IG:Medikationsplan

Medikationsplan auf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Medikationsplan

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
.

Übertragung der Vorarbeiten aus Word-Version

Version:	0.9
Datum:	18. März 2011
Status:	Entwicklung
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2010-2012: HL7 Deutschland

Einleitung

Das vorliegende Dokument beschreibt einen Implementierungsleitfaden für den Medikationsplan im Rahmen der elektronischen Patientenakte (ePA). Um eine breite Akzeptanz herzustellen, dient der Implementierungsleitfaden des Arztbriefes für das deutsche Gesundheitswesen als Referenz .

Informationsmodell

Der Fokus des Implementierungsleitfadens liegt auf der Beschreibung der zum Austausch und Speicherung benötigten Medikationspläne in Form von CDA Dokumenten.

Clinical Document Architecture

Grundlage dieser Spezifikation ist die HL7 Clinical Document Architecture CDA® Release 2.

Es werden Elemente aus den folgenden Spezifikationen verwendet:

• Smart Open Services for European Patients
• IHE PCC Medical Documents Specification (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.1)
• HL7 Implementation Guide for CDA Release 2: History and Physical (H&P) Notes

(U.S. Realm) DSTU Release 1, 2008-07-16

• ASTM/HL7 Continuity of Care Document (CCD)
• HL7 Implementation Guide for CDA® Release 2: IHE Health Story Consolidation, Release 1 (DSTU December 2011)

Regeln für den CDA Header

Grundlagen und allgemeine Regeln für den Header sind im Dokument CDA-Header angegeben.

Darüber hinaus gelten folgende Regeln und Einschränkungen: ...tbd...

Regeln für das Dokument

Das folgende Fragment zeigt die Grobstruktur eines CDA-Medikationsplans.

<ClinicalDocument 
	xmlns="urn:hl7-org:v3" 
	xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
	
	<!--CDA Header -->
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	...
	<!--CDA Body -->
	<component>
		<structuredBody>
		...
		</structuredBody>
	</component>
</ClinicalDocument>

Regeln für die enthaltenen Abschnitte (Sections)

Im Kontext des Medikationsplans enthält ein CDA Dokument lediglich eine Sektion mit dem LOINC Code für Medikation und dem Titel „Medikationsplan“.

<component>
	<structuredBody>
		<component>
			<section>

				<!-- CCD 3.9  Medication section template -->
				<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.8"/>
					
				<!-- PCC  Medication section template -->
				<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.19"/>
					
				<!-- epSOS medication summary section template -->
				<templateId root="1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.2.3"/>
					
				<id root="bd8a953a-761d-4136-95fc-5146223ef060"/>
					
				<!—Section type according LOINC -->
				<code code="10160-0" 
					codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 
					codeSystemName="LOINC" 
					displayName="HISTORY OF MEDICATION USE"/>
					
				<title>Medikationsplan</title>

				<text> ... </text>
				<entry> ... </entry>

			</section>
		</component>
	</structuredBody>
</component>

Regeln für eingebettete strukturierte Datenelemente (Entries)

Medikament und Dosierung (SubstanceAdministration)

Einzunehmende Arznei (Produkt)

Packungsinhalt

Das folgende Fragment beschreibt die Paketierung der Arznei. Neben dem Packungsnamen selbst wird die Dosierungsform (formCode), in diesem Fall Spritzampullen, und die Chargennummer (lotNumberText) angegeben. Das letzte Element des Fragments beschreibt die Einheiten pro Packung (zwei Einheiten).

<epsos:containerPackagedMedicine classCode="CONT" 
		determinerCode="INSTANCE">

	<epsos:name>Lovenox 2000UI</epsos:name>
												<epsos:formCode code="30003000" 
			codeSystem="1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.3" 
			codeSystemName="epSOSPackage" 
			displayName="Spritzampullen"/>
												<epsos:lotNumberText>24681012</epsos:lotNumberText>
	<epsos:capacityQuantity value="2" unit="1"/>

</epsos:containerPackagedMedicine>

Inhaltsstoffe

Die eigentliche Substanz wird durch das gekapselte Element ingredient (vom Typ Substance) beschrieben. Hierzu wird die amtliche Fassung des ATC-Codesystems für Deutschland (OID: 1.2.276.0.76.5.319) verwendet.

<epsos:ingredient classCode="ACTI">

	<epsos:quantity>
		<epsos:numerator xsi:type="epsos:PQ" value="2000" unit="UI"/>
		<epsos:denominator xsi:type="epsos:PQ" value="1" unit="mL"/>
	</epsos:quantity>

	<epsos:ingredient classCode="MMAT" determinerCode="KIND">
		<epsos:code 
			code="B01AB05" 
			codeSystem="1.2.276.0.76.5.319" 
			codeSystemName="ATC"
			displayName="Enoxaparin" />
	</epsos:ingredient>

</epsos:ingredient>

Verwendete Templates

Eine Grundvoraussetzung ist es, dass klinische Dokumente valide sein müssen bezüglich der entsprechenden XML-Schemata. Bei einer Spezialisierung klinischer Dokumente für verschiedene fachliche Kontexte wie beispielsweise der Spezialisierung zum Medikationsplan werden die möglichen Strukturen und Inhalte weiter eingeschränkt. Das technische Mittel zur Einschränkung sind sogenannte Templates, welche zusätzliche Validierungsregeln in Form von Schematron-Regeln definieren und innerhalb des CDA-Dokuments über das templateId-Element referenziert werden. In der aktuellen Version des Medikationsplans sollen folgende Templates verwendet werden:

IHE-PCC Medical Document Specification (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.1)

CDAr2 Interoperability Level 3 (2.16.840.1.113883.10.20.30)

CCD 3.9 (2.16.840.1.113883.10.20.1.8)

IHE PCC Medications Section (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.19)

epSOS Medication Summary Section (1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.2.3)

IHE PCC Medications Entry (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7)

CCD Medication Item Entry (2.16.840.1.113883.10.20.1.24)

epSOS Medication Item Entry (1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.3.4)

epSOS Normal Dosing (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1)

Vokabular

Codesysteme

LOINC (2.16.840.1.113883.6.1)

Confidentiality (2.16.840.1.113883.5.25)

ISCO-08 (1.2.250.1.213.1.1.4.5)

TimingEvent (2.16.840.1.113883.5.139)

epSOS:RoutesofAdministration (1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.12)

PZN (1.2.276.0.76.4.6)

epSOS:DoseForm (1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.2)

epSOS:Package (1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.42.3)

ATC (1.2.276.0.76.5.319)

AdministrativeGender (2.16.840.1.113883.5.1)

MaritalStatus (2.16.840.1.113883.5.2)

ParticipationSignature (2.16.840.1.113883.5.89)