IG:Pathologiebefund: Unterschied zwischen den Versionen

Version vom 16. März 2012, 08:38 Uhr

Inhaltsverzeichnis

1 Pathologiebefund
2 1. Einleitung
3 5. Dynamisches Modell
- 3.1 5. Übersicht
4 6. Statisches Modell
5 45. Vokabeldomänen

6 70. Anhang A: Diverses

6.1 71. Offene Punkte

6.2 72. Beispieldokument

6.2.1 73. CDA-Header

6.2.2 74. CDA-Body

6.3 75. Referenzen/Literatur

6.4 76. Zeitangaben

7 77. Anhang B: Verzeichnisse

7.1 78. Abbildungverzeichnis

7.2 79. Tabellenverzeichnis

7.3 80. Index

Pathologiebefund
Hier entsteht der Pathologiebefund auf Basis der Version 05.

HL7-Benutzergruppe in Deutschland e. V.

Implementierungsleitfaden „Pathologie-Befunde auf Basis von HL7 CDA Rel.2"

Version 05

Stand: 23. Februar 2010

Dokumenten-OID: n.a.

Copyright © 2010: HL7 Benutzergruppe in Deutschland e.V.
HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V. Geschäftsstelle Köln An der Schanz 1 50735 Köln

Implementierungsleitfaden

Pathologie-Befunde auf Basisvon HL7 CDA Rel.2

vorgelegt von:

Agfa HealthCare GmbH
Bonn

Netzwerk für Gesundheit Berlin

und der Projektgruppe „Diagnosen" der HL7-Benutzergruppe in Deutschland
zur Abstimmung durch:
Mitglieder der HL7-Benutzergruppe e.V.

Ansprechpartner:
Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH (Bonn)

Dokumentinformation

Dokumentenhistorie

Version Stand Bearbeiter Beschreibung Dok.-OID

05 23.02.10 FO Überarbeitung: Neustrukturierung n.a.

04 16.11.09 FO Überarbeitung: Neustrukturierung n.a.

03 15.09.09 FO Überarbeitung n.a.

02 08.07.09 FO Überarbeitung n.a.

01 23.06.09 IR Dokument erstellt n.a.

Editor
Frank Oemig, AGFA HealthCare GmbH, Bonn

Autoren
Ivonne Riedel, Agfa HealthCare GmbH, Bonn, (FO) Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH, Bonn (IR)

Mit Beiträgen von
Dr. Jochen Thümmler, Vivantes Netzwerk für Gesundheit, Berlin, (JT)

Autoren und Copyright-Hinweis, Nutzungs¬hinweise
Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche
Das vorliegende Dokument wurde von Agfa HealthCaare GbmH, Bonn, und in Kooperation mit der HL7-Benutzergruppe e.V. entwickelt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungs¬ansprüche sind nicht beschränkt.

Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.
Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf dem Abstimmungspaket 2 vom 17.Mai 2009 und der Normative Edition 2008 von HL7-Version 3 beruhen, für die © Health Level Seven, Inc. gilt. Näheres unter [1] und [2].
Die Erweiterung oder Ablehnung der Spezifikation, ganz oder in Teilen, ist dem Vorstand der Benutzergruppe und den Editoren/Autoren schriftlich anzuzeigen.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Disclaimer
Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann weder die HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V. noch die an der Erstellung beteiligten Firmen keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Inhaltsverzeichnis Seite

1. Einleitung
2. Einleitung
Dieses Dokument enthält einen ersten Entwurf für die Umsetzung von Pathologie-Berichten mit Hilfe von HL7 CDA R2. Exemplarisch soll diese Entwicklung für die Pathologieintegration innerhalb des Vivantes Netzwerks für Gesundheit, Berlin, prototypisch genutzt werden.
Auf dieser Basis der Import von HL7 CDA R2 Dokumenten von der Pathologie in ORBIS umgesetzt werden.
3. Grundlage
Grundlage dieses Konzeptes ist der Implementierungsleitfaden der VHitG für den Arztbrief des deutschen Gesundheitswesens sowie der Diagnose- und Datentypleitfaden.
•* VHitG Arztbrief, v1.5, \[CDAr2Arztbrief\] •* Diagnoseleitfaden v0.99b, 13.12.09 •* Datentypleitfaden
Anm.: Bei IHE Anatomic Pathology ist derzeit ein neues Profil in Arbeit: "Anatomic Pathology reporting to Public Health" ([www.ihe.net-http://www.ihe.net/]). Hierbei handelt es sich jedoch um HL7 v2.5 ORU Nachrichten, so dass die Inhalte nicht weiter genutzt werden können.
4. Disclaimer
Dieses Dokument enthält keine komplette Spezifikation eines HL7 CDA R2 Arztbriefes bzw. Dokumentes. Es werden Teile eines Arztbriefes spezifiziert, wie er im Rahmen der Pathologieintegration innerhalb der Vivantes Gruppe benötigt werden. Ziel dieser Integration soll es sein, alle für die onkologische Tumordokumentation relevanten Daten in ORBIS zu importieren. Eine Vollständigkeit des Arztbriefes kann daher nicht gewährleistet werden.
Weiterhin wird nur eine unidirektionale Kommunikation des HL7 CDA Arztbriefes spezifiziert – Import nach ORBIS.

5. Dynamisches Modell
5. Übersicht
Hier muss das dynamische Modell hin. Derzeit sieht das relativ einfach aus:

Abbildung 1: dynamisches Modell

6. Statisches Modell
6. Übersicht
In diesem Abschnitt wird grob der Aufbau und die Struktur von HL7 CDA R2 Dokumenten erläutert (entnommen aus dem Implementierungsleitfaden Kapitel 3).
Wie alle Spezifikationen von Nachrichten in HL7 basiert auch die Clinical Document Architecture auf dem RIM und ist als HL7 V3 Modell repräsentiert. Grob gesprochen besteht ein CDA Dokument aus einem Header und einem Body, der wiederum Body Structures und Body Entries aufweist. An die Entries können externe Referenzen (External References) geknüpft sein. Der folgende Überblick zeigt die Hauptkomponenten des CDA R2 Modells auf und in der folgenden Abbildung ist das Ganze in XML-artiger Darstellung gezeigt.

Abbildung 2: CDA-RMIM (vereinfachte Darstellung) Die nachfolgende vereinfachte Graphik zeigt die Darstellung in XML:
Abbildung 3: CDA Level 3 Entries (vereinfachter Ausschnitt) Die Informationen zum Patienten, zum Dokument selbst, zu den weiteren beteiligten Personen und Organisationen sowie der dokumentierten Episode (Zeitereignisse) sind zum CDA Header zusammengefasst, hochstrukturiert und von der Semantik her festgelegt. Die Informationen im Header unterstützen einen Austausch klinischer Dokumente über Institutionsgrenzen hinweg. Er trägt Informationen über das Dokument selbst (eine eineindeutige Identifikation, eine Andeutung des Typs des Dokuments), über „Teilnehmer" am Dokument (an der Dokumentation beteiligte Heilberufler, Autoren, und natürlich den Patienten selbst), sowie über Beziehungen zu Dokumenten (zu Anforderungen und anderen Dokumenten). Mit den Informationen des Headers werden Dokumentenmanagementsysteme unterstützt, der Header stellt dafür entsprechende Mechanismen zur Verfügung. Schließlich hat man mit den im CDA Header verfügbaren Informationen die Zusammenführung einer individuellen (lebenslangen) Patientenakte vor Augen.
7. Gesamtstruktur
Abbildung 4: Gesamtstruktur

8. Dokumenttypen

Dokumenttyp
Abschnitt Obduktion/ Sektion Ektomie histologische Untersuchung molekularbiologische Untersuchung

Anrede [0..1 ] [0..1] [0..1] [0..1]

Vorbefunde [0..1] \[0..1\]

Indikation

Fragestellung \[0..1\] \[0..1\]

Todesursache \[1..1\] \[0..1\]

Vorgeschichte

Grund¬erkrankungen \[1..1\]

Material¬aufbereitung

Makros¬kopie \[0..1\] \[0..1\] \[0..1\]

Präparat¬radiographie

Mikros¬kopie \[0..1\] \[0..1\] \[0..1\]

Immunhistologie \[0..1\]

Elektronen¬mikroskopie \[0..1\]

molekularpatholog. Befund \[0..1\] \[1..1\]

Epikrise \[0..1\]

ausführl. kritische gutachterliche Stellungnahme/ Befund \[1..1\] \[1..1\] \[1..1\]

Färbungen \[0..1\] \[0..1\] \[0..1\]

Kommentar

Verschlüsselung/ Stadium/spezielle Schlüssel

zusammenfassende Beurteilung

Weitergabemodus \[0..1\] \[0..1\] \[0..1\] \[0..1\]

Gruß \[0..1\] \[0..1\] \[0..1\]

Anlagen

immunhistolog. Tabelle

molekularpatholo¬gische Tabelle

Graduierungs¬schemata

Attribut-Wert-Paare \[0..1\] \[0..1\] \[0..1\]

Tabelle 1: Dokumenttypen und deren Inhalt

Abschnitt LOINC Beschreibung Level

Anrede 2

Vorbefunde

Fragestellung 2

Todesursache

Vorgeschichte

Grunderkrankungen

Materialaufbereitung

Makroskopie 22634-0

Präparatradiographie

Mikroskopie 22635-7

Immunhistologie

Elektronenmikroskopie

molekularpatholog. Befund

Epikrise 33746-9

kritische gutachterliche Stellungnahme

Diagnosen 22637-3 3

Beurteilung 22034-3

Kommentar 2

Verschlüsselung/Stadium/ spezielle Schlüssel

Weitergabemodus 2

Gruß 2

Anlagen 2

immunhistolog. Tabelle 2

molekularpath. Tabelle 2

Graduierungsschemata 2

Attribut-Wert-Paare 3

Färbungen 3

Tabelle 2: LOINC-Codes für die Sektionen
9. CDA-Header
Alle XML Arztbriefe beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument und der vorgeschriebene Zeichensatz ist UTF-8.
Daraus ergibt sich folgende Struktur, die wie aufgeführt umzusetzen ist. Dabei sind fett gedruckte Bereiche unverändert einzubauen.
<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8"> <ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"> <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
... siehe Beschreibung CDA R2 Header
<component> <structuredBody> ... siehe Beschreibung CDA R2 Body </structuredBody> </component> </ClinicalDocument>
In diesem Abschnitt werden die Elemente des CDA Headers erläutert, die zwingend in den CDA HL7 R2 Arztbrief einzubinden sind.
10. Dokumenten-ID
id Dokumenten-ID II \[1..1\] Jeder Arztbrief muss genau eine eindeutige DokumentenID aufweisen. Diese DokumentenID identifiziert ein Dokument weltweit und für alle eindeutig. Diese muss folgendermaßen aussehen:
<id extension="13234453645" root="2.16.840.1.113883.2.6.15.3.427.1"/>
Das @extension Attribut enthält eine eindeutige Dokumentennummer, die von der in @root genannten Authority vergeben wird. Im @root Attribut wird das Dokument-erzeugende Anwendungssystem über eine OID identifiziert: Für die Kommunikation nach außen muss eine OID gewählt werden, die eindeutig für die Instanz des Anwendersystems ist. In der Regel werden diese OIDs vom Hersteller des jeweiligen Anwendersystems kommen, der seine tatsächlichen Installationen (Applikations-Instanzen) mit entsprechenden eindeutigen OIDs zu versehen hat. Das heißt, dass jede Installation eines Anbieters eine eindeutige OID besitzt und verwendet.
11. Typisierung des Dokuments
code Typ des Dokuments CE CWE \[1..1\] Über das @code Attribut wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen.
Im Falle der Integration des Pathologiesystems von Vivantes ist folgender Eintrag zu verwenden.

Code Dokumenten-Typ Deutsche Bezeichnung Berufsgruppe Umgebung

11529-5 Surgical pathology
report||Pathologischer Bericht||||

Tabelle 3: LOINC-Codes für Dokumenttypen (OID 2.16.840.1.113883.6.1)
Weitere Typen sind bei Interesse dem Implementierungsleitfaden der VHitG S. 46 Tabelle 3 zu entnehmen.
Für das @code Attribut wird das LOINC Codesystem verwendet. Es muss das @codeSystem Attribut daher mit dem OID des LOINC gefüllt werden.

12. Titel
title Title des Dokuments ST \[1..1\]

<title>Pathologisch anatomische Begutachtung mit kritischer Stellungnahme</title>

13. Erstellungsdatum
effectiveTime Erstellungsdatum TS \[1..1\] Das @effectiveTime Attribut enthält das Erstellungdatum des Dokumentes. Es muss mindestens eine Jahres-, Montats- und Tagesangabe enthalten. Eine Stunden- und Minutenangabe ist optional.
<effectiveTime value="200509241634"/>

14. Teilnehmende Parteien
Innerhalb eines CDA Dokumentes müssen verschiedene teilnehmende Parteien aufgeführt werden.
15. Patient
recordTarget Patient \[1..1\] In diesem Abschnitt im CDA Header wird der Patient beschrieben/erfasst. Dieser setzt sich zusammen aus einer Patientenrolle sowie dem Patienten selbst. Diese werden im recordTarget zusammengeführt.
Patientenrolle Im CDA-Header muss mindestens eine Patientenrolle beschrieben sein, die genau von einer Person gespielt wird.
Verpflichtend muss in diesem Bereich die Patientenidentifikationsnummer angegeben werden. Diese setzt sich zusammen aus dem @extension Attribut, das die ID des Patienten enthält sowie dem @root Attribut, das die OID des Systems enthält, das die ID vergeben hat.
Ein Beispiel muss folgendermaßen aussehen:
<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
Patient Die Rolle des Patienten wird durch eine Person gespielt.
In dem Attribut @name ist der Name des Patienten untergebracht. Der Name wird wiederrum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Patienten enthalten. Ein kompletter recordTarget ist im Folgenden angegeben.
<recordTarget> <patientRole> <id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/> <patient> <name> <prefix>Dr.</prefix> <given>Paul</given> <family>Pappel</family> </name> </patient> </patientRole> </recordTarget>

16. Autor
author Autor \[1..1\] Neben dem Patienten muss ein Autor (author) angegeben werden, welcher das Dokument verfasst hat.
Time Im verpflichtend anzugebenden @time Attribut wird der Zeitpunkt der Dokumentation angegeben.
Autor Informationen über den Autor werden in der assignedAuthor Klasse angegeben.
<id extension="190388km89" root="2.16.840.1.113883.3.24535"/>
Name In dem Attribut @name ist der Name des Autors untergebracht. Der Name wird wiederrum unterteilt in die @given und @family Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Autors enthalten.
Ein kompletter author ist im Folgenden angegeben.
<author> <assignedAuthor> <id extension="190388km89" root="2.16.840.1.113883.3.24535"/> <assignedPerson> <name> <prefix>Dr.med.</prefix> <given>Theo</given> <family>Phyllin</family> </name> </assignedPerson> </assignedAuthor> </author>

