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| | ''Abbildung 6: Clinical Document Klasse'' | | ''Abbildung 6: Clinical Document Klasse'' |
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| − | Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die in diesem Leitfaden besprochenen CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität.
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| − | {| class="hl7table"
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| − | !Element (Sequenz)!!Datentyp!!Bedeutung!!Kard.
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| − | |''ClinicalDocument Klasse''
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| − | |-
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| − | |realmCode||CS||''–nicht verwendet–''||0..\*
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| − | |typeId||II||-konstant-||1..1
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| − | |templateId ||II||Template Id für das ganze Dokument||0..1
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| − | |id||II||Dokumenten-Id||1..1
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| − | |-
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| − | |code ||CE||Dokumententyp||1..1
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| − | |title ||ST||Zusätzliche Dokumententyp-Bezeichnung||0..1
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| − | |effectiveTime ||TS||Erstellungsdatum des Dokuments||1..1
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| − | |confidentialityCode ||CE||Vertraulichkeitsgrad||1..1
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| − | |languageCode ||CS||Sprache des Dokuments||0..1
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| − | |setId ||II||Set-Kennung||0..1
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| − | |-
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| − | |versionNumber ||INT||Versionsnummer||0..1
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| − | |copyTime ||TS||''–nicht verwenden–''||0..1
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| − | |-
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| − | |''Participations''
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| − | |recordTarget ||||Record Target||1..\*
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| − | |-
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| − | |author ||||Author||1..\*
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| − | |-
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| − | |dataEnterer ||||Data Enterer||0..1
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| − | |-
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| − | |informant ||||''Informant, –noch nicht verwendet–''||0..\*
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| − | |-
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| − | |custodian ||||Custodian||1..1
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| − | |-
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| − | |informationRecipient ||||Information Recipient||0..\*
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| − | |-
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| − | |legalAuthenticator ||||Legal Authenticator||0..1
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| − | |-
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| − | |authenticator ||||Authenticator||0..\*
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| − | |-
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| − | |participant ||||Participant||0..\*
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| − | |-
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| − | |''Act Relationships''
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| − | |-
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| − | |inFulfillmentOf ||||''In Erfüllung von, –noch nicht verwendet–''||0..\*
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| − | |-
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| − | |documentationOf ||||''Dokumentierte Gesundheitsdienstleistung, –noch nicht verwendet–''||0..\*
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| − | |-
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| − | |relatedDocument ||||Bezug zu vorhergehenden Dokumenten||0..\*
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| − | |authorization ||||Einverständniserklärung||0..\*
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| − | |-
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| − | |componentOf ||||Informationen zum Patientenkontakt||0..1
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| − | |component ||||CDA Body||1..1
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| − | |}
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| − | ''Tabelle 1: Übersicht über die (in diesem Leitfaden besprochenen) CDA-Header-Elemente, deren Datentyp bzw. Bedeutung und deren Kardinalität''
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| | ==Abschnitte== | | ==Abschnitte== |
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
- Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
- Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
- Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .
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Dokumentenstruktur
Der XML-Namespace für CDA Release 2 Dokumente ist urn:hl7-org:v3 (Default-Namespace). Dieser muss in geeigneter Weise in jeder XML Instanz genannt werden. In diesem Leitfaden werden namespace-Präfixe nicht genutzt.
Für die Arztbrief XML-Dokumente auf der Basis von CDA Release 2 ist der Zeichensatz UTF-8 vorgeschrieben.
Arztbrief XML-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement Clinical¬Document, der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben.
<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
xmlns="urn:hl7-org:v3"
xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
<!-- CDA Header -->
… siehe Beschreibung '''CDA R2 Header'''
<!-- CDA Body -->
<component>
<structuredBody>
… siehe Beschreibung '''CDA R2 Body'''
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>
Regel NMSP: Das Dokument muss mit dem Element <ClinicalDocument> beginnen und die in obiger Abbildung genannten xmlns: Deklarationen aufweisen.
Zentrale Klasse des Clinical Document Architecture Modells ist die ClinicalDocument Klasse. Die zugehörigen Attribute, so wie sie in den hier beschriebenen Anwendungsszenarien zur Anwendung kommen, werden im weiteren Verlauf dieses Leitfadens beschrieben. Dazu werden XML Fragmente als Beispiele gezeigt.
Abbildung 6: Clinical Document Klasse
Abschnitte
Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werdne in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:
| Abschnitt |
Kardinalität |
Kommentar
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| Anrede |
[0..1]
|
| Fragestellung |
[0..1]
|
Anamnese
- Eigenanamnese
- allgemeine Anamnese
- Frühere Krankheiten
- Frühere Operationen
- fachspezifische Anamnese (z. B. gynäkologische, urologische Anamnese,...
- psychosoziale Anamnese
- Familienanamnese
- Fremdanamnese
- Immunisierungen
- Schwangerschaften
|
[0..1]
|
Medizinische Untersuchung
- klinische (körperliche) Untersuchung
- apparative Untersuchung
|
0..1
|
Befund
- Fremdbefund
- spezifische, einige erfasste Befunde der einzelnen Fachgruppen z.B.
- Laborwerte
- Histologie
- Biopsie
- Radiologie
- Pathologie
- Kardiologie
- Entlassbefund
|
0..*
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Diagnosen mit ICD Code
- Fremddiagnose
- Auftragsdiagnose
- Aufnahmediagnose
- Verdachtsdiagnose
- Entlassdiagnose
- Abrechnungsdiagnose
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Cave
- zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten
- Allergien
- Risiken
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Therapie (therapeutische Maßnahmen)
- Medikamente
- fachspezifische Eingriffe, z.B.
- Operationen
- Strahlentherapie
- Lichttherapie
- psychiatrische Eingriffe
- weiteres (therapeutisches) Vorgehen
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| Notiz
|
Epikrise
- Zusammenfassender Rückblick
- Empfehlung
- Prognose
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| Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente |
0..*
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| Schlusstext |
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