Dokumenttypen

Dokumenttypen

Die möglichen Dokumenttypen bilden eine Hierarchie (Taxonomie), die hier erstmal zur Diskussion gestellt wird. Angegeben sind die zugehörigen LOINC-Codes sowie die bei eFA verwendeten Codes:

Lvl					Bezeichnung	Loinc-Code	Kommentar
1	2	3	4	5
1					Strukturierte Dokumente
	2				Administrative Informationen
		3			Versichertendaten		eFA-Code: 1
		3			Konsens		eBPG, eFA-Code: 8
			4		eFA-Einwilligung		eFA-Code: 8.1
			4		BPPC-Dokument
			4		Organspendeerklärung
		3			Behandlungsvertrag
			4		Selektiv-Vertrag
		3			Transaktion
			4		eFA-in-a-Box		???
		3			Quittung
			4		charge ticket or encounter form attachment	53242-4
	2				Feingranulare Daten
		3			Diagnose		eBPG, eFA-Code: 2
		3			Prozedur		eBPG, eFA-Code: 3
		3			Epikrise
		3			Notfalldaten
		3			Cave		eFA-Code: 4.4
	2				Zusammenfassung		eFA-Code: 4
		3			Arztbrief		eBPG, eFA-Code: 4.1
			4		Entlassbrief		eBPG, eFA-Code: 4.1.2
			4		Zusammenfassung
				5	Zusammenfassung der Behandlungsepisode (Summarization of Episode Note): Heilberufler in ambulanter Versorgung	34133-9
				5	Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung	18842-5
				5	Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung	11490-0
				5	Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung	34745-0
				5	Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler im Krankenhaus	34105-7
				5	Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt im Krankenhaus	34106-5
				5	Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung	18761-7
				5	Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung	28616-1
				5	Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization Note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung	28651-8
				5	Bericht über ambulanten Besuch (Ambulatory visit note)	18733-6
				5	visit note: emergency department	28568-4
				5	Anamnese und Befund (History and physical note)	11492-6
				5	Verlaufsbericht (Progress note)	11506-3
				5	administrative note (generic)	51851-4
				5	Bericht über einen Patientenbesuch (Visit note)	11542-8
				5	Pflegerischer Entlassbrief		eBPG
			4		Einweisungsbrief		eFA-Code: 4.1.1
			4		Verlegungsbrief		eFA-Code: 4.1.3
				5	Verlegungsbrief Arzt (Transfer summary): physician	28616-1
				5	Verlegungsbrief Pflegedienst (Transfer summary): nurse	28651-8
		3			Bericht / Befund		eFA-Code: 5
			4		Bericht des Sozialdienstes (Social service report)	11519-6	eFA-Code: 5.4
			4		Strahlentherapiebericht		eFA-Code: 5.5
			4		Chemotherapiebericht		eFA-Code: 5.6
			4		Pflegebericht
			4		Konsilbericht (Consultation note)	11488-4	eFA-Code: 5.7
				5	Consultation note (general medicine)	34764-1
				5	Consultation note (hospital)	34104-0
				5	Consultation note (pulmonary)	34103-2
				5	Consultation note (physical therapy)	34824-3
				5	Consultation note (ophthalmology)	34807-8
				5	Consultation note (gastroenterology)	34761-7
			4		Operationsbericht (Operative note)	11504-8
			4		Therapiebericht (Procedure note)	11505-5
			4		Athroskopischer Bericht (Arthroscopy report)	18742-7
			4		Autopsiebericht (Autopsy report)	18743-5
			4		Notfallbericht (Emergency visit note)	15507-7
			4		EKG Befund (Echocardiogram Report)	11520-4
			4		Endoskopie-Befund		eFA-Code: 5.2.2
			4		Herzkatheterbericht (Cardiac catheterization report)	18745-0	eFA-Code: 5.2.3
			4		Koloskopiebefund		eFA-Code: 5.2.4
			4		Labordaten		eFA-Code: 6.2.1
			4		Laborbefund	11502-2	eBPG, eFA-Code: 5.2.5
				5	Mikrobiologiebefund		eFA-Code: 5.2.7
			4		MRT-Befund		eFA-Code: 5.2.6
			4		Nachsorgebefund		eFA-Code: 5.2.8
			4		Neuropathologiebefund		eFA-Code: 5.2.9
			4		Pathologiebefund		eFA-Code: 5.2.10
				5	Pathologischer Bericht (Surgical pathology report)	11529-5
			4		Rektoskopiebefund		eFA-Code: 5.2.11
			4		Radiologiebefund		eBPG, eFA-Code: 5.2.12
				5	Röntgenbefund (Radiology report)	11522-0
				5	Radiology Study	11528-7
				5	CT-Bericht (CT report CT)	18747-6	eFA-Code: 5.2.1
			4		Sonographiebefund		eFA-Code: 5.2.13
		3			Pass
			4		Impf-Pass
			4		Röntgen-Pass
			4		Mutterpass		eBPG?
			4		Kinderuntersuchungsheft
	2				Formular
		3			Anamnesebogen		eFA-Code: 5.1
		3			QS-Dokument		eFA-Code: 4.3
		3			Anordnungsbogen		eFA-Code: 7.2
	2				Protokoll
		3			OP-Bericht		eFA-Code: 5.3
		3			Konferenzprotokoll		eFA-Code: 4.2
		3			Tumorboardprotokoll		eFA-Code: 4.2.1
	2				Meldungen
		3			Infektionsschutz
			4		IfSG-Meldung des Arztes
			4		IfSG-Meldung des Labors
			4		Health Care associated infection report	51897-7
		3			unerwünschte Arzneimittelwirkungen
		3			Tumorregister
			4		Klinische Tumorregister
			4		Epidemiologische Tumorregister
	2				Planung
		3			Therapieplan		eFA-Code: 7.1
		3			Trainingsplan
		3			Medikationsplan
1					Unstrukturierte Dokumente
	2				Standbild
		3			2D-Computergrafik		eFA-Code: 6.4
		3			EKG		eFA-Code: 6.4.1
		3			Röntgenbild		eFA-Code: 6.4.2
		3			Röntgenserie		eFA-Code: 6.4.3
		3			Sonographie		eFA-Code: 6.4.4
	2				Bewegtbild
		3			Video
	2				Ton