Verwaltende Organisation
custodian verwaltende Organisation \[1..1\] Die Organisation (custodian), die für die Verwaltung des Dokuments verantwortlich ist, muss verpflichtend in der entsprechenden Klasse wiedergegeben werden. Die Organisation muss mindestens mit einer ID gekennzeichnet werden.
Ein kompletter custodian ist im Folgenden angegeben.
<custodian> <assignedCustodian> <representedCustodianOrganization> <id extension="175648374" root="1.2.276.0.76.4.5"> <name> ... </name> </representedCustodianOrganization> </assignedCustodian> </custodian>

17. CDA Body
Die eigentliche klinische Dokumentation wird im so genannten CDA Body festgehalten. Im Vordergrund steht hier „lesbarer" (narrativer) Text, der verpflichtender Bestandteil von CDA R2 Dokumenten ist und die Interoperabilität zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern garantiert. Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XMLElementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können. Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel in einem Buch. Zudem sind Strukturierungen im Sinne von Tabellen oder Listen möglich. •* Abschnitte <section> •* Paragrafen <paragraph> •* Kennzeichnung von bestimmten Inhalten <content> •* Überschriften

•* Tabellen

•* Listen <list> Sections enthalten immer einen narrativen Block und erfüllen damit eine der oben genannten Maximen von CDA: die Mensch-zu-Mensch-Interoperabilität, die Lesbarkeit der Informationen für den Menschen. Im narrativen Block, durch das Textattribut in der section-Klasse repräsentiert, wird eingebetteter Text innerhalb eines Abschnittes angegeben. Dabei kann mit oben genanntem <content> Element bestimmter Inhalt gesondert gekennzeichnet werden. Zusammengefasst werden im Textblock (teils so auch schon in CDA Release 1 realisiert) u.a. folgende Möglichkeiten der Struktur- und Formgebung des fließenden Textes gegeben: •* Zeilenumbrüche
•* Stilistische Angaben (unterstreichen, fett, kursiv etc.) •* Hoch- und Tiefstellung von Text •* Fußnoten •* Symbole •* Revisionsmarken im Text wie <delete>, <insert> Mit den beschriebenen Body Strukturen können verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil" innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM).
18. Modell
Nachfolgend ist das CDA-Modell angegeben, so wie es für den Pathologie-Bericht instanziiert wird:
Abbildung 5: Level-3-Modell

19. Abschnitte ("Sections")
Im folgenden sollen die einzelnen Abschnitte näher spezifiziert werden.
20. Anrede
Dies ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.
21. Vorbefunde
22. Fragestellung
23. Todesursache
24. Vorgeschichte
25. Grunderkrankungen
26. Materialaufbereitung
27. Makroskopie
28. Präparatradiographie
29. Mikroskopie
30. Immunhistologie
31. Elektronenmikroskopie
32. Molekularpathologischer Befund
33. Epikrise
Dies ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.
34. Diagnosen
Die Diagnosen sind gemäß Diagnoseleitfaden zu übermitteln! Die Darstellung wird aus den codierten Informationen abgeleitet.
Trotzdem sollte hier noch ein vollständiges Beispiel angeführt werden!

35. Färbungen

CDA Entries

Bedeutung Datentyp OID

Antikörper (Kurzbezeichnung) String ??

Färbung Code ??

Reaktion Code ??

Prozent Coded Ordinal ??

Verteilung Code ??

Fixierung Code ??

Gewebe Code ??

Tabelle 4: Färbungen
36. Text-Beispiel
Nachfolgend ein Beispiel in der Text-Darstellung:

Antikörper Färbung Reaktion Proz. Verteilung Fixierung Gewebe

IF Ep MNF116 positiv stark diffus Formalin Tumor isolierte Tumor¬zelle

Kontrolle Negativ negativ keine Formalin Kontroll¬gewebe

IF Ep CK 05/6 negativ keine Formalin DCIS

Rez Oestrogen positiv mittel 60 diffus Formalin Kontroll¬gewebe

Rez Oestrogen positiv mittel diffus Formalin Tumor

Rez Progesteron negativ keine Formalin Kontroll¬gewebe

Rez Progesteron positiv stark Formalin Tumor

Prol Ki-67 nicht auswert¬bar Formalin

TM E-Cadherin positiv stark Formalin Tumor

TM Oncoprotein C-erbB-2 negativ keine diffus Formalin Tumor

IF Ep CK 18 positiv mittel diffus Formalin DCIS

TM Oncoprotein C-erbB-2 positiv stark diffus Formalin Kontroll¬gewebe

IF Ep MNF116 negativ keine Formalin Lymph¬knoten

37. Abbildung in CDA
<section> <text> <tbody>

Antikörper Färbung Reaktion Prozent Verteilung Fixierung Gewebe <content ID="d1">IF Ep MNF116</content> <content ID="d2">positiv</content> <content ID="d3">stark</content> <content ID="d4"> </content> <content ID="d5">diffus</content> <content ID="d6">Formalin</content> <content ID="d7">Tumor isolierte Tumorzelle</content> ... </tbody> </text> <!-— erste Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="CD" code="?????" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d1"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— zweite Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation> <value xsi:type="CD" code="2" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d2"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— dritte Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d3"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— vierte Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d4"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— fünfte Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d5"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— sechste Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d6"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— siebte Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="CD" code="3" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d7"/></originalText> </value> </observation> </entry> ... </section> Definierte Vokabeldomänen:

4.3.1. Antikörper

4.3.2. Färbung

4.3.3. Fixierung

4.3.4. Reaktion

4.3.5. Verteilung

4.3.6. Gewebe
38. Beispiel
PathoBerichtText Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts).
Beurteilung 1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).
2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat); immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der Tumorzellen. Score nach Elston und Ellis: 4. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0. Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0
Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm, das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort mindestens die Abtragungsebene.
3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige, herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen. Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus.
4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).
5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).
6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).
7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).
Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische Schädigung zerstört.

<StructuredBody> <component> <section> <title></title> <text> Wiederholung der Ki-67-Färbung von der 2. Fraktion (rechts). </text> </section> </component>
<component> <section> <title>Beurteilung</title> <text> 1. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).

2. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat); immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der Tumorzellen.
Score nach Elston und Ellis: 4.
Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0.
Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0
Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm, das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort mindestens die Abtragungsebene.

3. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige, herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen.
Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12.
Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %).
Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus.

4. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).

5. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).

6. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).

7. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial). </text> </section> </component>
<component> <section> <title></title> <text> Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische Schädigung zerstört. </text> </section> </component>
</StructuredBody>
39. Attribut-Wert-Paare
Die Attribut-Wert-Paare werden textuell aus den codierten Informationen abgeleitet (derived). Die zu verwendenden Vokabularien sind im Anhang detailliert aufgelistet.
Die Informationen werden als Attribut-Wert-Paare in Form einer Tabelle dargestellt, die wie folgt aussieht.

Entnahme Resektat

Kalk histologisch Ja

Kalk (mm) 0,2

Oder in XML: <section>
<text> <tbody>

<content ID="d1">Entnahme</content> Resektat <content ID="d2">Kalk Histologisch</content> Ja <content ID="d3">Kalk (mm)</content> 0,2 ... </tbody> </text> <!-— erste Information --> <entry typeCode="DRIV">> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="CD" code="Resektat" codeSystem="????"> <originalText><reference value="\#d1"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— zweite Information --> <entry typeCode="DRIV"> <observation> < value xsi:type="BL" code="true"> <originalText><reference value="\#d2"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!-— dritte Information --> <entry typeCode="DRIV">> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <value xsi:type="PQ" value="0,2" unit="mm" > <originalText><reference value="\#d3"/></originalText> </value> </observation> </entry> <!—weitere Information --> ... </section>

40. kritische gutachterliche Stellungnahme
41. Beurteilung
42. Kommentar
43. Weitergabemodus
44. Gruß
Dies ist bereits Bestandteil des VHitG-Arztbriefes.

45. Vokabeldomänen
45. Einleitung
Dieser Abschnitt dient der Trennung von verwendeten Codes und der normativen Spezifikation. Damit lassen sich die Codes aktualisieren, ohne dass die Spezifikation überarbeitet werden muss.
Dieser Abschnitt ist deshalb nur informativ. Die jeweils aktuellen Codes sind deshalb zu erfragen.
46. Überblick über die Codierschemata

Vokabeldomäne/ Codiersystem OID Kurz¬bezeichnung Diag¬nosen Lokalisa¬tionen

ICD10GM

ICD-10 GM Version 2010 1.2.276.0.76.5.384 icd10gm2010 x

ICD-10 GM Version 2009 1.2.276.0.76.5.356 icd10gm2009 x

ICD-10 GM Version 2008 1.2.276.0.76.5.330 icd10gm2008 x

ICD-10 GM Version 2007 1.2.276.0.76.5.318 icd10gm2007 x

ICD-10 GM Version 2006 1.2.276.0.76.5.311 icd10gm2006 x

ICD-O

ICD-O-3 icd-o-3

ICD-O-DA-1978

ICD-O-DA-2002

TNM

1.2.276.0.76.5.341 c-faktor-tumor

1.2.276.0.76.5.340 tnm-qualifier

1.2.276.0.76.5.339 metastasen

1.2.276.0.76.5.338 nodus-tnm

1.2.276.0.76.5.337 ausdehnung-tnm

1.2.276.0.76.5.336 diff-grading-tumor

1.2.276.0.76.5.335 dignitaet-tumor

1.2.276.0.76.5.334 tumordiagnosen

Alpha-ID

Alpha-ID 2010 1.2.276.0.76.5.383 alphaid2010 x

Alpha-ID 2009 1.2.276.0.76.5.355 alphaid2009 x

Alpha-ID 2008 1.2.276.0.76.5.329 alphaid2008 x

Alpha-ID 2007 1.2.276.0.76.5.316 alphaid2007 x

Alpha-ID 2006 1.2.276.0.76.5.309 alphaid2006 x

MeSH

MeSH 2.16.840.1.113883.6.177.5 MSHGER x x

Kodiersysteme

Snomed CT 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT x x

ID Macs 1.2.276.0.76.5.305 id_macs x x

LOINC 2.16.840.1.113883.6.1 loinc x

1.2.276.0.76.5.342 typisierung-diagnose x x

Tabelle 5: Codierschemata
47. Codes für Färbungen'''''''''''
48. Antikörper

Code Antikörper Bedeutung

Tabelle 6: Antikörper (OID: (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
49. Färbung

Code Codename Bedeutung

0 negativ

1 fraglich positiv

2 positiv

9 nicht auswertbar

Tabelle 7: Färbung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
50. Fixierung

Code Codename Bedeutung

Formalin

Tabelle 8: Fixierung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
51. Reaktion

Code Codename Bedeutung

0 keine

1 schwach

2 mittel

3 stark

Tabelle 9: Reaktion (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
52. Verteilung

Code Codename Bedeutung

0

1 diffus

2 fokal

Tabelle 10: Verteilung (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
53. Gewebe

Code Gewebe Bedeutung

Turmor

Tumor (isolierte Zelle)

Kontrollgewebe

DCIS

Lymphknoten

Tabelle 11: Gewebe(OID: (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

54. spezielle Codes für Attribut-Wert-Paare

Code Codename Bedeutung Datentyp Einheiten

Abtragungsebene klinisch markiert BL

Amputation BL

Aneurysma BL

Aneurysma dissecans BL

Aneurysma spurium BL

Angiodysplasie BL

Aplasie BL

Appendix Torsion BL

Artherie Trombus BL

Arteriosclerose BL

Arteriovenöse Malformation BL

Asbest BL

Asbest Exposition klinisch BL

Asbestose klinisch BL

Atypische epitheliale Proliferation ductal BL

Bezoar BL

Kalk, histologisch BL

Kalk PQ mm

Tabelle 12: Attribut-Wert-Paare (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
55. Entnahme

Code Codename Bedeutung

Abort

Abradat

Abradat klinisch post Abortum

Abradat klinisch post Partum

Abstrich

Amputation

Amputation quartaer

Amputation sekundaer

Amputation tertiaer

Aquadissektion

...

Tabelle 13: Entnahme (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
56. Beurteilbarkeit

Code Codename Bedeutung

gut

ausreichend

eingeschraenkt

unzureichend

Tabelle 14: Beurteilbarkeit (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
57. Abort

Code Codename Bedeutung

unklar

Uterin

Extrauterin

Tabelle 15: Abort (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
58. Adenose

Code Codename Bedeutung

sklerosierend

sklerosierend nodular

Blunt duct

microglandular

Tabelle 16: Adenose (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
59. Anastomose

Code Codename Bedeutung

regelhaft

Ulcus

turmorrezidiv

Entzündung unklassifiziert

Insuffizienz klinisch

Insuffizient möglich

Tabelle 17: Anastomose (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
60. Atrophie

Code Codename Bedeutung

gering

mittelgradig

schwergradig

gering fokal

mittelgradig fokal

schwergradig fokal

gering partiell

mittelgradig partiell

schwergradig partiell

gering diffus

mittelgradig diffus

schwergradig diffus

nein

gering überwieged

mittelgradig überwiegend

schwergradig überwiegend

Tabelle 18: Atrophie (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

#
Sollen die Tabellen so aufbereitet werden, wie vorhergehend dargestellt?
Oder sollen wir einen generischen Mechanismus verwenden, so wie in der folgenden Auflistung.

