Dokumenttypen

Dokumenttypen

Die möglichen Dokumenttypen bilden eine Hierarchie (Taxonomie), die hier erstmal zur Diskussion gestellt wird. Angegeben sind die zugehörigen LOINC-Codes sowie die bei eFA verwendeten Codes:

Lvl					Bezeichnung	Loinc-Code	Kommentar
1	2	3	4	5
1					Strukturierte Dokumente
	2				Administrative Informationen
		3			Versichertendaten		eFA-Code: 1
		3			Konsens		eBPG, eFA-Code: 8
			4		eFA-Einwilligung		eFA-Code: 8.1
			4		BPPC-Dokument
			4		Organspendeerklärung
		3			Behandlungsvertrag
			4		Selektiv-Vertrag
		3			Transaktion
			4		eFA-in-a-Box		???
		3			Quittung
			4		charge ticket or encounter form attachment	53242-4
	2				Feingranulare Daten
		3			Diagnose		eBPG, eFA-Code: 2
		3			Prozedur		eBPG, eFA-Code: 3
		3			Epikrise
		3			Notfalldaten
		3			Cave		eFA-Code: 4.4
	2				Zusammenfassung		eFA-Code: 4
		3			Arztbrief		eBPG, eFA-Code: 4.1
			4		Entlassbrief		eBPG, eFA-Code: 4.1.2
			4		Zusammenfassung
				5	Zusammenfassung der Behandlungsepisode (Summarization of Episode Note): Heilberufler in ambulanter Versorgung	34133-9
				5	Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung	18842-5
				5	Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung	11490-0
				5	Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung	34745-0
				5	Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Heilberufler im Krankenhaus	34105-7
				5	Zusammenfassung bei Entlassung (Discharge summarization note): Arzt im Krankenhaus	34106-5
				5	Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Heilberufler in ambulanter Versorgung	18761-7
				5	Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization note): Arzt in ambulanter Versorgung	28616-1
				5	Zusammenfassung bei Verlegung (Transfer summarization Note): Pflegedienst in ambulanter Versorgung	28651-8
				5	Bericht über ambulanten Besuch (Ambulatory visit note)	18733-6
				5	visit note: emergency department	28568-4
				5	Anamnese und Befund (History and physical note)	11492-6
				5	Verlaufsbericht (Progress note)	11506-3
				5	administrative note (generic)	51851-4
				5	Bericht über einen Patientenbesuch (Visit note)	11542-8
				5	Pflegerischer Entlassbrief		eBPG
			4		Einweisungsbrief		eFA-Code: 4.1.1
			4		Verlegungsbrief		eFA-Code: 4.1.3
				5	Verlegungsbrief Arzt (Transfer summary): physician	28616-1
				5	Verlegungsbrief Pflegedienst (Transfer summary): nurse	28651-8
		3			Bericht / Befund		eFA-Code: 5
			4		Bericht des Sozialdienstes (Social service report)	11519-6	eFA-Code: 5.4
			4		Strahlentherapiebericht		eFA-Code: 5.5
			4		Chemotherapiebericht		eFA-Code: 5.6
			4		Pflegebericht
			4		Konsilbericht (Consultation note)	11488-4	eFA-Code: 5.7
				5	Consultation note (general medicine)	34764-1
				5	Consultation note (hospital)	34104-0
				5	Consultation note (pulmonary)	34103-2
				5	Consultation note (physical therapy)	34824-3
				5	Consultation note (ophthalmology)	34807-8
				5	Consultation note (gastroenterology)	34761-7
			4		Operationsbericht (Operative note)	11504-8
			4		Therapiebericht (Procedure note)	11505-5
			4		Athroskopischer Bericht (Arthroscopy report)	18742-7
			4		Autopsiebericht (Autopsy report)	18743-5
			4		Notfallbericht (Emergency visit note)	15507-7
			4		EKG Befund (Echocardiogram Report)	11520-4
			4		Endoskopie-Befund		eFA-Code: 5.2.2
			4		Herzkatheterbericht (Cardiac catheterization report)	18745-0	eFA-Code: 5.2.3
			4		Koloskopiebefund		eFA-Code: 5.2.4
			4		Labordaten		eFA-Code: 6.2.1
			4		Laborbefund	11502-2	eBPG, eFA-Code: 5.2.5
				5	Mikrobiologiebefund		eFA-Code: 5.2.7
			4		MRT-Befund		eFA-Code: 5.2.6
			4		Nachsorgebefund		eFA-Code: 5.2.8
			4		Neuropathologiebefund		eFA-Code: 5.2.9
			4		Pathologiebefund		eFA-Code: 5.2.10
				5	Pathologischer Bericht (Surgical pathology report)	11529-5
			4		Rektoskopiebefund		eFA-Code: 5.2.11
			4		Radiologiebefund		eBPG, eFA-Code: 5.2.12
				5	Röntgenbefund (Radiology report)	11522-0
				5	Radiology Study	11528-7
				5	CT-Bericht (CT report CT)	18747-6	eFA-Code: 5.2.1
			4		Sonographiebefund		eFA-Code: 5.2.13
		3			Pass
			4		Impf-Pass
			4		Röntgen-Pass
			4		Mutterpass		eBPG?
			4		Kinderuntersuchungsheft
	2				Formular
		3			Anamnesebogen		eFA-Code: 5.1
		3			QS-Dokument		eFA-Code: 4.3
		3			Anordnungsbogen		eFA-Code: 7.2
	2				Protokoll
		3			OP-Bericht		eFA-Code: 5.3
		3			Konferenzprotokoll		eFA-Code: 4.2
		3			Tumorboardprotokoll		eFA-Code: 4.2.1
	2				Meldungen
		3			Infektionsschutz
			4		IfSG-Meldung des Arztes
			4		IfSG-Meldung des Labors
			4		Health Care associated infection report	51897-7
		3			unerwünschte Arzneimittelwirkungen
		3			Tumorregister
			4		Klinische Tumorregister
			4		Epidemiologische Tumorregister
	2				Planung
		3			Therapieplan		eFA-Code: 7.1
		3			Trainingsplan
		3			Medikationsplan
1					Unstrukturierte Dokumente
	2				Standbild
		3			2D-Computergrafik		eFA-Code: 6.4
		3			EKG		eFA-Code: 6.4.1
		3			Röntgenbild		eFA-Code: 6.4.2
		3			Röntgenserie		eFA-Code: 6.4.3
		3			Sonographie		eFA-Code: 6.4.4
	2				Bewegtbild
		3			Video
	2				Ton

