Cdaepb:Body

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CDA-Section-Level-Templates für den ePflegebericht

Der Body des ePflegeberichts setzt sich aus einzelnen CDA-Section-Level-Templates und CDA Entry Level-Templates zusammen, die im weiteren beschrieben werden.

Anrede

Zur Beschreibung der Einleitungsfloskel wird das entsprechende Template aus dem Arztbrief verwendet.

Id	1.2.276.0.76.10.3001	Gültigkeit	2013‑01‑10
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Salutation	Bezeichnung	Anrede
Beschreibung Dieser Abschnitt enthält die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, z. B. eines Arztbriefes oder eines Befund-Dokuments. Sie werden in einem Abschnitt zusammengefasst und können Anrede (z. B. „Sehr geehrter Herr Kollege,..."), eine erste Nennung des Patienten evtl. mit der zusätzlichen Angabe des Geburtsdatums etc. enthalten.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3001
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Anrede <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3001"/>  <code code="X-SALUT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Salutation"/>  <text>     <paragraph>Sehr geehrter Herr Kollege Dr. Heitmann,</paragraph>    <paragraph>Vielen Dank für die freundliche Überweisung des Patienten Paul Pappel, geb. 12. Dez. 1955.</paragraph>  </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Sal...ion) hl7:templateId II 1 … 1 M (Sal...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3001 hl7:code CE 1 … 1 M (Sal...ion) @code CONF 1 … 1 F X-SALUT @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="X-SALUT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title NP Ein Titel des Abschnitts kommt in der Begrüßung nicht vor (Sal...ion) hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Sal...ion)

Pflegeprozess

Beschreibung:

In diesem CDA Section Level-Template werden die pflegespezifischen Informationen anhand des Pflegeprozesses dargestellt. Die Informationen aus dem Pflegeprozess können grundsätzlich in drei Stufen unterschieden werden. Es gibt zum einen befundorientierte Informationen zu Score-Werten bzw. Assessments, Pflegediagnosen bzw. Pflegeproblemen und Pflegezielen. Eine Information in einem dieser Konzepte kann optional eine Information in dem Konzept Pflegemaßnahmen auslösen. Letztlich wird so dargestellt, dass jeder pflegerischen Handlung mindestens ein Grund oder Auslöser zugeordnet werden muss. Eine pflegerische Maßnahme kann somit nicht isoliert stehen. Gleichzeitig kann jedem Grund oder Auslöser eine oder mehrere pflegerische Maßnahmen zugeordnet werden. Als dritte Stufe kann jeder pflegerischen Maßnahme eine Information zum Ergebnis folgen. Auch hiermit wird wieder gewährleistet, dass ein pflegerisches Ergebnis nicht alleine steht, sondern nur in Verbindung mit einer Maßnahme existiert.

Id	1.2.276.0.76.10.3003	Gültigkeit	2013‑01‑09
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	NursingProcessSection	Bezeichnung	Pflegeprozess Section
Beschreibung Das template "Pflegeprozess" transportiert keinen eigenen Inhalt, sondern klammert die Sections zu den einzelnen Schritten des Pflegeprozesses. Hierzu zählen Pflegediagnosen, Assessment-Ergebnisse, Pflegeziele, Pflegeinterventionen und Pflegeergebnisse. Hier werden die pflegespezifischen Informationen anhand des Pflegeprozesses dargestellt. Die Informationen aus dem Pflegeprozess können grundsätzlich in drei Stufen unterschieden werden. Es gibt zum einen befundorientierte Informationen zu Score-Werten bzw. Assessments, Pflegediagnosen bzw. Pflegeproblemen und Pflegezielen. Eine Information in einem dieser Konzepte kann optional eine Information in dem Konzept Pflegemaßnahmen auslösen. Letztlich wird so dargestellt, dass jeder pflegerischen Handlung mindestens ein Grund oder Auslöser zugeordnet werden sollte. Gleichzeitig kann jedem Grund oder Auslöser eine oder mehrere pflegerische Maßnahmen zugeordnet werden. Als dritte Stufe kann jeder pflegerischen Maßnahme eine Information zum Ergebnis folgen. Auch hiermit wird wieder gewährleistet, dass ein pflegerisches Ergebnis nicht alleine steht, sondern nur in Verbindung mit einer Maßnahme existiert. Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet Untersektionen zur Darstellung der einzelnen Schritte des Pflegeprozesses.  Es MUSS mindestens eine Untersektion angegeben sein.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3003
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 4 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.3004 Containment Pflegediagnose Section (1.0) DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.42 Containment Assessment Section_Pflegebericht (1.0) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3006 Containment Pflegeziel Section (1.0) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3010 Containment Pflegeintervention Section (1.0) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3003"/>  <code code="34746-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegeprozess</title>  <text/>  <component>     <!-- template 1.2.276.0.76.10.3004 'Pflegediagnose Section' (dynamic) -->   </component>  <component>     <!-- template 1.2.276.0.76.10.3004 'Assessment Section_Pflegebericht' (dynamic) -->   </component>  <component>     <!-- template 1.2.276.0.76.10.3004 'Pflegeziel Section' (dynamic) -->   </component></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Nur...ion) hl7:templateId II 1 … 1 R (Nur...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3003 hl7:templateId II 1 … 1 R (Nur...ion) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.1.1 hl7:code CE 1 … 1 M (Nur...ion) @code CONF 1 … 1 F 34746-8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="34746-8" name="Nursing Evaluation and Management Note" displayName="Pflegeprozess" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Nur...ion)   CONF Elementinhalt muss "Pflegeprozess" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Nur...ion) hl7:component 0 … * R Mögliche Untersektionen: Pflegediagnose Pflegerische Assessment Pflegeziel Pflegeintervention Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3004 Pflegediagnose Section (DYNAMIC) (Nur...ion) hl7:component 0 … * R Mögliche Untersektionen: Pflegediagnose Pflegerische Assessment Pflegeziel Pflegeintervention Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.42 Assessment Section_Pflegebericht (DYNAMIC) (Nur...ion) hl7:component 0 … * R Mögliche Untersektionen: Pflegediagnose Pflegerische Assessment Pflegeziel Pflegeintervention Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3006 Pflegeziel Section (DYNAMIC) (Nur...ion) hl7:component 0 … * R Mögliche Untersektionen: Pflegediagnose Pflegerische Assessment Pflegeziel Pflegeintervention Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3010 Pflegeintervention Section (DYNAMIC) (Nur...ion)

Pflegediagnosen

In diesem Segment werden Pflegediagnosen bzw. Pflegeprobleme klartextlich transportiert. Um eine Pflegediagnose näher zu beschreiben oder in einen kausalen Kontext zu stellen, können einer Pflegediagnose im Pflegebericht optional die Sections Ätiologie (Ursache), Symptome bzw. Ressourcen zugeordnet werden. Einer Pflegediagnose können entsprechend dem Pflegeprozess ein pflegerisches Ziel oder eine pflegerische Maßnahme zugeordnet werden. Außerdem kann der Klartext über ein Observationsentry mit einer strukturierten Darstellung in einer Klassifikation ergänzt werden. Die Darstellung entspricht der allgemeinen Darstellung von Diagnosen in CDA Level 3 wie sie im eArztbrief angegeben ist. Insbesondere im Zusammenhang mit Pflegediagnosen (z.B. Dekubitus) besteht die Notwendigkeit, Multimedia-Inhalte zu transportieren. Hierzu kann/soll der Anhang genutzt werden.

Id	1.2.276.0.76.10.3004	Gültigkeit	2013‑01‑09
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	NursingDiagnosisSection	Bezeichnung	Pflegediagnose Section
Beschreibung In diesem Segment werden Pflegediagnosen bzw. Pflegeprobleme klartextlich transportiert. Um eine Pflegediagnose näher zu beschreiben oder in einen kausalen Kontext zu stellen, können einer Pflegediagnose im Pflegebericht optional die Sections Ätiologie (Ursache), Symptome bzw. Ressourcen zugeordnet werden. Einer Pflegediagnose können entsprechend dem Pflegeprozess ein pflegerisches Ziel oder eine pflegerische Maßnahme zugeordnet werden. Außerdem kann der Klartext über ein Observation-Entry mit einer strukturierten Darstellung in einer Klassifikation ergänzt werden. Insbesondere im Zusammenhang mit Pflegediagnosen (z.B. Dekubitus) besteht die Notwendigkeit, Multimedia-Inhalte zu transportieren. Hierzu kann/soll der Anhang genutzt werden.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3004
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 6 Templates Benutzt als Name Version 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.27 Containment Pflegediagnose - Entry (1.0) DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20 Containment Hilfsmittel (1.0) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3007 Containment Ätiologie Section (1.0) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3008 Containment Symptome Section (1.0) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3009 Containment Ressource Section (1.0) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3010 Containment Pflegeintervention Section (1.0) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3004"/>  <code code="27593-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegediagnose</title>  <text>Pat. kann sich nicht selbständig mobilisieren</text>  <entry>     <!-- template 2.16.840.1.113883.1937.99.61.34.10.27 'Pflegediagnose - Entry' (dynamic) -->   </entry>  <component>     <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20 'Hilfsmittel' (dynamic) -->   </component>  <component>     <!-- template 1.2.276.0.76.10.3007 'Ätiologie Section' (dynamic) -->   </component>  <component>     <!-- template 1.2.276.0.76.10.3008 'Symptome Section' (dynamic) -->   </component>  <component>     <!-- template 1.2.276.0.76.10.3009 'Ressource Section' (dynamic) -->   </component>  <component>     <!-- template 1.2.276.0.76.10.3010 'Pflegeintervention Section' (dynamic) -->   </component></section>
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3004"/>  <code code="27593-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegediagnose</title>  <text>Moblisation, eingeschränkt</text>  <component>     <!-- template NursingInterventionSection (dynamic) -->   </component>  <component>     <!-- template EtiologySection (dynamic) -->   </component>  <component>     <!-- template SymptomsSection (dynamic) -->   </component>  <component>     <!-- template RessourceSection (dynamic) -->   </component></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * (Nur...ion) hl7:templateId II 1 … 1 R (Nur...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3004 hl7:code CE 1 … 1 M (Nur...ion) @code CONF 1 … 1 F 27593-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="27593-3" name="SkilledNursingTreatmentPlanDiagnosisAddressedByPlan" displayName="Pflegediagnose" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Nur...ion)   CONF Elementinhalt muss "Pflegediagnose" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Nur...ion) hl7:content SD.TEXT 0 … * (Nur...ion) @ID 1 … 1 R Pro content mit einer ID gibt, muss es ein Entry mit der gleichen ID im Pfad value -> originalText --> reference @value geben. Der Wert in @value muss mit der content @ID übereinstimmen. hl7:entry 0 … * Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.27 Pflegediagnose - Entry (DYNAMIC) (Nur...ion) @typeCode cs 0 … 1 F DRIV hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20 Hilfsmittel (DYNAMIC) (Nur...ion) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3007 Ätiologie Section (DYNAMIC) (Nur...ion) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3008 Symptome Section (DYNAMIC) (Nur...ion) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3009 Ressource Section (DYNAMIC) (Nur...ion) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3010 Pflegeintervention Section (DYNAMIC) (Nur...ion)

Scores

In diesem Segment werden nur Scorewerte transportiert. Die vollständige Abbildung komplexer Score-Systeme oder Assessmentinstrumente mit den verschiedenen Items oder Einzeleinträgen ist nicht vorgesehen, da dies dem Prinzip der Meta-Observations widerspricht.

Die Darstellung der Klassen aus dem Konzept „Score“ leitet sich aus dem Implementierungsleitfaden „Score-Systeme und Assessments“ v11 [ScoreS] ab. Nähere Informationen zum Transport von Score- Systemen und Werten finden sich unter http://wiki.hl7.org/index.php?title=Assessment_Scales.

Die SectionClass Score bildet die Klammer für entsprechende Einträge. Hier können sowohl freitextliche als auch codierte Informationen weitergeleitet werden.