61. generische Codes für Attribut-Wert-Paare
62. Interpretation

Code Codename Bedeutung

negativ

positiv

Tabelle 19: Interpretation (OID 1.2.276.0.76.5.??????) Hier stellt sich die Frage, ob bestimmte Attribute nicht auch über boolesche Werte abgebildet werden können?
63. boolesche Attribute
Die folgende Tabelle listet die Attribute, die boolesche Werte ausgedrückt werden können:

Attribut ja nein mög¬lich un¬klar unbe¬kannt Ver¬dacht nicht unter¬sucht nicht beur¬teil¬bar frag¬lich

Abtragungsebene Klinik markiert x x

Aneurysma dissecans x

Aneurysma spurium x x

Angiodysplasie x x x

Aplasie x

Appendix Torsion x

Arterie Thrombus x

Asbest x x

Asbest Exposition klinisch x x

Asbestose klinisch x x x

Atypische epitheliale Proliferation ductal x x

Atypische epitheliale Proliferation in Papillom x x

Atypische vaskulaere Laesion x x

Ausbreitung im Nierenbecken x x x x

Ausbreitung in Nebenniere x x x

Ausbreitung perihilaer x x

Ausbreitung perirenal x x

Ausbreitung Rete x x x

Ausbreitung Tunica albuginea x x x

Bandscheibe Degeneration x x

Bandscheibe Ruptur x x

Barrett-Mucosa klinisch x x x x

Barrett-Mukosa x x x x

Basis Klinik markiert x x

Bezoar x

Bezoar klinisch x

Biopsat kontralateral falsch negativ x

Bypass klinisch x x x

Calcinose x

Chorangiom x

Chorangiose x x x

Colitis ulcerosa DALM x x

Colitis ulcerosa DALM-Referenzgutachten x x

DCIS extensiv (4:1) x x

Decidua x x

Divertikel x

Divertikel klinisch x

Döderleinflora x x

Druesenkoerperzysten x

Ductus deferens vollstaendig circulaer x

Duodenalwandzyste x

Dysplasie x x

Dystopie x x x

Eisenkoerper x x

Endangiopathia obliterans x x

Endozervikale Zellen x x

Eosinophilie x x

Epithelproliferation x

Familiaeres Risiko x x x

Fetofetale Transfusion x

Fettgewebe Hyperplasie nodulaer x

Fibroadenom x x

Fibroadenomatoide Mastopathie x x

Fissur x x

Fistel x

Flache epitheliale Atypie x

Fraktur Nekrose x

Fremdkoerper x x x

Fremdkoerper Silikon x x

Funiculocele

Funiculocele x

Gastrale antrale vaskulaere Ektasie x

Gastrale antrale vaskulaere Ektasie x

GERD x

Gewebe enthalten x

Graviditaet klinisch x x

Gynaekomastie x x

Haematom retroplazentar x x x

Haemorrhoide x

Hamartom x

Haut Tumorinfiltration x x

Haut ulceriert x x

Hautnarbe x

Hautnarbe Keloid x

Helicobacter x x x

Hormone x x x

Hydatide x

Hydrocele x x

Hydrosalpinx x x x

Hyperplasie C-Zelle x x x

Hyperplasie ductal Atypie (ADH) x

Hyperplasie ductal einfach x x

Hyperplasie endocrin x

Hyperplasie pseudoangiomatoes stromal x

Indikation x

Infarkt x x

Insuffizienz x x

Intraduktaler Anteil x

Kalk Assoziation x

Kalk benigne Laesion x

Kalk benigne und maligne Laesion x

Kalk histologisch x x

Kalk histologisch ADH x x

Kalk histologisch CIS x

Kalk histologisch DCIS x x

Kalk histologisch FEA x

Kalk histologisch LCIS x

Kalk maligne Laesion x x

Kalk Oxalat x

Kalk radiologisch x x x x x

Kalk radiologisch Groesse x

Kalk unklare Laesion x

Keratose aktinisch x

Klin Fazialisresektion x

Klin Malignitätsverdacht x x

Klin Resektion extrakapsulaer x

Klin Resektion vollstaendig x x

Klin Sialoadenektomie partiell x

Klin Sialoadenektomie total x

Klin Tumor Durchmesser x

Klin Tumor intakt x x

Klinik Abtragungsebene markiert x x

Klinik Levator markiert x x

Klinik Lipom Hernie x

Klinik Otosklerose x

Klinik Polyp x

Klinik R-Klassification x x

Klinik Zyklustermin angegeben x x

Klinisch Amnioninfektionssyndrom x x

Klinisch Anastomose x

Klinisch Angiodysplasie x x x

Klinisch Aplasie x

Klinisch Blutung postpartal x

Klinisch Bowenoide Papulose x

Klinisch Calciphylaxie x x

Klinisch Clipping x x

Klinisch Conn-Syndrom x

Klinisch CTG pathologisch x x

Klinisch Descensus x

Klinisch Diabetes x x

Klinisch Diabetes mellitus x x

Klinisch Divertikel Meckel x

Klinisch Ductus omphaloentericus x

Klinisch Dysgenesie x

Klinisch Dysplasie x

Klinisch Ehlers-Danlos x

Klinisch Ektopie Verdacht x x

Klinisch endokrin aktiv x x x

Klinisch EPH-Gestose x x

Klinisch Eradikation x x x

Klinisch Erosion x x

Klinisch fetofetale Transfusion x

Klinisch Fraktur x x

Klinisch Fruchtwasser gruen x x x

Klinisch Gastrostoma x

Klinisch Gonadendysgenesie x x x

Klinisch Gonadendysgenesie XY x

Klinisch Haematom retroplazentar x x x x

Klinisch Haemorrhoide x x

Klinisch HELLP-Syndrom x x x

Klinisch Hydatide x

Klinisch Hyperaldosteronismus x

Klinisch Hypertonus renal x

Klinisch Ileus x x

Klinisch Inkarzeration x x

Klinisch Insuffizienz x x x x

Klinisch intracraniell x x

Klinisch Kalter Knoten x x

Klinisch Karpaltunnelsyndrom x

Klinisch Loesung vorzeitig x x x

Klinisch Meniscusruptur x x

Klinisch Nabelschnurknoten x

Klinisch Nabelschnurumschlingung x x

Klinisch Neurogene Entleerungsstoerung x

Klinisch Operationswunde x

Klinisch Paraphimose x x

Klinisch Perforation x x

Klinisch Phimose x x x

Klinisch Phimose absolut x x

Klinisch Phimose relativ x x

Klinisch Plazenta accreta x x x x

Klinisch Plazenta increta x

Klinisch Polgefaess x

Klinisch Portale Hypertensive Gastropathie x x x

Klinisch Prolaps x x x

Klinisch Prolaps Recidiv x

Klinisch Pseudarthrose x

Klinisch Radioderm x

Klinisch Reflux x

Klinisch Reinke Oedem x x

Klinisch Revaskularisation x

Klinisch Ruptur x

Klinisch Ruptur Trauma x

Klinisch Sigma elongatum x

Klinisch solitaere Nabelschnurarterie x

Klinisch Sterilisation x

Klinisch Transsexualitaet x

Klinisch Trauma x x x

Klinisch Trauma Ruptur x

Klinisch Trauma Verbrennung x

Klinisch Ulcus x x x x

Klinisch Ureter Ruptur Trauma iatrogen x

Klinisch Varicocele x x

Klinisch velamentoeser Nabelschnuransatz x x

Klinisch vorzeitiger Blasensprung x x

Klinisch Zyste x x x x

Knorpel x

Koilozyten x x

Kokkenflora x x

Kollagen mikronodulaer x

Kollagene Sphaerulose x

Komplexe sklerosierende Laesion x x

Konkremente x x

Korrelat zur Klinik x x x

Korrelation mit Klinik x x

Korrelation mit Radiologie x x

Korrelation mit Stanzbiopsie x x x

Kreislaufstoerung Infarkt x

Kreislaustoerung Infarzierung x

Lipidinsel x

Lithiasis x x x

Lithiasis klinisch x x

Loesung vorzeitig x x

Lokalisation x

Lymphknoten x

Lymphknoten intramammaer x

Medullaeres Karzinom klinisch Verdacht x x x

Mekoniumphagozytose x x

Meniscus Degeneration x x

Meniscusruptur x x

Meniscusruptur Recidiv x

Mesangiosclerose x

Mesangiosclerose nodulaer x

Mesonephrogen Rest x

Mucocele x x x

MucosaprolapsSyndrom moeglich x

Muskulatur basal x x

Mutation k-ras x x

Nabelschnurknoten x

Pigmentierung x

Pilze x x

Plazenta accreta x x x

Plazenta bilobata x

Plazenta increta x

Plazenta Trophoblastreaktion ueberschiessend x

Pneumatisationskammer x

Pneumatosis coli x

Polyp fibroepithelial x

Portale Hypertensive Gastropathie x x

Pseudomyxoma peritonei x x

Pseudozyste x

Radiaere Narbe x x

Radioderm x

Radiographie liegt vor x x

Referenzbegutachtung x

Referenzbegutachtung Konkordanz x x

Residua post abortum x x x

Residua post partum x x

Rokitansky-Aschoff-Sinus x x

Schleimhaut passt zum Zyklustermin x x x

Schrumpfniere vaskulaer x

Sehne Degeneration x x

Sehne Ruptur x x

Sehne Ruptur klinisch x

Sertoli cell only Syndrom x

Sertolizellknoetchen x

Siderose x

Solitaere Nabelschnurarterie x

Trauma x

Trauma klinisch x x

Trauma Ruptur x

Ulcus x x

Ulcus Erosion x

Ulcus Erosion inkomplett x x

Ulcus Erosion komplett x x

Vollstaendig circulaer x x x

Zyste x

Tabelle 20: Attribute mit booleschen Werten (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
Die Informationen können dann gemäß der nachfolgenden Tabelle übermittelt werden:

Wert Datentyp Darstellung

ja BL value=\’true\’

nein BL value=\’false\’

unbe¬kannt BL nullFlavor=\’NI\’

mög¬lich CD code=

un¬klar CD code=

Ver¬dacht CD code=

nicht unter¬sucht CD code=

nicht beur¬teil¬bar CD code=

frag¬lich CD code=

Tabelle 21: Darstellung der Attribute mit booleschen Werten (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

64. Attribut-Code-Paare (noch nicht näher zugeordnet)

# Die folgende Tabelle muss auf jeden Fall hinsichtlich der Werte aufgeräumt werden!
Auch ist eine Zuordnung von Datentypen notwendig! In einigen Fällen wird man BL verwenden können. Ansonsten müssen Codesysteme deklariert werden, die z.T. mehrfach genutzt werden können! Auch werden die Attribute aufgeräumt werden müssen. Fragliche Werte sind in orange markiert.

Attribut Wert

Abort Blasenmole möglich

Abort Embyonalmole möglich

Abort Extrauterin

Abort Extrauterin möglich

Abort Partialmole möglich

Abort Unklar

Abort Uterin

Abort Uterin möglich

Abort Windmole möglich

Abort klinisch Blasenmole Verdacht

Abort klinisch Embryonalmole Verdacht

Abort klinisch Extrauterin

Abort klinisch Extrauterin möglich

Abort klinisch Partialmole Verdacht

Abort klinisch Unbekannt

Abort klinisch Uterin

Abort klinisch Uterin moeglich

Abort klinisch Windmole Verdacht

Adenose Blunt duct

Adenose Sklerosierend

Adenose Sklerosierend nodulaer

Amputation negativ

Amputation positiv

Amputation sekundaer negativ

Amputation sekundaer positiv

Amputation tertiaer negativ

Amputation tertiaer positiv

Amputation quartaer negativ

Amputation quartaer positiv

Anastomose Entzuendung unklassifiziert

Anastomose Insuffizienz Klinisch

Anastomose Insuffizienz moeglich

Anastomose Regelhaft

Anastomose Tumorrezidiv

Anastomose Ulcus

Aneurysma Ja

Aneurysma Klinisch

Aneurysma Klinisch Verdacht

Aneurysma Moeglich

Arteriosclerose Ja

Arteriosclerose Klinisch

Arteriosclerose Klinisch Verdacht

Arteriosclerose Möglich

Arteriosclerose Nein

Arteriovenoese Malformation Ja

Arteriovenoese Malformation Klinisch

Arteriovenoese Malformation Moeglich

Atrophie Gering

Atrophie Gering diffus

Atrophie Gering fokal

Atrophie Gering ueberwiegend

Atrophie Mittelgradig

Atrophie Mittelgradig diffus

Atrophie Mittelgradig fokal

Atrophie Mittelgradig partiell

Atrophie Mittelgradig ueberwiegend

Atrophie Nein

Atrophie Schwergradig

Atrophie Schwergradig diffus

Atrophie Schwergradig fokal

Atrophie Schwergradig partiell

Atrophie Schwergradig ueberwiegend

Auge Amyloidose

Ausbreitung Cervix ja

Ausbreitung Cervix nein

Ausbreitung Myometrium äußere Hälfte

Ausbreitung Myometrium innere Hälfte

Ausbreitung Parametrien ja

Ausbreitung Parametrien nein

Barrett-Mucosa Praebecherzellen

Beurteilbarkeit ausreichend

Beurteilbarkeit eingeschränkt

Beurteilbarkeit gut

Beurteilbarkeit unzureichend

BI-RADS 1

BI-RADS 2

BI-RADS 3

BI-RADS 4

BI-RADS 4a

BI-RADS 4b

BI-RADS 5

BI-RADS Unbekannt

Bowenoide Papulose Moeglich

Colon Divertikel

Colon Entzuendung Colitis Crohn klinisch

Colon Entzuendung Colitis Crohn klinisch anamnestisch

Colon Entzuendung Colitis Crohn klinisch Verdacht

Colon Entzuendung Colitis Crohn moeglich

Colon Entzuendung Colitis cystica profunda moeglich

Colon Entzuendung Colitis Diversion moeglich

Colon Entzuendung Colitis eosinophil klinisch Verdacht

Colon Entzuendung Colitis eosinophil moeglich

Colon Entzuendung Colitis infektioes Bact

Colon Entzuendung Colitis infektioes Bact Spirochaetose

Colon Entzuendung Colitis infektioes klinisch

Colon Entzuendung Colitis infektioes klinisch Verdacht

Colon Entzuendung Colitis infektioes moeglich

Colon Entzuendung Colitis infektioes Parasit

Colon Entzuendung Colitis infektioes Parasit Helminth

Colon Entzuendung Colitis infektioes Pilz

Colon Entzuendung Colitis infektioes Prot Amoebe

Colon Entzuendung Colitis infektioes Vir CMV

Colon Entzuendung Colitis ischaemisch klinisch

Colon Entzuendung Colitis ischaemisch klinisch Verdacht

Colon Entzuendung Colitis ischaemisch moeglich

Colon Entzuendung Colitis kollagen moeglich

Colon Entzuendung Colitis medikamentoes moeglich

Colon Entzuendung Colitis mikroskopisch moeglich

Colon Entzuendung Colitis pseudomembranoes klinisch

Colon Entzuendung Colitis pseudomembranoes moeglich

Colon Entzuendung Colitis radiogen moeglich

Colon Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch

Colon Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch Therapie

Colon Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch Verdacht

Colon Entzuendung Colitis ulcerosa moeglich

Colon Entzuendung unklassifiziert

Colon Haemorrhagie

Colon Perforation

Colon Perforation klinisch

Colon Perforation klinisch gedeckt

Colon Perforation klinisch Verdacht

Colon Perforation moeglich

Colon Pseudomelanose

Colon Regelhaft

Colon Siderose

Darm Colon Appendix Appendikopathie neurogen

Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis Crohn klinisch

Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis Crohn moeglich

Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis granulomatoes

Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis infektioes moeglich

Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis infektioes Parasit

Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis infektioes Parasit Helminth

Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch

Darm Colon Appendix Entzuendung Colitis ulcerosa moeglich

Darm Colon Appendix Entzuendung unklassifiziert

Darm Colon Appendix Entzuendung unklassifiziert akut

Darm Colon Appendix Entzuendung unklassifiziert chronisch

Darm Colon Appendix Entzuendung unklassifiziert chronisch Fibrose

Darm Colon Appendix Entzuendung unklassifiziert Rezidiv akut

Darm Colon Appendix Perforation

Darm Colon Appendix Perforation klinisch

Darm Colon Appendix Perforation klinisch Verdacht

Darm Colon Appendix Perforation moeglich

Darm Colon Appendix Perforation nein

Darm Duenndarm Entzuendung Colitis Crohn klinisch anamnestisch

Darm Duenndarm Regelhaft

Darm Duenndarm Duodenum Amyloidose

Darm Duenndarm Duodenum Regelhaft

Darm Duenndarm Duodenum Papille Regelhaft

Differenzierung Mesonephrogen

Differenzierung Basalzelle Ja

Ductus urachus Negativ

Ductus urachus Nicht untersucht

Ductus urachus Positiv

Duenndarm Divertikel

Duenndarm Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch

Duenndarm Entzuendung Colitis ulcerosa klinisch Verdacht

Duenndarm Entzuendung Crohn klinisch

Duenndarm Entzuendung Crohn klinisch Verdacht

Duenndarm Entzuendung Crohn moeglich

Duenndarm Entzuendung infektioes Bact Mycobacteriose

Duenndarm Entzuendung infektioes klinisch Verdacht

Duenndarm Entzuendung infektioes moeglich

Duenndarm Entzuendung infektioes Prot Amoebe

Duenndarm Entzuendung ischaemisch klinisch

Duenndarm Entzuendung ischaemisch klinisch Verdacht

Duenndarm Entzuendung ischaemisch moeglich

Duenndarm Entzuendung medikamentoes klinisch moeglich

Duenndarm Entzuendung medikamentoes moeglich

Duenndarm Entzuendung Peritonitis

Duenndarm Entzuendung Peritonitis Fremdkoerper

Duenndarm Entzuendung Sprue kollagen

Duenndarm Entzuendung Sprue kollagen moeglich

Duenndarm Entzuendung unklassifiziert

Duenndarm Haemorrhagie

Duenndarm Lymphangiektasie ja

Duenndarm Lymphangiektasie nein

Duenndarm Perforation

Duenndarm Duodenum Entzuendung Crohn moeglich

Durchmesser unbekannt

Durchmesser Unklar

Durchmesser klinisch Unbekannt

Ektomie negativ

Ektomie positiv

Ektomie CIS positiv

Ektopie Endosalpingiose

Ektopie Ja

Ektopie Naevus melanozytaer

Entnahme Abort

Entnahme Abradat

Entnahme Abradat klinisch post Abortum

Entnahme Abradat klinisch post Partum

Entnahme Abstrich

Entnahme Amputation

Entnahme Amputation quartaer

Entnahme Amputation sekundaer

Entnahme Amputation tertiaer

Entnahme Aquadissektion

Entnahme Biopsie

Entnahme Biopsie ipsilateral

Entnahme Biopsie kontralateral

Entnahme Biopsie sekundaer

Entnahme Chordektomie

Entnahme Colostoma Anus praeter

Entnahme Conisch ja

Entnahme Conisch nein

Entnahme Ektomie

Entnahme Ektomie Coblation

Entnahme Ektomie laparoskopisch

Entnahme Ektomie Residualtumor

Entnahme Ektomie sekundaer

Entnahme En bloc

Entnahme Enukleat

Entnahme Enukleat laparoskopisch

Entnahme Exprimat

Entnahme Exzision

Entnahme Exzision transanal

Entnahme Fragmentiert

Entnahme Hemihepatektomie

Entnahme Herniotomie

Entnahme Herniotomie laparoskopisch

Entnahme Ileostoma

Entnahme Ileostoma Anus praeter

Entnahme Intakt

Entnahme Kapsel

Entnahme Konus

Entnahme Laparoskopisch

Entnahme Lobektomie

Entnahme Longo

Entnahme Loop excision

Entnahme Lymphknoten primaer

Entnahme Lymphknoten sekundaer

Entnahme Mastektomie

Entnahme Mastektomie sekundaer

Entnahme Mastektomie tertiaer

Entnahme Morcellement

Entnahme Mukosektomie

Entnahme Neck dissection

Entnahme Phlebotomie

Entnahme PME laparoskopisch

Entnahme PME partielle mesorectale Excision

Entnahme Pneumektomie

Entnahme Polyp

Entnahme Punktat

Entnahme Reduktionsplastik

Entnahme Resektat

Entnahme Resektat laparoskopisch

Entnahme Resektat multipel

Entnahme Resektat primaer

Entnahme Resektat quartaer

Entnahme Resektat quintaer

Entnahme Resektat sekundaer

Entnahme Resektat subtotal

Entnahme Resektat tertiaer

Entnahme Resektat Vollwand

Entnahme Resektat Whipple

Entnahme Sectio

Entnahme Spontan ausgestossen

Entnahme Stanze

Entnahme Stanze Mammotom

Entnahme Stanze Vakuum

Entnahme Thrombendarteriektomie

Entnahme TME laparoskopisch

Entnahme TME mit Amputation

Entnahme TME vollstaendige mesorectale Excision

Entnahme Tumorektomie TMMR

Entnahme Unbekannt

Entnahme Unvollstaendig

Entnahme Zerklueftet

Entnahme Lymphknoten Ektomie

Entnahme Lymphknoten Ektomie laparoskopisch

Entzuendung Abscess

Entzuendung Abszess

Entzuendung Abszess Akne inversa moeglich

Entzuendung Abszess Sinus pilonidalis

Entzuendung Acut

Entzuendung Akut

Entzuendung Akut Abscess

Entzuendung Akut Abszess

Entzuendung Akut Recidiv

Entzuendung Akut Rezidiv unklassifiziert

Entzuendung Akut unklassifiziert

Entzuendung Akut Unklassifiziert Minimalbild

Entzuendung Akut Unklassifiziert Teilbild

Entzuendung Akut Unklassifiziert Vollbild

Entzuendung Aortenaneurysma inflammatoridsch moeglich

Entzuendung Bact Aktinomykose moeglich

Entzuendung Bact Spirochaetose moeglich

Entzuendung Bact Whipple moeglich

Entzuendung Bakerzyste moeglich

Entzuendung Bursitis akut

Entzuendung Bursitis chronisch

Entzuendung Chorionamnionitis

Entzuendung Chronisch

Entzuendung Chronisch Eosinophilie

Entzuendung Chronisch Fibrose

Entzuendung Chronisch Narbe

Entzuendung Chronisch Recidiv acut

Entzuendung Chronisch sclerosierend

Entzuendung Chronisch Ulcus

Entzuendung Chronisch unklassifiziert

Entzuendung Desmet

Entzuendung Drusen

Entzuendung Eitrig Abszess

Entzuendung Eitrig Fistel

Entzuendung Ekzem dyshidrosiform moeglich

Entzuendung Ekzem moeglich

Entzuendung Entzuendung Aktinomykose moeglich

Entzuendung Entzuendung Sarkoidose moeglich

Entzuendung Entzuendung Tuberkulose moeglich

Entzuendung Eosinophil

Entzuendung Erysipel moeglich

Entzuendung Erythema nodosum moeglich

Entzuendung Fasziitis nekrotisierend moeglich

Entzuendung Fibromatose moeglich

Entzuendung Fibromatose retroperitoneal moeglilch

Entzuendung Fistel

Entzuendung Fistel Akne inversa moeglich

Entzuendung Fistel Crohn moeglich

Entzuendung Fistel Sinus pilonidalis

Entzuendung Fremdkoerper

Entzuendung Fremdkoerper Kunststoff

Entzuendung Fremdkoerper Paraffin moeglich

Entzuendung Funtkionssteigerung

Entzuendung Gangraen Fournier moeglich

Entzuendung Graft versus host moeglich

Entzuendung Granulomatoes

Entzuendung Granulomatoes aktinisch elastolytisch

Entzuendung Granulomatoes BCG Verdacht

Entzuendung Granulomatoes Sarkoidosetyp

Entzuendung Granulomatoes Sarkoidose-Typ

Entzuendung Granulomatoes Spermagranulom

Entzuendung Granulomatoes Tuberkulose

Entzuendung Granulomatoes Tuberkulose klinisch Therapie

Entzuendung Granulomatoes Tuberkulose moeglich

Entzuendung Granulomatoes Tuberkulose Verdacht

Entzuendung Granulomatoes Tuberkulosetyp

Entzuendung Granulomatoes Tuberkulose-Typ

Entzuendung Hydronephrose

Entzuendung Infektioes Bact

Entzuendung Infektioes moeglich

Entzuendung Infektioes Parasit Bilharziose moeglich

Entzuendung Infektioes Parasit Scabies moeglich

Entzuendung Infektioes Pilz

Entzuendung Infektioes Vir

Entzuendung Infektioes Vir EBV moeglich

Entzuendung Infektioes Vir Herpes

Entzuendung Infektioes Vir moeglich

Entzuendung Kollagenose perforierend moeglich

Entzuendung Lichen ruber klinisch Verdacht

Entzuendung Lichen ruber moeglich

Entzuendung Lichen sclerosus et atrophicus

Entzuendung Lichenoide Keratose moeglich

Entzuendung Lupus erythematodes moeglich

Entzuendung Lymphadenopathie

Entzuendung Lymphadenopathie dermatopathisch

Entzuendung Lymphadenopathie Epitheloidzellreaktion

Entzuendung Lymphadenopathie Toxoplasmose moeglich

Entzuendung Nekrose

Entzuendung Nekrose fibrinoid

Entzuendung Pankreatitis segmental

Entzuendung Panniculitis

Entzuendung Perforation moeglich

Entzuendung Perinephritis akut Fistel

Entzuendung Perinephritis unklassifiziert

Entzuendung Periorchitis nodulaer moeglich

Entzuendung Peritonitis

Entzuendung Peritonitis Fremdkoerper

Entzuendung Peritonitis Pilz

Entzuendung Phlegmone

Entzuendung Pilz

Entzuendung Plasmacellularis Zoon

Entzuendung Plasmacellularis Zoon Klinisch Vedacht

Entzuendung Plasmacellularis Zoon moeglich

Entzuendung Prot Cryptosporidien moeglich

Entzuendung Prot Lamblien

Entzuendung Prot Lamblien moeglich

Entzuendung Prurigo simplex moeglich

Entzuendung Pseudotumor fibroes moeglich

Entzuendung Pseudotumor inflammatorisch moeglich

Entzuendung Psoriasiform

Entzuendung Psoriasis moeglich

Entzuendung Radiogen moeglich

Entzuendung Recidiv akut

Entzuendung Rinnenpankreatitis

Entzuendung Serom moeglich

Entzuendung Ulcus

Entzuendung Unklassifiert

Entzuendung Unklassifiziert

Entzuendung Unklassifiziert akut

Entzuendung Unklassifiziert akut Abszess

Entzuendung Unklassifiziert akut Peritonsillarabszess

Entzuendung Unklassifiziert akut Rezidiv Ulcus

Entzuendung Unklassifiziert chronisch

Entzuendung Unklassifiziert chronisch Fibrose

Entzuendung Unklassifiziert chronisch floride

Entzuendung Unklassifiziert chronisch Rezidiv akut

Entzuendung Unklassifiziert floride

Entzuendung Unklassifiziert Rezidiv akut

Entzuendung Unklassifziert

Entzuendung Unklassifziert akut

Entzuendung Unklassifziert akut Abszess

Entzuendung Unklassifziert chronisch

Entzuendung Urtikaria moeglich

Entzuendung Vaskulitis

Entzuendung Vaskulitis leukozytoklastisch moeglich

Entzuendung Vaskulitis moeglich

Entzuendung Wundreaktion

Entzuendung Wundreaktion Spindelzellproliferation

Entzuendung klinisch Abscess

Entzuendung klinisch Erysipel

Entzuendung klinisch Fasziitis nekrotisierend Verdacht

Entzuendung klinisch Fibromatose retroperitoneal Verdacht

Entzuendung klinisch Hydronephrose

Entzuendung klinisch Lupus erythematodes Verdacht

Entzuendung klinisch Radiogen Verdacht

Entzuendung klinisch Sepsis

Entzuendung klinisch Vaskulitis Verdacht

Entzuendung klinisch Aortenaneurysma inflammatoridsch Verdacht

Erythrozyten gering

Erythrozyten mittelgradig

EWGBSP04 B1a

EWGBSP04 B1b

EWGBSP04 B2

EWGBSP04 B3

EWGBSP04 B4

EWGBSP04 B5

EWGBSP04 B5a

EWGBSP04 B5b

EWGBSP04 B5c

EWGBSP04 B5d

EWGBSP04 C2

EWGBSP04 C3

EWGBSP04 C4

EWGBSP04 Referenzpathologie B1a

EWGBSP04 Referenzpathologie B1b

EWGBSP04 Referenzpathologie B2

EWGBSP04 Referenzpathologie B3

EWGBSP04 Referenzpathologie B4

EWGBSP04 Referenzpathologie B5a

EWGBSP04 Referenzpathologie B5b

EWGBSP04 Referenzpathologie B5c

EWGBSP04-Schnellschnitt B1a

EWGBSP04-Schnellschnitt B1b

EWGBSP04-Schnellschnitt B2

EWGBSP04-Schnellschnitt B3

EWGBSP04-Schnellschnitt B4

EWGBSP04-Schnellschnitt B5

EWGBSP04-Schnellschnitt B5a

EWGBSP04-Schnellschnitt B5b

EWGBSP04-Schnellschnitt B5c

Fascie Eingeschnitten

Fascie Intact

Fascie Mesorectum zerklueftet

Fascie Ruptur gross

Fascie Ruptur gross Muscularis

Fascie Ruptur klein

Faszie basal Ja

Faszie basal Nein

Faszie basal Unklar

Faszie basal markiert Ja

Faszie basal markiert Nein

Fehlbildung Moeglich

Fehlbildung klinisch Verdacht

Fibrose Desmet

Fibroxanthom atypisch Ja

Fraktur Kallus bindegewebig

Fraktur Kallus knoechern

Fraktur Moeglich

Gallenweg Gallenblase Cholesteatose

Gallenweg Gallenblase Cholesteatose polypös

Gallenweg Gallenblase Entzuendung unklassifiziert

Gallenweg Gallenblase Lithiasis ja

Gallenweg Gallenblase Lithiasis klinisch ja

Gallenweg Gallenblase Lithiasis klinisch nein

Gallenweg Gallenblase Lithiasis klinisch unbekannt

Gallenweg Gallenblase Lithiasis nein

Gastritis A

Gastritis A/B

Gastritis Anastomose

Gastritis Anastomose B-1

Gastritis Anastomose B-2

Gastritis B

Gastritis C

Gastritis Crohn moeglich

Gastritis granulomatoes

Gastritis nein

Gastritis unklassifiziert

Gefaess Entzuendung riesenzellig Horton klinisch

Gefaess Entzuendung riesenzellig Horton klinisch Verdacht