Der Kommentar "eBPG" besagt, dass es vorgesehen ist, diesen Dokumenttyp im sog. eBPG-Projekt (MGEPA des Landes NRW) zu behandeln.

Offene Fragen

• Arztbrief vs. Bericht: Was ist der Unterschied, gibt es einen?
• Müssen die Abschnitte in einer vergleichbaren Hierarchie aufbereitet werden?
• ...

Weiter LOINC-Codes

Nachfolgend eine Liste mit weiteren LOINC-Codes, absteigend sortiert nach Vorkommen:

• 33720–4 Blood bank consult
• 34130–5 subsequent evaluation note (hospital)
• 18751–8 Study report (endoscopy)
• 18746–8 Study report (colonoscopy)
• 11526–1 Study report (pathology)
• 29750–7 Neonatal Intensive Care records
• 18757–5 Study report (Radnuc)
• 51847–2 assessment - Plan note (generic)
• 11492–6 history and physical note (hospital)
• 18759–1 Study report (Respiratory system)
• 34861–5 evaluation and management note (Diabetology)
• 29751–5 Critical Care records
• 34112–3 evaluation and management note (inpatient)
• 11522–0 Study report (cardiac echo)
• 15508–5 labor and delivery records
• 28570–0 procedure note (generic)
• 18729–4 urinalysis studies
• 34109–9 evaluation and management note (generic)
• 34806–0 evaluation and management note (oncology)
• 11524–6 Study report (EKG)
• 34752–6 evaluation and management note (cardiology)
• 34905–0 evaluation and management note (neurology)
• 52072–6 non-emergency transportation attachment
• 34878–9 evaluation and management note (Emergency Medicine)
• 34796–3 evaluation and management note (nephrology)
• 52063–5 prescription for durable medical equipment attachment
• 34782–3 evaluation and management note (Infectious Diseases)
• 34759–1 evaluation and management note (dermatology)
• 34876–3 pre-operative evaluation and management note (Surgery)

Diese müssen noch eingruppiert werden.

Liste von Dokumenttypen

Template: Bezeichnung

Inhalt

Grobe Inhaltsangabe, kurz

Art des Inhalts

Enthält das Dokument nur "Daten" oder ist "Interpretation" dabei?

Kontext

Umstände des Entstehens des Dokumentes, Beschreibung der Situation, Fachrichtung

Aktivitäten

Rolle des Dokuments im Workflow, mit welcher Aktivität steht das Dokument in Verbindung

Zweck

Primärer Zweck der Erstellung

Autor

Autor (Rolle), ggf. weitere Beteiligte/Rollen bei der Entstehung (Freigabe, Autorisierung, Diktat, Schreibdienst...)

Adressat

Adressat (Rolle)

Rechte und Pflichten

"Gehört" das Dokument jemandem? IP, copyright, Archivierungspflicht etc.

Datenschutz

welche personenbezogenen Daten sind ggf. enthalten (zusätzlich zu den Identifikationsdaten Sender/Empfänger/Patient)

Verwendung

Mögliche weitere Verwendung

Abschnitte (Sections)

Ein ganz anderes Thema sind die Abschnitte, aus denen Dokumente - sofern es sich um Texte handelt - bestehen. Hier sollte eine eigene Seite eingerichtet werden. Zum Anfang und Einfachheit im Zusammenhang mit den Dokumenttypen werden diese erstmal nur als Unterabschnitt hier mit aufgelistet:

• Anrede
• Fragestellung
• Anamnese
• Befunde
• Diagnosen
• besondere Hinweise (CAVE)
• Therapien/Behandlungsmaßnahmen
• Notizen
• Epikrise
• Anhänge
• Schlusstext
• ...

Auch hier gilt, dass Erweiterungen/Ergänzungen willkommen sind.