Cdaewb:Body
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==Wundanamnese / wundspezifisches Assessment== | ==Wundanamnese / wundspezifisches Assessment== | ||
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===Wundbeurteilung=== | ===Wundbeurteilung=== | ||
====Wundgröße==== | ====Wundgröße==== | ||
====Wundumgebung==== | ====Wundumgebung==== | ||
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====Wundrand==== | ====Wundrand==== | ||
====Wundexsudat==== | ====Wundexsudat==== | ||
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====Wunddauer==== | ====Wunddauer==== | ||
====Darüber hinausgehende Beschreibung des Erscheinungsbildes==== | ====Darüber hinausgehende Beschreibung des Erscheinungsbildes==== | ||
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===Aktueller Status Patient=== | ===Aktueller Status Patient=== | ||
====Diagnostik zugrunde liegender Erkrankungen==== | ====Diagnostik zugrunde liegender Erkrankungen==== | ||
====Ernährungsstatus, Ernährungsdefizit==== | ====Ernährungsstatus, Ernährungsdefizit==== | ||
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====Immunstatus==== | ====Immunstatus==== | ||
===Psychosoziale Faktoren=== | ===Psychosoziale Faktoren=== | ||
====Bewusstseinslevel==== | ====Bewusstseinslevel==== | ||
====Soziale Faktoren==== | ====Soziale Faktoren==== | ||
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===Risikoassessmentskala (Name, Score/Ergebnis, Interpretation)=== | ===Risikoassessmentskala (Name, Score/Ergebnis, Interpretation)=== | ||
===Hygieneassessment: Körperhygiene=== | ===Hygieneassessment: Körperhygiene=== | ||
===Hautassessment: Hautsituation, Einschränkungen der Hautbarrierefunktion=== | ===Hautassessment: Hautsituation, Einschränkungen der Hautbarrierefunktion=== | ||
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===Details über geheilte Wunden=== | ===Details über geheilte Wunden=== | ||
====Heilungsdauer==== | ====Heilungsdauer==== | ||
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====Verwendete Produkte==== | ====Verwendete Produkte==== | ||
====Verwendete Maßnahmen==== | ====Verwendete Maßnahmen==== | ||
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===Gesundheitsrelevantes Patientenverhalten, Adhärenz=== | ===Gesundheitsrelevantes Patientenverhalten, Adhärenz=== | ||
====Therapieakzeptanz, Therapieeinhaltung==== | ====Therapieakzeptanz, Therapieeinhaltung==== | ||
====Lebensstil und Fähigkeiten, Selbstpflegefähigkeit==== | ====Lebensstil und Fähigkeiten, Selbstpflegefähigkeit==== | ||
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===Körperliche Beeinträchtigungen=== | ===Körperliche Beeinträchtigungen=== | ||
====Mobilitäts-/Aktivitätseinschränkung==== | ====Mobilitäts-/Aktivitätseinschränkung==== | ||
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====Empfindungsbeeinträchtigungen==== | ====Empfindungsbeeinträchtigungen==== | ||
====Wundgeruch: subjektive Beeinträchtigung==== | ====Wundgeruch: subjektive Beeinträchtigung==== | ||
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===Psychosoziale Beeinträchtigungen=== | ===Psychosoziale Beeinträchtigungen=== | ||
====Beeinträchtigung der Lebensqualität, soziale und berufliche Teilhabe==== | ====Beeinträchtigung der Lebensqualität, soziale und berufliche Teilhabe==== | ||
====Leiden unter den Symptomen==== | ====Leiden unter den Symptomen==== | ||
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==Diagnose== | ==Diagnose== | ||
===Wundbezogene Diagnose=== | ===Wundbezogene Diagnose=== | ||
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====Grunderkrankung==== | ====Grunderkrankung==== | ||
====Wundstadium (in Skalen)==== | ====Wundstadium (in Skalen)==== | ||
| − | |||
===Relevante med. Daten und Testergebnisse (Scores)=== | ===Relevante med. Daten und Testergebnisse (Scores)=== | ||
| − | |||
==Therapie== | ==Therapie== | ||
===Behadlungsziele=== | ===Behadlungsziele=== | ||
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====Abwehrreaktionen auf Wundprodukte, Allergien==== | ====Abwehrreaktionen auf Wundprodukte, Allergien==== | ||
====Physikalische Interventionen==== | ====Physikalische Interventionen==== | ||
| − | |||
===Benötigte Ausrünstung, Ressourcen=== | ===Benötigte Ausrünstung, Ressourcen=== | ||
====Matraze/Bett zur Druckminderung==== | ====Matraze/Bett zur Druckminderung==== | ||
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====Mobilitätsausrüstung==== | ====Mobilitätsausrüstung==== | ||
====Ernährungsbedarf==== | ====Ernährungsbedarf==== | ||
| − | |||
===Heilungs- und Therapieverlauf=== | ===Heilungs- und Therapieverlauf=== | ||
====Assessmentskala (Score)==== | ====Assessmentskala (Score)==== | ||
====Beschreibung==== | ====Beschreibung==== | ||
| − | |||
===Schmerzmanagement=== | ===Schmerzmanagement=== | ||
===Hygienemanagement=== | ===Hygienemanagement=== | ||
Version vom 15. Mai 2019, 07:45 Uhr
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Inhaltsverzeichnis
- 1 CDA-Section-Level-Templates für den Wundbericht
- 1.1 Wundanamnese / wundspezifisches Assessment
- 1.1.1 Wundbeurteilung
- 1.1.1.1 Wundgröße
- 1.1.1.2 Wundumgebung
- 1.1.1.3 Wundfläche
- 1.1.1.4 Wundrand
- 1.1.1.5 Wundexsudat
- 1.1.1.6 Von der Wunde ausgehende Schmerzen
- 1.1.1.7 Wundgeruch
- 1.1.1.8 Lokalisation
- 1.1.1.9 Hinweise auf infektionsbedingte Erkrankungen
- 1.1.1.10 Infektionsrisiko (Skalen)
- 1.1.1.11 Ödem
- 1.1.1.12 Wunddauer
- 1.1.1.13 Darüber hinausgehende Beschreibung des Erscheinungsbildes
- 1.1.2 Aktueller Status Patient
- 1.1.3 Psychosoziale Faktoren
- 1.1.4 Risikoassessmentskala (Name, Score/Ergebnis, Interpretation)
- 1.1.5 Hygieneassessment: Körperhygiene
- 1.1.6 Hautassessment: Hautsituation, Einschränkungen der Hautbarrierefunktion
- 1.1.7 Details über geheilte Wunden
- 1.1.8 Gesundheitsrelevantes Patientenverhalten, Adhärenz
- 1.1.9 Körperliche Beeinträchtigungen
- 1.1.10 Psychosoziale Beeinträchtigungen
- 1.1.1 Wundbeurteilung
- 1.2 Diagnose
- 1.3 Therapie
- 1.3.1 Behadlungsziele
- 1.3.2 Behandlungsplan
- 1.3.3 Benötigte Ausrünstung, Ressourcen
- 1.3.4 Heilungs- und Therapieverlauf
- 1.3.5 Schmerzmanagement
- 1.3.6 Hygienemanagement
- 1.3.7 Wundrand-/Wundumgebungsschutz
- 1.3.8 Kausaltherapie
- 1.3.9 Patientenedukation bzw. Schulung und Anleitung von Patienten und Angehörigen
- 1.3.10 Bisherige Ergebnisse der Behandlung
- 1.1 Wundanamnese / wundspezifisches Assessment
- 2 CDA-Entry-Level-Templates für den Wundbericht
