Arztbriefstruktur

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(Teildokument von Arztbrief 2.x)
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|Patient ([[cdaab2:Patient (recordTarget) (Template)|recordTarget]]) || M || [1..1] ||
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|Patient ([[cdaab2:Patient (recordTarget) (Template)|recordTarget]]) || M || 1..1 ||
 
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|Autor (Person) ([[cdaab2:Autor Person (author) (Template)|author]]) || M|| [1..1] || der Autor muss eine natürliche Person sein
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|Autor (Person) ([[cdaab2:Autor Person (author) (Template)|author]]) || M|| 1..1 || der Autor muss eine natürliche Person sein
 
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|Verwaltende Organisation ([[cdaab2:Verwaltende_Organisation_(custodian)_(Template) | custodian]]) || M || [1..1] ||
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|Verwaltende Organisation ([[cdaab2:Verwaltende_Organisation_(custodian)_(Template) | custodian]]) || M || 1..1 ||
 
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|Unterzeichner ([[cdaab2:Unterzeichner (Authenticator) (Template)|authenticator]]) || O || [0..*] ||
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|Unterzeichner ([[cdaab2:Unterzeichner (Authenticator) (Template)|authenticator]]) || O || 0..* ||
 
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|vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner ([[cdaab2:Unterzeichner gesetzlich verantwortlich (legalAuthenticator) (Template)|legalAuthenticator]]) || O || [0..1] ||
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|vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner ([[cdaab2:Unterzeichner gesetzlich verantwortlich (legalAuthenticator) (Template)|legalAuthenticator]]) || O || 0..1 ||
 
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|Empfänger ([[cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template)|informationRecipient]]) || O || [0..*] ||
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|Empfänger ([[cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template)|informationRecipient]]) || O || 0..* ||
 
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|Datentypist ([[cdaab2:Datentypist (dataEnterer) (Template)|dataEnterer]]) || O || [0..1] ||
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|Datentypist ([[cdaab2:Datentypist (dataEnterer) (Template)|dataEnterer]]) || O || 0..1 ||
 
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|Informant ([[cdaab2:Informant (informant) (Template)|informant]]) || O || [0..*] ||
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|Informant ([[cdaab2:Informant (informant) (Template)|informant]]) || O || 0..* ||
 
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|[[cdaab2:Weitere Beteiligte (participant) (Template)|Weitere Beteiligte]] (generisch)<br/>
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|[[cdaab2:Weitere Beteiligte (participant) (Template)|Weitere Beteiligte]] (generisch) || - || - ||
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[[cdaab2:Angehörige (participant) (Template)|Angehörige ]]<br/>
 
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[[cdaab2:Kostenträger (participant) (Template)|Kostenträger ]]<br/>
 
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[[cdaab2:Notfallkontakt (participant) (Template)|Notfallkontakt ]]<br/>
 
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[[cdaab2:Hausarzt (participant) (Template)|Hausarzt ]] <br/>
 
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Ansprechpartner<br/>
 
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Betreuungsorganisation (???)<br/>
 
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Versicherter/Versicherung<br/>
 
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einweisender Arzt
 
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|[[cdaab2:Angehörige (participant) (Template)|Angehörige ]] || O ||0..*|| (als Spezialisierung von weiteren Beteiligten)
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|[[cdaab2:Kostenträger (participant) (Template)|Kostenträger ]], Versicherung|| O ||0..*|| (als Spezialisierung von weiteren Beteiligten)
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|[[cdaab2:Notfallkontakt (participant) (Template)|Notfallkontakt ]]|| O ||0..*|| (als Spezialisierung von weiteren Beteiligten)
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|[[cdaab2:Hausarzt (participant) (Template)|Hausarzt ]] || O ||0..1|| (als Spezialisierung von weiteren Beteiligten)
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|[[cdaab2:Einweisender Arzt (participant) (Template)|einweisender Arzt]]|| O ||0..1|| (als Spezialisierung von weiteren Beteiligten)
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|Ansprechpartner || O ||0..*||
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|Betreuungsorganisation || O ||0..*||
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|Patientenkontakt ([[cdaab2:Patientenkontakt (EncompassingEncounter) (Template)|EncompassingEncounter]]) || O || 0..1 ||
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| Einwilligung || O || 0..* || wozu hat der Patient eingewilligt?
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| [[cdaab2:Anrede-Section_(Template)|Anrede]] || O || [0..1] || ELGA: Brieftext
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| [[cdaab2:Anrede-Section_(Template)|Anrede]] || O || 0..1 || ELGA: Brieftext
  
