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| − | =Statisches Modell=
| + | {{DocumentPart}} |
| − | ==Header==
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| − | Die grundlegenden Spezifikationen eines CDA R2 Dokuments und Headers aus dem [[IG:Arztbrief_2006#CDA_R2_Dokument_und_Header|elektronischen Arztbrief]] werden auch auf den elektronischen Pflegebericht übertragen.
| + | =Templates für den ePflegebericht= |
| − | Dies gilt sowohl für die Dokumentenstruktur, die Konformanz-Anforderungen, sowie die CDA-Header-Elemente, deren Datentypen bzw. Bedeutung und deren Kardinalitäten. Auch die im Arztbrief genannten Regeln werden für den Pflegebericht übernommen.
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| − | {{ConstraintBox|
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| − | Regel EPBH: Grundsätzlich werden die Inhalte und Spezifikationen des CDA-Headers des [[IG:Arztbrief_2006#CDA_R2_Dokument_und_Header|elektronischen Arztbriefes]] und die dort genannten Regeln übernommen und auf diese verwiesen. Domänenspezifische Ergänzungen oder Spezifikationen werden anhand der im Arztbrief verwendeten
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| − | Gliederung erläutert.}}
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| | + | ==Allgemeine Übersicht== |
| | + | Wie andere CDA-Dokumente auch besteht der ePflegebericht aus Header und Body. Eine schematische Abbildung der Inhalte ist in Abb. 4 zu sehen. |
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| − | '''In Abweichung zum Arztbrief werden folgende Elemente für den CDA-Header des elektronischen Pflegeberichts spezifiziert bzw. ergänzt: | + | Der '''Header''' enthält Informationen unter anderem zum Dokument selbst sowie zu den einzelnen Beteiligten (z. B. Patient, Autor, Unterzeichner). Im Header werden viele Templates aus dem Arztbrief wiederverwendet. |
| − | '''
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| − | ===Typisierung des Dokuments===
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| − | {{AttDesc
| + | Der '''Body''' besteht aus Abschnitten (Sections) und Einträgen (Entries), die die konkreten, aus pflegerischer Sicht relevanten Informationen enthalten. Dazu zählen: |
| − | | ae = elm
| + | * Informationen über die einzelnen Schritte des Pflegeprozesses, |
| − | | rim = act
| + | * soziale Informationen wie ausgeübte(r) Beruf(e), |
| − | | name = code
| + | * Informationen zur Homecare-Status wie Wohnsitation, Anpassungen und Beratungen zum häuslichen Umfeld sowie vorhandene, beantragte oder benötigte Hilfsmittel incl. Kontaktperson, und |
| − | | desc = Dokumententyp
| + | * sozialrechtliche Informationen wie Verfügungen, Pflegegrade und Betreuuungen, aber auch |
| − | | dt = CE CWE
| + | * medizinische Informationen wie Diagnosen und Medikationen. |
| − | | card = 1..1
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| − | | conf = M
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| − | }}
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| − | Über das ''code'' Modellattribut der ''ClinicalDocument'' Klasse wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen.
| + | Außerdem können optional weitere Dateien, beispielsweise Bilder oder andere CDA-Dokumenten, als Anhang deklariert werden. |
| − | Zur eindeutigen Identifikation der Typisierung wird das Codesystem LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes \[LOINC\]) verwendet. Im XML @''code'' Attribute steht der eigentliche Code, @''codeSystem'' ist die OID des LOINC Systems (2.16.840.1.113883.6.1).
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| − | {{ConstraintBox|
| + | [[File:Pflegebericht Struktur.png|600px]] |
| − | Regel CDCD: Beim ClinicalDocument.code ist die Angabe von @code und @codeSystem verpflichtend.}}
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| − | {{ConstraintBox|
| + | <ref group="Abbildung>Schematische Abbildung der Inhalte des Pflegeberichts</ref> Schematische Abbildung der Inhalte des Pflegeberichts |
| − | Regel CDLN: Als Codesystem für ClinicalDocument.code ist LOINC zu verwenden.}}
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| − | Der optionale @displayName kann die klartextliche Bedeutung wiedergeben, darf aber von der empfangenden Anwendung selbst nicht ausgewertet werden.
