HL7 v2 Patienteneinwilligung

Grundlagen

Es liegt die Anforderung vor, die Informationen zu einer Patienteneinwilligung zu kommunizieren. Hierzu ist erst einmal festzulegen, was unter einer Patienteneinwilligung zu verstehen ist:

• Ein Patient willigt in eine Behandlung ein. Im allgemeinen wird dies schon während der Aufnahme festgehalten und vom Patienten mit dem Behandlungsvertrag unterschrieben. Im speziellen gehört dazu aber auch die Einwilligung in eine bestimmte OP (Eingriff), wozu es konkret eine gesonderte Vereinbarung gibt, die typischerweise unmittelbar vor dem Eingriff noch einmal separat bestätigt wird. Dazu gehört dann auch die Bestätigung, dass eine Aufklärung über die Risiken etc. stattgefunden hat.
• Ein Patient willigt ein, dass seine Daten übermittelt werden.
• Ein Patient willigt ein, dass auf seine Daten von bestimmten Personen (oder Personen in einer bestimmten Rolle) zugegriffen werden darf.

Dies kann auf verschiedene Art und Weise geschehen:

• Segmente: CON für die Einwilligungserklärung
• Nachrichten: PMU für die Mitarbeiter
• HL7 V3 CDA Einwilligung: BPPC Integration Profile
• ...

aktueller Status

Use Cases

Welche Szenarien gilt es zu unterstützen und welche Informationen sind dazu wichtig/relevant/zu kommunizieren?

Hintergrundinformationen dazu sind hier zu hier finden.

Informationen

Welche Informationen sind relevant?

• wer willigt ein? (Patient oder Vormund)
• wozu willigt er ein?
  • Datenzugriff
    • Dokumente
      • Dokumenttypen
  • ...
  • Behandlung
    • Medikation
    • Eingriff
    • ...
• wann willigt er ein?
• von wann bis wann gilt die Einwilligung?
• in welcher Richtung erfolgt die Ermächtigung? (gestatten/verbieten)
• wer ist davon betroffen? (Arzt als Person oder in einer bestimmten Rolle)
• wie hat er eingewilligt?
  • schriftlich
  • mündlich
    • per Telefon

Mögliche Segmente für eine Einverständniserklärung

Im nachfolgenden werden einige Segmente aufgelistet und beschrieben, die für eine Einverständniserklärung auf verschiedene Art und Weise verwendet werden können:

Segment	Beschreibung	Anmerkung	Status
PV1	Fallinformationen	Hier sind 2 Felder enthalten, die aber eine andere Bedeutung haben.	unzulässig
CON	Consent	Einwilligungserklärung, d.h. zu was; die Beteiligten können nicht dediziert benannt werden; kommt in MDM bereits vor	möglich
TXA	Header		ungeeignet
ARV	Access Restrictions	Zugriffsbeschränkungen	möglich
PRT	Participation (löst ROL ab)	zur Festlegung der Beteiligten, also auch der Berechtigten; löst in Zukunft das ROL-Segment ab; kommt vor 2.7 nirgends vor	möglich
ROL	Rolle	zur Festlegung der Beteiligten, also auch der Berechtigten; müsste bei MDM hinzudefiniert werden	möglich
PRA	Practitioner (Arzt)	die Berechtigungen eines Arztes werden übermittelt; kommt nicht in MDM vor	in Abh.v. Nachricht

PV1-Segment

IM PV1-Segment sind drei Felder enthalten, die direkt die beteiligten Personen angeben. Das dritte Feld ist veraltet und darf nicht mehr genutzt werden (vgl. Nachrichtenprofile). Für dieses sollte das ROL-Segment genutzt werden.

Seq	Description	German Interpretation	Length	Table	r/o/c	Rep#	Item	Data Structure	Section
...									3.4.3.x
7	Attending Doctor	Behandelnder Arzt	..250	0010	O	Y	00137	XCN	3.4.3.7
8	Referring Doctor	Einweisender Arzt	..250	0010	O	Y	00138	XCN	3.4.3.8
9	Consulting Doctor	Mitbehandelnde Ärzte (1 = Hausarzt, 2..n = weitere Ärzte)	..250	0010	B	Y	00139	XCN	3.4.3.9
...									3.4.3.x

CON-Segment

This segment identifies patient consent information relating to a particular message. It can be used as part of existing messages to convey information about patient consent to procedures, admissions, information release/exchange or other events discussed by the message. It may also be used in messages focusing on recording or requesting consent and for consents related to employees or service providers.

