Cdapueb:Grundlagen

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Grundlagen

Seite 1 des Pflegeüberleitungsbogen

Seite 2 des Pflegeüberleitungsbogen

Auf Basis des Pflegeüberleitungsbogens [Bilder rechts] soll das CDA-Dokument erstellt werden.Der Bogen besteht aus 24 Feldern und einem Unterschriftenfeld, welche im Folgenden kurz erläutert werden:

Der Pflegeüberleitungsbogen

1. Persönliche Daten

Hier werden persönliche Angaben, wie u.a. Name und Adresse des Patienten, gemacht. Zusätzlich werden die Krankenkasse, die Pflegestufe und eventuell vorhandene Dokumente des Patienten angegeben.

2. Vertrauensperson

Die Vertrauensperson sowie ein Angehöriger mit Namen und Kontaktdaten sind anzugeben.

3. Gesetzlicher Betreuer/Bevollmächtigter

Es ist ein gesetzlicher Betreuer und ein Bevollmächtigter jeweils mit Namen und Kontaktdaten anzugeben. Zudem ist anzukreuzen, ob eine Generalvollmacht und eine Patientenverfügung vorliegen. Falls ein Sozialdienst eingeschaltet ist, ist sein Name und die Telefonnummer zu vermerken ebenso wie eventuell vorhandene Wertgegenstände.

4. Verlegung von

Hier ist einzutragen, von wo der Patient verlegt wird und wer die Kontaktperson ist.

5. Verlegung nach

Hier ist anzugeben, wohin der Patient verlegt wird. Auch hier ist eine Kontaktperson einzutragen. Falls der Patient nach Hause verlegt wird, kann das entsprechende Feld angekreuzt werden.

6. Behandelnder Arzt (Hausarzt/Facharzt)

Der behandelnde Arzt ist mit Namen und Kontaktdaten zu vermerken.

7. Pflegerelevante Vorerkrankungen

In diesem Feld kann angegeben werden, welche relevanten Vorerkrankungen der Patient hat. Ebenso sind Infektionen und der Ort des letzten Krankenhausaufenthalts einzutragen.

8. Allergien/Unverträglichkeiten

Eventuell vorhandene Allergien oder Unverträglichkeiten sind hier aufzuführen. Dabei ist zusätzlich zu vermerken, ob der Patient in Besitz eines Allergiepasses ist.

9. Behandlungspflegehinweise

In diesem Feld können frei textlich Hinweise zur Pflege gegeben werden. Zum Beispiel sind dies Angaben zur Wundversorgung.

10. Aktuelle Medikation

Hier kann vermerkt werden, welches Medikament der Patient momentan zu welcher Uhrzeit bekommt. Zudem kann eine Bedarfsmedikation festgelegt werden. Die letzte Medikation und das letzte BTM-Pflaster sind mit Angaben zur Zeit einzutragen. Wenn sich weitere Angaben in der Anlage oder dem Entlassungsschein befinden, kann das entsprechende Feld angekreuzt werden.

11. Vorhandene/verordnete Hilfsmittel

In diesem Feld können frei textlich Angaben zu vorhandenen oder verordneten Hilfsmitteln gegeben werden.

12. Hautzustand

Es wird notiert, wie die Hautbeschaffenheit des Patienten ist. Zudem kann ein Dekubitus mit Angaben zum Grad und der Lokalisation, die anhand einer Grafik zu bestimmen ist, notiert werden. Gleiches gilt für einen Ulkus mit Angaben zur Größe und Lokalisation und für eine Pilzinfektion mit Angaben zur Lokalisation. Sofern sich weitere Hinweise in der Anlage befinden, ist dies entsprechend anzukreuzen.

13. Besondere Pflegeprobleme

Hier werden neun verschiedene Pflegeprobleme aufgelistet. Das entsprechende Element ist bei Übereinstimmung auszuwählen und anzukreuzen.

14. Mobilität

Der Hilfsbedarf, der beim Gehen, Stehen, Sitzen, Bewegen im Bett, Hinsetzen und Hinlegen nötig ist, ist einzuschätzen. Dafür ist der entsprechende Hilfsbedarfswert anzukreuzen. Für jede Aktivität kann zudem ein Hilfsmittel vermerkt werden. Bemerkungen, wie z.B. zum Bewegungsplan, können darunter notiert werden.

15. Ruhen und Schlafen

In diesem Feld werden drei verschiedene Ruhe- und Schlafprobleme aufgelistet, wovon die passenden angekreuzt werden können. Anschließend können Bemerkungen, wie z.B. ob das Bett an der Wand stehen oder freistehend sein muss.