| + | ==Hierarchische Ansicht des ePflegeberichts== |
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| − | Für den elektronischen Pflegebericht gelten hier folgender Codes:
| + | Aus der allgemeinen Übersicht ergibt sich für den ePflegebericht folgende hierarchische Struktur: |
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| − | {{ConstraintBox|@code MUSS gewählt werden aus "28651-8" - "Pflegerischer Verlegungsbericht" oder "34745-0" - "Pflegerischer Entlassungsbericht" STATIC 2012-12-15}} | + | {{:2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.28/hgraph}} |
| | | | |
| − | <syntaxhighlight lang="xml">
| + | [[Kategorie:cdaepb|Statisches Modell]] |
| − | <code code="28651-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| |
| − | displayName="Pflegerischer Verlegungsbericht"/>
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| − | </syntaxhighlight>
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| − | | |
| − | ===Religionszugehörigkeit des Patienten===
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| − | | |
| − | Im Umfeld von Pflege spielen Religion und Spirituaität immer wieder eine Rolle. In diesem Zusammengang sind auch für die Pflegekräfte und andere an der Versorgung beteiligte Personen Informationen dazu von Bedeutung.
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| − | Aus diesem Grund wird für den ePflegebericht auf folgende Spezifikation im Bereich Religion hingewiesen:
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| − | | |
| − | In der PatientClass ermöglicht das Element ''ReligiousAffiliation'' die Zuordnung einer Glaubensgemeinschaft.
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| − | | |
| − | Hier muss das Bild noch eingefügt werden.
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| − | | |
| − | {{AttDesc
| |
| − | | ae = elm
| |
| − | | rim = ent
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| − | | name = religiousAffiliationCode
| |
| − | | desc = Religionszugehörigkeit {{ConstraintBox|@religiousAffiliationCode MUSS gewählt werden aus ValueSet 2.16.840.1.113883.5.1076 religiousAffiliationCode STATIC 2012-12-15}}
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| − | | dt = CE CWE
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| − | | card = 0..1
| |
| − | | conf = O
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| − | }}
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| − | Die Glaubensgemeinschaft ist codiert aus dem entsprechenden HL7 Vokabular anzugeben. Im @code Attribut wird der Code angegeben. Die im @CodeSystem anzugebende OID ist hier konstant 2.16.840.1.113883.5.1076.
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| − | | |
| − | | |
| − | ====Mitgliedschaft in einer Gemeinde====
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| − | | |
| − | {{fmbox
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| − | | image = [[Bild:Talk.svg|50px]]
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| − | | text = Diese ausführliche Beschreibung einer Mitgliedschaft in einer Kirchengemeinde ist nicht Teil der CDA. Somit müssen die folgenden Klassen (member.RoleClass, religious.Organization) und ihre Elemente in XML mit einem foreign namespace dargestellt werden.
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| − | }}
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| − | | |
| − | | |
| − | Soll der Patient darüber hinaus als Mitglied einer konkreten Gemeinde beschrieben werden, kann dem Patient die Rolle als Miltglied einer religiösen Organisation zugeordnet werden.
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| − | | |
| − | {{AttDesc
| |
| − | | ae = elm
| |
| − | | rim = role
| |
| − | | name = member
| |
| − | | desc = Mitgliedschaft {{ConstraintBox|@roleClassCode MUSS im Zusammenhang mit der Zugehörigkeit zu Glaubensgemeinschaften auf MBR aus dem HL7 Vokabular [[2.16.840.1.113883.5.110|RoleClass]] beschränkt werden STATIC 2012-12-15}}
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| − | | dt =
| |
| − | | card = 0..1
| |
| − | | conf = O
| |
| − | }}
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| − | | |
| − | ====Kirchliche Gemeinde====
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| − | | |
| − | Die Gemeinde der Religionsgemeinschaft, zu der der Patient gehört, wird als Organisation dargestellt.
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| − | {{AttDesc
| |
| − | | ae = elm
| |
| − | | rim = ent
| |
| − | | name = Organization
| |
| − | | desc = Gemeinde als Organisation {{ConstraintBox|@entityClassCode MUSS im Zusammenhang mit der Zugehörigkeit zu Glaubensgemeinschaften auf ORG aus dem HL7 Vokabular [[2.16.840.1.113883.5.41|EntityClass]] beschränkt werden STATIC 2012-12-15}}
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| − | | dt =
| |
| − | | card = 0..1
| |
| − | | conf = O
| |
| − | }}
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| − | | |
| − | Um die Organisation als religiöse Institution zu spezifizieren, wird der EntityCode auf RELIG festgelegt.