The segment will be used in conjunction with various other segments to identify the practitioner (PRA/STF) or patient (PID) the consent is for, the various individuals involved in the consent (ROL) as witnesses, consenting person (not always the patient), translators, consulting providers, etc., and the specific procedures being proposed (PR1).

The consent segment provides details about a specific consent by a patient or staff member.

Seq	Description	German Interpretation	Length	Table	r/o/c	Rep#	Item	Data Structure	Section
1	Set ID - CON	CON-Segmentnummer	4		R		01776	SI	9.9.4.1
2	Consent Type	Art der Einverständniserklärung	705	0496	RE (O)		01777	CWE	9.9.4.2
3	Consent Form ID and Version	verwendetes Formular der Einverständniserklärung	40		O		01778	ST	9.9.4.3
4	Consent Form Number	eindeutige Identifikation der Einverständniserklärung	427		O		01779	EI	9.9.4.4
5	Consent Text	Einverständnis - Text	65536		O	Y	01780	FT	9.9.4.5
6	Subject-specific Consent Text	Spezifische Einverständnisse	65536		O	Y	01781	FT	9.9.4.6
7	Consent Background Information	zusätzliche Informationen	65536		O	Y	01782	FT	9.9.4.7
8	Subject-specific Consent Background Text	spezifische Zusatzinformationen	65536		O	Y	01783	FT	9.9.4.8
9	Consenter-imposed limitations	Einschränkungen durch den Einwilligenden	65536		O	Y	01784	FT	9.9.4.9
10	Consent Mode	Form der Einverständniserklärung	2	0497	R (O)		01785	CNE	9.9.4.10
11	Consent Status	Status der Einverständniserklärung	2	0498	R		01786	CNE	9.9.4.11
12	Consent Discussion Date/Time	Zeitpunkt des Patientengesprächs	24		O		01787	DTM	9.9.4.12
13	Consent Decision Date/Time	Zeitpunkt der Patientenentscheidung	24		O		01788	DTM	9.9.4.13
14	Consent Effective Date/Time	Beginn des Einverständniszeitraums	24		R (O)		01789	DTM	9.9.4.14
15	Consent End Date/Time	Ende des Einverständniszeitraums	24		RE (O)		01790	DTM	9.9.4.15
16	Subject Competence Indicator	Merkmal Patientenverständnis vorhanden	1	0136	O		01791	ID	9.9.4.16
17	Translator Assistance Indicator	Merkmal Dolmetscher benötigt	1	0136	O		01792	ID	9.9.4.17
18	Language Translated To	übersetzt nach	250	0296	O		01793	CWE	9.9.4.18
19	Informational Material Supplied Indicator	Merkmal zusätzliches Informationsmaterial ausgehändigt	1	0136	O		01794	ID	9.9.4.19
20	Consent Bypass Reason	Grund für Nichteinholung eines Einverständnisses	705	0499	O		01795	CWE	9.9.4.20
21	Consent Disclosure Level	Umfang der Patientenaufklärung	1	0500	O		01796	ID	9.9.4.21
22	Consent Non-disclosure Reason	Grund für eingeschränkte Patientenaufklärung	705	0501	O		01797	CWE	9.9.4.22
23	Non-subject Consenter Reason	Grund für die Einwilligung durch Dritte	705	0502	O		01798	CWE	9.9.4.23
24	Consenter ID	Einwilligende Person	250		R	Y	01909	XPN	9.9.4.24
25	Relationship to Subject	Beziehung des Einwilligenden zum Patienten	100	0548	R	Y	01898	IS	9.9.4.25

CON-2

Wem oder was wird - als Typ - zugestimmt. Dies ist eine user-defined table und kann somit an beliebige Bedürfnisse angepasst werden. Auch wenn die aufgeführten Tabellenwerte nicht ganz passen, so ist dies das Feld, in dem die Information eingetragen werden sollte.

