1.2.276.0.76.10.1015/static-2014-09-18T000000

Template	Emergency medicine Note CDA document / EmergencymedicineNoteCDAdocument
Id	1.2.276.0.76.10.1015
Version	gültig ab 2014‑09‑18 Status In Entwicklung
Klassifikation	CDA Document Level Template
Kontext	Pfadname /
Label	basismdoc
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beschreibung	Informationen im Rahmen des AKTIN Basismoduls als CDA Dokument
Benutzt von / Benutzt	Benutzt von / Benutzt 28 Templates Benutzt Template-Id als Name Version 1.2.276.0.76.10.90002 Inklusion CDArealmCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90003 Inklusion CDAtypeId DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90004 Inklusion CDAid DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90005 Inklusion CDAtitle DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90006 Inklusion CDAeffectiveTime DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90007 Inklusion CDAconfidentialityCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90008 Inklusion CDAlanguageCode DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.90009 Inklusion CDAsetIdversionNumber DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2032 Inklusion CDArecordTargetnnar DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2033 Inklusion CDAauthor DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2034 Inklusion CDAcustodian DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2005 Inklusion Header​Information​Recipient DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2022 Inklusion Header​Participant​Kostentraeger DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2035 Inklusion CDADocumentationOf DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.2036 Inklusion CDAEncompassingEncounter DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3045 Containment Transportmethod DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3046 Containment Typeofreferralsource DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3053 Containment HistoryofPresentIllnessSection DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3048 Containment Chiefcomplaintreasonforvisit DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3047 Containment ClinicalInformation DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3044 Containment VitalSignsSection DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3050 Containment Relevantdiagnostictestsorlaboratorydata DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3051 Containment AllergienUnvertraeglichkeiten DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3054 Containment Patientcarenarrative DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3055 Containment Eddiagnosis DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3049 Containment Initialacuityassessment DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3056 Containment Eddisposition DYNAMIC 1.2.276.0.76.10.3057 Containment Additionalmodulessection DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.1 (2005‑09‑07)
Beispiel	<ClinicalDocument>   <!-- CDA Header -->   <realmCode code="DE"/>   <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>   <templateId root="1.2.276.0.76.10.1015"/>   <id extension="38457384973598" root="2.16.840.1.113883.3.1937.99.3.2.56754657.1"/>   <code code="68552-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Emergency medicine Emergency department Admission evaluation note"/>   <effectiveTime value="20140908123456"/>   <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>   <recordTarget>     <!-- .. -->   </recordTarget>  <author>     <!-- .. -->   </author>  <custodian>     <!-- .. -->   </custodian>  <participant>     <!-- .. -->   </participant>  <!-- CDA Body -->   <component>     <structuredBody>       <component>         <!-- .. -->       </component>    </structuredBody>  </component></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:ClinicalDocument basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90002 CDA realmCode (DYNAMIC) 1..1 Notwendig hl7:realmCode CS 1 .. 1 M CDArealmCode @code cs 1 .. 1 R   CONF @code muss "DE" sein   Beispiel <realmCode code="DE"/> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90003 CDA typeId (DYNAMIC) 1..1 Notwendig hl7:typeId II 1 .. 1 M CDAtypeId @extension 1 .. 1 F POCD_HD000040 @root 1 .. 1 F 2.16.840.1.113883.1.3 hl7:templateId II 1 .. 1 M basismdoc @root 1 .. 1 F 1.2.276.0.76.10.1015   Beispiel <templateId root="1.2.276.0.76.10.1015"/> Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90004 CDA id (DYNAMIC) 1..1 Notwendig hl7:id II 1 .. 1 M basismdoc hl7:code CE 1 .. 1 M basismdoc @code 1 .. 1 F 68552-9 @codeSystem 1 .. 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90005 CDA title (DYNAMIC) 0..1   Beispiel <title>Emergency medicine Note 2014-09-08 12:34:56</title> hl7:title ST 0 .. 1 basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC) 1..1 Notwendig hl7:effectiveTime TS.​DATE​TIME.​MIN 1 .. 1 M basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90007 CDA confidentialityCode (DYNAMIC) hl7:confidentialityCode CE 1 .. 1 basismdoc   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16926 x_BasicConfidentialityKind (DYNAMIC) Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90008 CDA languageCode (DYNAMIC) hl7:language​Code CS.LANG 1 .. 