16. Atmung

Auch hier kann das passende Atemproblem oder Atemgerät aus einer Liste ausgewählt und angekreuzt werden. Sollte ein Tracheostoma vorhanden sein, kann zusätzlich bestimmt werden, wann die Kanüle zuletzt gewechselt wurde. Bemerkungen z.B. zum Rauchen sind anschließend zu verfassen.

17. Kommunikation

Hier wird ausgewählt, welche Einschränkungen der Patient bei der Kommunikation hat (z.B. beim Sprechen oder Lesen). Zudem kann notiert werden, ob er eine Brille oder ein Hörgerät trägt. Eventuelle Bemerkungen können abschließend gemacht werden.

18. Essen und Trinken

Der Hilfsbedarf beim Essen und Trinken wird eingeschätzt. Zudem ist aus mehreren Ess- und Trinkproblemen zu wählen. Weiter Angaben sind zur empfohlenen Trinkmenge, zum Sondentyp, zur Sondennahrung, zum Tee und zur Verabreichungsart zu machen. Weitere Informationen zum Essen auf Rädern und zusätzliche Bemerkungen, wie z.B. zu einer Diät, können anschließend gegeben werden.

19. Körperpflege

Der Hilfsbedarf, der beim Baden/Duschen und weiteren Aktivitäten in Hinsicht auf die Körperpflege nötig ist, kann hier eingeschätzt werden. Dazu können jeweils Bemerkungen gemacht werden.

20. Für Sicherheit sorgen/psychische Situation

Hier können Angaben gemacht werden, wie die Bewusstseinslage oder die Tagesstruktur des Patienten aussieht. Weitere Angaben sind zu psychischen Veränderungen, Motivation und Antrieb und zur Orientierung zu geben. Auch hier können eventuelle Bemerkungen notiert werden.

21. Sich beschäftigen

Die Auswahl besteht zwischen Lesen, Radio und TV. Das entsprechende Feld kann angekreuzt werden und es können zusätzlich besondere Interessen beschrieben werden.

22. Sich als Mann/Frau fühlen

In diesem Feld existiert lediglich ein Freitextfeld, in dem Bemerkungen z.B. zum Schamgefühl gemacht werden können.

23. Ausscheiden

Der Hilfsbedarf, der zum Richten der Kleidung und zur hygienischen Nachsorge nötig ist, kann in diesem Feld eingeschätzt werden. Weiterhin können Angaben u.a. zum Stuhlgang und zur Urininkontinenz gemacht werden. Auch hier ist Platz für Bemerkungen.

24. Anlagen

Schließlich ist anzukreuzen, welche Dokumente sich in den Anlagen befinden. Zusätzlich kann notiert werden, wann die telefonische Nachfrage erfolgt und welche Bemerkungen zusätzlich zu machen sind.

Die jeweiligen Angaben können entweder mittels eines Freitextes oder eines Ankreuzkästchens gegeben werden. Eine weitere Möglichkeit hierfür sind Felder wie Name oder Adresse, in die nur die entsprechenden Werte eingetragen werden dürfen. Besonderheiten bestehen bei der aktuellen Medikation, in der die Werte in eine Tabelle eingetragen werden, und beim Hautzustand, in dem die Lokalisation des Dekubitus anhand einer Grafik dargestellt wird. Zudem muss bei einigen elementaren Aktivitäten der Hilfsbedarf, der zur Ausführung nötig ist, eingeschätzt werden. Der Grad des Hilfsbedarfs beginnt bei der Anleitung bis hin zur vollständigen Übernahme der entsprechenden Aktivität. In vielen Feldern ist zusätzlich Platz, um Bemerkungen notieren zu können.

Grundlagen zur Erstellung des CDA-Dokuments

In diesem Leitfaden werden ausschließlich bestehende Header-Level- Templates genutzt . Dies hat den Grund, dass der Header immer bestimmte Elemente enthalten muss. Diese sind für jedes Dokument gleich und können somit von einem bereits bestehenden Template übernommen werden. Es werden keine Section- und Entry-Level- Templates genutzt, da zum einen nicht für jedes Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen ein Template besteht und zum anderen ohne Templates eine größere Umsetzungsfreiheit herrscht. Durch die Nutzung von Header-Level-Templates können nicht alle Felder aus dem Pflegeüberleitungsbogen in ihrer Ordnung beibehalten werden. Es ist unumgänglich, dass einige Elemente in ihrer Position und in ihrem Umfeld verschoben werden oder zusammen mit anderen ähnlichen Elementen zu einem neuen Element werden. Anschließend wird