Mögliche Tabellenwerte:

• Zugriff auf Dokumente
  • Zugriff auf Arztbrief
  • Zugriff auf Bilder
• ..

CON-10

In welcher Form wurde dem zugestimmt: verbal, schriftlich, per Telefon.

CON-11

In welchem Status befindet sich die Einwilligung, d.h. ist sie noch gültig (aktiv) oder nicht.

CON-14

Ab wann gilt die Erklärung.

CON-24

Wer hat die Einwilligung erteilt.

TXA-Segment

Das TXA-Segment enthält die Metadaten zu einem Dokument in MDM-Nachrichten. Das TXA-Segment kommt nur einmal in MDM vor, d.h. es eine Nachricht referenziert nur ein Dokument.

Für Berechtigungen muss unterschieden werden, ob man eine genauere Spezifikation braucht, was eine bestimmte Person darf und was nicht. Beispielsweise ob ein Arzt ein Dokument nur lesen oder auch verändern darf. Für eine derartige Detailspezifikation wird (vermutlich) eine ROL/PRA-Kombination in der CON-Gruppe benötigt. (Gegenwärtig ist dort nur PRA als Erweiterung vorgesehen.)

Wenn es nun um die Adressierung geht, wer das Dokument grundsätzlich bekommen soll, so reicht das TXA-Segment mit der Bestätigung durch ein CON-Segment aus. In TXA-23 ("Distributed Copies") können mehrere Empfänger angegeben werden. Für eine einfache Berechtigungsfreischaltung (ohne weitere Granulierung) dürfte dies ausreichen.

TXA-23

Problematisch mit TXA-23 ist jedoch die Identifizierung einer Person über den Datentyp XCN:

• es gibt Wiederholungen und jede Person ist nur einmal aufgeführt (Einigung über die ID erforderlich), d.h. jede Wiederholung bezieht sich auf eine andere Person (hier sollte eine bestimmte Art der Identifikation (typeCode) erfolgen.)
• es gibt Wiederholungen, allerdings ist nur eine Person genannt (unterschiedliche IDs zu einer Person)
• es gibt Wiederholungen und Personen sind mehrfach mit unterschiedlichen Identifikatoren (bspw. LANR und BSNR oder krankenhausinterne IDs) aufgeführt. (Es gibt mehr als eine, aber weniger Personen als Anzahl dier Wiederholungen)

ARV-Segment

Seq	Description	German Interpretation	Length	Table	r/o/c	Rep#	Item	Data Structure	Section
1	Set ID	ARV-Segmentnummer	..4		O		02143	SI	3.4.13.1
2	Access Restriction Action Code	Aktionscode	..705	0206	R		02144	CNE	3.4.13.2
3	Access Restriction Value	Zugriffsbeschränkung auf	..705	0717	R		02145	CWE	3.4.13.3
4	Access Restriction Reason	Grund für Zugriffsbeschränkung	..705	0719	O	Y	02146	CWE	3.4.13.4
5	Special Access Restriction Instructions	Spezielle Handlungsanweisungen für Zugriffsbeschränkung	..250		O	Y	02147	ST	3.4.13.5
6	Access Restriction Date Range	Gültigkeit Zugriffsbeschränkung	..49		O		02148	DR	3.4.13.6

ROL-Segment

In dem CON-Segment gibt es keine Möglichkeit, eine Festlegung für eine andere Person als dem Patienten selbst zu treffen. Das heißt, wenn einer Gruppe von Ärzten eine Berechtigung erteilt werden soll, so ist dies über das ROL-Segment zu treffen. Damit ist für jeden Arzt oder Rolle ein eigenes ROL-Segment zu füllen.

