Fragestellung-Section (Template)

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(→‎Klinische Information / Fragestellung)
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{{DocumentPart}}
 
{{DocumentPart}}
  
−
==Section: Klinische Information==
+
==Klinische Information / Fragestellung==
  
 
{| class="hl7table"
 
{| class="hl7table"
−
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1 (AP APSR 6.2.4.1)
+
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1 (=IHE)  
 
|-
 
|-
−
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Daten zu Klinischen Angeben übermittelt.
+
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die klinischen Informationen übermittelt.
 
|-
 
|-
−
|bgcolor="ddddff"|Status|| colspan=2 | identisch zu IHE
+
|bgcolor="ddddff"|Status|| colspan=2 | aus IHE übernommen ???
 
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|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
|-
−
|22636-5|| R2 ||Klinische Angaben
+
| 22636-5 || O || Pathology report relevant history
 
|}
 
|}
  
−
===Definition und Zweck===
+
Vorgeschichte, Laborbefunde etc. werden als "Clinical Information Section", mit weiteren Subsections "Reason for referral" und " History of Present Illness" zusammengefasst.
  
−
Die klinische Information Section enthält diejenigen informationen, die der Einsender bereitstellt: Anamnes, prä- u./o. postoperative (Verdachts-)Diagnose, Anlass der Untersuchung, Laborwerte, Entnahmestelle, Materialtyp, klinische Materialbeschreibung, Tumorlokalisation.
+
IHE schlägt dazu folgendes Beispiel vor:
−
 
 
−
===Beispiel===
 
 
<syntaxhighlight lang="xml">
 
<syntaxhighlight lang="xml">
 
<section>
 
<section>
−
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1'/>
+
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1"/>
−
  <code code='22636-5' displayName='Pathology report relevant history'
+
    <code code="22636-5" displayName="Pathology report relevant history" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
−
        codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
+
    <title>CLINICAL INFORMATION SECTION</title>
−
  <title>CLINICAL INFORMATION SECTION</title>
+
    <text>Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue </text>
−
  <text>
+
     <component>
−
    Material: Biopsie linke Brust und apikales axilläres Gewebe links 
+
        <section>
−
  </text>
+
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
−
 
+
             <code code="42349-1" displayName="Reason for referral" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
−
  <entry typeCode='COMP'>
+
            <title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
−
     <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.1'/>
+
             <text>Breast mass - left breast</text>
−
    <!-- Specimen Information Organizer -->
+
        </section>
−
      <organizer classCode='CLUSTER' moodCode='EVN'>
+
    </component>
−
      <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4'/>
+
    <component>
−
      <statusCode code='completed'/>
+
        <section>
−
      <!-- Specimen collection procedure -->
+
             <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4"/>
−
          <component>
+
             <code code="10164-2" displayName="History of present illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
−
            <procedure classCode='PROC' moodCode='EVN'>
+
             <title> History of present illness </title>
−
            <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2'/>
+
            <text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: same.left UOQ breast mass.</text>
−
             <code code='310638008'
+
        </section>
−
                  codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' displayName='Drahtmarkierte radiologisch kontrollierte Tumorexzision Brust' codeSystemName='SNOMED-CT'/>
+
    </component>
−
                  <effectiveTime>
+
</section>
−
                    <low value="201012150905"/>
+
</syntaxhighlight >
−
                    <high value="201012150935"/>
 
−
                  </effectiveTime>
 
−
            <targetSiteCode code="76752008"
 
−
                            codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"
 
−
                              displayName="Bruststruktur">
 
−
                  <qualifier>
 
−
                    <name code="272741003" displayName="Lateralität"
 
−
                          codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
 
−
                    <value code="7771000" displayName="links"
 
−
                          codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
 
−
                  </qualifier>
 
−
            </targetSiteCode>
 
−
             <!-- Specimen collector: Operateur-->
 
−
                <performer>
 
−
                  <assignedEntity>
 
−
                    <id />
 
−
                    <addr nullFlavor="NASK"/>
 
−
                    <telecom value="tel:0147150000" use="EC"/>
 
−
                      <assignedPerson>
 
−
                          <name>
 
−
                            <prefix>Doctor</prefix>
 
−
                            <given>Eva</given>
 
−
                            <family>Surgeon</family>
 
−
                          </name>
 
−
                      </assignedPerson>
 
−
                      <representedOrganization>
 
−
                          <name>Hospital Lullaby</name>
 
−
                      </representedOrganization>
 
−
                  </assignedEntity>
 
−
                </performer>
 
−
              <!-- the specimen collected -->
 
−
              <participant typeCode="PRD">
 
−
              <participantRole classCode="SPEC">
 
−
              <!-- specimen ids -->
 
−
              <id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.7" extension="0102030405"/>
 
−
                <playingEntity>
 
−
                    <!-- Specimen type -->
 
−
                    <code code="309546004"
 
−
                          codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Lumpektomie Brust(Material)"/>
 
