IG:AKdÄ-Medikationsplan

AKdÄ-Medikationsplan auf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

AKdÄ-Medikationsplan auf der Basis von CDA R2

Implementierungsleitfaden

Initialfassung

Version:	01
Datum:	2013
Status:	Abstimmung
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2013: HL7 Deutschland

Einleitung

Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) hat zusammen mit der AG AMTS des bvitg eine Spezifikation für einen Medikationsplan erstellt (www.akdae.de/AMTS/Massnahmen/docs/Medikationsplan.pdf). Diese Spezifikation ist dafür vorgesehen, über einen Barcode einen Austausch der aktuellen Medikationsdaten zwischen APIS und KIS durchzuführen. Hier stand eine möglichst einfache Umsetzbarkeit sowie ein Datenaustausch über den Barcode im Vordergrund.

Diese Initialfassung eines Implementierungsleitfadens demonstriert, dass diese Spezifikation auch mit CDA sehr leicht umsetzbar ist (vgl. Layoutbeispiele nachfolgend).

Original-Layout

Nachfolgend das Layout als Auszug aus der Originalspezifikation:

CDA-Layout

Nun das Layout, das durch ein Stylesheet aufbereitet wurde. Das Datamatrix-Barcode wurde dabei aus dem Observation-Entry gerendert:

Umsetzungsmöglichkeiten

Der Medikationsplan kann auf unterschiedliche Weise mit jeweils individuellen Vor- und Nachteilen umgesetzt werden. Diese werden nachfolgend kurz aufgelistet.

1. PDF in CDA

Die einfachste Möglichkeit ist der Ausdruck gemäß AKdÄ-Spezifikation mit Einbettung des daraus entstehenden PDFs in einem CDA-Dokument. Damit wäre aber keine Wiederverwendbarkeit gegeben, die auch zu einer neuen Version des Dokuments führt.

2. einfaches CDA mit 2 Abschnitten und simplen Entry

Diese Variante ist nicht kompliziert und entspricht am ehesten einer direkten Umsetzung der Originalspezifikation. Hierbei können die Daten ebenfalls geparst und auch als Datamatrixcode ausgedruckt werden. Das ist die hier verfolgte Variante.

3. CDA mit Modell auf Entrylevel

Hier werden die Daten in einzelnen Entries repräsentiert. Damit wird jede Information einzeln beschrieben und auch wiederverwendbar. Jedoch wird die Spezifikation insgesamt deutlich umfangreicher und komplizierter, der Barcode muss dann erst errechnet werden. Hier sollten dann Sektions und Entries erarbeitet werden, die auch in anderen Dokumenttypen wiederverwendet werden können.

Diese Variante wird jedoch erstmal zurückgestellt.

Dokumenttyp

Typ	Element	Kard.
Section	Medication	1..1
Entry	SubstanceAdministration	1..1
Section	Wichtige Hinweise	0..1

CDA-Header

Elemente:

recordTarget (Patient)

Element	Kard.
1..1
author (Arzt)	1..1
legalAuthenticator (Unzerzeichner) legalAuthenticator	1..1
custodian (verwaltende Organisation) custodian	1..1

CDA-Body

Sektion: Medikationsplan

Die Darstellung der Medikation erfolgt direkt im Text - tabellenorientiert.

Folgende Spalten sind vorgesehen:

• Wirkstoff
• Handelsname
• Stärke
• Form
• Mo
• Mi
• Ab
• zN
• Einheit
• Hinweise
• Grund

Details dazu finden sich in der AKdÄ-Spezifkation. Die Daten werden in eine Tabelle geschrieben, die die folgenden HTML-Strukturierungselemente nutzt:

• table
• thead
• tbody
• tr
• td
• th
• styleCode (für Fettschrift)

Entry: Medikationsplandaten

Das Entry enthält als Observation die Zeichenfolge, die im Datamatrix-Barcode auszudrucken ist.

Template ID	?????
General Description	Dieser Abschnitt enthält die Informationen für den Barcode.
LOINC Code	Opt.	Description
????	O

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
6	act	entry			0..1	optional
7	act	@moodCode	Mood-Code <= EVN				Der Mood-Code der hier spezifizierten Prozeduren ist immer EVN (Event), da es sich immer um statt-gefundene Prozeduren handelt.
7	act	code			1..1	M
7	act	@code		CD CWE	1..1
7	act	statusCode	Statuscode <= completed				Der statusCode der hier spezifizierten Prozeduren ist immer completed, da es sich immer um eine abgeschlossene Behandlungsmaßnahme handelt.
7	act	effectiveTime		TS	1..1	M
7	act	value		ST	1..1	M	parsbarer String mit der Medikation. Diese Zeichenkette wird gemäß AKdÄ-Spezifikation aufgebaut.