Seq	Description	German Interpretation	Length	Table	r/o/c	Rep#	Item	Data Structure	Section
1	Role Instance ID	ID der individuellen Funktion	60		C		01206	EI	15.4.7.1
2	Action Code	Aktionscode	2	0287	R		00816	ID	15.4.7.2
3	Role-ROL	Funktion	250	0443	R		01197	CWE	15.4.7.3
4	Role Person	ausübende Person zu ROL-3	250		R	Y	01198	XCN	15.4.7.4
5	Role Begin Date/Time	Zeitpunkt des Beginns zu ROL-3	24		RE (O)		01199	DTM	15.4.7.5
6	Role End Date/Time	Zeitpunkt des Endes zu ROL-3	24		RE (O)		01200	DTM	15.4.7.6
7	Role Duration	Dauer der Funktion	250		O		01201	CWE	15.4.7.7
8	Role Action Reason	Begründung der Funktion	250		O		01205	CWE	15.4.7.8
9	Provider Type	Typ des Dienstleisters	250		O	Y	01510	CWE	15.4.7.9
10	Organization Unit Type	Art der Organisationseinheit	250	0406	O		01461	CWE	15.4.7.10
11	Office/Home Address/Birthplace	Dienst- / Privatadresse/Geburtsadresse	250		O	Y	00679	XAD	15.4.7.11
12	Phone	Telefonnummer	250		O	Y	00678	XTN	15.4.7.12
13	Person's Location			1230	O		02183	PL	15.4.7.13

PRT-Segment

Das ROL-Segment befindet sich derzeit in der Ablösung durch das PRT-Segment. Daher stellt sich die Frage, ob nicht besser direkt das PRT-Segment in der Definition der Patienteneinwilligung verwendet werden soll?

PRA-Segment

Seq	Description	German Interpretation	Length	Table	r/o/c	Rep#	Item	Data Structure	Section
1	Primary Key Value - PRA	Primärschlüssel	250	9999	C		00685	CWE	15.4.6.1
2	Practitioner Group	Gruppenzugehörigkeit (Ärzte / Pflegepersonal)	250	0358	O	Y	00686	CWE	15.4.6.2
3	Practitioner Category	berufliche Qualifikation	3	0186	O	Y	00687	IS	15.4.6.3
4	Provider Billing	Art der Privatliquidation	1	0187	O		00688	ID	15.4.6.4
5	Specialty	Spezialisierung	112	0337	O	Y	00689	SPD	15.4.6.5
6	Practitioner ID Numbers	Arztnummer	0	0338	B	Y	00690	PLN	15.4.6.6
7	Privileges	Berechtigungen	770		O	Y	00691	PIP	15.4.6.7
8	Date Entered Practice	Datum der Tätigkeitsaufnahme	8		O		01296	DT	15.4.6.8
9	Institution	Institution	250	0537	O		01613	CWE	15.4.6.9
10	Date Left Practice	Datum der Beendigung der Tatigkeit	8		O		01348	DT	15.4.6.10
11	Government Reimbursement Billing Eligibility	Ermächtigende/zulassende Institution	250	0401	O	Y	01388	CWE	15.4.6.11
12	Set ID - PRA	PRA-Segmentnummer	60		C		01616	SI	15.4.6.12

PRA-7

Welche Berechtigungen hat der jeweilige Arzt?

Dies wird über den Datentyp PIP realisiert:

Seq.	Index	German Interpretation	Table (Comp.)	Opt.	Length	C.LEN	Data Type
1	Privilege		0525	R			CWE
2	Privilege Class		0526	O			CWE
3	Expiration Date			O		8=	DT
4	Activation Date			O		8=	DT
5	Facility			O			EI

Nachrichtenstruktur

Das CON-Segment ist optional und wiederholbar in den Nachrichten einzusetzen.

 MSH
 ...
 PID
 [PV1]
 ...
 [{      CONSENT_GROUP begin
   CON 
   [{ 
     ROL 
     [PRA]
   }]
 }]      CONSENT_GROUP end

Das CON-Segment kommt in der Grundstruktur bereits in MDM-Nachrichten vor:

 MSH
 ...
 PID
 [PV1]
 ...
 TXA
 [{ CON  }]

Nachrichten

PMU Nachrichten

Eine Möglichkeit wäre die Nutzung der B07/B08-Nachrichten für "grant/revoke certificate/permission". Dies wird hier aber erstmal nicht weiter verfolgt.

BPPC Integration Profile

Das Integrationsprofil BPPC (Basic Patient Privacy Consent) ist bei IHE ITI beschrieben. Es wird hier erst einmal aber nicht weiter verfolgt, zumal es zu HL7 V3 gehört.

Referenzen

s.a. Orientierungshilfe Krankenhausinformationssysteme