cdaab2:Arztbriefstruktur

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Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:

Abschnitt	Conf.	Kardinalität	Kommentar
Header
Patient (recordTarget)	M	[1..1]
Autor (Person) (author)	M	[1..1]	der Autor muss eine natürliche Person sein
Verwaltende Organisation ( custodian)	M	[1..1]
Unterzeichner (authenticator)	O	[0..*]
vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator)	O	[0..1]
Empfänger (informationRecipient)	O	[0..*]
Datentypist (dataEnterer)	O	[0..1]
Informant (informant)	O	[0..*]
Weitere Beteiligte (generisch) Angehörige Kostenträger Notfallkontakt Hausarzt Ansprechpartner Betreuungsorganisation (???) Versicherter/Versicherung einweisender Arzt	O	[0..*]	Angehörige, Hausarzt, etc.
Body (d.h. Abschnitte)
Anrede	O	[0..1]	ELGA: Brieftext
Fragestellung	O	[0..1]	ELGA: Aufnahmegrund
			ELGA: Entlassungsdiagnose
			ELGA: durchgeführte Maßnahmen
			ELGA: letzte Medikation
			ELGA: empfohlene Medikation
			ELGA: Medikation bei Einweisung
			ELGA: verabreichte Medikation während des Aufenthalts
			ELGA: weitere Maßnahmen
Anamnese Eigenanamnese allgemeine Anamnese Frühere Krankheiten Frühere Operationen fachspezifische Anamnese (z. B. gynäkologische, urologische Anamnese,... psychosoziale Anamnese Familienanamnese Fremdanamnese Immunisierungen Schwangerschaften	O	[0..1]	ELGA: ärztliche Anamnese für Immunisierungen und Schwangerschaft sollte es eine eigene Section geben!
			ELGA: frühere Erkrankungen
Medizinische Untersuchung klinische (körperliche) Untersuchung apparative Untersuchung	O	[0..1]
Befund Fremdbefund spezifische, einige erfasste Befunde der einzelnen Fachgruppen z.B. Laborwerte Radiologie Pathologie Kardiologie Entlassbefund	O	[0..*]	ELGA: erhobene Befunde
Diagnosen mit ICD Code Fremddiagnose Auftragsdiagnose Aufnahmediagnose Verdachtsdiagnose Entlassdiagnose Abrechnungsdiagnose	O	[0..*]
besondere Hinweise (CAVE) zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten Allergien Risiken	O	[0..*]	Allergien und Risiken als eigener Abschnitt!
			ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken
Therapie (therapeutische Maßnahmen) Medikamente fachspezifische Eingriffe, z.B. Operationen Strahlentherapie Lichttherapie psychiatrische Eingriffe weiteres (therapeutisches) Vorgehen	O	[0..*]	präzisieren + aufsplitten -> ELGA
Notiz	O	[0..*]
Epikrise Zusammenfassender Rückblick Empfehlung Prognose	O	[0..1]	ELGA: Aufenthaltszusammenfassung; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care
Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente	O	[0..*]
			ELGA: Patientenverfügung
			ELGA: Beilagen
Schlusstext	O	[0..1]	ELGA: abschließende Bemerkungen