Patienteneinwilligung Zuweiserportale

Bei der Bereitstellung von Patienteninformationen für mitbehandelnde und zuweisende Ärzte mit Hilfe eines Zuweiserportals, ist die Einwilligung des Patienten erforderlich.

Diese Seite dient dem Versuch - mit möglichst einfachen Mitteln - die häufigsten UseCases zur Übermittlung der Patienteneinwilligung an ein Zuweiserportal darzustellen.

Die Akteure sind

• das KIS-System, in dem die administrative Aufnahme des Patienten erfolgt.

In der Regel werden dem Patienten bei der Aufnahme die Formulare zur Erteilung der Einwilligung bzw. des Widerspruchs ausgehändigt und Entscheidung des Patienten im KIS registriert.

• das Zuweiserportal, das den angeschlossenen Ärzten abhängig vom Behandlungskontext und der vorliegenden Patienteneinwilligung Informationen über den Behandlungsverlauf zur Verfügung stellt.

HL7-Events

Für die Anlage und Aktualisierung der Patienteneinwilligung stehen die ADT-Events A01 (Anlage stationäre Aufnahme) A04 (Anlage ambulanter Besuch) und A08 (Änderung fallbezogener Daten) zur Verfügung.

HL7-Nachrichtenstrukturen

Für die Übermittlung von Art und Status der Einwilligung werden die Nachrichtenstrukturen der o.g. Events um das CON-Segment und bei Bedarf dazugehörige ROL-Segmente erweitert. Die Segment-Gruppe ist optional und wiederholbar und steht am Ende der Nachrichten.

MSH
[  {  SFT  }  ]  
EVN
PID
[  PD1  ]  
[  {  ROL  }  ]  
[  {  NK1  }  ]  
PV1
[  PV2  ]  
[  {  ROL  }  ]  
[  {  DB1  }  ]  
[  {  OBX  }  ]  
[  {  AL1  }  ]  
[  {  DG1  }  ]  
[  DRG  ]  
                              PROCEDURE
[{  PR1  
   [  {  ROL  }  ]  
}]
                              PROCEDURE
[  {  GT1  }  ]  
                              INSURANCE
[{  IN1  
   [  IN2  ]  
   [  {  IN3  }  ]  
   [  {  ROL  }  ]  
}]
                              INSURANCE
[  ACC  ]  
[  UB1  ]  
[  UB2  ]  
[  PDA  ]  
                              PATIENTENEINWILLIGUNG ZUWEISERPORTALE
[{  CON
   [  { ROL }  ]
}]

CON-Segment

Um die Detailinformationen zur Patienteneinwilligung zu übermitteln dient das CON-Segment mit folgenden Wertebereichen:

