Struktureller Aufbau der Formulare

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(Teildokument von Einweisung (Muster 06))
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== Dokumentenstrukturen für die Formulare ==
 
== Dokumentenstrukturen für die Formulare ==
  
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Die Inhalte auf den Formularen sind teilweise von der eigentlichen Information her gemischt. So enthält bspw. die Fragestellung auch besondere Hinweise oder ein Befund auch die Medikation. Diese Inhalte werden in dieser Spezifikation entsprechend getrennt und korrekt zugeordnet. Auf diese Weise ergibt sich mitunter eine leicht geänderte Struktur bzw. zusätzliche Abschnitte, die auf dem eigentlichen Formular in dieser Form nicht enthalten sind.
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{|class="hl7table"
 
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![[cdarfr:Patient_(recordTarget)_(Template)|recordTarget]]
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![[cdarfr:Patient_(recordTarget)_(Template)]]
 
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![[cdaab2:Autor Person (author) (Template)]]
 
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!verwaltende Organisation
  
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|Bis-Datum der Gültigkeit
 
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|Hier ist immer ein Quartalsende angegeben (MM/JJ) => YYYYMM.
 
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! {{NoteBox| Auch hier wurden die beiden Inhalte getrennt. }}
 
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|[[cdaab2:Fragestellung-Section (Template)]]
 
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|eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V
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|[[cdaab2:Besondere Hinweise-Section (Template)]]
 
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| x
 
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|Hinweise (z.B. Allergie)
 
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|[[cdaab2:Fragestellung-Section (Template)]]
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|x
 
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|x
 
|x
 
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|Auftrag
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|Auftrag/Fragestellung
 
|ST
 
|ST
 
|1..1
 
|1..1
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|0..1
 
|0..1
 
|R
 
|R
−
|Zweck? <br/>
+
|zu welchem Zweck erfolgt die Über-/Einweisung? <br/>
−
kurativ; präventiv; Empfängnisregelung, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch<br/>
 
  
 
{| class="hl7table"
 
{| class="hl7table"
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| - || x || x || 1 || ? || Behandlung gemäß §116b SGB V
 
| - || x || x || 1 || ? || Behandlung gemäß §116b SGB V
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| - || x || - || 1 || ? || Eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V
 
 
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|0..1
 
|0..1
 
|O
 
|O
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|Auswahl: Auftragsleistung; Konsiliaruntersuchung; Mit-/Weiterbehandlung (eigene Tabelle definieren?)
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|Ausführungsart:  
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{| class="hl7table"
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! Code !! Beschreibung
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| ? ||Auftragsleistung  
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 +
| ? ||Konsiliaruntersuchung
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| ? ||Mit-/Weiterbehandlung
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|[[cdaab2:Medikation-Section (Template)]]
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|[[cdaab2:Besondere Hinweise-Section (Template)]]
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|x
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| x
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|x
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| -
−
|x
+
| -
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|Medikation
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|Hinweise (z.B. Allergie)
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|ST
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|0..1
 
|0..1
 
|O
 
|O
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|als Freitext
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|[[cdaab2:Befund-Section (Template)]]
+
|[[cdaab2:Medikation-Section (Template)]]
 
|x
 
|x
 
|x
 
|x
 
|x
 
|x
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|Befund/Untersuchungsergebnisse
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|Medikation
 
|ST
 
|ST
 
|0..1
 
|0..1
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|[[cdaab2:Befund-Section (Template)]]
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|x
 +
|x
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|Befund/Untersuchungsergebnisse
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|ST
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|O
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|als Freitext
  
 
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Version vom 14. März 2014, 12:20 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Einweisung (Muster 06).
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Dokumentenstrukturen für die Formulare