 
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| [[cdaab2:Fragestellung-Section_(Template)|Fragestellung]] || O || [0..1] || ELGA: Aufnahmegrund
+
| [[cdaab2:Fragestellung-Section_(Template)|Fragestellung]] || O || 0..1 || ELGA: Aufnahmegrund
  
 
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| [[cdaab2:Anamnese-Section_(Template)|Anamnese]]
 
| [[cdaab2:Anamnese-Section_(Template)|Anamnese]]
−
* Eigenanamnese
 
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** allgemeine Anamnese
 
−
*** Frühere Krankheiten
 
−
*** Frühere Operationen
 
−
** fachspezifische Anamnese (z. B. gynäkologische, urologische Anamnese,...
 
−
** psychosoziale Anamnese
 
−
* Familienanamnese
 
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* Fremdanamnese
 
−
* Schwangerschaften
 
 
| O
 
| O
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| [0..1]
+
| 0..1
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| ELGA: ärztliche Anamnese<br/>
+
| ELGA: ärztliche Anamnese
−
für Schwangerschaft sollte es eine eigene Section geben!
+
 
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 +
| Schwangerschaften || O || 0..1 ||
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 +
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| Familienanamnese || O || 0..1 ||
  
 
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| || || || ELGA: frühere Erkrankungen
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| frühere Erkrankungen || O || 0..1 || ELGA: frühere Erkrankungen
  
 
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* apparative Untersuchung
 
* apparative Untersuchung
 
| O
 
| O
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| [0..1]
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| 0..1
 
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 +
 
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| [[cdaab2:Befund-Section_(Template)|Befund]]
 
| [[cdaab2:Befund-Section_(Template)|Befund]]
−
* Fremdbefund
 
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* spezifische, einige erfasste Befunde der einzelnen Fachgruppen z.B.
 
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** [[cdaab2:Labordaten-Section (Template)|Laborwerte]]
 
−
** Radiologie
 
−
** Pathologie
 
−
** Kardiologie
 
−
* Entlassbefund
 
 
| O
 
| O
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| [0..*]
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| 0..*
 
| ELGA: erhobene Befunde
 
| ELGA: erhobene Befunde
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|[[cdaab2:Labordaten-Section (Template)|Laborwerte]] || O || 0..1 ||
  
 
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* Abrechnungsdiagnose
 
* Abrechnungsdiagnose
 
| O
 
| O
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| [0..*]
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| 0..*
 
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(zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten)
 
(zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten)
 
| O
 
| O
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| [0..*]
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| 0..*
 
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| [[cdaab2:Risiken-Section_(Template)|Risiken]] || O || [0..*] || ELGA: Risiken
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| [[cdaab2:Risiken-Section_(Template)|Risiken]] || O || 0..* || ELGA: Risiken
  
 
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* weiteres (therapeutisches) Vorgehen
 
* weiteres (therapeutisches) Vorgehen
 
| O
 
| O
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| [0..*]
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| 0..*
 
| präzisieren + aufsplitten -> ELGA
 
| präzisieren + aufsplitten -> ELGA
  
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| [[cdaab2:Medikation-Section_(Template)|Medikation]] (abstrakte Spezifikation) || O || [0..1] ||  
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| [[cdaab2:Medikation-Section_(Template)|Medikation]] (abstrakte Spezifikation) || || ||  
  
 
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| [[cdaab2:Jetzige_Medikation-Section_(Template)|jetzige Medikation]] || O || [0..1] || ELGA: letzte Medikation
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| [[cdaab2:Jetzige_Medikation-Section_(Template)|jetzige Medikation]] || O || 0..1  || ELGA: letzte Medikation
  
 
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| [[cdaab2:Anhang-Section_(Template)|Anhänge]]: Referenzen auf externe Dokumente
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| [[cdaab2:Schlusstext-Section_(Template)|Schlusstext]] || O || [0..1] || ELGA: abschließende Bemerkungen
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| [[cdaab2:Anhang-Section_(Template)|Anhänge]]: Referenzen auf externe Dokumente oder direkt inkludierte Objekte
 
| O
 
| O
 
| [0..*]  
 
| [0..*]  
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+
| ELGA: Beilagen<br/>
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Das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (bspw. Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen.
  
