cdaab2:Patient (recordTarget) (Template)

Participant: Patient (recordTarget)

Template ID	<OID für das Template>
General Description	Dieses Template spezifiziert, wie die Patientendaten angegeben werden.
LOINC Code	Opt.	Description
n.a.	required	Dies ist das Grundlagentemplate zur Angabe von Patienten im CDA-Header.

Beschreibung des headertemplates - Patient

Das <recordTarget> repräsentiert die Person, an welcher die Untersuchungen durchgeführt wurden. Es handelt sich immer um genau einen Patienten. Der Patient wird im CDA-Header eingebunden durch eine patientRole-Klasse, in welcher er die Rolle eines Patienten <patient> annimmt.

Einordnung im CDA- RIM - Identifikation des Patienten

Abbildung xx: Identifikation des Patienten (Auszug aus dem CDA RIM)

Attribute

Die Klasse patientRole ist das einzige verpflichtende Element unterhalb von RecordTarget und muss laut CDA R 2 folgende Elemente folgende Unterelemente beinhalten:

Table xx: Unterelemente des Elements recordTarget

Klasse patientRole

Opt	Element	Typ	Bedeutung
[R]	id	II	Identifikation des Patienten im lokalen System. Anmerkung DHE: Ich würde gerne in der Gruppe "Interoperabilität" die Möglichkeiten der Speicherung einer eGK -ID oder eines MPI an dieser Stelle evaluieren(mit der entsprechender Typisierung) Für solche IDs eigene Klassen zu verwenden scheint mir zu komplex und damit kontraproduktiv.
[RO]	addr	AD [1..n]	Die Wohn-Adresse des Patienten ist mindestens anzugeben. Beliebige weitere Adressen, wie etwa eine Pflege-Adresse können angegeben werden.
[RO]	telecom	TEL [0..n]	Beliebig viele Kontaktdaten des Patienten
[R]	patient/name	PN	Name des Patienten
[R]	patient/administrativeGenderCode	CE CWE	Geschlecht des Patienten
[R]	patient/birthTime	TS	Geburtsdatum des Patienten
[O]	patient/birthplace/place	POCD_MT000040.Place	Klasse für den Geburtsort des Patienten

Beschreibung der einzelnen Elemente

recordTarget.patientRole.id

Der Datentyp der <id> ist vom Typ Instance Identifier. Im Attribut @extension wird die Id des Patienten selbst angegeben, während @root auf das die Identifikation ausgebende Anwendungssystem hinweist, das mittels Object Identifer (OID) beschrieben wird.

<id extension="8003004447" root="1.2.276.0.76.4...">

recordTarget.patientRole.addr

DHE: Diesen Teil könnte man ebenfalls als eigene Seite auslagern und referenzieren --> siehe Adress-Elemente von Personen und Organisationen
FO: Das betrifft alle Datentypen!
Damit laufen wir in die Zwickmühle zwischen Vollständigkeit (inkl. Beispiele) und Redundanz. 

Adressen von Personen und Organisationen werden über das Element addr abgebildet. (Das addr-Element liegt nicht innerhalb der Klasse POCD_MT00040.Person sondern bei der darüber liegenden Entität, z.B. <assignedEntity> bei LegalAuthenticator. Oder patientRole bei recordTarget.). Bei addr-Elementen werden immer die folgenden Unterelemente verwendet.

Opt	Element	Bedeutung
[R]	country	Staat
[R]	city	Stadt
[R]	postalCode	Postleitzahl
[N]	streetAddressLine	Straße mit Hausnummer Bsp: Musterstraße 11a/2/1
[R]	streetName	Straßenname
[R]	houseNumber	Alphanummerische Hausnummer Bsp: 11a/2/1
[O]	additionalLocator	Zusätzliche Addressinformationen z.B.: Station, Zimmernummer im Altersheim

Qualifizierung der Adress - Elemente

Die genaue Bedeutung der angegebenen Adresse, beispielsweise dass die angegebene Adresse die Wohn-Adresse ist, kann dem addr Element über das Attribut @use zugeordnet werden. Die Verwendung ist optional und muss somit nicht angegeben werden. Folgende Werte sind für das @use Attribut beim addr Element zugelassen.