Seq	Description	German Interpretation	Length	Table	r/o/c	Rep#:	Item	Data Structure	Section
1	Set ID - CON	CON-Segmentnummer	4		R		01776	SI	9.9.4.1
2	Consent Type	Art der Einverständniserklärung Der Umfang und die Auswirkungen der Einverständniserklärung wird über eine OID bestimmt. Hierfür können (noch zu bestimmende) feste OIDs verwendet werden, die jeweils eine generische Zugriffsberechtigung für einen Hausarzt, einweisenden Arzt, aufnehmenden Arzt oder Nachsorger darstellen. Anstatt die generischen Zugriffsberechtigungen zu verwenden, können hier auch beliebige (projektspezifische) Policy OIDs verwendet werden, deren Semantik im Berechtigungssystem des Zuweiserportals festgelegt wird. Wenn CON Segmente mit diesen projektspezifischen Policy OIDs mit ROL Segmenten gruppiert werden, bezieht sich die Einverständniserklärung nur auf die im ROL Segment benannte Person oder Organisation.	705	0496	R		01777	CWE	9.9.4.2
3	Consent Form ID and Version	verwendetes Formular der Einverständniserklärung	40		O		01778	ST	9.9.4.3
4	Consent Form Number	eindeutige Identifikation der Einverständniserklärung	427		O		01779	EI	9.9.4.4
5	Consent Text	Einverständnis - Text (hier: "Erteilung einer Zugriffsberechtigung auf medizinische Informationen")	65536		O	Y	01780	FT	9.9.4.5
6	Subject-specific Consent Text	Spezifische Einverständnisse	65536		O	Y	01781	FT	9.9.4.6
7	Consent Background Information	zusätzliche Informationen	65536		O	Y	01782	FT	9.9.4.7
8	Subject-specific Consent Background Text	spezifische Zusatzinformationen	65536		O	Y	01783	FT	9.9.4.8
9	Consenter-imposed limitations	Einschränkungen durch den Einwilligenden	65536		O	Y	01784	FT	9.9.4.9
10	Consent Mode	Form der Einverständniserklärung T Telephone V Verbal W Written I Implicit	2	0497	R		01785	CNE	9.9.4.10
11	Consent Status	Status der Einverständniserklärung A = Active (durch impliziten oder expliziten Widerspruch) B = Bypassed (Patient wurde aus (medizinischen, psychologischen, taktischen) Gründen nicht informiert bzw. gefragt, die Daten sollen trotzdem im Zuweiserportal erscheinen) P = Pending (Patient wurde (noch) nicht informiert oder gefragt, die Meldung soll noch nicht erfolgen) R = Refused (Patient hat Widersprochen, ohne vorherige implizite oder explizite Einwilligung) X = Rescinded (Patient hat eine zuvor erteilte Einwilligung zurückgezogen)	2	0498	R		01786	CNE	9.9.4.11
12	Consent Discussion Date/Time	Zeitpunkt des Patientengesprächs	24		O		01787	DTM	9.9.4.12
13	Consent Decision Date/Time	Zeitpunkt der Patientenentscheidung	24		O		01788	DTM	9.9.4.13
14	Consent Effective Date/Time	Beginn des Einverständniszeitraums	24		O		01789	DTM	9.9.4.14
15	Consent End Date/Time	Ende des Einverständniszeitraums	24		O		01790	DTM	9.9.4.15
16	Subject Competence Indicator	Merkmal Patientenverständnis vorhanden	1	0136	O		01791	ID	9.9.4.16
17	Translator Assistance Indicator	Merkmal Dolmetscher benötigt	1	0136	O		01792	ID	9.9.4.17
18	Language Translated To	übersetzt nach	250	0296	O		01793	CWE	9.9.4.18
19	Informational Material Supplied Indicator	Merkmal zusätzliches Informationsmaterial ausgehändigt	1	0136	O		01794	ID	9.9.4.19
20	Consent Bypass Reason	Grund für Nichteinholung eines Einverständnisses	705	0499	O		01795	CWE	9.9.4.20
21	Consent Disclosure Level	Umfang der Patientenaufklärung	1	0500	O		01796	ID	9.9.4.21
22	Consent Non-disclosure Reason	Grund für eingeschränkte Patientenaufklärung	705	0501	O		01797	CWE	9.9.4.22
23	Non-subject Consenter Reason	Grund für die Einwilligung durch Dritte	705	0502	O		01798	CWE	9.9.4.23
24	Consenter ID	Einwilligende Person	250		R	Y	01909	XPN	9.9.4.24
25	Relationship to Subject	Beziehung des Einwilligenden zum Patienten	100	0548	R	Y	01898	IS	9.9.4.25

Policy-OIDs

Gemäß der Implementierungsleitfäden von HL7 Deutschland, sollte die Übermittlung der im Behandlungskontext stehenden Ärzte mit Hilfe von ROL-Segmenten stattfinden (vgl. gemeinsame Elemente). Dabei sind verschiedene Rollen-Ausprägungen möglich. Da jede Einrichtung eigenständig entscheiden muss welche der bei ihnen verwendeten Dokumententypen mit welchen Rollen geteilt wird, sollte jede Einrichtung eigene Policy-OIDs definieren. Eine Policy-OID (z.B. 2.999.9.1.5.1) steht dann für die Berechtigung auf Dokumente mit Typ "Arztbrief", "vorläufiger Arztbrief", "Kardiologischer Arztbrief", "Arztbrief (kurz)" und auf "OP-Bericht" zuzugreifen. Bei Änderung des Umfangs der Zugriffsberechtigung sollte immer eine neue OID vergeben werden. Wenn z.B. die obige Liste um den "OP-Bericht" Eintrag gekürzt wird, sollte eine neue OID (z.B. 2.999.9.1.5.2) verwendet werden. Dadurch können für die gleiche Rolle unterschiedliche Berechtigungen abgebildet werden, je nach gültiger Regelung zum Zeitpunkt der Einwilligung (ohne das dabei das Einwilligungsdatum bei der Berechtigungsprüfung herangezogen werden müsste). Um einen sinnvollen Minimalstandard zu bieten und Umsetzungsprojekte zu unterstützen, die vor dem Aufwand für präzise, eigene Definitionen der Zugriffsrechte zurückschrecken, werden hier generische Policy OIDs vorgegeben, die von jeden Projekt frei verwendet werden können. Im Folgenden werden die generische Policy OIDs definiert.