Keine Versionen mit Status draft, active, review oder pending.

Ergibt sich der Text der DocSectionClass vollständig aus dem Level 3 Entry, so wird dies in der Beziehung zwischen der DocSection und der Observation- Klasse ausgedrückt. Der Wert des typeCode-Elements wird dann auf DRIV (derived from) festgelegt. Der narrative Text leitet sich vollständig aus dem codierten Eintrag ab.

Keine Versionen mit Status draft, active, review oder pending.

Pflegeziele

In diesem Abschnitt können Pflegeziele freitextlich weitergeleitet werden. Die Pflegziele können um eine Ressource ergänzt werden. Die Darstellung wird dabei wie unten beschieben übernommen.

Id	1.2.276.0.76.10.3006	Gültigkeit	2012‑01‑09
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	NursingGoalSection	Bezeichnung	Pflegeziel Section
Beschreibung Dieses template dient dem Transport von Pflegeziele. Pflegeziele sind Bestandteil des Pflegeprozesses. Sie drücken aus, welcher Zustand z.B. eines bestimmten Patientenzustands erreicht werden soll. Oftmals wird eine Frist gesetzt, bis wann das Ziel erreicht sein soll. Pflegeziele lösen in der Regel Pflegeinterventionen aus.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3006
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 4 Templates Benutzt als Name Version 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.32 Containment Pflegeziel - Entry (1.0) DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20 Containment Hilfsmittel (1.0) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3009 Containment Ressource Section (1.0) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3010 Containment Pflegeintervention Section (1.0) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31"/>  <code code="61146-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegeziele</title>  <text>verbesserte Mobilisation bis zum 23.08.14</text>  <entry>     <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.32 'Pflegeziel - Entry' (dynamic) -->   </entry>  <component>     <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20 'Hilfmittel' (dynamic) -->   </component>  <component>     <!-- template 1.2.276.0.76.10.3009 'Ressource Section' (dynamic) -->   </component>  <component>     <!-- template 1.2.276.0.76.10.3010 'Pflegeintervention' (dynamic) -->   </component></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * (Nur...ion) hl7:templateId II 1 … 1 R (Nur...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3006 hl7:templateId II 1 … 1 R (Nur...ion) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31 hl7:code CE 1 … 1 M (Nur...ion) @code CONF 1 … 1 F 61146-7 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="61146-7" displayName="Goals Narrative" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Nur...ion)   CONF Elementinhalt muss "Pflegeziele" sein hl7:text ED 1 … * M (Nur...ion) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.32 Pflegeziel - Entry (DYNAMIC) (Nur...ion) hl7:component 0 … * Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20 Hilfsmittel (DYNAMIC) (Nur...ion) hl7:component 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3009 Ressource Section (DYNAMIC) (Nur...ion) hl7:component 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3010 Pflegeintervention Section (DYNAMIC) (Nur...ion)

Die Darstellung von Pflegezielen auf Level 3 entspricht weitestgehend der Darstellung von Pflegediagnosen im Rahmen einer ObservationClass (s.o.).

Keine Versionen mit Status draft, active, review oder pending.

Pflegerische Maßnahmen

In diesem Segment werden pflegerische Maßnahmen klartextlich transportiert.

Id	1.2.276.0.76.10.3010	Gültigkeit	2013‑01‑10
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	NursingInterventionSection	Bezeichnung	Pflegeintervention Section
Beschreibung Mithilfe dieses templates können Pflegeinterventionen/Pflegemaßnahmen freitextlich oder codiert transportiert werden. Im Idealfall werden Pflegemaßnahmen aufgrund eines bestimmten Zustands des Patienten durchgeführt, der sich z.B. in Pflegediagnosen oder Assessments ausdrückt. Somit folgen Pflegeinterventionen zumeist Pflegediagnosen oder Assessments bzw. Score- Werten. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, dass Pflege aufgrund einer bestimmten Zielsetzung aktiv wird, so dass Pflegeinterventionen auch Pflegezielen folgen können.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3010
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.30 Containment Pflegeintervention - Entry (1.0) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3011 Containment Pflegeergebnis Section (1.0) 2013‑01‑10
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3010"/>  <code code="29544-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegeintervention</title>  <text>zweistündliche Lagerung, rechts, links, Rücken</text>  <entry>     <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.30 'Pflegeintervention' (dynamic) -->   </entry>  <component>     <!-- template 1.2.276.0.76.10.3011 'Pflegeergebnis Section' (dynamic) -->   </component></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * (Nur...ion) hl7:templateId II 1 … 1 R (Nur...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3010 hl7:templateId II 1 … 1 R (Nur...ion) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.11 hl7:code CE 1 … 1 M (Nur...ion) @code CONF 1 … 1 F 29544-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="29544-3" displayName="Procedures" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Nur...ion)   CONF Elementinhalt muss "Pflegeintervention" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Nur...ion) hl7:content ST 0 … 1 (Nur...ion) @ID 0 … 1   hl7:entry 0 … * Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.30 Pflegeintervention - Entry (DYNAMIC) (Nur...ion) hl7:component 0 … * R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3011 Pflegeergebnis Section (2013‑01‑10) (Nur...ion)

Auf Level 3 werden pflegerische Maßnahmen in Anlehnung an den Arztbrief [eArztbrief] als Procedure abgebildet.

Pflegeergebnisse

Ist mit der dokumentierten Pflegemaßnahme bereits ein Ergebnis erzielt worden, so können diese Pflegeergebnisse optional in einer der Maßnahme folgenden Klasse dargestellt werden.

Id	1.2.276.0.76.10.3011	Gültigkeit	2013‑01‑10
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	NursingOutcomeSection	Bezeichnung	Pflegeergebnis Section
Beschreibung Mit diesem template kann das Ergebnis pflegerischer Interventionen / Maßnahmen im Sinne einer Evaluation transportiert werden. Pflegeergebnis stellen Beschreibungen oder Bezeichnungen von Zustandsveränderungen dar. Je nach Ergebnis muss die Durchführung der Maßnahme verlängert werden, eine alternative Maßnahme geplant werden oder kann die Maßnahme abgesetzt werden. Ist mit der dokumentierten Pflegemaßnahme bereits ein Ergebnis erzielt worden, so können diese Pflegeergebnisse optional in einer der Maßnahme folgenden Klasse dargestellt werden.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3011
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.31 Containment Pflegeergebnis - Entry (1.0) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3011"/>  <code code="11383-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegeergebnis</title>  <text>verbesserte Mobilisation mit dem Rollator</text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * (Nur...ion) hl7:templateId II 1 … 1 R (Nur...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3011 hl7:code CE 1 … 1 M (Nur...ion) @code CONF 1 … 1 F 11383-7 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="11383-7" displayName="Patient problem outcoma Narrative" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Nur...ion)   CONF Elementinhalt muss "Pflegeergebnis" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Nur...ion) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.31 Pflegeergebnis - Entry (DYNAMIC) (Nur...ion) @typeCode 0 … 1 F DRIV

Auf Level 3 werden pflegerische Ergebnisse als Observation abgebildet.

Keine Versionen mit Status draft, active, review oder pending.

Hilfsmittel

Als weitere Zusatzinformation zu den pflegerischen Beobachtungen oder Maßnahmen können Hilfsmittel angegeben werden, die der Patient gegebenenfalls nutzt. Solche Hilfsmittel müssen eventuell bei der Benennung von pflegerischen Scorewerten, Pflegediagnosen oder Maßnahmen mit genannt werden.

Die Darstellung der Hilfsmittel folgt dem Clinical Statement Pattern der CDA.

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20	Gültigkeit	2018‑04‑17 16:22:58
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	DurableMedicalEquipment	Bezeichnung	Hilfsmittel
Beschreibung Mit diesem Template können Hilfsmittel transportiert werden, die der Patient gegebenenfalls nutzt. Solche Hilfsmittel müssen eventuell bei der Benennung von pflegerischen Scorewerten, Pflegediagnosen oder Maßnahmen mit genannt werden.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.38 Containment Hilfsmittel - Entry (1.0) DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="2.16.840.113883.3.1937.99.61.34.10.20"/>  <code code="81635-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Hilfsmittel</title>  <text>Rollator</text>  <entry>     <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.38 'Hilfsmittel - Entry' (dynamic) -->   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * (Dur...ent) hl7:templateId II 1 … 1 R (Dur...ent) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20 hl7:code CE 1 … 1 M (Dur...ent) @code CONF 1 … 1 F 81635-5 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC hl7:title ST 1 … 1 M (Dur...ent)   CONF Elementinhalt muss "Hilfsmittel" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Dur...ent) hl7:content 0 … * (Dur...ent) @ID cs 1 … 1 R hl7:entry 0 … * Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.38 Hilfsmittel - Entry (DYNAMIC) (Dur...ent)

Weitere Informationen werden als Entry eingegeben.

Soziale Informationen

Soziale und insbesondere biographische Informationen spielen für Pflegende speziell im Bereich der Versorgung von Demenzkranken eine wichtige Rolle. Aus diesem Grund umfasst der Pflegebericht eine Section für die sozialen Informationen.

Das Section-Level-Template SocialInformation enthält die Informationen zur Biographie des Patienten. Von dieser Klasse geht ein Section-Level-Template zum ausgeübten Beruf aus.

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.8	Gültigkeit	2018‑04‑11 14:07:01
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	SocialInformation	Bezeichnung	SocialInformation
Beschreibung Soziale und insbesondere biographische Informationen spielen für Pflegende speziell im Bereich der Versorgung von Demenzkranken eine wichtige Rolle. Aus diesem Grund umfasst der Pflegebericht eine Section für die sozialen Informationen.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.2 Containment Ausgeübter Beruf (1.0) 2017‑09‑21 11:59:23
Beispiel	Beispiel <section>   <code code="29762-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Soziale Informationen</title>  <text>3 Kinder, Eheparterin vor 2 Jahren verstorben</text>  <component>     <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.2 'Ausgeübter Beruf' (dynamic)-->   </component></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Soc...ion) hl7:templateId II 1 … 1 R (Soc...ion) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.8 hl7:code CE 1 … 1 R (Soc...ion) @displayName st 1 … 1 F Social Hx @code 1 … 1 F 29762-2 @codeSystem oid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 @codeSystemName st 1 … 1 F LOINC hl7:title ST 1 … 1 R (Soc...ion)   CONF Elementinhalt muss "Soziale Informationen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 R (Soc...ion) hl7:component 1 … 1 R Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.2 Ausgeübter Beruf (2017‑09‑21 11:59:23) (Soc...ion)

Ausgeübter Beruf

Als Untereintrag enthält die Section Informationen zum (ehemaligen) Beruf des Patienten.

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.2	Gültigkeit	2017‑09‑21 11:59:23
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	OccupationReported	Bezeichnung	Ausgeübter Beruf
Beschreibung	Dieses Template enthält Informationen zum ausgeübten Beruf des Patienten
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beispiel	Beispiel <component>   <section>     <code code="11340-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Occupation Hx Reported"/>    <title>Ausgeübter Beruf</title>    <text>leitender Angestellter</text>  </section></component>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section ANY 1 … 1 R (Occ...ted) hl7:templateID ANY 1 … 1 R (Occ...ted) hl7:code CE 1 … 1 R (Occ...ted) @code CONF 0 … 1 F 11340-7 @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 0 … 1 F LOINC @displayName 0 … 1 F Occupation Hx Reported hl7:title ST 1 … 1 R (Occ...ted)   CONF Elementinhalt muss "Ausgeübter Beruf" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 R (Occ...ted)

Homecare Status

Für die ambulante Pflegeversorgung sind Informationen zu den Wohnverhältnissen von Bedeutung. Dies umfasst sowohl Informationen zu Hilfsmitteln, wie auch zur Barrierefreiheit oder dem barrierefreien Zugang zur Wohnung.

