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| <syntaxhighlight lang="xml"> | | <syntaxhighlight lang="xml"> |
− | <?xml version="1.0"? encoding="UTF-8"> | + | <?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?> |
| <ClinicalDocument | | <ClinicalDocument |
| xmlns="urn:hl7-org:v3" | | xmlns="urn:hl7-org:v3" |
Version vom 17. März 2013, 07:32 Uhr
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Pathologiebefund.
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Die Regelungen zum Header können aus dem VHitG-Arztbrief, Kapitel 7, vollständig übernommen werden. Einzig die Liste der teilnehmenden Personen (participants) ist um den Einsender zu ergänzen, der in der Regel auch der beabsichtigte Empfänger des Dokuments (informationRecipient) ist. Er ist nicht identisch mit einem Ein- oder Überweiser.
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GH: Ist das schon berücksichtigt? |
IHE_APSR_TF_Supplement-2011-03-31 schlägt dafür noch zwei weitere participant-Rollen vor:
- Ordering physician (participant[@typeCode="REF"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6"], HL-7 ORC-12, OBR-16, ORC-9
- Specimen collector (participant[@typeCode="DIST"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1"], HL-7 OBR-10, SPM-17.
Beide in der usage-Kategorie R2 (required, if known)
Die weiteren Ausführungen erübrigen sich damit bis auf die Dokumententypisierung!
In diesem Abschnitt werden die Elemente des CDA Headers erläutert, die zwingend in den CDA HL7 R2 Arztbrief einzubinden sind.
Lvl
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RIM
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Name
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Desc
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DT
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Kard
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Conf
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Beschreibung
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1
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act
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ClinicalDocument
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Dokument
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1..1
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M
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2
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act
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id
|
Dokumenten-ID
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II
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1..1
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Dokumenten-ID
Jeder Arztbrief muss genau eine eindeutige DokumentenID aufweisen. Diese DokumentenID identifiziert ein Dokument weltweit und für alle eindeutig.
Das @extension Attribut enthält eine eindeutige Dokumentennummer, die von der in @root genannten Authority vergeben wird. Im @root Attribut wird das Dokument-erzeugende Anwendungssystem über eine OID identifiziert:
Für die Kommunikation nach außen muss eine OID gewählt werden, die eindeutig für die Instanz des Anwendersystems ist. In der Regel werden diese OIDs vom Hersteller des jeweiligen Anwendersystems kommen, der seine tatsächlichen Installationen (Applikations-Instanzen) mit entsprechenden eindeutigen OIDs zu versehen hat. Das heißt, dass jede Installation eines Anbieters eine eindeutige OID besitzt und verwendet.
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2
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act
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code
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Typ des Dokuments
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CE CWE
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1..1
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Typisierung des Dokuments
Über das @code Attribut wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen.
[Im Falle der Integration des Pathologiesystems von Vivantes ist folgender Eintrag zu verwenden.]
Code |
Dokumenten-Typ |
Deutsche Bezeichnung |
Berufsgruppe |
Umgebung
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11529-5 |
Surgical pathology report |
Pathologischer Befundbericht/Pathologisch-anatomische Begutachtung |
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18743-5 |
Autopsie report |
Autopsiebericht/Obduktionsbericht |
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Tabelle 3: LOINC-Codes für Dokumenttypen (OID 2.16.840.1.113883.6.1)
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Die LOINC-Codes 11526-1 und 11529-5 beschreiben offenbar vollständig identische Sachverhalte. Da IHE-APSR ausschließlich 11526-1 verwendet, sollte dieser auch in HL-7 verwendet werden. Dies steht im Widerspruch zum VHitG-Arztbrief, der den Code 11529-5 vorsieht!
- K. Heitmann: 11529-5: Surgical pathology study ist m.E. ein Subspezialität von 11526-1: Pathology study, In einigen Ländern wird unterschieden zwischen "Anatomic Pathology" und "Clinical Pathology". Molekularpathologie und Cervixausstriche zum Beispiel fallen dort eher nicht unter Anatomic Pathology. Der übergeordnete Code 11526-1 solle also verwendet werden. Die Codes im Arztbrief 2006 sind nur Beispiele, die Verwendung von 11526-1 steht daher nicht im Wiederspruch dazu.
- GH: 11529-5: Dann ist das geklärt. In Deutschland wird nicht zwischen Klinischer und Anatomischer Pathologie unterschieden. Alle pathologisch-anatomischen Untersuchungen werden von Fachärzten für Pathologie (Ausnahme Spezialisierungen für gynäkologische Zytologie für Gynäkologen und für Dermatohistologie für Hautärzte, beide in der Muster-Weiterbildungsordnung abgebildet) durchgeführt. Dafür entfallen klinisch-chemische und mikrobiologische Untersuchungen. Amerikanische Dokumententypisierungen müssen demzufolge nicht 1:1 auf unsere HL7 übertragen werden. Leider habe ich bisher keine Konzepte finden können, die die LOINC-Codes definieren. So ist man z.T. aufs Raten angewiesen.
- GH: 11529-5: Nach Diskussion mit ELGA kann in IHE-XDS-Registern eine Klasse und ein feiner granulierter Typ angegeben werden. In CDA gibt es nur einen „Code“. Wir interpretieren das als den Typ, beim Registrieren kann dann die grobe Klassifizierung einfach ermittelt werden (umgekehrt wäre es schwierig). Einigen wir uns also auf 11526-1 "Pathology study" als Dokumentenklasse, darunter die beiden Dokumententypen 11529-5 und 18743-5
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[Weitere Typen sind bei Interesse dem Implementierungsleitfaden der VHitG S. 46 Tabelle 3 zu entnehmen.]
Für das @code Attribut wird das LOINC Codesystem verwendet. Es muss das @codeSystem Attribut daher mit dem OID des LOINC gefüllt werden.
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2
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act
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title
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Title des Dokuments
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ST
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1..1
|
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Titel
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3
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act
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effectiveTime
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Erstellungsdatum
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TS
|
1..1
|
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Erstellungsdatum
Das @effectiveTime Attribut enthält das Erstellungdatum des Dokumentes. Es muss mindestens eine Jahres-, Montats- und Tagesangabe enthalten. Eine Stunden- und Minutenangabe ist optional.
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Alle XML Arztbriefe beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument und der vorgeschriebene Zeichensatz ist UTF-8.
Daraus ergibt sich folgende Struktur, die wie aufgeführt umzusetzen ist. Dabei sind fett gedruckte Bereiche unverändert einzubauen.
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<ClinicalDocument
xmlns="urn:hl7-org:v3"
xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
<id extension="13234453645" root="2.16.840.1.113883.2.6.15.3.427.1"/>
<title>Pathologisch anatomische Begutachtung [mit kritischer Stellungnahme]</title>
<code code="11526-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<effectiveTime value="200509241634"/>
<!-- CDA Header -->
... siehe Beschreibung CDA R2 Header
<!-- CDA Body -->
<component>
<structuredBody>
... siehe Beschreibung CDA R2 Body
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>