Sektion: wichtige Angaben

Die wichtigen Angaben werden direkt im Text ausgedrückt. Eine separate Sektion erlaubt eine Abtrennung und eigene Überschrift.

<component> 
<section>
<code code="xxxxxx" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Wichtige Angaben</title>
<text>
Bitte messen Sie Ihren Blutdruck täglich!
</text>
</section>
</component>

CDA-Beispiel

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="mediplan.xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"
xmlns:sciphox="urn::sciphox-org/sciphox"
xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
xsi:schemaLocation="urn:hl7-org:v3 d:/archiv/xml/schemas/20040420/CDA.xsd"
>
<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
<id extension="60878,34593" root="1.2.276.0.58"/>
<code code="????" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Medication Plan"/>
<title>Medikationsplan</title>
<effectiveTime value="20130426"/>
<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
<languageCode code="de" />
<setId extension="D1" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
<versionNumber value="1"/>

<recordTarget>     
<!--- Patienten-Daten -->
<patientRole>
<id extension="65" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
<addr>
<streetName>Riedemannweg</streetName>
<houseNumber></houseNumber>
<postalCode>13627</postalCode>
<city>Berlin</city>
</addr>
<patient>
<name>
<given>Michaela</given>
<family>Mustermann</family>
</name>
<administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
<birthTime value="19361213"/>
</patient>
<providerOrganization>
<telecom use="WP" value="tel:(02421)27070"/>
<telecom use="WP" value="fax:(02421)2707120"/>
<addr>
<streetName>Hauptstraße</streetName>
<houseNumber>55</houseNumber>
<postalCode>01234</postalCode>
<city>Am Ort</city>
</addr>
</providerOrganization>
</patientRole>
</recordTarget>

<author>
    <!--- author -->
<time value="20070905"/>
<assignedAuthor>
<id extension="2112345" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
<assignedPerson>
<name>
<prefix>Dr. med.</prefix>
<given>Manfred</given>
<family>Überall</family>
</name>
</assignedPerson>
<representedOrganization>
<name>Praxis Dr. Überall</name>
<telecom use="WP" value="tel:(02421)27070"/>
<telecom use="WP" value="fax:(02421)2707120"/>
<addr>
<streetName>Kölner Landstr.</streetName>
<houseNumber>240</houseNumber>
<postalCode>52351</postalCode>
<city>Düren</city>
</addr>
</representedOrganization>
</assignedAuthor>
</author>
<custodian>     <!--- Organisation von der das Dokument stammt -->
<assignedCustodian>
<representedCustodianOrganization>
<id extension="M345" root="1.2.276.0.58"/>
<name>Dr. med. Theo DURIA </name>
<telecom nullFlavor="UNK"/>
<addr>
<streetName>Kölner Landstr.</streetName>
<houseNumber>240</houseNumber>
<postalCode>52351</postalCode>
<city>Düren</city>
</addr>
</representedCustodianOrganization>
</assignedCustodian>
</custodian>

<legalAuthenticator>    <!--- legalAuthenticator -->
<time value="20070905"/>
<signatureCode code="S"/>
<assignedEntity>
<id extension="2112345" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
<assignedPerson>
<name>
<prefix>Dr. med.</prefix>
<given>Theo</given>
<family>DURIA</family>
</name>
</assignedPerson>
<representedOrganization>
<name>Dr. med. Theo DURIA </name>
<telecom use="WP" value="tel:(02421)27070"/>
<telecom use="WP" value="fax:(02421)2707120"/>
<addr>
<streetName>Kölner Landstr.</streetName>
<houseNumber>240</houseNumber>
<postalCode>52351</postalCode>
<city>Düren</city>
</addr>
</representedOrganization>
</assignedEntity>
</legalAuthenticator>

<component>
<structuredBody>
<component>         
<section>
<code code="13133-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<text>
<table border="1">
<thead>
<tr>
<th>Wirkstoff</th>
<th>Handelsname</th>
<th>Stärke</th>
<th>Form</th>
<th>Mo</th>
<th>Mi</th>
<th>Ab</th>
<th>zN</th>
<th>Einheit</th>
<th>Hinweise</th>
<th>Grund</th>
</tr>
</thead>
<tbody>

