Arztbriefstruktur

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(Teildokument von Arztbrief 2.x)
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|[[cdaab2:Weitere Beteiligte (participant) (Template)|Weitere Beteiligte]] (generisch)<br/>
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[[cdaab2:Kostenträger (participant) (Template)|Kostenträger ]]<br/>
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[[cdaab2:Notfallkontakt (participant) (Template)|Kostenträger ]]<br/>
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[[cdaab2:Hausarzt (participant) (Template)|Hausarzt ]] 
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| O || [0..*] || Angehörige, Hausarzt, etc.
 
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| [[cdaab2:Fragestellung-Section_(Template)|Fragestellung]] || O || [0..1] ||
 
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* Immunisierungen
 
* Immunisierungen
 
* Schwangerschaften
 
* Schwangerschaften
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* klinische (körperliche) Untersuchung
 
* klinische (körperliche) Untersuchung
 
* apparative Untersuchung
 
* apparative Untersuchung
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** Kardiologie
 
** Kardiologie
 
* Entlassbefund
 
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* Entlassdiagnose
 
* Entlassdiagnose
 
* Abrechnungsdiagnose
 
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* Allergien
 
* Allergien
 
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** psychiatrische Eingriffe
 
** psychiatrische Eingriffe
 
* weiteres (therapeutisches) Vorgehen
 
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Version vom 18. November 2013, 11:47 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
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Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:

Abschnitt Conf. Kardinalität Kommentar
Header
Patient (recordTarget) M [1..1]
Autor (Person) (author) M [1..1] der Autor muss eine natürliche Person sein
Unterzeichner (legalAuthenticator) M [1..1]
Empfänger (informationRecipient) M [1..*]
Datentypist (dataEnterer) O [0..1]
Informant (informant) O [0..*]
Weitere Beteiligte (generisch)

Angehörige
Kostenträger
Kostenträger
Hausarzt

O [0..*] Angehörige, Hausarzt, etc.
Body (d.h. Abschnitte)
Anrede O [0..1]
Fragestellung O [0..1]
Anamnese
  • Eigenanamnese
    • allgemeine Anamnese
      • Frühere Krankheiten
      • Frühere Operationen
    • fachspezifische Anamnese (z. B. gynäkologische, urologische Anamnese,...
    • psychosoziale Anamnese
  • Familienanamnese
  • Fremdanamnese
  • Immunisierungen
  • Schwangerschaften
 O [0..1]
Medizinische Untersuchung
  • klinische (körperliche) Untersuchung
  • apparative Untersuchung
 O [0..1]
Befund
  • Fremdbefund
  • spezifische, einige erfasste Befunde der einzelnen Fachgruppen z.B.
    • Laborwerte
    • Radiologie
    • Pathologie
    • Kardiologie
  • Entlassbefund
 O [0..*]
Diagnosen mit ICD Code
  • Fremddiagnose
  • Auftragsdiagnose
  • Aufnahmediagnose
  • Verdachtsdiagnose
  • Entlassdiagnose
  • Abrechnungsdiagnose
 O [0..*]
besondere Hinweise (CAVE)
  • zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten
  • Allergien
  • Risiken
 O [0..*]
Therapie (therapeutische Maßnahmen)
  • Medikamente
  • fachspezifische Eingriffe, z.B.
    • Operationen
    • Strahlentherapie
    • Lichttherapie
    • psychiatrische Eingriffe
  • weiteres (therapeutisches) Vorgehen
 O [0..*]
Notiz O [0..*]
Epikrise
  • Zusammenfassender Rückblick
  • Empfehlung
  • Prognose
 O [0..1]
Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente O [0..*]
Schlusstext O [0..1]
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