Der Kommentar "eBPG" besagt, dass es vorgesehen ist, diesen Dokumenttyp im sog. eBPG-Projekt (MGEPA des Landes NRW) zu behandeln.

Offene Fragen

• Arztbrief vs. Bericht: Was ist der Unterschied, gibt es einen?
• Müssen die Abschnitte in einer vergleichbaren Hierarchie aufbereitet werden?
• ...

Weitere LOINC-Codes

Nachfolgend eine Liste mit weiteren LOINC-Codes, absteigend sortiert nach Vorkommen:

• 33720–4 Blood bank consult
• 34130–5 subsequent evaluation note (hospital)
• 18751–8 Study report (endoscopy)
• 18746–8 Study report (colonoscopy)
• 11526–1 Study report (pathology)
• 29750–7 Neonatal Intensive Care records
• 18757–5 Study report (Radnuc)
• 51847–2 assessment - Plan note (generic)
• 11492–6 history and physical note (hospital)
• 18759–1 Study report (Respiratory system)
• 34861–5 evaluation and management note (Diabetology)
• 29751–5 Critical Care records
• 34112–3 evaluation and management note (inpatient)
• 11522–0 Study report (cardiac echo)
• 15508–5 labor and delivery records
• 28570–0 procedure note (generic)
• 18729–4 urinalysis studies
• 34109–9 evaluation and management note (generic)
• 34806–0 evaluation and management note (oncology)
• 11524–6 Study report (EKG)
• 34752–6 evaluation and management note (cardiology)
• 34905–0 evaluation and management note (neurology)
• 52072–6 non-emergency transportation attachment
• 34878–9 evaluation and management note (Emergency Medicine)
• 34796–3 evaluation and management note (nephrology)
• 52063–5 prescription for durable medical equipment attachment
• 34782–3 evaluation and management note (Infectious Diseases)
• 34759–1 evaluation and management note (dermatology)
• 34876–3 pre-operative evaluation and management note (Surgery)

Diese müssen noch eingruppiert werden.