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| − | {{AttDesc
| |
| − | | ae = elm
| |
| − | | rim = ent
| |
| − | | name = code
| |
| − | | desc = Klassifzierung der Organisation {{ConstraintBox|@entityCode MUSS im Zusammenhang mit der Zugehörigkeit zu Glaubensgemeinschaften auf RELIG aus dem HL7 Vokabular [[2.16.840.1.113883.5.1060|EntityCode]] beschränkt werden STATIC 2012-12-15}}
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| − | | dt = CE CWE
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| − | | card = 1..1
| |
| − | | conf = M
| |
| − | }}
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| − | | |
| − | Um eine Kontaktaufnahme zu erleichtern, kann analog zur [[IG:Arztbrief_2006#Heilberufler-Organisation_f.C3.BCr_den_Patienten|Darstellung einer Organisation aus dem Arztbrief]] eine [[IG:V3_Datentypen_Release_1#II_.28Objekt_Identifikation_.E2.80.93_Instance_Identifier.29|ID]], ein [[IG:V3_Datentypen_Release_1#ON_.28Organisationsname_.E2.80.93_Organization_Name.29|Name der Gemeinde]], eine [[IG:V3_Datentypen_Release_1#AD_.28Adresse_.E2.80.93_Postal_Address.29|Adresse]] oder ein [[IG:V3_Datentypen_Release_1#TEL_.28Telekommunikationskontakt_.E2.80.93_Telecommunication_Address.29|Telekommunikationskontakt]] angegeben werden.
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| − | | |
| − | Herr Schimanski ist Mitglied der katholischen St. Matthias Gemeinde Halle.
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| − | | |
| − | <syntaxhighlight lang="xml">
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| − | <patient>
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| − | <name>
| |
| − | <given>Heinz</given>
| |
| − | <family>Schimanski</family>
| |
| − | </name>
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| − | <administrativGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" displayName="männlich"/>
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| − | <birthTime value="19390427"/>
| |
| − | <religiousAffiliationCode="1041" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076" displayName="römisch-katholisch"/>
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| − | <member code="MBR" classCode="2.16.840.1.113883.5.110">
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| − | <organization code="ORG" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.41">
| |
| − | <code code="RELIG" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1060"/>
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| − | <name>St. Matthias</name>
| |
| − | <telecom>0123/12345</telecom>
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| − | <addr>
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| − | <streetName>Matthiasstrasse</streetName>
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| − | <houseNumber>1</houseNumber>
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| − | <postalCode>32323</postalCode>
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| − | <city>Halle</city>
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| − | </addr>
| |
| − | </organization>
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| − | </member>
| |
| − | </patient>
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| − | </syntaxhighlight>
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| − | | |
| − | ===Sprachfertigkeiten des Patienten===
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| − | | |
| − | Vor dem Hintergrund einer zunehmenden Zahl älterer und damit pflegebedrüftiger Menschen mit Migrationshintergrund können sowohl die Sprache als auch die Staatsbürgerschaft für die Pflege eine Rolle spielen.
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| − | Die Sprachfertigkeiten eines Patienten zu der genannten Sprache können in der Klasse ''LanguageCommunication'' wiedergegeben werden.
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| − | {{AttDesc
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| − | | ae = elm
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| − | | rim = oth
| |
| − | | name = languageCommunication
| |
| − | | desc = Sprachfertigkeiten des Patienten
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| − | | dt =
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| − | | card = 0..1
| |
| − | | conf =
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| − | }}
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| − | | |
| − | Folgende Elemente gehören zur ''LanguageCommunicationClass'':
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| − | {{AttDesc
| |
| − | | ae = elm
| |
| − | | rim = oth
| |
| − | | name = languageCode
| |
| − | | desc = Identifzierung der Sprache analog zur Regel [[IG:Arztbrief_2006#Sprache_des_Dokuments|CDLC des Arztbriefes]] {{ConstraintBox|Das Format ist entsprechend ss-CC, mit ss, zwei Kleinbuchstaben für den Sprachencode gemäß ISO-639-1, und CC, zwei Großbuchstaben für den Ländercode gemäß ISO 3166 (Tabelle mit zwei Buchstaben) anzugeben}}
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| − | | dt = CE CWE
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| − | | card = 1..1
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| − | | conf = M
| |
| − | }}
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| − | | |
| − | Die Sprachfertigkeiten können über die Elemente ''modeCode'' und ''profiencyLevelCode'' und ''preferenceInd'' näher spezifiziert werden.