Hausarzt

• Titel: Generische Policy für den Zugriff von Hausärztinnen auf Patientendaten in einem Zuweiserportal
• Policy OID (CON-2): 2.16.840.1.113883.2.6.99.1 (TODO durch finale OID ersetzen)
• Wer ist berechtigt: Die Hausärztin des Patienten - diese Policy spezifiert nicht über welchen Mechanismus die Identität der Ärztin übertragen wird (PV1-9; PD1-4; ROL Segment mit PP als ROL-3; out-of-band, z.B. eine explizite Konfiguration für jeden Patient)
• Worauf ist sie berechtigt: Zugriff auf medizinische Daten, die in dieser Policy nicht weiter spezifiziert sind, über ein Zuweiserportal
• Wie lange ist sie berechtigt: Von dem in <CON-14> ausgedrückten Zeitpunkt (falls vorhanden) bis ausschliesslich zum dem in <CON-15> ausgedrückten Zeitpunkt (falls vorhanden)

Einweisender Arzt

• Titel: Generische Policy für den Zugriff von einweisenden Ärztinnen auf Patientendaten in einem Zuweiserportal
• Policy OID (CON-2): 2.16.840.1.113883.2.6.99.2 (TODO durch finale OID ersetzen)
• Wer ist berechtigt: Die einweisende Ärztin des über die Nachricht übertragenen Falls - diese Policy spezifiert nicht über welchen Mechanismus die Identität der Ärztin übertragen wird (PV1-8; ROL Segment mit RP als ROL-3; out-of-band)
• Worauf ist sie berechtigt: Zugriff auf medizinische Daten, die in dieser Policy nicht weiter spezifiziert sind, über ein Zuweiserportal
• Wie lange ist sie berechtigt: Von dem in <CON-14> ausgedrückten Zeitpunkt (falls vorhanden) bis ausschliesslich zum dem in <CON-15> ausgedrückten Zeitpunkt (falls vorhanden)

Nachsorgender Arzt

• Titel: Generische Policy für den Zugriff von nachsorgenden Ärztinnen auf Patientendaten in einem Zuweiserportal
• Policy OID (CON-2): 2.16.840.1.113883.2.6.99.3 (TODO durch finale OID ersetzen)
• Wer ist berechtigt: Die nachsorgende Ärztin des über die Nachricht übertragenen Falls - diese Policy spezifiert nicht über welchen Mechanismus die Identität der Ärztin übertragen wird (PV1-9; ROL Segment mit RT als ROL-3; out-of-band)
• Worauf ist sie berechtigt: Zugriff auf medizinische Daten, die in dieser Policy nicht weiter spezifiziert sind, über ein Zuweiserportal
• Wie lange ist sie berechtigt: Von dem in <CON-14> ausgedrückten Zeitpunkt (falls vorhanden) bis ausschliesslich zum dem in <CON-15> ausgedrückten Zeitpunkt (falls vorhanden)

Aufnehmender Arzt

• Titel: Generische Policy für den Zugriff von aufnehmenden Ärztinnen auf Patientendaten in einem Zuweiserportal
• Policy OID (CON-2): 2.16.840.1.113883.2.6.99.4 (TODO durch finale OID ersetzen)
• Wer ist berechtigt: Die aufnehmende Ärztin (aus Sicht des Krankenhaus) des über die Nachricht übertragenen Falls - diese Policy spezifiert nicht über welchen Mechanismus die Identität der Ärztin übertragen wird (PV1-17; ROL Segment mit AD als ROL-3; out-of-band)
• Worauf ist sie berechtigt: Zugriff auf medizinische Daten, die in dieser Policy nicht weiter spezifiziert sind, über ein Zuweiserportal
• Wie lange ist sie berechtigt: Von dem in <CON-14> ausgedrückten Zeitpunkt (falls vorhanden) bis ausschliesslich zum dem in <CON-15> ausgedrückten Zeitpunkt (falls vorhanden)