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.21	Gültigkeit	2018‑04‑17 16:27:51
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	HomeCareStatus	Bezeichnung	HomeCareStatus
Beschreibung Für die ambulante Pflegeversorgung sind Informationen zu den Wohnverhältnissen von Bedeutung. Dies umfasst sowohl Informationen zu Hilfsmitteln, wie auch zur Barrierefreiheit oder dem barrierefreien Zugang zur Wohnung. Die Section HomeCareStatus bildet das umschließende Segment für die weiteren Subsections Hilfsmittel, Wohnform und Barrierefreiheit.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.17 Containment Barrierefreiheit (1.0) DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.19 Containment Wohnform (1.0) DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20 Containment Hilfsmittel (1.0) DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.21"/>  <code code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Homecare Status</title>  <text/>  <component>     <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.17 'Barrierefreiheit' (dynamic) -->   </component>  <component>     <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.17 'Wohnform' (dynamic) -->   </component>  <component>     <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.17 'Hilfsmittel' (dynamic) -->   </component></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Hom...tus) hl7:templateId II 1 … 1 R (Hom...tus) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.21 hl7:code CE 1 … 1 M (Hom...tus) @code CONF 1 … 1 F 85204-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC hl7:title ST 1 … 1 M (Hom...tus)   CONF Elementinhalt muss "Homecare Status" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Hom...tus) hl7:component 0 … * Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.17 Barrierefreiheit (DYNAMIC) (Hom...tus) hl7:component 0 … * Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.19 Wohnform (DYNAMIC) (Hom...tus) hl7:component 0 … * Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.20 Hilfsmittel (DYNAMIC) (Hom...tus)

Mögliche Untersektionen dieses Bereichs sind Informationen zur Barrierefreiheit. Diese werden in den folgenden Unterabschnitten betrachtet.

Barrierefreiheit

Von der DocSection Barrierefreiheit (Accessibility) gehen folgende SubSections aus: Zugang zur Wohnung, Barrierefreiheit in der Wohnung, Wohnraumanpassung und Wohnumfeldberatung.

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.17	Gültigkeit	2018‑04‑17 16:05:41
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	Accessibility	Bezeichnung	Barrierefreiheit
Beschreibung Das template "Barrierefreiheit" transportiert keinen eigenen Inhalt, sondern klammert die Sections zu den einzelnen Punkten im Bereich Barrierefreiheit. Hierzu zählen: Zugang zur Wohnung, Barrierefreiheit in der Wohnung, Wohnumfeldberatung und Wohnraumanpassung.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 4 Templates Benutzt als Name Version 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.16 Containment Zugang zur Wohnung (1.0) 2018‑04‑17 16:00:06 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.15 Containment Barrierefreiheit in der Wohnung (1.0) 2018‑04‑17 15:57:23 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.14 Containment Wohnraumanpassung (1.0) 2018‑04‑17 15:55:05 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.13 Containment Wohnumfeldberatung (1.0) 2018‑04‑17 15:52:51
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3003"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.1.1"/>  <code code="34746-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegeprozess</title>  <text/>  <component>     <section>       <templateId root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>    </section>  </component></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Acc...ity) hl7:templateId II 1 … 1 R (Acc...ity) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.17 hl7:code CE 1 … 1 M (Acc...ity) @code CONF 1 … 1 F 93445-5 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Accessability hl7:title ST 1 … 1 M (Acc...ity)   CONF Elementinhalt muss "Barrierefreiheit" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Acc...ity) hl7:component 1 … * M Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.16 Zugang zur Wohnung (2018‑04‑17 16:00:06) (Acc...ity) hl7:component 1 … * M Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.15 Barrierefreiheit in der Wohnung (2018‑04‑17 15:57:23) (Acc...ity) hl7:component 1 … * M Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.14 Wohnraumanpassung (2018‑04‑17 15:55:05) (Acc...ity) hl7:component 1 … * M Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.13 Wohnumfeldberatung (2018‑04‑17 15:52:51) (Acc...ity)

Zugang zur Wohnung

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.16	Gültigkeit	2018‑04‑17 16:00:06
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	ResidentalEntrance	Bezeichnung	Zugang zur Wohnung
Beschreibung	Mit diesem template kann beschrieben werden, wie der Zugang zur Wohnung des Patienten/der Patienten gestaltet ist.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.16"/>  <code code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Zugang zur Wohnung</title>  <text>5 Stufen im Eingangsbereich</text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * (Res...nce) hl7:templateId II 1 … 1 R (Res...nce) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.16 hl7:code CE 1 … 1 M (Res...nce) @code CONF 1 … 1 F 93444-8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC hl7:title ST 1 … 1 M (Res...nce)   CONF Elementinhalt muss "Zugang zur Wohnung" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Res...nce)

Barrierefreiheit in der Wohnung

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.15	Gültigkeit	2018‑04‑17 15:57:23
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	ResidentalAccessibility	Bezeichnung	Barrierefreiheit in der Wohnung
Beschreibung	Mit diesem Template werden freitextliche Informationen zum Status der Wohnung im Bereich Barrierefreiheit angegeben.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="2.16.840.1.113883.31937.99.61.34.10.15"/>  <code code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>Barrierefreiheit in der Wohnung</title>  <text> Eine vollständige Barrierefreiheit ist nicht gegeben. Die Wohnung ist zwar von Stolperfallen (z.B. Teppichkanten) befreit, jedoch sind die Türrahmen der Küche und des Wohnzimmers nicht breit genug für einen Rollstuhl. </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section R (Res...ity) hl7:templateId II 1 … 1 R (Res...ity) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.15 hl7:code CE 1 … 1 M (Res...ity) @code CONF 1 … 1 F 93446-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC hl7:title ST 1 … 1 M (Res...ity)   CONF Elementinhalt muss "Barrierefreiheit in der Wohnung" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Res...ity)

Wohnraumanpassung

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.14	Gültigkeit	2018‑04‑17 15:55:05
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	HomeAdjusting	Bezeichnung	Wohnraumanpassung
Beschreibung	Mit diesem template kann die Durchführung einer Wohnraumanpassung transportiert werden.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37 Containment Kontaktorganisation (1.0) DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="2.16.840.1.113883.31937.99.61.34.10.14"/>  <code code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Wohnraumanpassung</title>  <text> Die Durchführung der o.g. Wohnraumanpassung ist am 16.12.10 bei der Firma Klaus Huber Trockenbau GmbH, Kurze Gasse 87 in 20087 Hamburg in Auftrag gegeben worden. </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * (Hom...ing) hl7:templateId II 1 … 1 R (Hom...ing) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.14 hl7:code CE 1 … 1 M (Hom...ing) @code CONF 1 … 1 F 93666-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC hl7:title ST 1 … 1 M (Hom...ing)   CONF Elementinhalt muss "Wohnraumanpassung" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Hom...ing) hl7:participant 0 … * Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37 Kontaktorganisation (DYNAMIC) (Hom...ing)

Wohnumfeldberatung

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.13	Gültigkeit	2018‑04‑17 15:52:51
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	AdvisingOnAccessibility	Bezeichnung	Wohnumfeldberatung
Beschreibung	Mit diesem template kann die (geplante) Durchführung einer Wohnumfeldberatung transportiert werden.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="2.16.840.1.113883.31937.99.61.34.10.13"/>  <code code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Wohnumfeldberatung</title>  <text>Eine Wohnumfeldberatung hat am 15.12.2010 durch die Firma SaniHome, Schmidtallee 23, 20012 Hamburg stattgefunden.</text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * (Adv...ity) hl7:templateId II 1 … 1 R (Adv...ity) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.13 hl7:code CE 1 … 1 M (Adv...ity) @code CONF 1 … 1 F 93448-9 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC hl7:title ST 1 … 1 M (Adv...ity)   CONF Elementinhalt muss "Wohnumfeldberatung" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Adv...ity)

Wohnform

Die Wohnform kann sowohl narrativ als auch nominal angegeben werden.

Im narrativen Fall ist folgendes Template zu nutzen.

Keine Versionen mit Status draft, active, review oder pending.

Im nominalen Fall ist auf dieses Template zurückzugreifen.

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.19	Gültigkeit	2018‑04‑17 16:19:08
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	LivingArrangemant-NOM	Bezeichnung	Wohnform
Beschreibung	Mit diesem Template kann die Wohnform transportiert werden.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.41 Containment Wohnform - Entry (1.0) DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="2.16.840.1.113883.31937.99.61.34.10.19"/>  <code code="" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Wohnform</title>  <text>Der Patient wohnt zusammen mit seiner Frau in einer Wohnung</text>  <entry>     <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.41 'Wohnform - Entry' (dynamic)-->   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * (Liv...NOM) hl7:templateId II 1 … 1 R (Liv...NOM) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.19 hl7:code CE 1 … 1 M (Liv...NOM) @code CONF 1 … 1 F 85950-4 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Living arrangement hl7:title ST 1 … 1 M (Liv...NOM)   CONF Elementinhalt muss "Wohnform" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Liv...NOM) hl7:content 0 … * (Liv...NOM) @ID cs 1 … 1 R hl7:entry 0 … * Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.41 Wohnform - Entry (DYNAMIC) (Liv...NOM)

Hilfsmittel

Für die Hilfsmittel sind die gleichen Templates wie im Pflegeprozess zu verwenden.

Sozialrechtliche Informationen

Im Umfeld der pflegerischen Versorgung sind auch sozialrechtliche Informationen für die Beteiligten aus den unterschiedlichen Berufsgruppen von Bedeutung.

Aus diesem Grund ermöglicht der ePflegebericht den Transport entsprechender Informationen. Dieser Abschnitt dient aber nicht zur Weiterleitung des Inhalts der unterschiedlichen Dokumente (z.B. einer Patientenverfügung). Hier sollen nur die administrativen Informationen weitergeleitet werden, also z.B. die reine Existenz eines solchen Dokuments bzw. Bescheids.

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.26	Gültigkeit	2018‑04‑18 10:09:39
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	ReferenceToLegalDocuments	Bezeichnung	Sozialrechtliche Informationen
Beschreibung Im Umfeld der pflegerischen Versorgung sind auch sozialrechtliche Informationen für die Beteiligten aus den unterschiedlichen Berufsgruppen von Bedeutung. Diese werden in diesem Template transportiert. Dieser Abschnitt dient aber nicht zur Weiterleitung des Inhalts der unterschiedlichen Dokumente (z.B. einer Patientenverfügung). Hier sollen nur die  administrativen Informationen weitergeleitet werden, also z.B. die reine Existenz eines solchen Dokuments bzw. Bescheids.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 4 Templates Benutzt als Name Version 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.25 Containment Bestellung eines Betreuers (1.0) DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.24 Containment Hilfe nach SGB XII (1.0) DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.9 Containment Pflegegrad (1.0) DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.22 Containment Verfügungen (1.0) DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.26"/>  <code code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Sozialrechtliche Informationen</title>  <text/>  <component>     <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.25 'Bestellung eines Betreuers' (dynamic)-->   </component>  <component>     <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.24 'Hilfe nach SBG XII' (dynamic)-->   </component>  <component>     <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.9 'Pflegegrad' (dynamic)-->   </component>  <component>     <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.22 'Verfügungen' (dynamic)-->   </component></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Ref...nts) hl7:templateId II 1 … 1 R (Ref...nts) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.26 hl7:code CE 1 … 1 M (Ref...nts) @code CONF 1 … 1 F 45473-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC hl7:title ST 1 … 1 M (Ref...nts)   CONF Elementinhalt muss "Sozialrechtliche Informationen" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Ref...nts) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.25 Bestellung eines Betreuers (DYNAMIC) (Ref...nts) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.24 Hilfe nach SGB XII (DYNAMIC) (Ref...nts) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.9 Pflegegrad (DYNAMIC) (Ref...nts) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.22 Verfügungen (DYNAMIC) (Ref...nts)