 
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| || || || ELGA: Patientenverfügung
 
| || || || ELGA: Patientenverfügung
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| || || || ELGA: Beilagen
 
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| [[cdaab2:Schlusstext-Section_(Template)|Schlusstext]] || O || [0..1] || ELGA: abschließende Bemerkungen
 
  
 
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Version vom 25. Februar 2014, 16:45 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:

Abschnitt Conf. Kardinalität Kommentar
Header (über Rollen)
Patient (recordTarget) M 1..1
Autor (Person) (author) M 1..1 der Autor muss eine natürliche Person sein
Verwaltende Organisation ( custodian) M 1..1
Unterzeichner (authenticator) O 0..*
vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator) O 0..1
Empfänger (informationRecipient) O 0..*
Datentypist (dataEnterer) O 0..1
Informant (informant) O 0..*
Weitere Beteiligte (generisch) - -
Angehörige O 0..* (als Spezialisierung von weiteren Beteiligten)
Kostenträger , Versicherung O 0..* (als Spezialisierung von weiteren Beteiligten)
Notfallkontakt O 0..* (als Spezialisierung von weiteren Beteiligten)
Hausarzt O 0..1 (als Spezialisierung von weiteren Beteiligten)
einweisender Arzt O 0..1 (als Spezialisierung von weiteren Beteiligten)
Ansprechpartner O 0..*
Betreuungsorganisation O 0..*
Header (über Act-Relationships)
Patientenkontakt (EncompassingEncounter) O 0..1
Einwilligung O 0..* wozu hat der Patient eingewilligt?
Body (d.h. Abschnitte)
Anrede O 0..1 ELGA: Brieftext
Fragestellung O 0..1 ELGA: Aufnahmegrund
Anamnese O 0..1 ELGA: ärztliche Anamnese
Schwangerschaften O 0..1
Familienanamnese O 0..1
frühere Erkrankungen O 0..1 ELGA: frühere Erkrankungen
Medizinische Untersuchung
  • klinische (körperliche) Untersuchung
  • apparative Untersuchung
 O 0..1
Befund O 0..* ELGA: erhobene Befunde
Laborwerte O 0..1
Diagnosen mit ICD Code
  • Fremddiagnose
  • Auftragsdiagnose
  • Aufnahmediagnose
  • Verdachtsdiagnose
  • Entlassdiagnose
  • Abrechnungsdiagnose
 O 0..*
ELGA: Entlassungsdiagnose
besondere Hinweise (CAVE)

(zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten)

O 0..*
Allergien O [0..*] ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten
Risiken O 0..* ELGA: Risiken
Therapie (therapeutische Maßnahmen)
  • fachspezifische Eingriffe, z.B.
    • Operationen
    • Strahlentherapie
    • Lichttherapie
    • psychiatrische Eingriffe
  • weiteres (therapeutisches) Vorgehen
 O 0..* präzisieren + aufsplitten -> ELGA
ELGA: weitere Maßnahmen
ELGA: durchgeführte Maßnahmen
Medikation (abstrakte Spezifikation)
jetzige Medikation O 0..1 ELGA: letzte Medikation
ELGA: empfohlene Medikation
Medikation bei Aufnahme O 0..1 ELGA: Medikation bei Einweisung
Medikation bei Entlassung O 0..1
ELGA: verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Impfung O 0..1
Notiz O [0..*]
Epikrise
  • Zusammenfassender Rückblick
  • Empfehlung
  • Prognose
 O [0..1] ELGA: Aufenthaltszusammenfassung; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care
Schlusstext O [0..1] ELGA: abschließende Bemerkungen
Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente oder direkt inkludierte Objekte O [0..*] ELGA: Beilagen

Das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (bspw. Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen.

ELGA: Patientenverfügung
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