−
                </playingEntity>
 
−
              </participantRole>
 
−
            </participant>
 
−
          </procedure>
 
−
        </component>
 
−
        <!-- Problem organizer -->
 
−
        <component>
 
−
          <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">  
 
−
             <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"/>
 
−
             <statusCode code="completed"/>
 
−
              <component>
 
−
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 
−
                  <code code="7" codeSystemName="PATHLEX" 
 
−
                        codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="Tumorlokalisation im Organ"/>
 
−
                    <statusCode code="completed"/>
 
−
                      <value xsi:type="CD" code="76365002"
 
−
                        codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Struktur im oberen äußeren Quadranten (Körperstruktur)"/>
 
−
                </observation>
 
−
              </component>
 
−
            </organizer>
 
−
              </component>
 
−
            </organizer>
 
−
          </entry>
 
−
          <!-- Sub-sections -->
 
−
          <component>
 
−
             <section>
 
−
              <templateId root= '1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1'/>
 
−
              <code code='42349-1' displayName= ‘Fragestellung’
 
−
                    codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
 
−
              <title>Fragestellung</title>
 
−
              <text>Brusttumor- linke Brust</text>
 
−
            </section>
 
−
          </component>
 
−
          <component>
 
−
          <section>
 
−
            <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4'/>
 
−
            <code code=’10164-2’ displayName= ‘Anamnese’
 
−
                  codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
 
−
            <title> Anamnestische Angaben</title>
 
−
            <text>Mammakarzinom linker oberer äußerer Quadrant.
 
−
            </text>
 
−
          </section>
 
−
          </component>
 
−
        </component>
 
−
        :
 
−
      </component>
 
−
    </section>
 
−
  </component>
 
−
 
 
−
</syntaxhighlight>
 
−
 
 
−
===Spezifikation===
 
−
 
 
−
Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:
 
−
 
 
−
@code="22636-5"
 
−
@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
 
−
@displayName="Pathologiebefund Klinische Information"
 
−
 
 
−
Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.
 
−
 
 
−
Die Section SOLLTE so viele Specimen Klinische Information entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.
 
−
 
 
−
Die Section KANN eine Anzahl von Elemwenten Component/Section enthalten, welche Subsections mit jeweils besonderen Typen klinischer Informationen einführen.
 
−
 
 
−
Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.
 
−
 
 
−
===Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten===
 
  
−
{| class="hl7table"
+
{{NoteBox|Das IHE-Beispiel ist nicht ganz konsistent, da LOINC-Code display name und Title nicht vollständig übereinstimmen.
−
|bgcolor="ddddff"|Name ||bgcolor="ddddff"|Typ ||bgcolor="ddddff"|Opt. ||bgcolor="ddddff"|Card. ||bgcolor="ddddff"|Template ID ||bgcolor="ddddff"|Quelle ||bgcolor="ddddff"|LOINC code
+
Außerdem ist hier die Materialangabe unkodiert vorgenommen worden}}
−
|-
 
−
||Fragestellung||Section||R2 ||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1||PCC TF-2: 6.3.3.1.1 || 42349-1
 
−
|-
 
−
||Anamnese||Section||R2 ||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4||PCC TF-2: 6.3.3.2.1 || 10164-2
 
−
|-
 
−
||Aktives Problem||Section||R2 ||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6||PCC TF-2: 6.3.3.2.3 || 11450-4
 
−
|-
 
−
||Specimen Klinische Information Entry||Entry||R2||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.1||PAT TF-3: 6.2.5.2
 
−
|-
 
−
||Author of the Section||Child||C||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2||PAT TF-3:6.2.6.2
 
−
|-
 
−
|}
 
  
  
−
[[Kategorie:cdapath|Klinische Information]]
+
[[Kategorie:cdapath|Fragestellung]]
−
[[Kategorie:CDA Section Level Template|Klinische Information]]
+
[[Kategorie:CDA Section Level Template|Fragestellung]]

Version vom 22. Februar 2013, 11:21 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Pathologiebefund.
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
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Klinische Information / Fragestellung

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1 (=IHE)
General Description In diesem Abschnitt werden die klinischen Informationen übermittelt.
Status aus IHE übernommen ???
LOINC Code Opt. Description
22636-5 O Pathology report relevant history

Vorgeschichte, Laborbefunde etc. werden als "Clinical Information Section", mit weiteren Subsections "Reason for referral" und " History of Present Illness" zusammengefasst.

IHE schlägt dazu folgendes Beispiel vor: 

<section>
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1"/>
    <code code="22636-5" displayName="Pathology report relevant history" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
    <title>CLINICAL INFORMATION SECTION</title>
    <text>Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue </text>
    <component>
        <section>
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
            <code code="42349-1" displayName="Reason for referral" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
            <title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
            <text>Breast mass - left breast</text>
        </section>
    </component>
    <component>
        <section>
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4"/>
            <code code="10164-2" displayName="History of present illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
            <title> History of present illness </title>
            <text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: same.left UOQ breast mass.</text>
        </section>
    </component>
</section>
Information icon.svg Das IHE-Beispiel ist nicht ganz konsistent, da LOINC-Code display name und Title nicht vollständig übereinstimmen. Außerdem ist hier die Materialangabe unkodiert vorgenommen worden
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