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| − | {{AttDesc
| |
| − | | ae = att
| |
| − | | rim = oth
| |
| − | | name = modeCode
| |
| − | | desc = Typisierung der Sprachfertigkeit{{ConstraintBox|@languageAbilityModeCode MUSS gewählt werden aus dem HL7 ValueSet [[2.16.840.1.113883.5.60|languageAbilityMode]] STATIC 2012-12-15}}
| |
| − | | dt = CE CWE
| |
| − | | card = 0..1
| |
| − | | conf = O
| |
| − | }}
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| − | | |
| − | {{AttDesc
| |
| − | | ae = att
| |
| − | | rim = oth
| |
| − | | name = proficiencyLevelCode
| |
| − | | desc = Qualifizierung der Sprachfertigkeit{{ConstraintBox|@languageAbilityProficiencyCode MUSS gewählt werden aus dem HL7 ValueSet [[2.16.840.1.113883.5.61|languageAbilityProficiency]] STATIC 2012-12-15}}
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| − | | dt = CE CWE
| |
| − | | card = 0..1
| |
| − | | conf = O
| |
| − | }}
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| − | | |
| − | {{AttDesc
| |
| − | | ae = elm
| |
| − | | rim = oth
| |
| − | | name = preferenceInd
| |
| − | | desc = Indikator für bevorzugte Sprache
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| − | | dt = BL
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| − | | card = 0..1
| |
| − | | conf = O
| |
| − | }}
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| − | | |
| − | Ist der optionale ''preferenceInd'' auf ''true'' gesetzt, bedeutet dies, dass die zugehörige Sprache (angegeben über languageCode), für die angegebene Sprachfertigkeit (modeCode) der bevorzugten Sprache des Patienten entspricht. Für den gegenteiligen Fall wird der ''preferenceInd'' auf ''false'' gesetzt.
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| − | | |
| − | | |
| − | Herr Schimanski spricht sowohl polnisch als auch deutsch. Seine bevorzugte Sprache ist deutsch.
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| − | | |
| − | <syntaxhighlight lang="xml">
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| − | <patient>
| |
| − | <name>
| |
| − | <given>Heinz</given>
| |
| − | <family>Schimanski</family>
| |
| − | </name>
| |
| − | <administrativGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" displayName="männlich"/>
| |
| − | <birthTime value="19390427"/>
| |
| − | <religiousAffiliationCode="1041" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076" displayName="römisch-katholisch"/>
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| − | <languageCommunication>
| |
| − | <languageCode code="de-DE"/>
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| − | <modeCode code="ESP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.60"/>
| |
| − | <profiencyLevelCode code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.61"/>
| |
| − | <preferenceInd value="true"/>
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| − | <languageCode code="pl-PL"/>
| |
| − | <modeCode code="ESP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.60"/>
| |
| − | <profiencyLevelCode code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.61"/>
| |
| − | <preferenceInd value="false"/>
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| − | </languageCommunication>
| |
| − | </patient>
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| − | </syntaxhighlight>
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| − | | |
| − | | |
| − | ===Vormundschaft für den Patienten===
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| − | | |
| − | Hat der Patient eine gesetzliche Betreuung, ist dies für die an der Versorgung beteiligten Pflegekräfte eine wichtige Information. Da der [[IG:Arztbrief_2006#Vormundschaft_f.C3.BCr_den_Patienten_.28Guardian.29|eArztbrief]] diese Information zunächst nicht darstellt, wird diese optionale Angabe aus diesem Grund an dieser Stelle beschrieben.
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| − | | |
| − | ====Guardian====
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| − | Ausgehend von der Patientenklasse verweist die RoleClass ''guardian'' auf eine Person als gesetzlicher Betreuer.
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| − | {{AttDesc
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| − | | ae = elm
| |
| − | | rim = role
| |
| − | | name = guardian
| |
| − | | desc = Vormundschaft {{ConstraintBox|@roleClassCode MUSS im Zusammenhang mit der Rolle einer Person als gesetzlicher Betreuer auf GUARD aus dem HL7 Vokabular [[2.16.840.1.113883.5.110|RoleClass]] beschränkt werden STATIC 2012-12-15}}
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| − | | dt =
| |
| − | | card = 0..1
| |
| − | | conf = O
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| − | }}
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| − | | |
| − | Die RoleClass ''guardian'' kann Angaben zur [[IG:V3_Datentypen_Release_1#II_.28Objekt_Identifikation_.E2.80.93_Instance_Identifier.29|Identifikationsnummer]], zur [[IG:V3_Datentypen_Release_1#AD_.28Adresse_.E2.80.93_Postal_Address.29|Adresse]] und zu den [[IG:V3_Datentypen_Release_1#TEL_.28Telekommunikationskontakt_.E2.80.93_Telecommunication_Address.29|Telekommunikationsdaten]] des gesetzlichen Betreuers enthalten.
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| − | | |
| − | Die roleClass ''guardian'' verweist auf die EntityClasses ''Person'' und ''Organization''. Da die gesetzliche Betreuung von einer Person übernommen werden muss, ist für den Fall, dass eine Angabe zum gesetzlichen Betreuer gemacht wird, die Angabe einer Person verpflichtend. Sollte diese Person zu einer Träger-Organisation (z.B. kirchlicher Träger) gehörn, kann diese optional benannt werden.