<tr>
<td>Ramipril</td>
<td>Ramipril STADA® N1</td>
<td>5mg </td>
<td>Tab</td>
<td>1</td><td> 0</td><td>0</td><td></td>
<td>Stck</td>
<td> während der Mahlzeiten </td>
<td>Bluthochdruck</td>
</tr>
<tr>
<td>
Hydrochlorothiazid </td>
<td>HCT-dura® 25mg N2 </td>
<td>25mg </td>
<td>Tab</td>
<td> 1</td><td> 0</td><td> 0</td><td></td>
<td> Stck</td><td> während der Mahlzeiten </td>
<td>Bluthochdruck</td>
</tr>
<tr>
<td>Clopidogrel </td><td>Plavix® 75 mg N1 </td>
<td>75mg </td>
<td>Tab</td>
<td>0</td><td> 0</td><td> 1 </td><td></td><td>Stck </td>
<td>während der Mahlzeiten </td>
<td>art. Verschluss</td>
</tr>
<tr>
<td>Simvastatin </td>
<td>Simvalip® 20mg N2 </td>
<td>20mg </td><td>Tab</td>
<td>0</td><td> 0</td><td> 1 </td><td></td>
<td>Stck </td>
<td>nach der Mahlzeit </td>
<td>erhöhte Blutfette</td>
</tr>
<tr>
<td styleCode='Bold'>Anwendung unter die Haut</td>
</tr>
<tr>
<td>Insulin </td>
<td>human Insulin B. Braun Basal</td>
<td> </td>
<td>Spritze </td>
<td>20</td><td> 0 </td><td>10 </td><td></td>
<td>IE </td><td>sub cutan </td><td>Diabetes</td>
</tr>
<tr>
<td styleCode='Bold'>Bedarfsmedikation</td>
</tr>
<tr>
<td>Glyceroltrinitrat </td>
<td>Corangin® Nitrospray</td>
<td></td>
<td>Spray </td><td></td><td></td><td></td><td></td>
<td>max. 3 Hübe </td>
<td>akut </td>
<td>Herzschmerzen</td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td>Vivinox® stark </td>
<td></td>
<td>Tab</td>
<td>0 </td><td>0 </td><td>0 </td><td>1 </td>
<td>Stck </td>
<td>bei Bedarf</td>
<td>Schlaflosigkeit</td>
</tr>

</tbody>
</table>

</text>

<entry>
<observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd=' false'>
<code code='xxxx' displayName='xxxx' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' 
      codeSystemName='SNOMED CT'/>
<statusCode code='completed'/>
<effectiveTime><low value='20130430'/><high value='20130430'/></effectiveTime>
<value xsi:type='ST' >MP|12.12.2012|1|1|n|
Michaela Mustermann|13.12.1936|
Dr. Manfred Überall|Hauptstraße 55|01234 Am Ort|04562-12345|m.ueberall@mein-netz.de|
4213891|Tab|100|Stck|während der Mahlzeiten|Bluthochdruck|
1167417|Tab|100|Stck|während der Mahlzeiten|Bluthochdruck|
4129423|Tab|001|Stck|während der Mahlzeiten|art. Verschluss|
1048871|Tab|001|Stck|nach der Mahlzeit|erhöhte Blutfette|
#416|
1058964|Spritze|20-0-10|IE|sub cutan|Diabetes|
#Bedarfsmedikation|
3842722|Spray|max. 3|Hübe|akut|Herzschmerzen|
2083906|Tab|0001|Stck|bei Bedarf|Schlaflosigkeit|
¦422|Bitte messen Sie Ihren Blutdruck täglich!|
013|DE</value>
</observation>
</entry>

</section>
</component>

<component> 
  <section>
  <code code="xxxxxx" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
  <title>Wichtige Angaben</title>
  <text>
    Bitte messen Sie Ihren Blutdruck täglich!
  </text>
  </section>
</component>

</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>

offene Punkte

• Klärung der notwendigen Headerelemente
• Ausspezifikation der Sektionen und des Entries
• LOINC-Codes
• beautifying des XML-Beispiels
• ...

Referenzen

http://www.akdae.de/AMTS/Massnahmen/docs/Medikationsplan.pdf