Behandelnder Arzt

• Titel: Generische Policy für den Zugriff von behandelnden Ärztinnen auf Patientendaten in einem Zuweiserportal
• Policy OID (CON-2): 2.16.840.1.113883.2.6.99.5 (TODO durch finale OID ersetzen)
• Wer ist berechtigt: Die behandelnde Ärztin (aus Sicht des Krankenhaus) des über die Nachricht übertragenen Falls - diese Policy spezifiert nicht über welchen Mechanismus die Identität der Ärztin übertragen wird (PV1-7; ROL Segment mit AT als ROL-3; out-of-band)
• Worauf ist sie berechtigt: Zugriff auf medizinische Daten, die in dieser Policy nicht weiter spezifiziert sind, über ein Zuweiserportal
• Wie lange ist sie berechtigt: Von dem in <CON-14> ausgedrückten Zeitpunkt (falls vorhanden) bis ausschliesslich zum dem in <CON-15> ausgedrückten Zeitpunkt (falls vorhanden)

ROL-Segment

Das ROL Segment wird verwendet um die Berechtigung, die sich aus dem vorhergehenden CON Segment ergibt, einer bestimmten Person zuzuweisen. Diese explizite Zuweisung erlaubt die Verwendung von Policies die unabhängig von der Rolle der zugreifenden Person sind, da die zu berechtigende Person aufgeführt wird, anstatt sie über den Rollentyp zu identifizieren.

lfd. Nr.	Beschreibung	German Interpretation	Kard.	Verwendung	Tab.	Data Item	DT	Länge	Kapitel
1	Role Instance ID	ID der individuellen Funktion	[0..1]	O (C)		01206	EI		15.4.7.1
2	Action Code	Aktionscode AD - Add DE - Delete	[1..1]	R	0287	00816	ID		12.4.1.1
3	Role-ROL	Funktion	[1..1]	R	0443	01197	CE		15.4.7.3
4	Role Person	ausübende Person zu ROL-3	[1..*]	R		01198	XCN		15.4.7.4
5	Role Begin Date/Time	Zeitpunkt des Beginns zu ROL-3	[0..1]	O		01199	TS		15.4.7.5
6	Role End Date/Time	Zeitpunkt des Endes zu ROL-3	[0..1]	O		01200	TS		15.4.7.6
7	Role Duration	Dauer der Funktion	[0..1]	O		01201	CE		15.4.7.7
8	Role Action Reason	Begründung der Funktion	[0..1]	O		01205	CE		15.4.7.8
9	Provider Type	Typ des Dienstleisters	[0..*]	O		01510	CE		15.4.7.9
10	Organization Unit Type		[0..1]	O	0406	01461	CE		15.4.7.10
11	Office/Home Address/ Birthplace	Dienst- / Privatadresse/ Geburtsadresse	[0..*]	O		00679	XAD		15.4.7.11
12	Phone	Telefonnummer	[0..*]	O		00678	XTN		15.4.7.12

Tabelle 0443: Provider Role

Wert	Beschreibung	Interpretation
AD	Admitting	Einweisender Arzt
AT	Attending	Behandelnder Arzt
CP	Consulting Provider	Mitbehandelnder Arzt
FHCP	Family Health Care Professional	?
PP	Primary Care Provider	Hausarzt
RP	Referring Provider	überwiesen von
RT	Referred To Provider	überwiesen nach

Beispiele

Szenario 1

Patient stimmt in schriftlicher Form zu, dass dem Hausarzt Dr. Musterarzt (ID 9999) und der einweisenden Ärztin Dr. Musterärztin (ID 8888) eine Zugriffsberechtigung erteilt wird. Im Projekt wurde dafür keine eigene Policy OID definiert, stattdessen wird die generische Policy OID verwendet. Der Zugriff beschränkt sich auf bestimmte Dokumententypen, dies ist aber nicht in einer strukturierten Policy ausgedrückt sondern im Zuweiserportal über proprietäre Mittel abgebildet. Die einweisende Ärztin wird in diesem Beispiel per PV1-8 übertragen, beim Hausarzt nehmen wir in diesem Beispiel an, dass er einmal pro Patient in der Oberfläche des Zuweiserportals vom Klinikpersonal konfiguriert wird.