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| − | | |
| − | {{AttDesc
| |
| − | | ae = elm
| |
| − | | rim = ent
| |
| − | | name = person
| |
| − | | desc = Assoziation mit Person als Betreuer
| |
| − | | dt =
| |
| − | | card = 1..1
| |
| − | | conf = M
| |
| − | }}
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| − | | |
| − | {{AttDesc
| |
| − | | ae = elm
| |
| − | | rim = ent
| |
| − | | name = organization
| |
| − | | desc = Assoziation mit Organisation des Betreuers
| |
| − | | dt =
| |
| − | | card = 1..1
| |
| − | | conf = M
| |
| − | }}
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| − | | |
| − | Für die Beschreibungen der EntityClasses ''Person'' und ''Organization'' wird auf den eArztbrief verwiesen.
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| − | | |
| − | ===Staatsbürgerschaft des Patienten===
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| − | | |
| − | Da es im pflegerischen Bereich sinnvoll sein kann die Nationalität des Patienten anzugeben, wird die Darstellung der Informationen zur Nationalität des Patienten aus dem [http://www.bvitg.de/arztbrief.html?file=tl_files/public/downloads/publikationen/arztbrief/Leitfaden_VHitG_PID_v09.pdf| Implementierungsleitfaden zur Patientenidentifikation] in den Pflegebericht übernommen.
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| − | | |
| − | | |
| − | ===Weitere Beteiligte===
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| − | | |
| − | Da die Angabe von Wohnpartnern (Personen, mit denen der Patient zsuammen in einer Wohnumgebung lebt) in vielen Fällen für die Pflege optional von Bedeutung ist, wird sie an dieser Stelle explizit dargestellt.
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| − | | |
| − | {{fmbox
| |
| − | | image = [[Bild:Attention_icon.svg|50px]]
| |
| − | | text = Hierbei handelt es sich nur um eine Spezialisierung der grundlegenden Darstellung der Angehörigen des Patienten aus dem [[IG:Arztbrief_2006#Weitere_Beteiligte|elektronischen Arztbrief]]. Die dort genannten Regeln sind zu beachten.
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| − | }}
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| − | | |
| − | | |
| − | Zur Angabe eines Wohnpartners sind folgende Festlegungen notwendig:
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| − | | |
| − | {{AttDesc
| |
| − | | ae = elm
| |
| − | | rim = role
| |
| − | | name = associatedEntityClass
| |
| − | | desc = Klassifizierung der Beteiligung {{ConstraintBox|@associatedEntityClassCode MUSS im Zusammenhang mit der Angabe eines Wohnpartners auf PRS aus dem HL7 Vokabular [[2.16.840.1.113883.5.110|RoleClass]] beschränkt werden STATIC 2012-12-15}}
| |
| − | | dt =
| |
| − | | card = 0..1
| |
| − | | conf = O
| |
| − | }}
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| − | | |
| − | {{AttDesc
| |
| − | | ae = elm
| |
| − | | rim = role
| |
| − | | name = associatedEntityCode
| |
| − | | desc = Typisierung der persönlichen Beziehung {{ConstraintBox|@associatedEntityCode MUSS im Zusammenhang mit der Angabe eines Wohnpartners auf DOMPART aus dem HL7 Vokabular [[2.16.840.1.113883.5.111|RoleCode]] beschränkt werden STATIC 2012-12-15}}
| |
| − | | dt =
| |
| − | | card = 0..1
| |
| − | | conf = O
| |
| − | }}
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| − | | |
| − | <syntaxhighlight lang="xml">
| |
| − | <participant>
| |
| − | <associatedEntity classCode="PRS">
| |
| − | <code code="DOMPART" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111"/>
| |
| − | <telecom use="MC" value="0160.9876543321"/>
| |
| − | <associatedPerson>
| |
| − | <name>
| |
| − | <given>Getrud</given>
| |
| − | <family>Schimanski</family>
| |
| − | </name>
| |
| − | </associatedPerson>
| |
| − | </associatedEntity>
| |
| − | </participant>
| |
| − | </syntaxhighlight>
| |
| − | | |
| − | ===Weitere Spezifikationen des Headers===
| |
| − | | |
| − | {{fmbox
| |
| − | | image = [[Bild: Information_icon.svg|50px]]
| |
| − | | text = Weitere Spezifikationen des CDA- Headers ergeben sich aus dem ePflegebericht nicht.
| |
| − | }} <br><br>
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| − | | |
| − | ==Body==
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