Information icon.svg Die Inhalte auf den Formularen sind teilweise von der eigentlichen Information her gemischt. So enthält bspw. die Fragestellung auch besondere Hinweise oder ein Befund auch die Medikation. Diese Inhalte werden in dieser Spezifikation entsprechend getrennt und korrekt zugeordnet. Auf diese Weise ergibt sich mitunter eine leicht geänderte Struktur bzw. zusätzliche Abschnitte, die auf dem eigentlichen Formular in dieser Form nicht enthalten sind.
Abschnitt Muster 2b Muster 6 Muster 10 Feldbezeichnung Datentyp Kard. Conf. Bemerkung
id x x x Identifikation 1..1 M eindeutige Identifkation
code x x x Formularcode CD CNE Hier müsste eine Tabelle hin, die die Formulare der KBV eindeutig (über ihren Typ) identifiziert:
Muster Beschreibung
2b Verordnung von Krankenhausbehandlung
6 Überweisung
10 Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung
title x x x Formular 1..1 M vgl. @code; bei der KBV wird dies über die Mustersammlung realisiert
effectiveTime x x x Ausstellungsdatum TS
cdarfr:Patient_(recordTarget)_(Template) 1..1 M Patientendaten
recordTarget/patientRole/id x x x Versichertennummer oder Versichertennummer eGK oder SKT-Zusatz II 1..1 M
recordTarget/patientRole/patient/name x x x Familienname PN.DE 1..1 M
recordTarget/patientRole/patient/name x x x Vorname PN.DE 1..1 M
recordTarget/patientRole/patient/name x x x Titel PN.DE 0..1 R
recordTarget/patientRole/patient/name x x x Namenszusatz PN.DE 0..1 R
recordTarget/patientRole/patient/birthTime x x x Geburtsdatum TS 1..1 M
recordTarget/patientRole/patient/administrativeGender 0..1 O 1..1 M 1..1 M Geschlecht CD CNE 0..1 R m; f: Das Geschlecht wird nur in Muster 6 und 10 gefordert, in Muster 2 aber zugelassen.
recordTarget/patientRole/address x x x Straße mit Hausnummer AD.DE 1..1 M
recordTarget/patientRole/address x x x PLZ AD.DE 1..1 M
recordTarget/patientRole/address x x x Ort AD.DE 1..1 M
recordTarget/patientRole/address x x x Ländercode AD.DE 1..1 M
cdaab2:Autor Person (author) (Template) 1..1 M Autor
author/assignedAuthor/id x - x Vertragsarzt-(N)BSNR des Erstveranlassers ID 1..1 M
author/assignedAuthor/id x - x Erstveranlasser LANR ID 1..1 M
author/assignedAuthor/id - x x Vertragsarzt-(N)BSNR des Überweisers ID 1..1 M
author/assignedAuthor/id - x x Überweiser LANR ID 1..1 M
cdaab2:Kostenträger (participant) (Template) 1..1 M Kostenträger
participant/associatedEntity/id x x x IK ID 1..1 M
participant/associatedEntity/associatedOrganisation/name - x x Kassenname ON.DE 1..1 M
participant/time x x x Bis-Datum der Gültigkeit (dieses Auftrags) TS 1..1 M Hier ist immer ein Quartalsende angegeben (MM/JJ) => YYYYMM.


cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template) Empfänger
informationRecipient/intendedRecipient - x - Überweisung an STR 1..1 M Angabe der Rolle/Fachbereich: "Kardiologe", "Röntgen", "HNO-Arzt"
cdaab2:Verwaltende Organisation (custodian) (Template) 1..1 M verwaltende Organisation
custodian - - - 1..1 M Praxis der Arztes
Body
Payer/Kostenträger mit allgemein gültigen Versicherungsdaten
cdaab2:Versicherung-Section_(Template) ? ? ? 1..1 M
cdaab2:Versichertenstatus-Entry_(Template) x x x Versichertenstatus CD CNE 1..1 M Hier werden die Werte 1 (Mitglied), 3 (Familie) und 5 (Rentner) übertragen. Verweis auf Tabelle der KBV.
cdaab2:Statusergänzung-Entry_(Template) x x x Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung CD CNE 1..1 M Verweis auf Tabelle der KBV. ([1])
cdaab2:WOP-Kennzeichen-Entry_(Template) - x x WOP-Kennzeichen (KV-Bereich) CD CNE 1..1 M Verweis auf Tabelle der KBV. (Segment_ZGK#ZGK-2_WOP-Kennzeichen_.28CNE.29_49076)
- x x BL eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V
Reason for Referral-Section
cdaab2:Fragestellung-Section (Template) x x x Auftrag/Fragestellung ST 1..1 M Begründung des Auftrags, d.h. was soll gemacht werden? (Freitext)
entry x x x Kurativ/Präventiv/ESS CD CNE 0..1 R zu welchem Zweck erfolgt die Über-/Einweisung?
2 6 10 Level Code Beschreibung
- x x 1 ? kurativ
x - - 2 ? Notfall
x x x 2 ? Unfall, Unfallfolgen
x - - 2 ? Versorgungsleiden (BVG)
- - x 2 ? Schwangerschaftsabbruch
- - x 2 ? Kontrolluntersuchung einer bekannten Infektion
- x x 1 ? präventiv
- - x 2 ? Empfängnisregelung
- - x 2 ? Sterilisation
- x x 1 ? Behandlung gemäß §116b SGB V
entry - x - Untersuchungsart CD CNE 0..1 O Ausführungsart:
Code Beschreibung
? Auftragsleistung
? Konsiliaruntersuchung
? Mit-/Weiterbehandlung
entry x x x bei belegärztl. Behandlung CD CNE 0..1 R Behandlung durch wen: Belegarzt
nächstes Krankenhaus Angabe des nächstgelegenen Krankenhauses
section 0..1 R - - nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser AD.DE 0..1 O hier ist nur ein Text vorgesehen, allerdings kann man hier das Textfeld einer Section im Datentyp einschränken: ED -> ST -> AD (LIST<XADP>) ???
Diagnose Diagnose
cdaab2:Diagnose-Section (Template) x x x Diagnose + Diagnoseart (Verdachtsdiagnose) STR 0..1 O im Prinzip ist das die Überweisungsdiagnose (Freitext): ICD10; Klartext
Befund
Information icon.svg Das ist etwas schwierig, weil in den KBV-Formularen die unterschiedlich zusammengemischt werden, d.h. mal ist die Medikation eine Maßnahme, mal ein Befund. Dies wird hier entsprechend aufgelöst.
cdaab2:Besondere Hinweise-Section (Template) x - - Hinweise (z.B. Allergie) 0..1 O
cdaab2:Medikation-Section (Template) x x x Medikation ST 0..1 O als Freitext
cdaab2:Massnahme-Section (Template) - - Bisherige Maßnahmen ST
cdaab2:Befund-Section (Template) x x x Befund/Untersuchungsergebnisse ST 0..1 O als Freitext
entry - x - OP-Datum TS 0..1 O
entry - x - AU bis TS 0..1 O
Anlagen
section x - - Mitgegebene Befunde ST Anlagen?
???
- - x Auftragsnummer des Labors II Identifikation im Labor
- - x Kennziffer II
Material Materialabnahme
- - x Abnahmedatum + zeit TS
Befundrückübermittlung Befundrückübermittlung
- - x Befundübermittlung eilt (Dringlichkeitsstatus) BL
- - x Telefon-Nr. TEL
- - x Fax-Nr. TEL

Anmerkungen

  • Zum Teil handelt es sich bei den Formularinhalten um eine Auswahl von Alternativen. Diese sind dann entsprechend zusammenzufassen.
  • Andererseits gibt es mitunter nur ein Feld für grundsätzlich verschiedene Sachverhalte, bspw. "Befund/Medikation" oder "Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)". Diese Felder sind dann geeignet zu zerlegen. Unter der Annahme, dass hier gelegentlich auch beide Informationen enthalten sein können, sind diese dann nicht gegenseitig exklusiv zu verwenden.
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