Bestellung eines Betreuers

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.25	Gültigkeit	2018‑04‑18 09:59:44
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	AppointmentGuardian	Bezeichnung	Bestellung eines Betreuers
Beschreibung In diesem Template kann der bestellte gesetzliche Betreuer und die Bereiche der Betreuung abgebildet werden. Für den Fall, dass ein Betreuungsverfahren eingeleitet ist, können diese zusätzlichen Informationen ebenfalls hier aufgenommen werden.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.34 Inklusion Betreuer (1.0) DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.33 Inklusion Vormundschaftsgericht (1.0) DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.25"/>  <code code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Bestellung eines Betreuers</title>  <text>Als Betreuer wurde die Tochter bestellt</text>  <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.34 'Betreuer' (dynamic) -->   <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.33 'Vormundschaftsgericht' (dynamic) --> </section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section R (App...ian) hl7:templateId II 1 … 1 R (App...ian) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.25 hl7:code CE 1 … 1 M (App...ian) @code CONF 1 … 1 F 93449-7 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Appointment of a Guardian hl7:title ST 1 … 1 M (App...ian)   CONF Elementinhalt muss "Bestellung eines Betreuers" sein hl7:text ED 1 … 1 M (App...ian) Eingefügt 0 … 1 von 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.34 Betreuer (DYNAMIC) hl7:subject ANY 0 … 1 (App...ian) @typeCode cs 0 … 1 F SBJ hl7:templateId II 0 … 1 (App...ian) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.34 hl7:guardian ANY 1 … 1 R (App...ian) @classCode cs 0 … 1 F GUARD hl7:code CE 1 … 1 R (App...ian) @code CONF 0 … 1 F GUARD @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:telecom TEL 0 … * (App...ian) @value st 0 … 1   @use set_cs 0 … 1   hl7:addr AD 0 … * (App...ian) hl7:streetName ADXP 1 … 1 R (App...ian) hl7:houseNumber ADXP 1 … * R (App...ian) hl7:postalCode ADXP 1 … 1 R (App...ian) hl7:city ADXP 1 … 1 R (App...ian) hl7:person 0 … 1 (App...ian) hl7:name PN 1 … 1 R (App...ian) hl7:given ENXP 0 … * (App...ian) hl7:family ENXP 1 … 1 R (App...ian) hl7:organization ANY 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) (App...ian) Eingefügt 0 … 1 von 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.33 Vormundschaftsgericht (DYNAMIC) ex:responsibleParty ANY 0 … 1 (App...ian) @typeCode cs 0 … 1 F RESP @xlmns:ex 0 … 1 F http://www.example.com/messaging hl7:templateId II (App...ian) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.33 ex:commissioningParty ANY (App...ian) ex:publicOrganization ANY (App...ian) @classCode cs 0 … 1 F PUB Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (App...ian) hl7:name ON 1 … 1 M (App...ian) hl7:telecom TEL 0 … * (App...ian) hl7:addr AD 0 … 1 (App...ian)

Hilfe nach SGB XII

Diese Informationen können sowohl narrativ als auch nominal hinterlegt werden. Im narrativen Fall muss folgendes Template verwendet werden:

Keine Versionen mit Status draft, active, review oder pending.

Im nominalen Fall hingegen ist folgendes Template zu verwenden:

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.24	Gültigkeit	2018‑04‑18 09:56:44
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	CaringBenefit_SGB_XII	Bezeichnung	Hilfe nach SGB XII
Beschreibung Hilfe zur Pflege ist eine bedarfsorientierte Sozialleistung in Deutschland zur Unterstützung pflegebedürftiger Personen, die den notwendigen Pflegeaufwand nicht aus eigenen Mitteln sicherstellen können. Hilfe zur Pflege ist Teil der Sozialhilfe und in den §§ 61 ff. SGB XII gesetzlich geregelt. Die Information, ob ein Patient Hilfe zur Pflege erhält, ist im ambulanten Bereich, z.B. im Rahmen der enteralen Ernährungsversorgung durch ein HomeCare Versorger von Bedeutung und damit Bestandteil des ePflegeberichts.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.35 Containment Hilfe zur Pflege nach SGB XII (L3) (1.0) DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37 Inklusion Kontaktorganisation (1.0) DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.43 Inklusion spezielle Kontaktperson (1.0) DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.6"/>  <code code="HPFL" codeSystem="1.2.276.0.76.5.509"/>  <title>Hilfe nach SGB XII</title>  <text>Hilfe nach SGB XII ist gegeben</text>  <entry>     <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.24 'Hilfe zur Pflege nach SGB XII (L3)' (dynamic) -->   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * (Car...XII) hl7:templateId II 1 … 1 R (Car...XII) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.24 hl7:code CE 1 … 1 M (Car...XII) @code CONF 1 … 1 F HPFL @codeSystem 1 … 1 F 1.2.276.0.76.5.509 (Klinische Dokumentenklassen-Liste) hl7:title ST 1 … 1 M (Car...XII)   CONF Elementinhalt muss "Hilfe nach SGB XII" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Car...XII) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.35 Hilfe zur Pflege nach SGB XII (L3) (DYNAMIC) (Car...XII) hl7:participant ANY 0 … 1 (Car...XII) Auswahl Elemente in der Auswahl: hl7:contact eingefügt vom Template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37 Kontaktorganisation (DYNAMIC) hl7:contact eingefügt vom Template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.43 spezielle Kontaktperson (DYNAMIC) Eingefügt von 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37 Kontaktorganisation (DYNAMIC) hl7:contact ANY (Car...XII) @classCode cs 0 … 1 F CON hl7:templateId II (Car...XII) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37 hl7:code CE (Car...XII) @code CONF 0 … 1 F ORG @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:telecom TEL 0 … * (Car...XII) @value st 0 … 1   @use set_cs 0 … 1   hl7:addr AD (Car...XII) hl7:streetName ADXP (Car...XII) hl7:houseNumber ADXP (Car...XII) hl7:postalCode ADXP (Car...XII) hl7:city ADXP (Car...XII) hl7:relatedPerson (Car...XII) hl7:name PN (Car...XII) hl7:given ENXP (Car...XII) hl7:family ENXP (Car...XII) hl7:relatedOrganization ANY (Car...XII) hl7:name SC (Car...XII) Eingefügt von 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.43 spezielle Kontaktperson (DYNAMIC) hl7:contact ANY (Car...XII) @classCode 0 … 1   hl7:code CE 0 … 1 (Car...XII)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.11.7 RoleCode Antragsteller (DYNAMIC) hl7:telecom TEL 0 … * (Car...XII) @value st 0 … 1   @use set_cs 0 … 1   hl7:addr AD 0 … * (Car...XII) hl7:streetAddressLine ADXP 1 … 1 R (Car...XII) hl7:houseNumber ADXP 1 … 1 R (Car...XII) hl7:postalCode ADXP 1 … 1 R (Car...XII) hl7:city ADXP 1 … 1 R (Car...XII) hl7:name PN 1 … 1 R (Car...XII) hl7:given 0 … * (Car...XII) hl7:family ANY 1 … 1 R (Car...XII)

Pflegegrad

Ebenfalls hinterlegt werden können Informationen zum Pflegegrad, sowohl narrativ als auch nominal.

Narrativ:

Keine Versionen mit Status draft, active, review oder pending.

Nominal:

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.9	Gültigkeit	2018‑04‑17 14:18:24
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	LevelOfCareAssignment_Nom	Bezeichnung	Pflegegrad
Beschreibung	Mit diesem template können Informationen zu Pflegegraden hinterlegt werden.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.7 Containment Pflegegrad (1.0) DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37 Inklusion Kontaktorganisation (1.0) DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.43 Inklusion spezielle Kontaktperson (1.0) DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3011"/>  <code code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Pflegegrad</title>  <text>     <list>       <item>         <content ID="level_1">Pflegegrad 1 vorhanden</content>      </item>      <item>         <content ID="level_2">Neubegutachtung beantragt</content>      </item>    </list>  </text>  <entry>     <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.7 'Pflegegrad' (dynamic) -->   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * R (Lev...Nom) hl7:templateId II 1 … 1 M (Lev...Nom) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.9 hl7:code CE 1 … 1 M (Lev...Nom) @code CONF 1 … 1 F 80391-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC hl7:title ST 1 … 1 M (Lev...Nom)   CONF Elementinhalt muss "Pflegegrad" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Lev...Nom) hl7:list 0 … 1 (Lev...Nom)   Constraint wenn Informationen zu mehreren Pflegegraden hinterlegt werden sollen, z.B. Pflegegrad 1 genehmigt, Neueinstufung beantragt. hl7:item ANY 1 … * R (Lev...Nom) hl7:content ANY 0 … 1 (Lev...Nom) @ID 1 … 1 R wird jeweils in einem Entry aufgegriffen und erläutert hl7:content 0 … 1 (Lev...Nom) @ID 1 … 1 R wird in einem entry aufgegriffen und erläutert   Constraint wenn nur Informationen zu einem Pflegegrad hinterlegt werden sollen hl7:entry 0 … 2 Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.7 Pflegegrad (DYNAMIC) (Lev...Nom) hl7:participant ANY (Lev...Nom) Auswahl Elemente in der Auswahl: hl7:contact eingefügt vom Template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37 Kontaktorganisation (DYNAMIC) hl7:contact eingefügt vom Template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.43 spezielle Kontaktperson (DYNAMIC) Eingefügt von 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37 Kontaktorganisation (DYNAMIC) hl7:contact ANY (Lev...Nom) @classCode cs 0 … 1 F CON hl7:templateId II (Lev...Nom) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37 hl7:code CE (Lev...Nom) @code CONF 0 … 1 F ORG @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:telecom TEL 0 … * (Lev...Nom) @value st 0 … 1   @use set_cs 0 … 1   hl7:addr AD (Lev...Nom) hl7:streetName ADXP (Lev...Nom) hl7:houseNumber ADXP (Lev...Nom) hl7:postalCode ADXP (Lev...Nom) hl7:city ADXP (Lev...Nom) hl7:relatedPerson (Lev...Nom) hl7:name PN (Lev...Nom) hl7:given ENXP (Lev...Nom) hl7:family ENXP (Lev...Nom) hl7:relatedOrganization ANY (Lev...Nom) hl7:name SC (Lev...Nom) Eingefügt von 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.43 spezielle Kontaktperson (DYNAMIC) hl7:contact ANY (Lev...Nom) @classCode 0 … 1   hl7:code CE 0 … 1 (Lev...Nom)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.11.7 RoleCode Antragsteller (DYNAMIC) hl7:telecom TEL 0 … * (Lev...Nom) @value st 0 … 1   @use set_cs 0 … 1   hl7:addr AD 0 … * (Lev...Nom) hl7:streetAddressLine ADXP 1 … 1 R (Lev...Nom) hl7:houseNumber ADXP 1 … 1 R (Lev...Nom) hl7:postalCode ADXP 1 … 1 R (Lev...Nom) hl7:city ADXP 1 … 1 R (Lev...Nom) hl7:name PN 1 … 1 R (Lev...Nom) hl7:given 0 … * (Lev...Nom) hl7:family ANY 1 … 1 R (Lev...Nom)

Verfügungen

Narrativ:

Keine Versionen mit Status draft, active, review oder pending.

