="V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen ">
         <originalText><reference value="#DIAG200508293"/></originalText>
         <qualifier>
           <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>
           <value code="V" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" 
                  displayName="Verdachtsdiagnose"/>
         </qualifier>
       </value>
     </observation>
   </entry>
 </section>

</component> <syntaxhighlight lang="xml">

Abgerufen von „https://wiki.hl7.de/index.php?title=cdaab2:Diagnose-Section_(Template)&oldid=10890“