Gefaess Entzuendung riesenzellig Horton moeglich

Gefaess Entzuendung Vasculitis moeglich

Gefaessausbreitung Lokalisation Extratumoral

Gefaessausbreitung Lokalisation Intratumoral

Gelenk Arthropathie Amyloid

Gelenk Arthropathie Kalk

Gelenk Arthropathie Kristalle

Gelenk Arthropathie Kristalle Pyrophosphat moeglich

Gelenk Arthropathie Kristalle Urat moeglich

Gelenk Entzuendung infektioes Bact

Gelenk Entzuendung Siderose

Gelenk Entzündung eitrig

Gelenk Entzündung Prothese

Gelenk Entzündung rheumoatoid moeglich

Gelenk Entzündung Tendovaginitis de Quervain moeglich

Gelenk Entzündung unklassifiziert

Gelenk Klinisch Gicht

Gewebe reif Ueberwiegend

Gewicht Unbekannt

Gleason 7a

Gleason 7b

Haemorrhagie Aelter

Haemorrhagie Eisen ja

Haemorrhagie Eisen nein

Haemorrhagie Frisch

Haemorrhagie Frischer

Haemorrhagie Ja

Haemorrhagie Organisat unvollstaendig

Haemorrhagie aelter Ja

Haemorrhagie klinisch Subdural chronisch

Harnblase Entzuendung Cystitis interstitiell moeglich

Harnblase Entzuendung granulomatoes

Harnblase Entzuendung unklassifiziert

Harnblase Intact

Harnblase Regelhaft

Harnblase Ruptur

Haut Gicht

Haut Regelhaft

Haut Siderose

HELLP-Syndrom Ja

HELLP-Syndrom Moeglich

Heterotopie Gastral

Heterotopie Pankreatisch

Hiluszelle Hyperplasie

Histologie Marsh 0

Histologie Marsh 1

Histologie Marsh 3a

Histologie Marsh 3b

Histologie Marsh 3c

Histologie Marsh Unklar

Hyperplasie adenomatoes atypisch

Hyperplasie Glandulaer

Hyperplasie Glandulaer Stroma

Hyperplasie Stroma

Involution Ja

Involution Lipomatoes

Keimepithel Desquamiert

Keimepithel Desquamiert partiell

Keimepithel Intakt

Klinik Barre

Klinik Lokalisation Mammographie

Klinik Lokalisation MRT

Klinik Lokalisation Palpation

Klinik Lokalisation Sonographie

Klinik Lokalisation Stereotaxie

Klinik Lokalisation Unbekannt

Klinik Marsh 0

Klinik Marsh 1

Klinik Marsh 2

Klinik Marsh 3

Klinik Marsh 3a

Klinik Marsh 3c

Klinik Marsh unbekannt

Klinik PET Negativ

Klinik PET Positiv

Klinik Zyklustermin Postmenopausenblutung

Klinik Zyklustermin Unbekannt

Klinisch Abszess

Klinisch Actinomycose Verdacht

Klinisch Anaemie

Klinisch Appendix Torsion Verdacht

Klinisch Azoospermie

Klinisch Bakerzyste

Klinisch Bakerzyste Recidiv

Klinisch Bakerzyste Verdacht

Klinisch Bilharziose Verdacht

Klinisch Blutung ja

Klinisch Blutung unbekannt

Klinisch Bursitis akut

Klinisch Bursitis chronisch

Klinisch Diarrhoe

Klinisch Diarrhoediagnostik

Klinisch Divertikel ja

Klinisch Divertikel nein

Klinisch Divertikel unbekannt

Klinisch Entzuendung Cystitis interstitiell unbekannt

Klinisch Entzuendungsdiagnostik

Klinisch Fertilitaetsdiagnostik

Klinisch Fissur

Klinisch Fistel

Klinisch Funiculocele Verdacht

Klinisch Gerinnungsstoerung

Klinisch Hydrocele Verdacht

Klinisch Hydrops

Klinisch Hypoplasie

Klinisch Ileus

Klinisch Infect Vir Verdacht

Klinisch Infektioes Pilz Verdacht

Klinisch Kontrolle

Klinisch Megaureter

Klinisch MRSA

Klinisch Multiple Sklerose

Klinisch Nephrostomie

Klinisch Nierendegeneration polycystisch

Klinisch Perforation

Klinisch Plasmacellularis Zoon Verdacht

Klinisch Pneumothorax

Klinisch Primaertumor unbekannt

Klinisch Prolaps

Klinisch Sarkoidose Verdacht

Klinisch Schrumpfharnblase

Klinisch Schrumpfniere

Klinisch Schrumpfniere Pyelonephritis

Klinisch Schrumpfniere vaskulaer

Klinisch Schrumpfniere vaskulaer Arterienstenose

Klinisch Sinus pilonidalis Rezidiv

Klinisch Spermatocele Verdacht

Klinisch Sprue

Klinisch Sprue Auschlussdiagnostik

Klinisch Sprue Verdacht

Klinisch Stenose

Klinisch Trauma

Klinisch Trauma iatrogen

Klinisch Trauma unbekannt

Klinisch Tuberkulose Verdacht

Klinisch Tumordiagnostik

Klinisch Tumorverdacht

Klinisch Ulcus

Klinisch Ureterabgangsstenose

Klinisch Vorsorge

Klinisch Gastrale antrale vaskulaere Ektasie Verdacht

Klinische Angaben ausreichend

Klinische Angaben keine

Klinische Angaben unzureichend

Klinische Angaben ausreichend Ja

Klinische Angaben ausreichend Nein

Klinische Kompartementsyndrom Ja

Klinische Zyste Verdacht

Leukozyten gering

Leukozyten mittelgradig

Leukozyten schwergradig

Leydigzelle Atrophie Ja

Leydigzelle Hyperplasie Ja

Leydigzelle Hyperplasie nodulaer Ja

Leydigzelle regelhaft Ja

Lunge Entzuendung bronchozentrisch

Lunge Entzuendung granulomatoes angiozentrisch

Lunge Entzuendung granulomatoes Sarkoidose-Typ

Lunge Entzuendung granulomatoes Tuberkulose-Typ

Lunge Entzuendung infektioes klinisch

Lunge Entzuendung infektioes moeglich

Lunge Entzuendung infektioes Pilz

Lunge Entzuendung infektioes Vir CMV

Lunge Entzuendung medikamentoes moeglich

Lunge Entzuendung Pleuritis

Lunge Entzuendung unklassifiziert

Lunge Infarkt moeglich

Lunge Kreislaufstoerung Embolie alt

Lunge Kreislaufstoerung Embolie alt moeglich

Lunge Kreislaufstoerung moeglich

Lunge Kreislaufstoerung Thrombus aelter

Lunge Kreislaufstoerung Thrombus alt

Lunge Kreislaufstoerung Thrombus frisch

Lymphknoten Schnellschnitt negativ

Lymphknoten Schnellschnitt positiv

Lymphknoten Schnellschnitt positiv Verdacht

Lymphknoten Schnellschnitt unklar

Magen Haemorrhagie

Magen Perforation

Magen Regelhaft

Magen Siderose

Makroorchie Ja

Masse Formalin aufgespannt ja

Masse Formalin aufgespannt nein

Masse Frisch

Mastektomie negativ

Mastektomie positiv

Mastektomie sekundaer negativ

Mastektomie sekundaer positiv

Mastektomie tertiaer negativ

Mastektomie tertiaer positiv

Mastozytose Moeglich

Medikamente Chemotherapie

Medikamente Ja

Medikamente NSAR

Medikamente NSAR ASS

Medikamente Unbekannt

Medikamente Steroide Ja

Medikamente Steroide Unbekannt

Melanozyt Hyperplasie solar

Metaplasie Azinaer

Metaplasie Glandulaer

Metaplasie Intestinal

Metaplasie Intestinal Cardia

Metaplasie Nephrogen

Metaplasie Ossification

Metaplasie Coelom Keimstrang Moeglich

Metaplasie synovial Ja

Metaplasie synovial Nein

Metaplasiezellen Ja

Metaplasiezellen Nein

Metastase kapselueberschreitendes Wachstum Ja

Metastase kapselueberschreitendes Wachstum Nein

Milz Intakt

Milz Regelhaft

Milz Ruptur

Mischflora Ja

Mischflora Nein

MRT T2

MRT T3

MRT T3b

MRT T3c

MRT unbekannt

MRT unklar

Nachresektat negativ

Nachresektat positiv

Nachresektat unklar

Nachresektat sekundaer negativ

Nachresektat sekundaer positiv

Nachresektat sekundaer unklar

Nachresektat tertiaer negativ

Nachresektat tertiaer positiv

Naht Insuffizienz Klinisch

Naht Insuffizienz moeglich

Narbe radiaer Ja

Narbe radiaer Moeglich

Navikularzellen Nein

Nekrose Aelter Organisation

Nekrose Embolie

Nekrose Embolie moeglich

Nekrose Frisch Granulozytaer demarkiert

Nekrose Frisch Haemorrhagie

Nekrose Haemorrhagisch

Nekrose Haemorrhagische Infarcierung

Nekrose Ja

Nekrose Klinisch Ileus

Nekrose Klinisch Nahtinsuffzienz

Nekrose Manifest ja

Nekrose Manifest nein

Nekrose Moeglich

Nekrose Nein

Nekrose Thrombose

Nekrose haemorrhagisch Ja

Nekrose Infarkt Ja

Nephrostomie Moeglich

NHSBSP B1a

NHSBSP B1b

NHSBSP B2

NHSBSP B3

NHSBSP B4

NHSBSP B5a

NHSBSP B5b

NHSBSP B5c

NHSBSP-Schnellschnitt B1a

NHSBSP-Schnellschnitt B1b

NHSBSP-Schnellschnitt B2

NHSBSP-Schnellschnitt B3

NHSBSP-Schnellschnitt B4

NHSBSP-Schnellschnitt B5a

NHSBSP-Schnellschnitt B5b

NHSBSP-Schnellschnitt B5c

Niere fragmentiert

Niere intakt

Niere Lithiasis ja

Niere Lithiasis klinisch ja

Niere Lithiasis nein

Niere zerklueftet

Nierendegeneration polycystisch adult Moeglich

Oedem Chronisch

Oesophagus Entzuendung Oesophagitis Crohn klinisch Verdacht

Oesophagus Entzuendung Oesophagitis eosinophil moeglich

Oesophagus Entzuendung Oesophagitis infektioes Pilz

Oesophagus Entzuendung Oesophagitis infektioes Vir

Oesophagus Entzuendung Oesophagitis infektioes Vir CMV

Oesophagus Entzuendung Oesophagitis infektioes Vir Herpes

Oesophagus Entzuendung Oesophagitis radiogen moeglich

Oesophagus Entzuendung Oesophagitis unklassifiziert

Oesophagus Entzuendung unklassifiziert

Oesophagus Klinisch Refluxoesophagitis Grad 1

Oesophagus Klinisch Refluxoesophagitis Grad 2

Oesophagus Klinisch Refluxoesophagitis Grad 3

Oesophagus Klinisch Refluxoesophagitis Grad 4

Oesophagus Klinisch Refluxoesophagitis Grad unbekannt

Oesophagus Klinisch Refluxoesophagitis unbekannt

Oesophagus Klinisch Refluxoesophagitis Verdacht

Oesophagus Regelhaft

Ossfication metaplastisch Ja

Ossification Ja

Ossification metaplastisch Moeglich

Ossifikation metaplastisch Ja

Otosklerose Moeglich

Papillaere Laesion Ja

Papillom Ja

Papillom Moeglich

Parasit Helminth

Parasit Unklassifiziert

Perforation Klinisch

Perforation Klinisch iatrogen

Perforation Moeglich

Perforation klinisch Ja

Photodynamische Diagnostik PDD Negativ

Photodynamische Diagnostik PDD Positiv

Phylloider Tumor Moeglich

Portio Intakt

Portio Zerklüftet

Position unbekannt

Praeparat Fragmentiert

Praeparat Intakt

Praeparat Zerklueftet

Praeputium Entzuendung akut Abszess

Praeputium Entzuendung akut unklassifiziert

Praeputium Entzuendung granulomatoes

Praeputium Entzuendung infektioes Pilz

Praeputium Entzuendung Lichen ruber planus moeglich

Praeputium Entzuendung Lichen sclerosus et atrophicus

Praeputium Entzuendung Nekrose fibrinoid

Praeputium Entzuendung unklassifiziert

Praeputium Ulcus

Präparatradiogramm Ja

Präparatradiogramm Kalk ja

Präparatradiogramm Kalk moeglich

Präparatradiogramm Kalk nein

Präparatradiogramm Kalk unklar

Präparatradiogramm Nein

Präparatradiogramm Unbekannt

Proliferation fibromuskulaer Ja

Prostata Entzuendung granulomatoes

Prostata Entzuendung unklassifiziert

Prostata Entzuendung unklassifiziert akut

Prostata Entzuendung unklassifiziert chronisch

Prostata Entzuendung unklassifiziert chronisch floride

Prostata fragmentiert

Prostata intakt

Prostata zerklueftet

PSA unbekannt

Pseudarthrose Moeglich

R0 Resektat quintaer

R0 Resektat sekundaer

R1 Aboral

R1 Anterior (hautwaerts)

R1 Apex

R1 Apex links

R1 Apex rechts

R1 Basis links

R1 Basis rechts

R1 Circumferenz

R1 Circumferenz extraperitoneal

R1 Kaudal

R1 Kranial

R1 Lateral

R1 Lateral links

R1 Lateral rechts

R1 Mamillaer

R1 Medial

R1 Mesocolisch

R1 Mesorectal

R1 Multiloculaer

R1 Nachresektat

R1 Oral

R1 Pankreasschwanz

R1 Peripher

R1 Posterior (pectoraliswaerts)

R1 Posterior links

R1 Posterior rechts

R1 Resektat quartaer

R1 Resektat sekundaer

R1 Samenblase links

R1 Samenblase rechts

R1 Unbezeichnet

R1 Ventral links

R1 Ventral rechts

R2 Aboral

R2 Circumferenz

R2 Mesocolisch

Regression Dworak

Reif Ja

Reifezustand Reif

Reifezustand Unreif

Reifezustand Vorgereift

Reinke Oedem Moeglich

Resektat negativ

Resektat positiv

Resektat unklar

Resektat multipel positiv

Resektat quartaer negativ

Resektat quartaer positiv

Resektat quartaer unklar

Resektat quintaer positiv

Resektat quintaer unklar

Resektat sekundaer negativ

Resektat sekundaer positiv

Resektat sekundaer Stanze

Resektat sekundaer unklar

Resektat tertiaer negativ

Resektat tertiaer positiv

Reservezellen Ja

Reservezellen Nein

Risiko Hoch

Risiko Niedrig

RR min Aboral

RR min Anterior

RR min Anterior (hautwaerts)

RR min Anterior extraperitoneal

RR min Apex links

RR min Apex rechts

RR min Basis links

RR min Basis rechts

RR min Circumferenz

RR min Corpuswaerts

RR min Dorsal links

RR min Dorsal rechts

RR min Kaudal

RR min Kranial

RR min Lateral

RR min Lateral links

RR min Lateral rechts

RR min Links

RR min Mamillaer

RR min Medial

RR min Mesorectal

RR min Oral

RR min Parametrien links

RR min Peripher

RR min Posterior

RR min Posterior (pectoraliswaerts)

RR min Posterior extraperitoneal

RR min Rechts

RR min Serosawaerts

RR min Unbezeichnet

RR min Vaginalwaerts

RR min Ventral links

RR min Ventral rechts

Ruptur Moeglich

Rx Aboral

Rx Anterior (hautwaerts)