PV1|1|I|WCTR|R|||3333^Wasser^Ulrich^^^Dr. med.^^&2.999.1&ISO|8888^Musterärztin^Miriam^^^Dr. med.^^&2.999.1&ISO||MAM||||RP||N||W|5879758791|H|||||||||||||||||||KVHDIA|||^^^PHD||201504030953
CON|1|2.16.840.1.113883.2.6.99.1||||||||W|A||201512081533|201512081533|201503081533|Y|N||Y||F|||Musterpatient^Paul^^^^^^L|1
CON|2|2.16.840.1.113883.2.6.99.2||||||||W|A||201512081533|201512081533|201503081533|Y|N||Y||F|||Musterpatient^Paul^^^^^^L|1

Szenario 2

Patient ruft am nächsten Tag an und zieht seine Zustimmung zurück, so daß weder der Hausarzt noch die einweisende Ärztin eine Zugriffsberechtigung haben. Da in diesem Beispiel die generischen Policy OIDs verwendet werden, muss der Sender nicht die Identitäten der Ärzte erneut übetragen. Der Zugriff wird nun für alle Hausärzte und alle einweisenden Ärzte gesperrt.

CON|1|2.16.840.1.113883.2.6.99.1||||||||T|X||201512091240|||Y|N||Y||F|||Musterpatient^Paul^^^^^^L|1
CON|2|2.16.840.1.113883.2.6.99.2||||||||T|X||201512091240|||Y|N||Y||F|||Musterpatient^Paul^^^^^^L|1

Szenario 3

Patient stimmt in schriftlicher Form zu, dass dem Hausarzt Dr. Musterarzt (ID 9999) eine Zugriffsberechtigung erteilt wird, die durch die OID 2.999.9.1.5.1 ausgedrückt wird und Zugriff auf konkrete Dokumententypen der Einrichtung umfasst.

CON|1|2.999.9.1.5.1||||||||W|A
ROL|1|AD|PP|9999^Musterarzt^Max^^^Dr. med.^^&2.999.1&ISO

Alternative Umsetzung mittels PRT anstelle von ROL. Dies würde auch Berechtigungen auf Organisationsebene erlauben (die Organisation lässt sich in ROL nicht gut abbilden):

CON|1|2.999.9.1.5.1||||||||W|A
PRT|1|A||PP|9999^Musterarzt^Max^^^Dr. med.^^&2.999.1&ISO||O|Praxis Mustermann^^199991^^^&2.999.2&ISO

Szenario 4

Der Patient stimmt der Erteilung einer Zugriffsberechtigung für den nachbehandelnden Arzt (Dr. Musterärztin) zu, widerspricht jedoch ausdrücklich einer Zugriffsberechtigung für den Hausarzt (Dr. Musterarzt)

CON|1|2.999.9.1.5.2||||||||W|A
ROL|1|AD|PP|9999^Musterarzt^Max^^^Dr. med.^^&2.999.1&ISO
CON|2|2.999.9.1.5.1||||||||W|R
ROL|2|AD|RT|8888^Musterärztin^Miriam^^^Dr. med.^^&2.999.1&ISO

Szenario 5

Der Patient hat zunächst eine Zugriffsberechtigung für den Einweisenden Arzt erteilt, hat diese nun jedoch widerrufen.

CON|1|2.999.9.1.5.3||||||||W|X
ROL|1|AD|AD|8888^Musterärztin^Miriam^^^Dr. med.^^&2.999.1&ISO

Szenario 6

Der Patient stimmt der Zugriffsberechtigung für den Hausarzt weiterhin zu, aber der Hausarzt hat sich geändert.

CON|1|2.999.9.1.5.1||||||||W|A
ROL|1|DE|PP|9999^Musterarzt^Max^^^Dr. med.^^&2.999.1&ISO
ROL|2|AD|PP|8888^Musterärztin^Miriam^^^Dr. med.^^&2.999.1&ISO

Alternativ könnte man die Änderung des Hausarztes als "zurückziehen" der Einwilligung für Hausarzt "Alt" und Neu-Erteilung der Einwilligung für Hausarzt "Neu" betrachten. Dies würde die Verarbeitung auf Empfängerseite vereinfachen

CON|1|2.999.9.1.5.1||||||||W|R
ROL|1|AD|PP|9999^Musterarzt^Max^^^Dr. med.^^&2.999.1&ISO
CON|2|2.999.9.1.5.1||||||||W|A
ROL|2|AD|PP|8888^Musterärztin^Miriam^^^Dr. med.^^&2.999.1&ISO