Nominal:

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.22	Gültigkeit	2018‑04‑18 09:51:36
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	AdvancedDirectives-NOM	Bezeichnung	Verfügungen
Beschreibung Hier können Meta-Informationen zu den verschiedenen Patientenverfügungen, -vollmachten etc. hinterlegt werden. Dabei sollen nicht die einzelnen Dokumente angehangen werden oder deren Inhalt übernommen werden, sondern nur beschrieben werden, ob ein solches Dokument vorliegt und wer es ggf. verwaltet.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.36 Containment Verfügungen - Entry (1.0) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2004 Inklusion CDA custodian DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="2.16.840.1.113883.31937.99.61.34.10.22"/>  <code code="42348-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Verüfungen</title>  <text>Patientenverfügung lag vor</text>  <entry>     <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.36 'Verfügungen - Entry' (dynamic)-->   </entry>  <!-- template 1.2.276.0.76.10.2004 'CDA custodian' (dynamic)--> </section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * (Adv...NOM) hl7:templateId II 1 … 1 R (Adv...NOM) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.22 hl7:code CE 1 … 1 M (Adv...NOM) @code CONF 1 … 1 F 42348-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC hl7:title ST 1 … 1 M (Adv...NOM)   CONF Elementinhalt muss "Verfügungen" sein hl7:text ED 1 … 1 M (Adv...NOM) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.36 Verfügungen - Entry (DYNAMIC) (Adv...NOM) Eingefügt 0 … * von 1.2.276.0.76.10.2004 CDA custodian (DYNAMIC) hl7:custodian 0 … * (Adv...NOM) @typeCode 0 … 1 F CST   Beispiel <custodian typeCode="CST">   <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">     <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">       <!-- ... -->     </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian> hl7:assignedCustodian 1 … 1 M (Adv...NOM) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 1 … 1 M (Adv...NOM) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 1 … 1 M (Adv...NOM) hl7:name ON 1 … 1 M (Adv...NOM) hl7:telecom TEL 0 … 1 (Adv...NOM) hl7:addr AD 0 … 1 (Adv...NOM)

Medizinische Informationen

Werden einzelne medizinische Informationen im Pflegebericht mitgeliefert, so kann dies in einigen Fällen die Arbeit der Pflegekräfte deutlich erleichtern. Zwingende Voraussetzung hierfür ist es, dass die Informationen aus diesem medizinischen Abschnitt auf der Sender- Seite von einem Mediziner signiert und freigegeben werden.

Die Klassen und Elemente werden dabei aus dem Implementierungsleitfaden Arztbrief [eArztbrief] sowie dem Addendum Medikation zum Arztbrief [Medik] übernommen.

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.4	Gültigkeit	2017‑12‑11 14:10:04
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	MedicalInformation	Bezeichnung	Medizinische Informationen
Beschreibung Werden einzelne medizinische Informationen im Pflegebericht mitgeliefert, so kann dies  in einigen Fällen die Arbeit der Pflegekräfte deutlich erleichtern. Zwingende Voraussetzung hierfür ist es, dass die Informationen aus diesem medizinischen Abschnitt auf der Sender-Seite von einem Mediziner signiert und freigegeben werden.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 5 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.3026 Containment Aufnahmediagnose DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3027 Containment Entlassungsdiagnose DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3029 Containment Medikation bei Einweisung (Historie) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3031 Containment Medikation bei Entlassung DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3030 Containment Verabreichte Medikation während des Aufenthalts DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="2.16.840.1.113883.31937.99.61.34.10.4"/>  <code code="..." codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Medizinische Informationen</title>  <text/>  <component>     <!-- template 1.2.276.0.76.10.3026 'Aufnahmediagnose' (dynamic)-->   </component>  <component>     <!-- template 1.2.276.0.76.10.3027 'Entlassungsdiagnose' (dynamic)-->   </component>  <component>     <!-- template 1.2.276.0.76.10.3029 'Medikation bei Einweisung (Historie)' (dynamic)-->   </component>  <component>     <!-- template 1.2.276.0.76.10.3031 'Medikation bei Entlassung' (dynamic)-->   </component>  <component>     <!-- template 1.2.276.0.76.10.3030 'verabreichte Medikation während des Aufenthalts' (dynamic)-->   </component></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Med...ion) hl7:templateId II (Med...ion) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.4 hl7:code CE (Med...ion) @code CONF 0 … 1 F 28616-1 @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 0 … 1 F LOINC hl7:title ST (Med...ion)   CONF Elementinhalt muss "Medizinische Informationen" sein hl7:text ED (Med...ion) hl7:component 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3026 Aufnahmediagnose (DYNAMIC) (Med...ion) hl7:component 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3027 Entlassungsdiagnose (DYNAMIC) (Med...ion) hl7:component 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3029 Medikation bei Einweisung (Historie) (DYNAMIC) (Med...ion) hl7:component 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3031 Medikation bei Entlassung (DYNAMIC) (Med...ion) hl7:component 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3030 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (DYNAMIC) (Med...ion)

Diagnosen

Aufnahmediagnosen

Id	1.2.276.0.76.10.3026	Gültigkeit	2017‑02‑01 Andere Versionen mit dieser Id: Admissiondiagnosissection vom 2013‑12‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Admissiondiagnosissection	Bezeichnung	Aufnahmediagnose
Beschreibung	Speziell gekennzeichnete Diagnose, die im Verlauf der Aufnahmeuntersuchung gestellt wird.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4079 Containment Diagnose Concern Act DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Adm...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Adm...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3026 hl7:code CE 1 … 1 M (Adm...ion) @code CONF 1 … 1 F 46241-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Adm...ion)   CONF Elementinhalt muss "Aufnahmediagnosen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Adm...ion) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4079 Diagnose Concern Act (DYNAMIC) (Adm...ion)

Entlassungsdiagnose

Id	1.2.276.0.76.10.3027	Gültigkeit	2017‑02‑01 Andere Versionen mit dieser Id: Dischargediagnosissection vom 2013‑12‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Dischargediagnosissection	Bezeichnung	Entlassungsdiagnose
Beschreibung	Diagnose, mit der der Patient entlassen wurde
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4079 Containment Diagnose Concern Act DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel zur Textformatierung der Diagnosen in Form von Tabellen <section>   <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <title>29.08.2005: Diagnosen mit ICD 10</title>  <text>     <table border="1">       <thead>         <tr>           <th>Diagnose</th>          <th>ICD Code</th>          <th>Lokalisation</th>          <th>Zusatz</th>        </tr>      </thead>      <tbody>         <tr>           <td>             <content ID="diag_1">Allergisches Asthma</content>          </td>          <td>J45.0</td>          <td>--</td>          <td>G</td>        </tr>        <tr>           <td>             <content ID="diag_2">Ausschluss Lungenemphysem</content>          </td>          <td>J43.9</td>          <td>--</td>          <td>A</td>        </tr>        <tr>           <td>             <content ID="diag_3">V.a. Allergische Rhinopathie durch Pollen</content>          </td>          <td>J31.1</td>          <td>--</td>          <td>V</td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Dis...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Dis...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3027 hl7:code CE 1 … 1 M (Dis...ion) @code CONF 1 … 1 F 11535-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Dis...ion)   CONF Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Dis...ion) hl7:entry 0 … * R Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4079 Diagnose Concern Act (DYNAMIC) (Dis...ion)

DiagnoseConcernArt

Id	1.2.276.0.76.10.4079	Gültigkeit	2015‑12‑06
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	DiagnoseConcernAct	Bezeichnung	Diagnose Concern Act
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4079
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90025 Inklusion Author (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4080 Containment Diagnose Observation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4076 Containment Priorität Präferenz DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.301 CDA Act (2005‑09‑07) ref ad1bbr- Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.3 Problem Concern Act (V3) (2015‑08‑01) ref ccda- Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.4074 Problem Concern Act (2015‑12‑06)
Beispiel	Beispiel <act classCode="ACT" moodCode="EVN">   <!-- Diagnose Concern Act-->   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4079"/>  <id root="ec8a6ff8-ed4b-4f7e-82c3-e98e58b45de7"/>  <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6" displayName="Concern"/>  <!-- Der statusCode besagt, dass die Diagnose noch besteht (aktuell/aktiv) und verfolgt werden muss -->   <statusCode code="active"/>  <effectiveTime>     <!-- Das low Element gibt an, wann die Diagnose zum ersten Male dokumentiert worden ist -->     <low value="201307061145-0800"/>  </effectiveTime>  <author typeCode="AUT">     <!-- dasselbe wie Concern effectiveTime/low -->     <time value="201307061145-0800"/>    <assignedAuthor>       <!-- Autor der Diagnose mit id und code -->     </assignedAuthor>  </author>  <entryRelationship typeCode="SUBJ">     <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">       <!-- Diagnose Observation -->     </observation>  </entryRelationship></act>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act (Dia...Act) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId 1 … 1 M (Dia...Act) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4079 hl7:id 1 … * (Dia...Act) hl7:code 1 … 1 M (Dia...Act) @code CONF 1 … 1 F CONC @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.6 (HL7ActClass) hl7:statusCode 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:effectiveTime 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:low 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:high 0 … 1 (Dia...Act) hl7:author 0 … * R (Dia...Act) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 (Dia...Act)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS 1 … 1 R (Dia...Act) hl7:assignedAuthor 1 … 1 R (Dia...Act) @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * R (Dia...Act) hl7:code CE 0 … 1 (Dia...Act) @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:addr AD 0 … * (Dia...Act) hl7:telecom TEL 0 … * (Dia...Act) hl7:assigned​Person 0 … 1 (Dia...Act) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:represented​Organization 0 … 1 (Dia...Act) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Dia...Act) hl7:name ON 1 … 1 M (Dia...Act) hl7:telecom TEL 0 … * (Dia...Act) hl7:addr AD 0 … 1 (Dia...Act) hl7:entryRelationship 1 … * M Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4080 Diagnose Observation (DYNAMIC) (Dia...Act) @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ hl7:entryRelationship 0 … * Wichtigkeit der Diagnose laut Einschätzung des Gesundheitsdienstleisters Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz (DYNAMIC) (Dia...Act) @typeCode cs 1 … 1 F REFR

Medikationen

bei Einweisung

Id	1.2.276.0.76.10.3029	Gültigkeit	2017‑02‑01 Andere Versionen mit dieser Id: Admissionmedicationsection vom 2013‑12‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Admissionmedicationsection	Bezeichnung	Medikation bei Einweisung (Historie)
Beschreibung	Erhobene Medikation bei Aufnahme des Patienten.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4022 Containment Medikation (v2019) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Adm...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Adm...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3029 hl7:code CE 1 … 1 M (Adm...ion) @code CONF 1 … 1 F 42346-7 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Adm...ion)   CONF Elementinhalt muss "Medikation bei Aufnahme" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Adm...ion) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (DYNAMIC) (Adm...ion)

während des Aufenthalts

Id	1.2.276.0.76.10.3030	Gültigkeit	2017‑02‑01 Andere Versionen mit dieser Id: Medicationduringstaysection vom 2013‑12‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Medicationduringstaysection	Bezeichnung	Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Beschreibung	Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4022 Containment Medikation (v2019) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section 0 … * (Med...ion) hl7:templateId II 1 … 1 R (Med...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3030 hl7:code CE 1 … 1 M (Med...ion) @code CONF 1 … 1 F 29549-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Med...ion)   CONF Elementinhalt muss "Verabreichte Medikation während des Aufenthalts" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Med...ion) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (DYNAMIC) (Med...ion)

bei Entlassung

Id	1.2.276.0.76.10.3031	Gültigkeit	2017‑02‑01 Andere Versionen mit dieser Id: Dischargemedicationsection vom 2013‑12‑30
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Dischargemedicationsection	Bezeichnung	Medikation bei Entlassung
Beschreibung	Medikation bei Entlassung
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4022 Containment Medikation (v2019) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Dis...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Dis...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3031 hl7:code CE 1 … 1 M (Dis...ion) @code CONF 1 … 1 F 10183-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Dis...ion)   CONF Elementinhalt muss "Medikation bei Entlassung" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Dis...ion) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (DYNAMIC) (Dis...ion)

Anhänge

Für mögliche Anhänge an den ePflegebericht (z.B. Fotos einer Wunde) gilt die entsprechende Spezifikation im Implementierungsleitfaden des Arztbriefes [eArztbrief].