Liste von Dokumenttypen

Konsiliarbericht

• Konsil, en: Consultation Note
• Kontext: erstellt nach Untersuchung eines Patienten (oder Biomaterialprobe oder sonstige Entitäten). Direkte Untersuchung oder telemedizinisch.
• Inhalt: Fachrichtung, Fragestellung, Krankengeschichte, Untersuchungsergebnis, Beurteilung, Behandlungsempfehlung
• Art des Inhalts: Daten, Interpretation, Empfehlungen.
• Aktivitäten: Ein Arzt oder Heilberufler hat einen anderen Heilberufler nach seiner Ansicht gefragt. Dieses Dokument beantwortet die Anfrage.
• Zweck: Dokumentation der Untersuchungsergebnisse und ihrer Interpretation durch den Untersuchenden.
• Autor: Arzt oder Heilberufler
• Adressat: Arzt oder Heilberufler
• Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Patientenakte, Forschung
• Abgrenzung: Bericht für Patienten, Angehörige oder andere Nicht-Heilberufler. Zweitbefundung.
• Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä.
• Spezialisierung:
  • Krankenhaus
  • Ambulanter Bereich
  • Stationärer Bereich
  • Intensivstation
  • Notaufnahme
  • Ambulanter Bereich, Hausarzt
  • Ambulanter Bereich, Anästhesie

Befundbericht, bildgebende Verfahren

• en: Diagnostic Imaging Report
• Kontext: erstellt nach bildgebender Untersuchung eines Patienten (oder Biomaterialprobe oder sonstige Entitäten). Direkte Untersuchung oder telemedizinisch.
• Inhalt: Fragestellung, Krankengeschichte, Voruntersuchungen, durchgeführte bildgebende Untersuchungen, Untersuchungsergebnis (oder Verweis auf die Bilddaten), Beurteilung, Behandlungsempfehlung
• Art des Inhalts: Daten und Interpretation.
• Aktivitäten: Ein Arzt oder Heilberufler hat einen Experten nach seiner Ansicht zu vorliegenden oder zu erstellenden Bilddaten gefragt. Dieses Dokument beantwortet die Anfrage.
• Zweck: Dokumentation der Untersuchung, der Ergebnisse und ihrer Interpretation durch den Untersuchenden.
• Autor: Arzt oder Heilberufler (Experte für das bildgebende Verfahren, Kardiologe, Radiologe)
• Adressat: Arzt oder Heilberufler
• Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Patientenakte, Forschung
• Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä., Fachgesellchaften, Strahlenschutz
• Spezialisierung:
  • Computertomographie (CT)
  • Magnetresonanztomographie (MRT)
  • Sonographie (Ultraschall)
  • Nuklearmedizin
  • Positronen-Emisions-Tomographie (PET)
  • Herzkatheteruntersuchung - Herz
  • Echokardiographie (Ultraschall) - Herz
  • Koloskopie (en: Colonoscopy) - Unterer Verdauungstrakt
  • Endoskopie - Oberer Verdauungstrakt
  • Ultraschall, Gynäkologie (en: obstetric ultrasonography) - Becken, Fetus

Entlassbericht

• Entlassungsbericht, en: Discharge Summary
• Kontext: Zusammenfassende Darstellung eines Klinikaufenthaltes.
• Inhalt: Aufnahmegrund, durchgeführte diagnostische, therapeutische und pflegerische Maßnahmen, Zustand und Prognose bei Entlassung, Behandlungsempfehlung
• Art des Inhalts: Daten, Interpretation, Empfehlungen.
• Aktivitäten: Klinikaufenthalt ist abgeschlossen.
• Zweck: Information des Weiterbehandelnden.
• Autor: Arzt in der Klinik
• Adressat: Arzt oder Heilberufler
• Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Patientenakte, Forschung
• Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä., DKG?, Lokale Regeln