Wert	Bedeutung	Beschreibung	Bemerkung
HP	Home primary	Wohnadresse	Bei Angabe der Adresse von Patienten verpflichtend
HV	Home vacation	Adresse am Urlaubsort
WP	Work place	Adresse des Arbeitsplatzes
TMP	Temporary	Temporäre Adresse	Wird genutzt bei der Angabe der Pflegeadresse von Patienten, falls diese nicht zuhause gepflegt werden.

<addr use="HP">
    <additionalLocator>Station A, Zimmer 9</additionalLocator>
    <streetName>Musterstraße</streetName>
    <houseNumber>13a</houseNumber>
    <postalCode>53111</postalCode>
    <city>Bonn</city>
    <country>Deutschland</country>
</addr>

Telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten (Quelle: Leitfaden_ELGA_CDA_Dokumente_1.00)

Das @value Attribut des telecom Elements …

• ... muss das URI Schema „tel:", „mailto:", etc. aufweisen
• ... muss im Falle von internationalen Telefonnummern mit einem „+― beginnen
• ... darf nur Ziffernzeichen 0 bis 9 nutzen sowie als visuelle Separatorzeichen nur Bindestrich –, Punkte . oder Klammern () verwenden.

Die folgende Tabelle beinhaltet die Beschreibung durch Frank. Wir sollten uns erst einmal auf die Darstellungsform einigen und dann einzelne Felder diskutieren.