Rx Anterior extraperitoneal

Rx Apex

Rx Apex links

Rx Apex rechts

Rx Basis

Rx Basis links

Rx Basis rechts

Rx Caudal

Rx Circumferenz

Rx Dorsal

Rx Kaudal

Rx Kranial

Rx Lateral

Rx Lateral links

Rx Lateral rechts

Rx Mamillaer

Rx Medial

Rx Nachresektat

Rx Peripher

Rx Posterior (pectoraliswaerts)

Rx Posterior links

Rx Posterior rechts

Rx Resektat multipel

Rx Resektat sekundaer

Rx Resektat tertiaer

Rx Samenblase rechts

Rx Unbezeichnet

Rx Ventral

Rx Ventral links

Rx Ventral rechts

Schilddruese Entzuendung granulomatoes

Schilddruese Entzuendung granulomatoes de Quervain

Schilddruese Entzuendung infektioes

Schilddruese Entzuendung infektioes klinisch

Schilddruese Entzuendung lymphozytaer Hashimoto

Schilddruese Entzuendung lymphozytaer unklassifiziert

Schilddruese Klinisch Basedow

Schleimhaut Gekappt

Schleimhaut Vollstaendig

Schnellschnitt positiv

Speicheldruese Entzuendung unklassifiziert

Spermatocele Ja

Spermatocele Moeglich

Spermatocele Rete testis Ja

Sprue Kein Anhalt

Sprue moeglich

Stanzbiopsie Bekannt

Stanzbiopsie Unbekannt

Stanze Qualitaet ausreichend

Stanze Qualitaet gut

Stanze Qualitaet unzureichend

Therapie Unbekannt

Therapie BCG Ja

Therapie BCG Nein

Therapie BCG Unbekannt

Therapie Bestrahlung Ja

Therapie Bestrahlung Nein

Therapie Bestrahlung Unbekannt

Therapie Chemotherapie Ja

Therapie Chemotherapie Nein

Therapie Chemotherapie Unbekannt

Therapie endokrin ja

Therapie endokrin nein

Therapie endokrin unbekannt

Therapie Hormonentzug Ja

Therapie Laser Ja

Therapie Mitomycin Ja

Therapie Mitomycin Unbekannt

Therapie Priming Ja

Therapie Radiatio ja

Therapie Radiatio nein

Therapie Radiatio unbekannt

Therapie Steroide Ja

Thrombus Aelter

Thrombus Eisen ja

Thrombus Eisen nein

Thrombus Frisch

Thrombus Frischer

Thrombus Organisat unvollstaendig

Thrombus Organisat vollstaendig

Thrombus intervilloes Ja

Thrombus intervilloes Nein

Torsion klinisch Ja

Torsion klinisch Moeglich

Torsion klinisch Unbekannt

Transformation progressiv Ja

Transformation progressiv Nein

Transformation progressiv Unklar

Transurethrale Resektion Zustand nach Ja

Trichomonaden Nein

Trophoblastreaktion ueberschiessend Ja

Tumor fragmentiert

Tumor Intact

Tumor intakt

Tumor metachron

Tumor Ruptur

Tumor synchron

Tumor zerklueftet

Tumor Durchmesser Unklar

Tumor Fettgewebe ja

Tumor fragmentiert Ja

Tumor inflammatorisch myofibroblastisch Ja

Tumor intakt Ja

Tumor intakt Nein

Tumor Karzinom lymphoepithelial aehnlich Ja

Tumor Karzinom plasmacytoid Ja

Tumor Karzinom Riesenzelle trophoblastaer Ja

Tumor multifokal Metachron

Tumor multifokal Synchron

Tumor perineural ja

Tumor perineural nein

Tumor perineural unbekannt

Tumor ulceriert ja

Tumor ulceriert nein

Tumor Volumen Unklar

Tumorausbreitung Mesenteriolum

Tumorausbreitung Muskularis propria

Tumorausbreitung Muskulatur

Tumorausbreitung Submukosa

Tumorausbreitung Submukosa mittleres Drittel

Tumorausbreitung Submukosa oberes Drittel

Tumorausbreitung Submukosa unteres Drittel

Tumordurchmesser Unbekannt

Tumorposition dorsal

Tumorposition Extraperitoneal

Tumorposition Intraperitoneal

Tumorposition Intraperitoneal Extraperitoneal

Tumorposition links

Tumorposition rechts

Tumorposition unklar

Tumorposition ventral

Tumorwachstum dissoziiert

Tumorwachstum solide

Typ 1

Typ 2

Typ Azinaer

Typ Ductal

Typ Klarzellig

Typ Microacinaer

Typ Mucinoes

Typ Multiloculaer cystisch

Typ Schaumzellig

Typ Unbestimmt

Typ Unklassifiziert mucinoes spindelzellig

Unreif Ja

Untersuchung Klinisch nicht erwuenscht

Ureter intakt

Ureter zerklueftet

Varicocele Moeglich

Varicosis Ja

Varicosis Klinisch

Varicosis Klinisch Verdacht

Varicosis Moeglich

Vaskulitis Ja

Vaskulitis Moeglich

Velamentoeser Nabelschnuransatz Ja

Volumen Unklar

Volumen klinisch unbekannt

Wachstumsmuster cribriform Ja

Wachstumsmuster gemischt solide cribriform Ja

Wachstumsmuster gemischt solide papillaer Ja

Wachstumsmuster lobulaer Ja

Wachstumsmuster papillaer Ja

Wachstumsmuster solide Ja

Zottenreifungsstoerung Ja

Zottenreifungsstoerung Nein

Zottenstroma Fibrose Ja

Zwillingsplazenta Dichorial diamnial fusioniert

Zwillingsplazenta Dichorial diamnial getrennt

Zwillingsplazenta Monochorial diamnial

Zwillingsplazenta Monochorial monoamnial

Zwillingsplazenta Transfusionsysndrom

Zwillingsplazenta Typ nicht bestimmbar

Zyklustermin Unbekannt

Zylinderzellhyperplasie Ja

Zylinderzellmetaplasie Ja

Tabelle 22: Attribut-Code-Paare (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

65. Attribute-Werte-Paare

#
Die folgende Tabelle muss auf jeden Fall hinsichtlich der Werte noch aufgeräumt werden! Die Werte werden als Datentyp PQ übermittelt. Wenn es sich um relative Angaben handelt (">"), dann sollte IVL verwendet werden. Einige Werte sollten besser als Codes dargestellt werden. Diese sind in rot markiert.

Code Codename Bedeutung Einheiten

Abstand aboral mm

Abstand anterior extraperitoneal mm

Abstand anterior serosawaerts mm

Abstand caudal mm

Abstand Circumferenz mm

Abstand cranial mm

Abstand dorsal mm

Abstand Knoten Basis mm

Abstand Knoten Basis (weniger als) mm

Abstand lateral () mm

Abstand milzwaerts mm

Abstand oral mm

Abstand papillenwaerts mm

Abstand posterior mm

Abstand posterior extraperitoneal mm

Abstand serosawaerts mm

Abstand unbezeichnet mm

Abstand ventral mm

Anteil intraductal %

Anteil muzinoes %

Anzahl

Anzahl mehr als

Anzahl Praeparate

Apex links

Atrophie Antrum

Atrophie Corpus

Atrophie Magen

Basis rechts

Beurteilbare Markraeume

Chorionkarzinom %

cISH Signale je Zellkern <

cISH Signale je Zellkern >

Clark Level

Dicke mm

Dottersacktumor %

Durchmesser mm

Durchmesser > mm

Durchmesser groesser mm

Durchmesser kleiner mm

Durchmesser 1 mm

Durchmesser 2 mm

Durchmesser klinisch mm

Durchmesser laengs mm

Durchmesser Metastase mm

Durchmesser quer mm

Embryonales Karzinom %

Entzuendung Aktivitaet

Entzuendung geringgradig

Entzuendung minimal

Entzuendung mittelgradig

Entzündungsgrad

Eosinophile starke Vergroesserung mehr als

Fibrose Dicke mm

Fibrose geringgradig

Fibrose mittelgradig

Fibrose nein

Fibrose schwergradig

Fibrose Zirrhose

Gewicht g

Gewicht Praeparat g

Gewicht Praeparat weniger als g

Gleason 2 %

Gleason 3 %

Gleason 4 %

Gleason 5 %

Gleason tertiaer

Herd klinisch

High grade

High risk

Intermediate grade

Intraduktaler Anteil %

Intraepitheliale Neoplasie High Grade

Intraepitheliale Neoplasie Low Grade

Kalk mm

Kalkfeld histologisch mm

Kalkfeld radiologisch mm

Lobulaere Intraepitheliale Neoplasie

Low grade

Low malignant potential

Low risk

Lymphknoten positiv Gruppe 01

Lymphknoten positiv Gruppe 02

Lymphknoten positiv Gruppe 03

Lymphknoten positiv Gruppe 04

Lymphknoten positiv Gruppe 05

Lymphknoten positiv Gruppe 08

Lymphknoten positiv Gruppe links 01

Lymphknoten positiv Gruppe links 02

Lymphknoten positiv Gruppe links 03

Lymphknoten positiv Gruppe links 04

Lymphknoten positiv Gruppe links 05

Lymphknoten positiv Gruppe links 06

Lymphknoten positiv Gruppe links mehrere

Lymphknoten positiv Gruppe mehrere

Lymphknoten positiv Gruppe rechts 01

Lymphknoten positiv Gruppe rechts 02

Lymphknoten positiv Gruppe rechts 03

Lymphknoten positiv Gruppe rechts 04

Lymphknoten positiv Gruppe rechts 05

Lymphknoten positiv Gruppe rechts 06

Lymphknoten positiv Gruppe rechts mehrere

Malignitaetsgrad nucleaer

Mastzellen qmm

Mikrofibrin Grad

Nebenschilddruese

Nebenschilddruese links

Nebenschilddruese rechts

NULL

Objekttraeger

Portalfelder

Position (Zifferblatt)

Position klinisch cm

Position Mammotomschema A

Position Mammotomschema A Kalk

Position Mammotomschema B

Position Mammotomschema B Kalk

Position Mammotomschema C

Position Mammotomschema C Kalk

Position Mammotomschema D

Position Mammotomschema D Kalk

Position Mammotomschema E Kalk

Probe

Proliferationsgrad Schmitt

PSA ng/ml

QM Score gering

QM Score optimal

QM Score suboptimal

Regressionsgrad

Regressionsgrad (Sinn)

Resektat multipel Nummer

RRmin anterior (hautwaerts) mm

RRmin anterior (hautwaerts) groesser als mm

RRmin anterior (hautwaerts) kleiner als mm

RRmin Apex links mm

RRmin Apex rechts mm

RRmin Basis mm

RRmin Basis links mm

RRmin Basis rechts mm

RRmin groesser als mm

RRmin kaudal mm

RRmin kaudal groesser als mm

RRmin kaudal kleiner als mm

RRmin kleiner als mm

RRmin kranial mm

RRmin kranial groesser als mm

RRmin kranial kleiner als mm

RRmin lateral mm

RRmin lateral groesser als mm

RRmin lateral kleiner als mm

RRmin Lateral links mm

RRmin Lateral rechts mm

RRmin mamillaer mm

RRmin mamillaer groesser als mm

RRmin mamillaer kleiner als mm

RRmin medial mm

RRmin medial groesser als mm

RRmin medial kleiner als mm

RRmin peripher mm

RRmin peripher groesser als mm

RRmin peripher kleiner als mm

RRmin posterior (pectoraliswaerts) mm

RRmin posterior groesser als mm

RRmin posterior kleiner als mm

RRmin posterior links mm

RRmin posterior rechts mm

RRmin Samenblase rechts mm

RRmin unbezeichnet mm

RRmin unbezeichnet groesser als mm

RRmin Ventral mm

Ruptur klinisch vor d

Schnitte

Schwangerschaftswoche

Score Elston Ellis

Seminom %

Seminom spermatozytisch %

Spaene positiv %

Spermatogonien 50 Tubuli

Stanzzylinder

Stanzzylinder positiv

Stanzzylinder positiv links

Stanzzylinder positiv Mitte

Stanzzylinder positiv rechts

STUMP

Teratom %

Torsion klinisch seit h

Tubuli Spermatogenese Spermatiden erhalten %

Tubuli Spermatogenese Spermatogonien erhalten %

Tubuli Spermatogenese Spermatozoen erhalten %

Tubuli Spermatogenese Spermatozyten erhalten %

Tubulus Durchmesser mm

Tumor

Tumor Anteil %

Tumor Anteil kleiner als %

Tumor Invasionstiefe mm

Tumor multifokal Herde

Tumor multifokal Herde mehr als

Tumordicke mm

Tumorgewicht g

Tumorvolumen ml

Unreifer Anteil %

Unreifer Anteil kleiner %

Van Nuys Index

Verfettung %

Vitaler Anteil %

Vitaler Anteil groesser %

Vitaler Anteil kleiner %

Volumen klinisch ml

Wanddicke mm

Wotherspoon

Zahl

Zirrhose

Zuschnitt Lamellen Hauptresektat

Zuschnitt Lamellen Nachresektat

Zyklustermin d

Tabelle 23: Attribut-Wert-Paare (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

66. Codes aus IHE Anatomy Pathology Report
67. Codes für Specimen Types

Code Codename Bedeutung

1

2

3

4

5

Tabelle 24: HL7 Table 0487 resp. 0700 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)

68. Codes für Specimen Reject Reason

Code Codename Bedeutung

1

2

3

4

5

Tabelle 25: HL7 Table 0490 (OID 1.2.276.0.76.5.??????)
69. LOINC Codes

LOINC Code LOINC Code Name

22637-3 Path report.final diagnosis

33746-9 Pathologic findings

22636-5 Path report.relevant Hx

22633-2 Path report.site of origin

22634-0 Path report.gross description

22635-7 Path report.microscopic observation

22638-1 Path report.comments

22639-9 Path report.supplemental reports

Tabelle 26: LOINC Codes (OID 2.16.840.1.113883.6.1)