Id	1.2.276.0.76.10.3037	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Beilagen	Bezeichnung	Beilagen/Anhang
Beschreibung Sonstige Beilagen/Anhänge, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind. Diese Section sollte (mind.) ein Entry enthalten. Die Anhänge können entweder als Referenz oder als direkte Inklusion des Objektes übermittelt werden.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.3037
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.4014 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.3037"/>  <code code="X-OBSMED" displayName="Beilagen" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Beilagen/Anhänge</title>  <text>Bild vom Befund an der linken Hand</text>  <entry>     <!-- template 1.2.276.0.76.10.4014 'Eingebettetes Objekt Entry' (dynamic) -->   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Bei...gen) hl7:templateId II 1 … 1 (Bei...gen) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3037 hl7:code CE 1 … 1 M (Bei...gen) @code CONF 1 … 1 F X-OBSMED @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="X-OBSMED" displayName="Beilagen" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/> hl7:title ST 1 … 1 (Bei...gen)   CONF Elementinhalt muss "Beilagen/Anhänge" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 (Bei...gen) hl7:entry 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4014 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Bei...gen)

Id	1.2.276.0.76.10.4014	Gültigkeit	2014‑08‑25
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Eingebettetes​ObjektEntry	Bezeichnung	Eingebettetes Objekt Entry
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4014
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beispiel	Beispiel <observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4014"/>  <value mediaType="image/jpeg">     <reference value="lefthand.jpeg"/>  </value></observationMedia>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observationMedia 1 … 1 (Ein...try) @classCode 1 … 1 F OBS @moodCode 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 (Ein...try) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4014 hl7:value ED 1 … 1 M Im Falle einer eingebetteten Beilage wird als @representation als Encoding B64 (Base-64) angegeben und der Elementinhalt ist die Beilage B64-encoded. einer referenzierten Beilage wird in reference/@value die URL zur Beilage angegeben. (Ein...try) @mediaType 1 … 1 R   CONF Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.14 Medientypen (DYNAMIC) @representation 1 … 1 F B64 hl7:reference URL 0 … 1 (Ein...try)

Schlusstext / Abschließende Bemerkung

Id	1.2.276.0.76.10.3034	Gültigkeit	2013‑12‑30
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Finalremarkssection	Bezeichnung	Abschließende Bemerkungen
Beschreibung	Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel, z.B.: "mit kollegialen Grüßen
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.201 CDA Section (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Fin...ion) hl7:templateId II 1 … 1 (Fin...ion) @root 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.3034 hl7:code CE 1 … 1 M (Fin...ion) @code CONF 1 … 1 F X-FINREM @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 0 … 1 (Fin...ion) hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Fin...ion)

CDA-Entry-Level-Templates für den ePflegebericht

Pflegeprozess

Pflegerische Diagnosen, Probleme und Pflegephänomene

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.27	Gültigkeit	2018‑04‑18 12:15:26
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	NursingDiagnosis-Entry	Bezeichnung	Pflegediagnose - Entry
Beschreibung	Dieses Template enthält strukturierte Informationen zu Pflegediagnosen, Pflegeproblemen und/oder Pflegephänomenen, je nachdem, welche Klassifikation verwendet werden.
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90006 Inklusion CDA effectiveTime DYNAMIC
Beispiel	Gesicherte Diagnose einer beeinträchtigten Mobilisation <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <code code="CAREDX" codeSystem="1.2.276.0.76.5.342" displayName="Pflegediagnose"/>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime value="20100503"/>  <!-- hier mag er das xsi:type nicht!-->   <value type="CD" code="10001219" codeSystem="2.16.840.1.113883.697" codeSystemName="ICNP" displayName="Beeinträchtigte Mobilisation">     <originalText>       <reference value="#caredx-1"/>    </originalText>    <qualifier>       <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1"/>      <value code="G" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8" displayName="Gesicherte Diagnose"/>    </qualifier>  </value></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Nur...try) @classCode cs 0 … 1 F OBS @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:templateId II (Nur...try) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.27 hl7:id II (Nur...try) hl7:code CE (Nur...try) @code CONF 0 … 1 F CAREDX @codeSystem 0 … 1 F 1.2.276.0.76.5.342 @displayName 0 … 1 F Pflegediagnose hl7:negationInd BL (Nur...try) hl7:text ED (Nur...try) hl7:statusCode (Nur...try) @code 1 … 1 F completed Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC) hl7:effectiveTime TS.​DATE​TIME.​MIN 1 … 1 M (Nur...try) hl7:value CE (Nur...try)   Constraint Folgende pflegerische Klassifikationssysteme, Vokabularien oder Terminologien ermöglichen den codierten Transport von Pflegediagnosen. Die Liste erhebt nicht den Anspruch auf Vollständigkeit. Organisation                           Name des Codesystem                   OID ICN                                           ICNP                                            2.16.840.1.113883.6.97    NANDA International                   NANDA-I Nursing Diagnosis           2.16.840.1.112882.6.204 WHO                                         ICF                                              2.16.840.1.112882.6.254 SabaCare Inc.                            CCC                                             2.16.840.1.112882.6.236 atacama Software GmbH            apenio                                          1.2.276.0.76.3.1.125.1 hl7:originalText (Nur...try) hl7:reference ANY (Nur...try) @value 0 … 1   hl7:qualifier CR (Nur...try) hl7:name CV (Nur...try) hl7:value CE (Nur...try) @code cs 0 … 1   @codeSystem oid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.7.1.8 @codeSystemName st 0 … 1   @displayName st 0 … 1

oder {{:1.2.276.0.76.10.4001/dynamic}

Pflegescore

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.29	Gültigkeit	2018‑04‑18 14:17:36
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	NursingScore-Entry	Bezeichnung	Score - Entry
Beschreibung	Mit diesem Template werden (pflegerische) Scores angegeben. Welche dies sind, ist individuell auszuwählen.
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90006 Inklusion CDA effectiveTime DYNAMIC
Beispiel	Braden-Skala mit 9 Punkten <observation>   <code code="38227-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Braden scale score.total"/>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime value="201907271050+0100"/>  <!-- hier mag er xsi:type nicht! -->   <value type="INT" value="9">     <originalText>       <reference value="#braden"/>    </originalText>  </value>  <interpretationCode code="15508007" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="high risk"/></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Nur...try) @classCode cs 0 … 1 F OBS @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:templateId II (Nur...try) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.29 hl7:id II (Nur...try) hl7:code CE (Nur...try) @code cs 0 … 1   @codeSystem oid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 @codeSystemName st 0 … 1 F LOINC @displayName st 0 … 1   hl7:text ED (Nur...try) hl7:statusCode (Nur...try) @code 1 … 1 F completed Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC) hl7:effectiveTime TS.​DATE​TIME.​MIN 1 … 1 M (Nur...try) hl7:value CD (Nur...try) @xsi:type 0 … 1 F CD @value 0 … 1   hl7:originalText (Nur...try) hl7:reference ANY (Nur...try) @value 0 … 1   hl7:interpretationCode CE (Nur...try) @code cs 0 … 1   @codeSystem oid 0 … 1   @codeSystemName st 0 … 1   @displayName st 0 … 1

Pflegeziel

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.32	Gültigkeit	2018‑04‑18 14:55:50
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	NursingGoal-Entry	Bezeichnung	Pflegeziel - Entry
Beschreibung	Mit diesem Template werden pflegerische Ziele angegeben. Leider fehlen hier Beispiele für entsprechende Klassifikationen.
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90006 Inklusion CDA effectiveTime DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <observation classCode="OBS" moodCode="GOL">   <templateId root="2.16.840.1.113883.31937.99.61.34.10.32"/>  <code code="61146-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <value code="..." codeSystem="..."/>  <statusCode/>  <effectiveTime/></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Nur...try) @classCode cs 0 … 1 F OBS @moodCode cs 0 … 1 F GOL hl7:templateId II (Nur...try) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.32 hl7:code CE (Nur...try) @code CONF 0 … 1 F 61146-7 @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:value CE (Nur...try) hl7:originalText ED (Nur...try) hl7:reference TEL (Nur...try) @value st 0 … 1   hl7:statusCode (Nur...try) @code 1 … 1 F completed Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC) hl7:effectiveTime TS.​DATE​TIME.​MIN 1 … 1 M (Nur...try)

Pflegeintervention

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.30	Gültigkeit	2018‑04‑18 14:30:38
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	NursingIntervention-Entry	Bezeichnung	Pflegeintervention - Entry
Beschreibung	Mit diesem Template werden strukturierte Informationen zu einer pflegerischen Maßnahme abgebildet.
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90006 Inklusion CDA effectiveTime DYNAMIC
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:procedure ANY 1 … 1 R (Nur...try) @classCode cs 0 … 1 F PROC @moodCode cs 0 … 1   hl7:templateId II 1 … 1 R (Nur...try) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.30 hl7:id II 0 … * (Nur...try) hl7:code CE (Nur...try) @code cs 0 … 1   @codeSystem oid 0 … 1   @codeSystemVersion st 0 … 1   @displayName st 0 … 1     Constraint Folgende pflegerische Klassifikationssysteme, Vokabularien oder Terminologien ermöglichen den codierten Transport von Pflegeinterventionen / Pflegemaßnahmen. Die Liste erhebt nicht den Anspruch auf Vollständigkeit. Organisation                        codeSystemName            codeSystemOID ICN                                         ICNP                             2.16.840.1.113883.6.97 University of Iowa                    NIC                               2.16.840.1.112882.6.15 SabaCare Inc.                          CCC                              2.16.840.1.112882.6.236 atacama Software GmbH          apenio                           1.2.276.0.76.3.1.125.1 Recom Verlag                          ENP                               1.2.276.0.76.3.1.133.1 LEP AG                                    lep-nursing-3                 1.2.276.0.76.5.391 hl7:statusCode (Nur...try) @code cs 1 … 1 F completed Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC) hl7:effectiveTime TS.​DATE​TIME.​MIN 1 … 1 M (Nur...try)

Pflegeergebnis

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.31	Gültigkeit	2018‑04‑18 14:45:18
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	NursingOutcome-Entry	Bezeichnung	Pflegeergebnis - Entry
Beschreibung	Dieses Template enthält strukturierte Informationen zu bereits erreichten Pflegeergebnissen.
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90006 Inklusion CDA effectiveTime DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.31"/>  <code code="11383-7" codeSystem="2.16.840.113883.6.1"/>  <value code="..." codeSystem="..."/>  <effectiveTime/>  <statusCode code="completed"/></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Nur...try) @classCode cs 0 … 1 F OBS @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:templateId II (Nur...try) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.31 hl7:id II (Nur...try) hl7:code CE (Nur...try) @code CONF 0 … 1 F 11383-7 @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.113883.6.1 @codeSystemName 0 … 1 F LOINC hl7:value (Nur...try)   Constraint Folgende pflegerische Klassifikationssysteme, Vokabularien oder Terminologien ermöglichen den codierten Transport von Pflegeergebnissen. Die Liste erhebt nicht den Anspruch auf Vollständigkeit. Organisation                         codeSystemName                    codeSystemOID ICN                                                  ICNP                                2.16.840.1.113883.6.97 University of Iowa                             NOC                                 2.16.840.1.112882.6.15 SabaCare Inc                                    CCC                                 2.16.840.1.112882.6.236 atacama Software GmbH                   apenio                              1.2.276.0.76.3.1.125.1 Recom Verlag                                    ENP                                 1.2.276.0.76.3.1.133.1 Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC) hl7:effectiveTime TS.​DATE​TIME.​MIN 1 … 1 M (Nur...try) hl7:statusCode (Nur...try) @code 1 … 1 F completed