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
0	act	ClinicalDocument	Dokument		1..1	M
1	part	recordTarget	Patient		1..1	M	Patient
2	part	@typeCode	"RCT"	CS CNE	1..1	M	fix
2	role	patientRole			1..1	M
3	role	@classCode	"PAT"	CS CNE	1..1	M	fix
3	role	id	Patient-ID	SET<II>	1..*	M	Identifikation des Patienten: Der Datentyp der <id> ist vom Typ Instance Identifier. Im Attribut @extension wird die Id des Patienten selbst angegeben, während @root auf das die Identifikation ausgebende Anwendungssystem hinweist, das mittels Object Identifer (OID) beschrieben wird.
4	role	@root	OID		1..1	M	Das ist die OID des sendenden Systems für Patienten.
4	role	@extension	die eigentliche ID	ST	1..1	M
3	role	addr	Adresse	SET<AD>	0..*
4	role	streetname	Strasse		0..1
4	role	houseNumber	Hausnummer		0..1
4	role	postalCode	Postleitzahl		0..1		PLZ ohne Länderkennzeichen
4	role	city	Wohnort		0..1
4	role	country	Land		0..1
3	role	telecom	Kontaktinformationen	SET<TEL>	0..*	M
4	ent	patient	Patient		0..1	optional
5	ent	name	Name des	SET<PN>	0..*	optional	Folgende Pseudonyme werden vorgesehen: Umkehrbar eindeutige Pseudonyme (Angabe von Identifikator + Quellsystem), z.B. Identifikation über Nachsorgepass Bayern, Identifikation im Tumorzentrum Xy, Identifikation in Organzentrumssystem Xyz => OID mit Extension! „Stochastische Pseudonyme" (Kontrollnummern) Bestimmte Attribute wie Namen oder Geburtsdatum sind dann optional, die dann in ganz definierten Kommunikationskontexten durch Kontrollnummern ersetzt werden. Die Identifikatoren unter 1. wären in jedem Fall sinnvoll für das automatisierte Record Linkage im Zielsystem, wenn es hier nicht geht, dann woanders
6	ent	prefix	Anrede	ST	0..1	optional	Anrede: Herr, Frau, ..
6	ent	prefix	Titel	ST	0..1	optional	akademischer Titel
7	ent	@qualifier	"AC"	ST	1..1	M	Qualifier für akademischen Titel , Muss-Angabe, um es von der Anrede differenzieren zu können!
6	ent	given	Vorname	ST	0..*	optional	Vornamen
6	ent	familiy	Familienname	ST	0..*	optional	Familienname
6	ent	familiy	Geburtsname	ST	0..*	optional
7	ent	@qualifier	"BR"	ST	1..1	M	Qualifier für Geburtsname (muss angegeben werden, um zu erkennen, dass es sich um den Geburtsnamen handelt)
5	ent	administrativeGenderCode	Geschlecht	CE CWE	0..1	optional	Mit diesem Attribut wird das Geschlecht des Patienten übertragen.
6	ent	@code	Code für das Geschlecht		1..1	M
6	ent	@codeSystem	Codesystem für das Geschlecht		1..1	M	"2.16.840.1.113883.5.1"
5	ent	birthTime	Geburtsdatum	TS	0..1	optional
6	ent	@value	Zeitpunkt	TS	1..1	M	Angabe des Geburtsdatums. Genauigkeit: Jahresangabe, Jahr+Monat, tagesgenau
5	lang	languageCommunication	Sprache		0..*	optional	Dieser Bereich gibt Auskunft darüber, wie gut der Patient in einer bestimmten Sprache kommunizieren kann.
6	lang	languageCode	Sprache		1..1	M
7	lang	@code	Code für die Sprache		1..1		Um welche Sprache handelt es sich.
6	lang	modeCode			0..1		"Lesen"oder "Sprechen"?
7	lang	@code	Code für die Sprache	CE	1..1		Codesystem OID: 2.16.840.1.113883.5.60
6	lang	proficiencyLevelCode	Fertigkeit		0..1		"gut" oder "schlecht"?
7	lang	@code	Code für die Fertigkeit	CE	1..1		Codesystem OID: 2.16.840.1.113883.5.61
6	lang	preferenceInd		BL	0..1		Verneinung der Aussage fix: "false"
5	role	birthplace	Geburtsort		0..1
6	ent	place	Geburtsort	1..1			eigentlicher Geburtsort. In Deutschland wird nur die Stadt angegeben.
7	ent	addr	Adresse	AD	1..1
8	ent	city	Geburtsstadt	AD	1..1		M
4	ent	providerOrganisation	Krankenhaus		0..1		derzeit nicht notwendig Hängt an der Rolle!
5	ent	organisation	Krankenhaus		1..1

Beispiel für die CDA-Representation

<!--- Patienten-Daten -->
<recordTarget>
    <patientRole>
        <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>
        <id root="1.2.276.0.76.4.5.100400853" extension="8003004447" />
        <addr>
            <streetName>Musterstraße</streetName>
            <postalCode>50825</postalCode>
            <city>Köln</city>
        </addr>
        <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>
        <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>
        <patient>
             <name>
                 <given>Marie</given>
                 <family>Müller</family>
             </name>
             <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
             <birthTime value="19700924"/>
             <birthplace>
               <place>
                 <addr>
                      <city>Köln</city>
                 </addr>
               </place>
             </birthplace>
             <languageCommunication>
               <languageCode code="EN"/>
               <modeCode code="ESP"/>
               <proficiencyLevelCode code="G"/>
               <preferenceInd>true</preferenceInd>
             </languageCommunication>
        </patient>
        <providerOrganization>
            <telecom use="WP" value="tel:(02421)27070"/>
            <telecom use="WP" value="fax:(02421)2707120"/>
            <addr>
                <streetName>Kölner Landstr.</streetName>
                <houseNumber>240</houseNumber>
                <postalCode>52351</postalCode>
                <city>Düren</city>
            </addr>
        </providerOrganization>
    </patientRole>
</recordTarget>