Anamnese und klinische Untersuchung

• Krankengeschichte und körperliche Untersuchung, Aufnahmebericht, en: History and Physical (H&P) Note
• Kontext: Untersuchung bei Erstkontakt, Aufnahme in Klinik, präoperative Visite
• Inhalt: Angaben des Patienten, Vorgeschichte, aktuelle Beschwerden, Hintergrund (Famile, Verhalten, Medikamente), Ergebnisse der körperlichen Untersuchung und ggf. anderer diagnostischer Maßnahmen (Radiologie, Labor etc.), Beurteilung, Prognose, Behandlungsempfehlung.
• Art des Inhalts: Daten, Interpretation, Empfehlungen.
• Aktivitäten: Erstkontakt oder Statusfeststellung (z.B. vor OP).
• Zweck: Institutioninterne Behandlungsplanung, Information der Weiterbehandelnden.
• Autor: Arzt oder Heilberufler
• Adressat: Arzt oder Heilberufler
• Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Weiterbehandlung, Beurteilung des langfristigen Entwicklung, Patientenakte, Forschung
• Grundlage: Berufsordnung Ärzte o.ä., DKG?, Lokale Regeln
• Spezialisierung:
  • Krankenhaus
  • ärztlich
  • Chirurgie
  • vollständige Krankengeschichte
  • Pflegeheim, ärztlich
  • Pflegeheim
  • Aufnahmebericht
  • Aufnahmebericht, stationär
  • Anamnesebericht, Hausarzt
  • Aufnahmebericht Krankenhaus, Kardiologie
  • spezielle Krankengeschichte

Operationsprotokoll

• OP-Bericht", en: Operative Note
• Kontext: erstellt nach operativer Maßnahme (invasiv, Eingriff) am Patienten
• Inhalt: umfassende Dokumentation der Ereignisse und Umstände vor und während der OP.
• Art des Inhalts: Daten, Prozessdokumentation. Narkoseprotokoll (kann auch separat vorliegen)
• Aktivitäten: operative Maßnahme
• Zweck: Dokumentation von Verlauf und Ergebnis der OP
• Autor: Arzt (Chirurg)
• Adressat: Arzt oder Heilberufler
• Rechte und Pflichten: Regulatorische Vorgaben (formale Anforderungen, Pflichtinhalte, Qualitätssicherung), Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Vorbereitung Reoperation, Rechtsfolgen (Regress), Patientenakte, Forschung
• Grundlage: Richtlinien (BÄK), Haftungsrecht, allg. Rechtsprechung
• Spezialisierung:
  • HNO
  • Orthopädie
  • Plastische Chirurgie
  • Chirurgie
  • Urologie
  • Fußchirurgie (Podiatrie)
  • Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG, Kranio-Maxillo-Faziale Chirurgie)

Behandlungsbericht

• Therapiebericht, en: Procedure Note
• Kontext: erstellt nach einer nicht-operativen Maßnahme am Patienten
• Inhalt: Dokumentation der Ereignisse und Umstände vor und während der Maßnahme.
• Art des Inhalts: Daten, Prozessdokumentation.
• Aktivitäten: therapeutische Maßnahme durchgeführt
• Zweck: Dokumentation von Verlauf und Ergebnis der Maßnahme
• Autor: Arzt oder Heilberufler
• Adressat: Arzt oder Heilberufler
• Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors, Aufbewahrungspflicht des Empfängers
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Rechtsfolgen (Regress), Patientenakte, Forschung
• Grundlage: Richtlinien (BÄK), Fachgesellschaften
• Abgrenzung: Operationsprotokoll

Verlaufsbericht

• en: Progress Note
• Kontext: Fortgeschriebene Dokumentation bestimmter Aspekte während eines Klinikaufenthaltes oder zwischen mehreren Arztbesuchen.
• Inhalt: Aktueller Status der Beobachtung, Beschreibung der Entwicklung (Verbesserung, Verschlechterung), Vergleich mit Zielen, ggf. Anpassung der Ziele (oder in separatem Dokument)
• Art des Inhalts: Daten, Interpretation.
• Aktivitäten: Kontakt mit Patienten, Untersuchung oder andere Beobachtung.
• Zweck: Dokumentation des Verlaufs über einen Zeitraum, Erfolgskontrolle, Überprüfung der Planung, Fortschreibung
• Autor: Arzt oder Heilberufler, Patient (oder Angehörige)
• Adressat: Arzt oder Heilberufler (typisch: innerhalb der gleichen Organisation wie der Autor)
• Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Planung, Qualitätssicherung, Patientenakte, Forschung
• Grundlage: Lokale Regeln, Fachgesellschaften

Bericht für Dritte

• Bericht für Medizinischen Dienst, Patienten-CD
• Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Überweisung

• Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Verordnung

• Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Behandlungsplan

• Pflegeplanung, Soziotherapeutischer Betreuungsplan, Wiedereingliederungsplan
• Grundlage: Lokale Vorgaben, Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Untersuchungsdokumentation Krebsfrüherkennungs