Homecare Status

Wohnform

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.41	Gültigkeit	2018‑04‑24 15:14:21
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	LivingArrangement-L3	Bezeichnung	Wohnform - Entry
Beschreibung	Die Observation transportiert genauere Angaben dazu, wie der Patient/die Patientin lebt.
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90006 Inklusion CDA effectiveTime DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="2.16.840.113883.3.1937.99.61.34.10.41"/>  <code code="..." codeSystem="2.16.840.113883.6.1"/>  <value code="H" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.63" displayName="Independent Household"/></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Liv...-L3) @classCode cs 0 … 1 F OBS @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:templateId II (Liv...-L3) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.41 hl7:code CE (Liv...-L3) @code CONF 0 … 1 F 85950-4 @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.113883.6.1 @codeSystemName 0 … 1 F LOINC hl7:statusCode (Liv...-L3) @code 1 … 1 F completed hl7:value CE (Liv...-L3)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.220 LivingArrangement (DYNAMIC) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC) hl7:effectiveTime TS.​DATE​TIME.​MIN 1 … 1 M (Liv...-L3)

Hilfsmittel

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.38	Gültigkeit	2018‑04‑24 14:40:06
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	Supply-L3	Bezeichnung	Hilfsmittel - Entry
Beschreibung	Strukturierte Abbildung eines konkreten Hilfsmittels, zum Beispiel eines Rollators, eines Hörgerätes, einer bestimmten Prothese oder einer Brille
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90006 Inklusion CDA effectiveTime DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.40 Containment Manufactured Product (1.0) DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37 Containment Kontaktorganisation (1.0) DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">   <templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.38"/>  <code code="10.50.04.1004" codeSystem="..." codeSystemName="Hilfsmittelverzeichnis GKV Spitzenverband" displayName="Rollator, Fa. Dietz GmbH"/>  <statusCode code="completed"/>  <product>     <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.40 -->   </product>  <participant>     <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.40 -->   </participant></supply>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:supply ANY (Sup...-L3) @classCode cs 0 … 1 F SPLY @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:templateId II (Sup...-L3) @root uid 0 … 1   hl7:code CE (Sup...-L3)   Constraint Hier wird Informationen zum Hilfsmittel strukturiert abgelegt. Dazu können folgende Klassifikationen genutzt werden: Verantwortlicher         Name                                                                          OID eCl@ss e.V.                 eCl@ss                                                                        1.3.173 GKV-SV                       Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes      t.b.a hl7:originalText ED (Sup...-L3) hl7:reference (Sup...-L3) @ID 1 … 1 R hl7:statusCode (Sup...-L3) @code cs 0 … 1   Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC) hl7:effectiveTime TS.​DATE​TIME.​MIN 1 … 1 M (Sup...-L3) hl7:id (Sup...-L3) hl7:product ANY Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.40 Manufactured Product (DYNAMIC) (Sup...-L3) hl7:participant ANY Beinhaltet 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37 Kontaktorganisation (DYNAMIC) (Sup...-L3)

Sozialrechtliche Informationen

Bestellung eines Betreuers

Betreuer

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.34	Gültigkeit	2018‑04‑24 13:37:18
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	Guardian-L3	Bezeichnung	Betreuer
Beschreibung	Informationen zum gesetzlichen Betreuer auf Level 3
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90011 Containment CDA Organization Elements DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <subject typeCode="SBJ">   <guardian classCode="GUARD">     <code code="GUARD" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111"/>    <telecom use="MC" value="=0151658403"/>    <addr>       <streetName>Hegerstraße</streetName>      <houseNumber>16</houseNumber>      <postalCode>22222</postalCode>      <city>Hamburg</city>    </addr>    <person>       <name>         <given>Paulina</given>        <family>Kaminska</family>      </name>    </person>  </guardian></subject>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:subject ANY (Gua...-L3) @typeCode cs 0 … 1 F SBJ hl7:templateId II 0 … 1 (Gua...-L3) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.34 hl7:guardian ANY 1 … 1 R (Gua...-L3) @classCode cs 0 … 1 F GUARD hl7:code CE 1 … 1 R (Gua...-L3) @code CONF 0 … 1 F GUARD @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:telecom TEL 0 … * (Gua...-L3) @value st 0 … 1   @use set_cs 0 … 1   hl7:addr AD 0 … * (Gua...-L3) hl7:streetName ADXP 1 … 1 R (Gua...-L3) hl7:houseNumber ADXP 1 … * R (Gua...-L3) hl7:postalCode ADXP 1 … 1 R (Gua...-L3) hl7:city ADXP 1 … 1 R (Gua...-L3) hl7:person 0 … 1 (Gua...-L3) hl7:name PN 1 … 1 R (Gua...-L3) hl7:given ENXP 0 … * (Gua...-L3) hl7:family ENXP 1 … 1 R (Gua...-L3) hl7:organization ANY 0 … 1 Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) (Gua...-L3)

Vormundschaftsgericht

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.33	Gültigkeit	2018‑04‑24 13:23:33
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	Vormundschaftsgericht_L3	Bezeichnung	Vormundschaftsgericht
Beschreibung	Angaben zum Vormundschaftsgericht, das eine Betreuung ausgesprochen hat.
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC
Item DT Kard Konf Beschreibung Label ex:responsibleParty ANY (Vor..._L3) @typeCode cs 0 … 1 F RESP @xlmns:ex 0 … 1 F http://www.example.com/messaging hl7:templateId II (Vor..._L3) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.33 ex:commissioningParty ANY (Vor..._L3) ex:publicOrganization ANY (Vor..._L3) @classCode cs 0 … 1 F PUB Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Vor..._L3) hl7:name ON 1 … 1 M (Vor..._L3) hl7:telecom TEL 0 … * (Vor..._L3) hl7:addr AD 0 … 1 (Vor..._L3)

Hilfe nach SGB XII

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.35	Gültigkeit	2018‑04‑24 13:45:29
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	CaringBenefit_SGB_XII-L3	Bezeichnung	Hilfe zur Pflege nach SGB XII (L3)
Beschreibung Bezüglich der Hilfe zur Pflege nach SGB XII ist die Information wichtig, ob diese Hilfe in Anspruch genommen wird oder nicht, so dass keine weitergehenden Angaben erfolgen müssen. Die entsprechende Information wird über negationInd dargestellt: true: Ja false: Nein
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beispiel	Pflege nach SGB XII: ja <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="2.19.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.35"/>  <code code="HPFL" codeSystem="1.2.276.0.76.5.509"/>  <statusCide code="completed"/>  <value value="true"/></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Car...-L3) @classCode cs 0 … 1 F OBS @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:templateId II (Car...-L3) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.35 hl7:code CE (Car...-L3) @code CONF 0 … 1 F HPFL @codeSystem 0 … 1 F 1.2.276.0.76.5.509 (Klinische Dokumentenklassen-Liste) hl7:statusCode (Car...-L3) @code 1 … 1 F completed hl7:value 1 … 1 R (Car...-L3) @value bl 0 … 1   hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 (Car...-L3)

Pflegegrad

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.7	Gültigkeit	2018‑03‑21 11:27:29
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	Pflegegrad-Observation	Bezeichnung	Pflegegrad
Beschreibung Weitere Details / Beobachtungen zum Pflegegrad: Welchen Status hat der Pflegegrad wann erreicht? Über den OPS-Code 9-984.b wird abgebildet, dass eine (neue) Einstufung in einen Pflegegrad beantragt wurde.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.7
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37 Inklusion Kontaktorganisation (1.0) DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <observation>   <templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.7"/>  <code code="..." codeSystem="2.16.840.113883.6.1"/>  <statusCode code=""/>  <value code="9-984.6" codeSystem="1.2.276.0.76.5.464" displayName="Pflegebedürftig nach Pflegegrad 1">     <originalText>       <reference value="level_1"/>    </originalText>  </value>  <participant>     <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37 'Kontaktorganisation' (dynamic) -->   </participant></observation>
Beispiel	Beispiel <observation>   <templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.7"/>  <code code="..." codeSystem="2.16.840.113883.6.1"/>  <statusCode code=""/>  <value code="9-984.b" codeSystem="1.2.276.0.76.5.464" displayName="Erfolgter Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad">     <originalText>       <reference value="level_2"/>    </originalText>  </value>  <participant>     <!-- template 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37 'Kontaktorganisation' (dynamic) -->   </participant></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation CS 1 … 1 R (Pfl...ion) hl7:templateId II 1 … 1 M (Pfl...ion) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.7 hl7:code CE 1 … 1 M (Pfl...ion) @code CONF 1 … 1 F 80391-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.113883.6.1 @codeSystemName 1 … 1 F LOINC hl7:statusCode ANY 1 … 1 R (Pfl...ion) @code 1 … 1 R hl7:value CE 1 … 1 M (Pfl...ion) @code 1 … 1 R @codeSystem 1 … 1 R @displayName 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.440 Pflegebedürftigkeit (DYNAMIC) hl7:originalText ED (Pfl...ion) hl7:reference (Pfl...ion) hl7:participant ANY (Pfl...ion) @typeCode cs 0 … 1 F PART Eingefügt 0 … 1 von 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37 Kontaktorganisation (DYNAMIC) hl7:contact ANY 0 … 1 (Pfl...ion) @classCode cs 0 … 1 F CON hl7:templateId II (Pfl...ion) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37 hl7:code CE (Pfl...ion) @code CONF 0 … 1 F ORG @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:telecom TEL 0 … * (Pfl...ion) @value st 0 … 1   @use set_cs 0 … 1   hl7:addr AD (Pfl...ion) hl7:streetName ADXP (Pfl...ion) hl7:houseNumber ADXP (Pfl...ion) hl7:postalCode ADXP (Pfl...ion) hl7:city ADXP (Pfl...ion) hl7:relatedPerson (Pfl...ion) hl7:name PN (Pfl...ion) hl7:given ENXP (Pfl...ion) hl7:family ENXP (Pfl...ion) hl7:relatedOrganization ANY (Pfl...ion) hl7:name SC (Pfl...ion)

Verfügungen

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.36	Gültigkeit	2018‑04‑24 13:59:06
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	AdvancedDirectives-Entry	Bezeichnung	Verfügungen - Entry
Beschreibung	Strukturierte Angaben zu Verfügungen des Patienten
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90006 Inklusion CDA effectiveTime DYNAMIC
Beispiel	Beispiel <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">   <templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.36"/>  <id/>  <code code="86533-7" displayName="Living will" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime value="20190629"/>  <value code="..." codeSystem="..." displayName="The original document was available"/></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Adv...try) @classCode cs 0 … 1 F OBS @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:templateId II (Adv...try) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.36 hl7:id II (Adv...try) hl7:code CE (Adv...try)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.11.5 AdvanceDirectives/Code (DYNAMIC) hl7:statusCode (Adv...try) @code 1 … 1 F completed Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC) hl7:effectiveTime TS.​DATE​TIME.​MIN 1 … 1 M (Adv...try) hl7:value CD (Adv...try)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.11.6 AdvanceDirectives/Value (DYNAMIC)