70. Anhang A: Diverses
71. Offene Punkte
•*

72. Beispieldokument
73. CDA-Header
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?> <?xml-stylesheet type="text/xsl" href="vhitg-cda-v3.xsl"?> <ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"
xmlns:sciphox="urn::sciphox-org/sciphox" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd"> <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/> <id extension="60467,36049" root="1.2.276.0.58"/> <title>Pathologisch-anatomische Begutachtung mit kritischer Stellungnahme </title> <effectiveTime value="20100224"/> <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/> <languageCode code="de"/> <setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/> <versionNumber value="1"/> <recordTarget> <patientRole> <id extension="6" root="2.16.840.1.113883.3.933"/> <addr> <streetName>Steinstr.</streetName> <houseNumber>12</houseNumber> <postalCode>30156</postalCode> <city>Hamburg</city> </addr> <telecom use="WP" value="tel:040-555-12345"/> <telecom use="HP" value="tel:040-222-76543"/> <patient> <name> <prefix>Dr.</prefix> <given>Alfred</given> <family>Hafer</family> </name> <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/> <birthTime value="19450601"/> <birthplace> <place> <addr> <city>Sassnitz</city> </addr> </place> </birthplace> </patient> <providerOrganization> <telecom use="WP" value="tel:06151-1111111"/> <telecom use="WP" value="fax:06151-2222222"/> <addr> <streetName>Musterstr.</streetName> <houseNumber>1</houseNumber> <postalCode>64283</postalCode> <city>Darmstadt</city> </addr> </providerOrganization> </patientRole> </recordTarget>
<author> <assignedAuthor> <id extension="6319123" root="2.16.840.1.113883.3.933"/> <assignedPerson> <name> <prefix qualifier="AC">Dr.med.</prefix> <given>Hans</given> <family>Topp-Gluecklich</family> </name> </assignedPerson> <representedOrganization> <name>Praxis Dr.med. Gluecklich </name> <telecom use="WP" value="tel:06151-1111111"/> <telecom use="WP" value="fax:06151-2222222"/> <addr> <streetName>Musterstr.</streetName> <houseNumber>1</houseNumber> <postalCode>64283</postalCode> <city>Darmstadt</city> </addr> </representedOrganization> </assignedAuthor> </author>
<custodian> <assignedCustodian> <representedCustodianOrganization> <id extension="M345" root="1.2.276.0.58"/> <name>Praxis Dr.med. Gluecklich </name> <telecom nullFlavor="UNK"/> <addr> <streetName>Musterstr.</streetName> <houseNumber>1</houseNumber> <postalCode>64283</postalCode> <city>Darmstadt</city> </addr> </representedCustodianOrganization> </assignedCustodian> </custodian>
<informationRecipient typeCode="PRCP"> <intendedRecipient classCode="PUB"> <id extension="21233445" root="2.16.840.1.113883.3.933"/> <receivedOrganization> <name>Institut für Onkologie des Krankenhauses XYZ</name> <telecom use="WP" value="fax:02431/901-6210"/> <addr> <streetName>Postbox 11 52</streetName> <postalCode>24099</postalCode> <city>Kiel</city> </addr> </receivedOrganization> </intendedRecipient> </informationRecipient>
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<component> <structuredBody> ... (s.u.) </structuredBody> </component>
</ClinicalDocument>

74. CDA-Body
<component> <structuredBody> <component> <section> <text> <paragraph>Sehr geehrter Herr Kollege Dr. Heitmann,</paragraph> <paragraph>Vielen Dank für die freundliche Überweisung des Patienten Paul Pappel, geb. 12. Dez. 1955. </paragraph> </text> </section> </component>
<component> <section> <title>Fragestellung</title> <text>Tod verursacht durch onkologische Erkrankung?</text> </section> </component>
<component> <section> <title>22.02.2010: Diagnosen mit ICD 10</title> <text> <paragraph> Diagnose: <content ID="diag-1">????????</content> </paragraph> </text> <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime> <low value="20050829"/> </effectiveTime> <value xsi:type="CD" code="O????" codeSystem="1.2.276.0.76.5.?????" codeSystemName="ICD10gm2010" displayName="?????"> <originalText> <reference value="\#diag-1"/> </originalText> <qualifier> <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1" displayName="Diagnosesicherheit"/> <value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" displayName="Gesichert"/> </qualifier> </value> </observation> </entry> </section> </component>
<component> <section> <title>xxxx</title> <text>xxxxxx</text> </section> </component>
<component> <section> <title>Weitergabe</title> <text>Geben Sie diesen Befund an den behandelnden Arzt weiter.</text> </section> </component>
<component> <section> <text> Mit freundlichen, kollegialen Grüßen </text> </section> </component>

</structuredBody> </component>

75. Referenzen/Literatur

\[DIMDI,
Alpha_Id\]||Alpha-ID - Die Identifikationsnummer [3]

\[DIMDI, Verschl\] Anleitung zur Verschlüsselung
[http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/ icdsgbv20.htm-http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/icdsgbv20.htm]

\[DIMDI, Basis\] Basiswissen Codieren, DIMDI 2004

\[BMGS, 2004\] ICD-10-Bekanntmachung des BMGS
[4]

\[InEK, Codierrichtlinien\] Deutsche Codierrichtlinien – Version 2005, Institut für Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) 2004
[http://www.g-drg.de/service/download/ veroeff_2005/DKR2005_Endversion_PDF30_040916_1500.pdf-http://www.g-drg.de/service/download/veroeff_2005/DKR2005_Endversion_PDF30_040916_1500.pdf]

\[HL7 Datentypen\] HL7 Version 3 Datentypen und CMETs für das Deutsche Gesundheitswesen, www.hl7.de (Publikationen)

\[CDAr2Arztbrief\] Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen, Version 1.50 vom 12.05.2006, herausgegeben vom VHitG, HL7 Deutschland und der Arbeitsgemeinschaft Sciphox, www.hl7.de (Publikationen)
[5]

\[Wiley\] TNM-System: Wiley Interscience

76. Zeitangaben
In einem Bericht tauchen mehrere Zeitangaben auf, die hier einmal in Form einer Übersicht dargestellt werden sollen:

\# Datum Art Bedingung Kranken¬haus Labor HL7 V3
(CDA später)

1 Auftragserfassung Beginn x Order

2 Auftragserfassung Ende 1 < 2 x

3 Auftragsfreigabe TS 2 < 3 x

4 Auftragsübermittlung TS 3 < 4 x

5 Probenentnahme von/bis x Specimen Specimen¬Collection¬Process

6 Probenversand (Ausgang) TS 5 < 6 x

7 Auftragseingang TS 4 < 7 x Acknow¬ledgement

8 Auftragsbestätigung TS 7 < 8 x Promise

9 Probeneingang TS 6 < 9 x Specimen-> Specimen¬Process¬Step

10 Probenuntersuchung Beginn 9 < 10
 7<10||||x||documentationOf ServiceEvent-> Specimen

11 Probenuntersuchung Ende 10 < 11 x

12 Befundung Beginn 10 < 12 x Specimen-> ObservationEvent
author.time

13 Befundung Ende 12 < 13 x

14 Niederschrift Befund Beginn 13 < 14 x dataEnterer.time

15 Niederschrift Befund Ende 14 < 15 x

16 Freigabe Befund TS 15 < 16 x legalAuthenticator .time

17 Übermittlung Befund TS 16 < 17 x Wrapper

18 Befundeingang TS 17 < 18 x Wrapper

19 Befund gelesen TS 18 < 19 x -

Freigaben können mehrstufig erfolgen.
Mehrere Berichte in Abhängigkeit des Prozessschrittes

77. Anhang B: Verzeichnisse
78. Abbildungverzeichnis
79. Tabellenverzeichnis
80. Index

@@ Zeile 796: / Zeile 796: @@
-<StructuredBody>
+ <StructuredBody>
    <component>
      <section>
@@ Zeile 812: / Zeile 812: @@
        <title>Beurteilung</title>
        <text>
-. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).<br>
+. Isolierte Tumorzellen in einem funktionsgesteigerten Lymphknoten
-<br>
+ (linke Axilla Sentinellymphknoten 544cps).<br>
-. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat); immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der Tumorzellen. <br>
+ <br>
-Score nach Elston und Ellis: 4.<br>
+. Teils glanduläres, teils solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse,
-Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0.<br>
+ geringe nukleäre Atypien sowie ductales Carcinoma in situ mit geringen Atypien, DCIS I
-Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0<br>Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm, das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort mindestens die Abtragungsebene.<br>
+ und Mikrokalk bis 0,2mm (rechte Mamma oben zwischen den Quadranten, Resektat);
-<br>
+ immunhistologisch fokal starke Expression des Östrogenrezeptors in etwa 60% der
-. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige, herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen.<br>
+ Tumorzellen. <br>
-Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. <br>
+ Score nach Elston und Ellis: 4.<br>
-Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). <br>
+ Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 9, Progesteronrezeptor 0.<br>
-Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial 20mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus. <br>
+ Onkoprotein C-erbB-2 Index: 0<br>Größter Durchmesser des invasiven Carcinoms etwa 9mm,
-<br>
+ das invasive Carcinom reicht zumindest an die craniale Abtragungsebene im peripheren
-. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).<br>
+ (cranialen) Pol. Durchmesser der in situ Komponente etwa 35mm, Abstand von der
-<br>
+ nächstgelegenen (posterioren) Abtragungsebene etwa 0,4mm, die in situ Komponente breitet
-. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).<br>
+ sich allerdings ebenfalls in den peripheren (cranialen) Pol aus und erreicht damit dort
-<br>
+ mindestens die Abtragungsebene.<br>
-. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).<br>
+ <br>
-<br>
+. Weitgehend solides, invasives ductales Adenocarcinom der Brustdrüse, mittelgradige,
-. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).
+ herdförmig schwere nukleäre Atypien, etwa in gleicher Größe ductales Carcinoma in situ
+ mit schweren Atypien, DCIS III sowie Nekrosen und Verkalkungen bis 4mm (Resektat linke
+ Mamma oben außen); immunhistologisch starke Expression des Östrogenrezeptors und des
+ Progesteronrezeptors jeweils in etwa 85% der Tumorzellen.<br>
+ Immunreaktiver Score: Östrogenrezeptor 12, Progesteronrezeptor 12. <br>
+ Kleine Wachstumsfraktion (Ki-67 um 10 %). <br>
+ Onkoprotein C-erbB-2 (Her-2-Neu-Index: 0). Größter Durchmesser der invasiven Komponente
+ und der in-situ-Komponente jeweils etwa 23mm. Abstand der invasiven Komponente von der
+ nächstgelegenen Abtragungsebene (posterior) 3,2mm, Abstand von anterior 12mm, von cranial
+mm, von caudal 23mm, von medial 30mm, von lateral 13mm. Die in-situ-Komponente breitet
+ sich zumindest bis an die posteriore Abtragungsebene aus. <br>
+ <br>
+. Neun tumorfreie Lymphknoten (linke Axilla).<br>
+ <br>
+. Tumorfreies Fettgewebe (linke Mamma, Nachresektat lateral).<br>
+ <br>
+. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem
+  Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat mamillenwärts).<br>
+ <br>
+. Überwiegend tumorfreies Fettgewebe mit kleinen Anteilen von tumorfreiem
+ Brustdrüsengewebe (linke Mamma, Nachresektat cranial).
        </text>
      </section>
@@ Zeile 840: / Zeile 860: @@
        <title></title>
        <text>
-Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische Schädigung zerstört.
+ Auch nach Wiederholung lässt sich die Wachstumsfraktion in dem kleinen Tumor auf der
+ rechten Seite nicht darstellen, vermutlich wurde das Antigen durch die schwere thermische
+ Schädigung zerstört.
        </text>
      </section>
    </component>
 </StructuredBody>
 ====39. Attribut-Wert-Paare====

Version	Stand	Bearbeiter	Beschreibung	Dok.-OID
05	23.02.10	FO	Überarbeitung: Neustrukturierung	n.a.
04	16.11.09	FO	Überarbeitung: Neustrukturierung	n.a.
03	15.09.09	FO	Überarbeitung	n.a.
02	08.07.09	FO	Überarbeitung	n.a.
01	23.06.09	IR	Dokument erstellt	n.a.

Dokumenttyp Abschnitt	Obduktion/ Sektion	Ektomie	histologische Untersuchung	molekularbiologische Untersuchung
Anrede	[0..1 ]	[0..1]	[0..1]	[0..1]
Vorbefunde	[0..1]	\[0..1\]
Indikation
Fragestellung	\[0..1\]	\[0..1\]
Todesursache	\[1..1\]	\[0..1\]
Vorgeschichte
Grund¬erkrankungen	\[1..1\]
Material¬aufbereitung
Makros¬kopie	\[0..1\]		\[0..1\]	\[0..1\]
Präparat¬radiographie
Mikros¬kopie	\[0..1\]		\[0..1\]	\[0..1\]
Immunhistologie	\[0..1\]
Elektronen¬mikroskopie	\[0..1\]
molekularpatholog. Befund	\[0..1\]			\[1..1\]
Epikrise	\[0..1\]
ausführl. kritische gutachterliche Stellungnahme/ Befund	\[1..1\]		\[1..1\]	\[1..1\]
Färbungen	\[0..1\]		\[0..1\]	\[0..1\]
Kommentar
Verschlüsselung/ Stadium/spezielle Schlüssel
zusammenfassende Beurteilung
Weitergabemodus	\[0..1\]	\[0..1\]	\[0..1\]	\[0..1\]
Gruß	\[0..1\]		\[0..1\]	\[0..1\]
Anlagen
immunhistolog. Tabelle
molekularpatholo¬gische Tabelle
Graduierungs¬schemata
Attribut-Wert-Paare	\[0..1\]		\[0..1\]	\[0..1\]

Code	Dokumenten-Typ	Deutsche Bezeichnung	Berufsgruppe	Umgebung
11529-5	Surgical pathology report\|\|Pathologischer Bericht\|\|\|\|

Bedeutung	Datentyp	OID
Antikörper (Kurzbezeichnung)	String	??
Färbung	Code	??
Reaktion	Code	??
Prozent	Coded Ordinal	??
Verteilung	Code	??
Fixierung	Code	??
Gewebe	Code	??