• Krebsfrüherkennungsuntersuchung Männer, Krebsfrüherkennungsuntersuchung Frauen
• Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Ärztliche Bescheinigung

• Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, Bescheinigung über die Gewährung von Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten, Ärztliche Bescheinigung zur Erlangung von Krankengeld, Bescheinigung über den mutmaßlichen Tag der Entbindung
• Kontext: erstellt vom Arzt auf Anforderung des Patienten zur Vorlage bei Dritten
• Inhalt: ärztliche Feststellung eines Sachverhaltes
• Art des Inhalts: Daten.
• Aktivitäten: Patient hat Arzt um Bescheinigug gebeten
• Zweck: Autorisierte Vorlage bei Dritten
• Autor: Arzt oder Heilberufler
• Adressat: Dritte, diverse
• Rechte und Pflichten: Urheberrecht und Aufbewahrungspflicht des Autors(?)
• Datenschutz: Kann identifizierende Merkmale (auch) im Freitext enthalten
• Verwendung: Keine weitere Verwendung
• Grundlage: Vordruckvereinbarung BMV-Ä/EKV

Patientenpass

• Gesundheitsausweis

Befundbericht Pathologie

• Pathologiebefund

Entlassungsbericht, medizinische Rehabilitation

• Reha-Entlassungsbericht

Meldung gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG)

• Erhebungsbogen zur Meldung gemäß IfSG, Meldebogen IfSG, Zusatzbogen
• Inhalt: Grobe Inhaltsangabe, kurz
• Art des Inhalts: Angaben zum Patienten (de-identifiziert), Angaben zu meldenden Stelle, Diagnose, Symptome, Infektionsweg, Risiko
• Kontext: Meldepflicht ist eingetreten
• Aktivitäten: Auftreten einer meldepflichtigen Krankheit wird festgestellt
• Zweck: Information der zuständigen Stelle (RKI)
• Autor: Arzt, Labor, Landesgesundheitsamt
• Adressat: RKI, Gesundheitsamt
• Rechte und Pflichten: Regelungen des IfSG
• Datenschutz: Inhalte sind de-identifiziert
• Verwendung: Statistik, public health
• Grundlage: Infektionsschutzgesetz (IfSG)

Vorgehensweise für Beschreibungen der Dokumenttypen

• Synonyme.
• Inhalt: Grobe Inhaltsangabe, kurz
• Art des Inhalts: Enthält das Dokument nur "Daten" oder ist "Interpretation" dabei?
• Kontext: Umstände des Entstehens des Dokumentes, Beschreibung der Situation, Fachrichtung
• Aktivitäten: Rolle des Dokuments im Workflow, mit welcher Aktivität steht das Dokument in Verbindung
• Zweck: Primärer Zweck der Erstellung
• Autor: Autor (Rolle), ggf. weitere Beteiligte/Rollen bei der Entstehung (Freigabe, Autorisierung, Diktat, Schreibdienst...)
• Adressat: Adressat (Rolle)
• Rechte und Pflichten: "Gehört" das Dokument jemandem? IP, copyright, Archivierungspflicht etc
• Datenschutz: welche personenbezogenen Daten sind ggf. enthalten (zusätzlich zu den Identifikationsdaten Sender/Empfänger/Patient)
• Verwendung: Mögliche weitere Verwendung
• Abgrenzung: von welchen anderen Dokumenten ist dieses Dokument zu unterscheiden
• Grundlage: rechtliche oder organisatorische Anforderungen zu Form oder Inhalt

Abschnitte (Sections)

Ein ganz anderes Thema sind die Abschnitte, aus denen Dokumente - sofern es sich um Texte handelt - bestehen. Hier sollte eine eigene Seite eingerichtet werden. Zum Anfang und Einfachheit im Zusammenhang mit den Dokumenttypen werden diese erstmal nur als Unterabschnitt hier mit aufgelistet:

• Anrede
• Fragestellung
• Anamnese
• Befunde
• Diagnosen
• besondere Hinweise (CAVE)
• Therapien/Behandlungsmaßnahmen
• Notizen
• Epikrise
• Anhänge
• Schlusstext
• ...

Auch hier gilt, dass Erweiterungen/Ergänzungen willkommen sind.