Medizinische Informationen

Medikationsstatement

Id	1.2.276.0.76.10.4022	Gültigkeit	2018‑11‑01 Andere Versionen mit dieser Id: MedicationStatement vom 2017‑06‑04 MedicationStatement vom 2014‑11‑01
Status	Entwurf	Versions-Label	v2019
Name	MedicationStatement	Bezeichnung	Medikation
Beschreibung	Medikations-Eintrag (Medication Statement)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4022
Label	medspmp
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 9 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90023 Inklusion Einnahmedauer DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4025 Containment Medikament DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90025 Inklusion Author (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90020 Inklusion RelatedEntity (Body) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4023 Containment Einzeldosierungen (mpp 2018) DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4024 Containment Dosierung Freitext DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4026 Containment Patienteninstruktionen DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4027 Containment Grund für Medikation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.4296 Containment Bezug zur Therapie-Intention DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.2.276.0.76.10.4022 Medikation (2017‑06‑04) Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.308 CDA SubstanceAdministration (2005‑09‑07) ref ad1bbr-
Beispiel	Beispiel <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.276.0.76.10.4022"/>  <id root="1.2.3.999"/>  <code code="DRUG" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>  <text>     <reference value="#med-1"/>  </text>  <statusCode code="active"/>  <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">     <!-- Einnahmeperiode, optional -->   </effectiveTime>  <!-- Art der Anwendung -->   <routeCode code="20053000" codeSystem="0.4.0.127.0.16.1.1.2.1" displayName="Oral use" codeSystemName="EDQM"/>  <consumable typeCode="CSM">     <!-- Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur -->   </consumable>  <precondition>     <!-- z. B. Bedarfsmedikation -->   </precondition>  <author>     <!-- Autor des Medikationseintrags: verschreibender Gesundheitsdienstleister -->   </author>  <participant typeCode="AUT">     <!-- Selbstmedikation (Quelle: Patient) -->   </participant>  <participant typeCode="VRF">     <!-- Hauskomet Pflegearzt (Kurator) -->   </participant>  <informant typeCode="INF">     <!-- Informant dieser Information ist eine Kontaktperson/Angehöriger des Patienten -->   </informant>  <entryRelationship typeCode="COMP">     <!-- Einnahme: z. B. morgens, mittags, abends, nachts (template 2.16.840.1.113883.3.1937.777.27.10.8) -->     <!-- oder Freitextliche Dosierinstruktionen (template 1.2.276.0.76.10.4024) -->   </entryRelationship>  <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true">     <!-- Patienteninstruktionen (template 2.16.840.1.113883.10.20.1.49) -->   </entryRelationship>  <entryRelationship typeCode="RSON">     <!-- Grund der Einnahme (template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.19) -->   </entryRelationship></substanceAdministration>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:substanceAdministration 0 … * medspmp @classCode cs 1 … 1 F SBADM @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M medspmp @root uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4022 hl7:id II 0 … * R medspmp hl7:code CV 1 … 1 M medspmp @code CONF 1 … 1 F DRUG @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.4 (Act Code) hl7:text ED 1 … 1 M medspmp hl7:reference TEL 1 … 1 M medspmp @value 1 … 1 R #med-{generierteID}, z.B.: #med-1 hl7:statusCode CS 1 … 1 R medspmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.25 ActStatusActiveCompletedAbortedSuspended (DYNAMIC) Eingefügt 0 … 1 R von 1.2.276.0.76.10.90023 Einnahmedauer (DYNAMIC) Auswahl 0 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:effectiveTime[hl7:low|hl7:high] hl7:effectiveTime[hl7:width] hl7:effectiveTime[@nullFlavor='NI'] hl7:effectiveTime IVL_TS  … 1 C Zeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer, hier spezifisches Interval von bis medspmp wo [hl7:lowoder hl7:high] @xsi:type 0 … 1 F IVL_TS   Beispiel Intervall bekannt <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">   <low value="20130321"/>  <high value="20140321"/></effectiveTime>   Beispiel unbekanntes Ende-Datum <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">   <low value="20130321"/>  <high nullFlavor="UNK"/></effectiveTime>   Beispiel Dauermedikation <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">   <low value="20130321"/>  <high nullFlavor="NA"/></effectiveTime> hl7:low TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R medspmp   pmp-data​element2017-460  Startdatum Einnahme  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 hl7:high TS.​DATE.​MIN 0 … 1 R medspmp   pmp-data​element2017-461  Enddatum Einnahme  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 hl7:effectiveTime IVL_TS  … 1 C Zeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer, hier Dauer medspmp wo [hl7:width]   Beispiel Einnahme für zwei Wochen <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">   <width value="2" unit="wk"/></effectiveTime> hl7:width PQ 1 … 1 R medspmp   pmp-data​element2017-6100  Dauer der Einnahme  Patientenbezogener Medikationsplan Plus v2017 @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.452 Zeiteinheiten (UCUM) (DYNAMIC) hl7:effectiveTime TS  … 1 C medspmp wo [@nullFlavor='NI'] @nullFlavor cs 1 … 1 F NI   Beispiel Keine Informationen über die Einnahmedauer <effectiveTime nullFlavor="NI"/> hl7:routeCode CE 0 … 1 R Art der Anwendung der Arznei medspmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.26 EDQMRouteofAdministration (DYNAMIC) hl7:maxDoseQuantity RTO_PQ_PQ 0 … 1 R medspmp hl7:consumable 1 … 1 M Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4025 Medikament (DYNAMIC) medspmp Auswahl 0 … 1 Autor/Informant, entweder: Selbstmedikation (Quelle: Patient) Informant dieser Information ist eine Kontaktperson/Angehöriger des Patienten verschreibender Gesundheitsdienstleister Elemente in der Auswahl: hl7:author[hl7:assignedAuthor] hl7:informant[hl7:relatedEntity] hl7:participant[@typeCode='AUT'] hl7:author Autor dieser Information ist ein Gesundheitsdienstleister medspmp   Beispiel Autor der Information ist ein Gesundheitsdienstleister <author>   <time value="20131221"/>  <assignedAuthor>     <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="123456701"/>    <assignedPerson>       <name>         <given qualifier="IN">Jan H.</given>        <family>Ausarz</family>      </name>    </assignedPerson>  </assignedAuthor></author> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC) @typeCode 0 … 1 F AUT @context​Control​Code 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 medspmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC) hl7:time TS 1 … 1 R medspmp hl7:assignedAuthor 1 … 1 R medspmp @classCode 0 … 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 … * R medspmp hl7:code CE 0 … 1 medspmp @codeSystem CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code) hl7:addr AD 0 … * medspmp hl7:telecom TEL 0 … * medspmp hl7:assigned​Person 0 … 1 medspmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M medspmp hl7:represented​Organization 0 … 1 medspmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * medspmp hl7:name ON 1 … 1 M medspmp hl7:telecom TEL 0 … * medspmp hl7:addr AD 0 … 1 medspmp hl7:informant 0 … 1 Informant dieser Information ist eine Kontaktperson/Angehöriger des Patienten medspmp @typeCode cs 0 … 1 F INF @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP   Beispiel Informant dieser Information ist eine Kontaktperson/Angehöriger des Patienten <informant>   <relatedEntity classCode="CON">     <relatedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <name> ... </name>    </relatedPerson>  </relatedEntity></informant> hl7:relatedEntity 1 … 1 M medspmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body) (DYNAMIC) @classCode cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC) hl7:code CE 0 … 1 medspmp   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC) hl7:addr AD 0 … * medspmp hl7:telecom TEL 0 … * medspmp hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 medspmp hl7:relatedPerson 0 … 1 medspmp Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F PSN @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M medspmp hl7:participant Autor dieser Information ist der Patient medspmp wo [@typeCode='AUT'] @typeCode cs 1 … 1 F AUT   Beispiel Autor der Information ist der Patient <participant typeCode="AUT">   <participantRole classCode="PAT"/></participant> hl7:time TS 0 … 1 R medspmp hl7:participantRole 1 … 1 M medspmp @classCode cs 1 … 1 F PAT hl7:entryRelationship 0 … 5 R Einzeldosierungen, z. B. morgens, mittags, abends, zur Nacht etc. Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4023 Einzeldosierungen (DYNAMIC) medspmp @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:sequenceNumber INT.POS 0 … 1 Reihenfolge in der Liste der Dosierungsangaben medspmp hl7:entryRelationship 0 … 1 R Freitextliche Dosierinstruktionen Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4024 Dosierung Freitext (DYNAMIC) medspmp @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:sequenceNumber INT.POS 0 … 1 Reihenfolge in der Liste der Dosierungsangaben medspmp hl7:entryRelationship 0 … * R Patienteninstruktionen Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4026 Patienteninstruktionen (DYNAMIC) medspmp @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ @inversionInd bl 1 … 1 F true hl7:entryRelationship 0 … * R Grund für die Medikation Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4027 Grund für Medikation (DYNAMIC) medspmp @typeCode cs 1 … 1 F RSON hl7:entryRelationship 0 … 1 R Bezug zur medikamentösen Therapie-Intention Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4296 Bezug zur Therapie-Intention (DYNAMIC) medspmp @typeCode cs 1 … 1 F REFR

Weitere Templates im Bereich "Hilfsmittel"

Kontaktorganisation

Es kann notwendig sein, neben dem eigentlichen Hilfsmittel auch Informationen zu einer Kontaktorganisation (z.B. HomeCare- Versorger oder Orthopädietechniker) zu transportieren. Ausgehend von der Supply- Klasse wird mithilfe einer Participation vom Typ PART auf die RollClass Contact verwiesen.

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37	Gültigkeit	2018‑04‑24 14:25:34
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	ContactOrganization	Bezeichnung	Kontaktorganisation
Beschreibung Es kann notwendig sein, zu beispielsweise einem Hilfsmittel auch Informationen zu einer Kontaktorganisation (z.B. HomeCare-Versorger oder Orthopädietechniker) zu transportieren. Diese Informationen werden mit diesem Template übertragen.
Klassifikation	Template-Typ nicht spezifiziert
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beispiel	Beispiel <contact classCode="CON">   <templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37"/>  <code code="ORG" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111"/>  <telecom use="WP" value="tel: 0401234545"/>  <telecom use="WP" value="fax:0401234544"/>  <addr>     <streetName>Schmidtallee</streetName>    <houseNumber>23</houseNumber>    <postalCode>20012</postalCode>    <city>Hamburg</city>  </addr>  <relatedPerson>     <name>       <given>Günther</given>      <family>Schwarz</family>    </name>  </relatedPerson>  <relatedOrganization>     <name>saniHome</name>  </relatedOrganization></contact>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:contact ANY (Con...ion) @classCode cs 0 … 1 F CON hl7:templateId II (Con...ion) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.37 hl7:code CE (Con...ion) @code CONF 0 … 1 F ORG @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (RoleCode) hl7:telecom TEL 0 … * (Con...ion) @value st 0 … 1   @use set_cs 0 … 1   hl7:addr AD (Con...ion) hl7:streetName ADXP (Con...ion) hl7:houseNumber ADXP (Con...ion) hl7:postalCode ADXP (Con...ion) hl7:city ADXP (Con...ion) hl7:relatedPerson (Con...ion) hl7:name PN (Con...ion) hl7:given ENXP (Con...ion) hl7:family ENXP (Con...ion) hl7:relatedOrganization ANY (Con...ion) hl7:name SC (Con...ion)

Manufactured Material

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.39	Gültigkeit	2018‑04‑24 14:46:08
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	ManufacturedMaterial	Bezeichnung	Manufactured Material
Beschreibung	Informationen über hergestelltes Material
Klassifikation	Template-Typ nicht spezifiziert
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:templateId II (Man...ial) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.39 hl7:code CE 0 … 1 (Man...ial) @code cs 0 … 1   @codeSystem oid 0 … 1   @codeSystemName st 0 … 1   @displayName st 0 … 1   hl7:name EN 0 … * (Man...ial)

Manufactured Product

Id	2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.40	Gültigkeit	2018‑04‑24 14:58:12
Status	Aktiv	Versions-Label	1.0
Name	ManufacturedProduct	Bezeichnung	Manufactured Product
Beschreibung	Informationen über ein hergestelltes Produkt
Klassifikation	Template-Typ nicht spezifiziert
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.276.0.76.10.90011 Inklusion CDA Organization Elements DYNAMIC 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.39 Inklusion Manufactured Material (1.0) DYNAMIC
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:templateId II (Man...uct) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.40 hl7:id II 0 … * (Man...uct) hl7:organization ANY (Man...uct) @classCode cs 0 … 1 F ORG @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Man...uct) hl7:name ON 1 … 1 M (Man...uct) hl7:telecom TEL 0 … * (Man...uct) hl7:addr AD 0 … 1 (Man...uct) hl7:manufactured​Material ANY (Man...uct) @classCode cs 0 … 1 F MMAT @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE Eingefügt von 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.39 Manufactured Material (DYNAMIC) hl7:templateId II (Man...uct) @root uid 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.39 hl7:code CE 0 … 1 (Man...uct) @code cs 0 … 1   @codeSystem oid 0 … 1   @codeSystemName st 0 … 1   @displayName st 0 … 1   hl7:name EN 0 … * (Man...uct)