Antikörper	Färbung	Reaktion	Proz.	Verteilung	Fixierung	Gewebe
IF Ep MNF116	positiv	stark		diffus	Formalin	Tumor isolierte Tumor¬zelle
Kontrolle Negativ	negativ	keine			Formalin	Kontroll¬gewebe
IF Ep CK 05/6	negativ	keine			Formalin	DCIS
Rez Oestrogen	positiv	mittel	60	diffus	Formalin	Kontroll¬gewebe
Rez Oestrogen	positiv	mittel		diffus	Formalin	Tumor
Rez Progesteron	negativ	keine			Formalin	Kontroll¬gewebe
Rez Progesteron	positiv	stark			Formalin	Tumor
Prol Ki-67	nicht auswert¬bar				Formalin
TM E-Cadherin	positiv	stark			Formalin	Tumor
TM Oncoprotein C-erbB-2	negativ	keine		diffus	Formalin	Tumor
IF Ep CK 18	positiv	mittel		diffus	Formalin	DCIS
TM Oncoprotein C-erbB-2	positiv	stark		diffus	Formalin	Kontroll¬gewebe
IF Ep MNF116	negativ	keine			Formalin	Lymph¬knoten

Vokabeldomäne/ Codiersystem	OID	Kurz¬bezeichnung	Diag¬nosen	Lokalisa¬tionen
ICD10GM
ICD-10 GM Version 2010	1.2.276.0.76.5.384	icd10gm2010	x
ICD-10 GM Version 2009	1.2.276.0.76.5.356	icd10gm2009	x
ICD-10 GM Version 2008	1.2.276.0.76.5.330	icd10gm2008	x
ICD-10 GM Version 2007	1.2.276.0.76.5.318	icd10gm2007	x
ICD-10 GM Version 2006	1.2.276.0.76.5.311	icd10gm2006	x
ICD-O
ICD-O-3		icd-o-3
ICD-O-DA-1978
ICD-O-DA-2002
TNM
	1.2.276.0.76.5.341	c-faktor-tumor
	1.2.276.0.76.5.340	tnm-qualifier
	1.2.276.0.76.5.339	metastasen
	1.2.276.0.76.5.338	nodus-tnm
	1.2.276.0.76.5.337	ausdehnung-tnm
	1.2.276.0.76.5.336	diff-grading-tumor
	1.2.276.0.76.5.335	dignitaet-tumor
	1.2.276.0.76.5.334	tumordiagnosen
Alpha-ID
Alpha-ID 2010	1.2.276.0.76.5.383	alphaid2010	x
Alpha-ID 2009	1.2.276.0.76.5.355	alphaid2009	x
Alpha-ID 2008	1.2.276.0.76.5.329	alphaid2008	x
Alpha-ID 2007	1.2.276.0.76.5.316	alphaid2007	x
Alpha-ID 2006	1.2.276.0.76.5.309	alphaid2006	x
MeSH
MeSH	2.16.840.1.113883.6.177.5	MSHGER	x	x
Kodiersysteme
Snomed CT	2.16.840.1.113883.6.96	SNOMED CT	x	x
ID Macs	1.2.276.0.76.5.305	id_macs	x	x
LOINC	2.16.840.1.113883.6.1	loinc	x

	1.2.276.0.76.5.342	typisierung-diagnose	x	x

Code	Codename	Bedeutung
0	negativ
1	fraglich positiv
2	positiv
9	nicht auswertbar

Attribut	ja	nein	mög¬lich	un¬klar	unbe¬kannt	Ver¬dacht	nicht unter¬sucht	nicht beur¬teil¬bar	frag¬lich
Abtragungsebene Klinik markiert	x	x
Aneurysma dissecans	x
Aneurysma spurium	x		x
Angiodysplasie	x	x	x
Aplasie			x
Appendix Torsion			x
Arterie Thrombus	x
Asbest	x	x
Asbest Exposition klinisch	x				x
Asbestose klinisch	x	x			x
Atypische epitheliale Proliferation ductal	x	x
Atypische epitheliale Proliferation in Papillom	x	x
Atypische vaskulaere Laesion		x	x
Ausbreitung im Nierenbecken	x	x					x	x
Ausbreitung in Nebenniere	x	x					x
Ausbreitung perihilaer	x	x
Ausbreitung perirenal	x	x
Ausbreitung Rete	x	x			x
Ausbreitung Tunica albuginea	x	x			x
Bandscheibe Degeneration	x	x
Bandscheibe Ruptur	x		x
Barrett-Mucosa klinisch	x	x			x	x
Barrett-Mukosa	x	x	x				x
Basis Klinik markiert	x	x
Bezoar	x
Bezoar klinisch	x
Biopsat kontralateral falsch negativ	x
Bypass klinisch	x	x			x
Calcinose	x
Chorangiom	x
Chorangiose	x	x	x
Colitis ulcerosa DALM	x	x
Colitis ulcerosa DALM-Referenzgutachten	x	x
DCIS extensiv (4:1)	x	x
Decidua	x	x
Divertikel			x
Divertikel klinisch	x
Döderleinflora	x	x
Druesenkoerperzysten	x
Ductus deferens vollstaendig circulaer	x
Duodenalwandzyste	x
Dysplasie	x		x
Dystopie	x	x			x
Eisenkoerper	x	x
Endangiopathia obliterans	x		x
Endozervikale Zellen	x	x
Eosinophilie	x	x
Epithelproliferation	x
Familiaeres Risiko	x	x			x
Fetofetale Transfusion			x
Fettgewebe Hyperplasie nodulaer	x
Fibroadenom	x		x
Fibroadenomatoide Mastopathie	x					x
Fissur			x	x
Fistel	x
Flache epitheliale Atypie	x
Fraktur Nekrose			x
Fremdkoerper	x	x		x
Fremdkoerper Silikon		x	x
Funiculocele
Funiculocele			x
Gastrale antrale vaskulaere Ektasie			x
Gastrale antrale vaskulaere Ektasie		x
GERD			x
Gewebe enthalten		x
Graviditaet klinisch	x				x
Gynaekomastie	x		x
Haematom retroplazentar	x	x		x
Haemorrhoide			x
Hamartom			x
Haut Tumorinfiltration	x	x
Haut ulceriert	x	x
Hautnarbe	x
Hautnarbe Keloid	x
Helicobacter	x	x					x
Hormone	x	x			x
Hydatide			x
Hydrocele	x		x
Hydrosalpinx	x	x		x
Hyperplasie C-Zelle	x	x		x
Hyperplasie ductal Atypie (ADH)	x
Hyperplasie ductal einfach	x	x
Hyperplasie endocrin	x
Hyperplasie pseudoangiomatoes stromal	x
Indikation					x
Infarkt	x	x
Insuffizienz	x		x
Intraduktaler Anteil	x
Kalk Assoziation				x
Kalk benigne Laesion	x
Kalk benigne und maligne Laesion	x
Kalk histologisch	x	x
Kalk histologisch ADH	x	x
Kalk histologisch CIS	x
Kalk histologisch DCIS	x	x
Kalk histologisch FEA	x
Kalk histologisch LCIS	x
Kalk maligne Laesion	x			x
Kalk Oxalat	x
Kalk radiologisch	x	x		x	x				x
Kalk radiologisch Groesse					x
Kalk unklare Laesion	x
Keratose aktinisch			x
Klin Fazialisresektion		x
Klin Malignitätsverdacht	x	x
Klin Resektion extrakapsulaer	x
Klin Resektion vollstaendig	x	x
Klin Sialoadenektomie partiell	x
Klin Sialoadenektomie total	x
Klin Tumor Durchmesser					x
Klin Tumor intakt	x	x
Klinik Abtragungsebene markiert	x	x
Klinik Levator markiert	x	x
Klinik Lipom Hernie	x
Klinik Otosklerose	x
Klinik Polyp	x
Klinik R-Klassification	x	x
Klinik Zyklustermin angegeben	x	x
Klinisch Amnioninfektionssyndrom	x					x
Klinisch Anastomose	x
Klinisch Angiodysplasie	x		x		x
Klinisch Aplasie	x
Klinisch Blutung postpartal	x
Klinisch Bowenoide Papulose					x
Klinisch Calciphylaxie	x				x
Klinisch Clipping	x				x
Klinisch Conn-Syndrom	x
Klinisch CTG pathologisch	x				x
Klinisch Descensus	x
Klinisch Diabetes	x				x
Klinisch Diabetes mellitus	x				x
Klinisch Divertikel Meckel	x
Klinisch Ductus omphaloentericus	x
Klinisch Dysgenesie	x
Klinisch Dysplasie	x
Klinisch Ehlers-Danlos						x
Klinisch Ektopie Verdacht	x	x
Klinisch endokrin aktiv	x	x			x
Klinisch EPH-Gestose	x		x
Klinisch Eradikation	x	x			x
Klinisch Erosion	x				x
Klinisch fetofetale Transfusion					x
Klinisch Fraktur	x				x
Klinisch Fruchtwasser gruen	x	x			x
Klinisch Gastrostoma	x
Klinisch Gonadendysgenesie	x	x			x
Klinisch Gonadendysgenesie XY	x
Klinisch Haematom retroplazentar	x	x	x		x
Klinisch Haemorrhoide	x		x
Klinisch HELLP-Syndrom	x		x			x
Klinisch Hydatide	x
Klinisch Hyperaldosteronismus	x
Klinisch Hypertonus renal	x
Klinisch Ileus	x				x
Klinisch Inkarzeration	x					x
Klinisch Insuffizienz	x		x		x	x
Klinisch intracraniell	x	x
Klinisch Kalter Knoten	x				x
Klinisch Karpaltunnelsyndrom	x
Klinisch Loesung vorzeitig	x				x	x
Klinisch Meniscusruptur	x				x
Klinisch Nabelschnurknoten	x
Klinisch Nabelschnurumschlingung	x				x
Klinisch Neurogene Entleerungsstoerung	x
Klinisch Operationswunde	x
Klinisch Paraphimose	x				x
Klinisch Perforation	x					x
Klinisch Phimose	x	x			x
Klinisch Phimose absolut	x				x
Klinisch Phimose relativ	x				x
Klinisch Plazenta accreta	x	x			x	x
Klinisch Plazenta increta	x
Klinisch Polgefaess	x
Klinisch Portale Hypertensive Gastropathie	x				x	x
Klinisch Prolaps	x	x			x
Klinisch Prolaps Recidiv	x
Klinisch Pseudarthrose						x
Klinisch Radioderm	x
Klinisch Reflux	x
Klinisch Reinke Oedem	x					x
Klinisch Revaskularisation	x
Klinisch Ruptur	x
Klinisch Ruptur Trauma	x
Klinisch Sigma elongatum	x
Klinisch solitaere Nabelschnurarterie	x
Klinisch Sterilisation	x
Klinisch Transsexualitaet	x
Klinisch Trauma	x	x			x
Klinisch Trauma Ruptur	x
Klinisch Trauma Verbrennung	x
Klinisch Ulcus	x	x	x		x
Klinisch Ureter Ruptur Trauma iatrogen	x
Klinisch Varicocele	x				x
Klinisch velamentoeser Nabelschnuransatz	x					x
Klinisch vorzeitiger Blasensprung	x					x
Klinisch Zyste	x	x			x	x
Knorpel	x
Koilozyten	x	x
Kokkenflora	x	x
Kollagen mikronodulaer	x
Kollagene Sphaerulose	x
Komplexe sklerosierende Laesion	x		x
Konkremente	x	x
Korrelat zur Klinik	x	x		x
Korrelation mit Klinik	x			x
Korrelation mit Radiologie	x			x
Korrelation mit Stanzbiopsie	x	x		x
Kreislaufstoerung Infarkt			x
Kreislaustoerung Infarzierung			x
Lipidinsel	x
Lithiasis	x	x			x
Lithiasis klinisch	x				x
Loesung vorzeitig	x		x
Lokalisation					x
Lymphknoten	x
Lymphknoten intramammaer	x
Medullaeres Karzinom klinisch Verdacht	x	x			x
Mekoniumphagozytose	x	x
Meniscus Degeneration	x		x
Meniscusruptur	x		x
Meniscusruptur Recidiv	x
Mesangiosclerose	x
Mesangiosclerose nodulaer	x
Mesonephrogen Rest	x
Mucocele	x	x	x
MucosaprolapsSyndrom moeglich	x
Muskulatur basal	x	x
Mutation k-ras	x	x
Nabelschnurknoten	x
Pigmentierung	x
Pilze	x	x
Plazenta accreta	x	x	x
Plazenta bilobata	x
Plazenta increta			x
Plazenta Trophoblastreaktion ueberschiessend			x
Pneumatisationskammer	x
Pneumatosis coli			x
Polyp fibroepithelial	x
Portale Hypertensive Gastropathie		x	x
Pseudomyxoma peritonei	x	x
Pseudozyste	x
Radiaere Narbe	x	x
Radioderm			x
Radiographie liegt vor	x	x
Referenzbegutachtung	x
Referenzbegutachtung Konkordanz	x	x
Residua post abortum	x	x	x
Residua post partum	x		x
Rokitansky-Aschoff-Sinus	x	x
Schleimhaut passt zum Zyklustermin	x	x		x
Schrumpfniere vaskulaer			x
Sehne Degeneration	x		x
Sehne Ruptur	x		x
Sehne Ruptur klinisch	x
Sertoli cell only Syndrom	x
Sertolizellknoetchen	x
Siderose	x
Solitaere Nabelschnurarterie		x
Trauma			x
Trauma klinisch	x		x
Trauma Ruptur			x
Ulcus	x	x
Ulcus Erosion		x
Ulcus Erosion inkomplett	x	x
Ulcus Erosion komplett	x	x
Vollstaendig circulaer	x	x		x
Zyste			x

Wert	Datentyp	Darstellung
ja	BL	value=\’true\’
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unbe¬kannt	BL	nullFlavor=\’NI\’
mög¬lich	CD	code=
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22639-9	Path report.supplemental reports

\[DIMDI, Alpha_Id\]\|\|Alpha-ID - Die Identifikationsnummer [3]
\[DIMDI, Verschl\]	Anleitung zur Verschlüsselung [http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/ icdsgbv20.htm-http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/icdsgbv20.htm]
\[DIMDI, Basis\]	Basiswissen Codieren, DIMDI 2004
\[BMGS, 2004\]	ICD-10-Bekanntmachung des BMGS [4]
\[InEK, Codierrichtlinien\]	Deutsche Codierrichtlinien – Version 2005, Institut für Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) 2004 [http://www.g-drg.de/service/download/ veroeff_2005/DKR2005_Endversion_PDF30_040916_1500.pdf-http://www.g-drg.de/service/download/veroeff_2005/DKR2005_Endversion_PDF30_040916_1500.pdf]
\[HL7 Datentypen\]	HL7 Version 3 Datentypen und CMETs für das Deutsche Gesundheitswesen, www.hl7.de (Publikationen)
\[CDAr2Arztbrief\]	Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen, Version 1.50 vom 12.05.2006, herausgegeben vom VHitG, HL7 Deutschland und der Arbeitsgemeinschaft Sciphox, www.hl7.de (Publikationen) [5]
\[Wiley\]	TNM-System: Wiley Interscience

\#	Datum	Art	Bedingung	Kranken¬haus	Labor	HL7 V3 (CDA später)
1	Auftragserfassung	Beginn		x		Order
2	Auftragserfassung	Ende	1 < 2	x
3	Auftragsfreigabe	TS	2 < 3	x
4	Auftragsübermittlung	TS	3 < 4	x
5	Probenentnahme	von/bis		x		Specimen Specimen¬Collection¬Process
6	Probenversand (Ausgang)	TS	5 < 6	x
7	Auftragseingang	TS	4 < 7		x	Acknow¬ledgement
8	Auftragsbestätigung	TS	7 < 8		x	Promise
9	Probeneingang	TS	6 < 9		x	Specimen-> Specimen¬Process¬Step
10	Probenuntersuchung	Beginn	9 < 10  7<10\|\|\|\|x\|\|documentationOf ServiceEvent-> Specimen
11	Probenuntersuchung	Ende	10 < 11		x
12	Befundung	Beginn	10 < 12		x	Specimen-> ObservationEvent author.time
13	Befundung	Ende	12 < 13		x
14	Niederschrift Befund	Beginn	13 < 14		x	dataEnterer.time
15	Niederschrift Befund	Ende	14 < 15		x
16	Freigabe Befund	TS	15 < 16		x	legalAuthenticator .time
17	Übermittlung Befund	TS	16 < 17		x	Wrapper
18	Befundeingang	TS	17 < 18	x		Wrapper
19	Befund gelesen	TS	18 < 19	x		-