1 basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90009 CDA setId and versionNumber (DYNAMIC) hl7:setId II 1 .. 1 basismdoc hl7:versionNumber INT.​NONNEG 1 .. 1 basismdoc   CONF Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2032 CDA recordTarget (nnar) (DYNAMIC) 1..1 Notwendig hl7:recordTarget 1 .. 1 M basismdoc @typeCode 0 .. 1 F RCT @context​Control​Code 0 .. 1 F OP   Ziel der Konzept Id(s): aktin-data​element2014(1)-10002 Patient aktin-data​element2015(1)-10002 Patient aktin-data​element2015(2)-10002 Patient hl7:patientRole 1 .. 1 basismdoc @classCode 0 .. 1 F PAT Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90024 Patientenidentifikation (DYNAMIC) 1..1 Required hl7:id II 1 .. 1 R basismdoc @extension 1 .. 1 R   Patientenidentifikation   Ziel der Konzept Id(s): aktin-data​element2015(1)-3 Patienten ID im Basismodul aktin-data​element2015(2)-3 Patienten ID im Basismodul hl7:addr AD 0 .. 1 basismdoc   Ziel der Konzept Id(s): aktin-data​element2014(1)-10015 Adresse aktin-data​element2015(1)-10015 Adresse aktin-data​element2015(2)-10015 Adresse hl7:telecom TEL 0 .. * basismdoc hl7:patient 1 .. 1 R basismdoc @classCode 0 .. 1 F PSN @determiner​Code 0 .. 1 F INSTANCE   Beispiel <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">   <name>     <!-- ... -->   </name>  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>   <birthTime value="19620219"/> </patient> hl7:name PN 1 .. * R basismdoc   Ziel der Konzept Id(s): aktin-data​element2014(1)-53 Patientenname aktin-data​element2015(1)-53 Patientenname aktin-data​element2015(2)-53 Patientenname hl7:administrative​Gender​Code CE 1 .. 1 R basismdoc   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 AdministrativeGender (DYNAMIC)   Ziel der Konzept Id(s): aktin-data​element2014(1)-65 Geschlecht aktin-data​element2015(1)-65 Geschlecht aktin-data​element2015(2)-65 Geschlecht hl7:birthTime TS 1 .. 1 R basismdoc   Ziel der Konzept Id(s): aktin-data​element2014(1)-59 Geburtsdatum aktin-data​element2015(1)-59 Geburtsdatum aktin-data​element2015(2)-59 Geburtsdatum Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2033 CDA author (DYNAMIC) 1..* Notwendig hl7:author 1 .. * M basismdoc @typeCode 0 .. 1 F AUT hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 .. 1 M basismdoc hl7:assignedAuthor 1 .. 1 M basismdoc @classCode 0 .. 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 .. 1 R basismdoc hl7:assigned​Person 0 .. 1 basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 .. 1 F PSN @determiner​Code 0 .. 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 .. 1 basismdoc hl7:represented​Organization 0 .. 1 basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 .. 1 F ORG @determiner​Code 0 .. 1 F INSTANCE hl7:id II 0 .. * basismdoc hl7:name ON 1 .. 1 basismdoc hl7:telecom TEL 0 .. * basismdoc hl7:addr AD 0 .. 1 basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2034 CDA custodian (DYNAMIC) 1..1 Notwendig hl7:custodian 1 .. 1 M basismdoc @typeCode 0 .. 1 F CST hl7:assignedCustodian 1 .. 1 M basismdoc @classCode 0 .. 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 0 .. 1 basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 .. 1 F ORG @determiner​Code 0 .. 1 F INSTANCE hl7:id II 0 .. * basismdoc hl7:name ON 1 .. 1 basismdoc hl7:telecom TEL 0 .. * basismdoc hl7:addr AD 0 .. 1 basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2005 CDA informationRecipient (DYNAMIC) 0..* hl7:information​Recipient 0 .. * basismdoc @typeCode cs 1 .. 1 R   Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie").   CONF @typeCode muss "PRCP" sein oder @typeCode muss "TRC" sein hl7:intended​Recipient 1 .. 1 M basismdoc hl7:id II 1 .. * R basismdoc Auswahl min 1 Element(e) und max * Element(e). Elemente in der Auswahl: hl7:information​Recipient hl7:received​Organization hl7:information​Recipient 0 .. 1 basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) @classCode 0 .. 1 F PSN @determiner​Code 0 .. 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 .. 1 basismdoc hl7:received​Organization 0 .. 1 basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 .. 1 F ORG @determiner​Code 0 .. 1 F INSTANCE hl7:id II 0 .. * basismdoc hl7:name ON 1 .. 1 basismdoc hl7:telecom TEL 0 .. * basismdoc hl7:addr AD 0 .. 1 basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2022 CDA participant Kostentraeger (DYNAMIC) 0..1 Required hl7:participant wo [hl7:templateId ​[@root​=​'1.2.276.0.76.10.2022']] 0 .. 1 R basismdoc @typeCode 1 .. 1 F HLD   Ziel der Konzept Id(s): aktin-data​element2015(1)-10003 Versicherung aktin-data​element2015(2)-10003 Versicherung hl7:templateId II 1 .. * M basismdoc @root 1 .. 1 F 1.2.276.0.76.10.2022 hl7:time IVL_TS 0 .. 1 Hier muss immer ein Quartalsende angegeben (MM/JJ) => YYYYMMDD. basismdoc   Beispiel <time>   <high value="20131231"/> </time> hl7:associated​Entity 1 .. 1 M basismdoc @classCode 1 .. 1 F POLHOLD hl7:id II 0 .. * basismdoc   Ziel der Konzept Id(s): aktin-data​element2015(1)-808 Versicherungsnummer aktin-data​element2015(2)-808 Versicherungsnummer hl7:code CE 0 .. 1 basismdoc hl7:addr AD 0 .. 1 basismdoc hl7:telecom TEL 0 .. * basismdoc hl7:associated​Person 0 .. 1 basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC) 0..* @classCode 0 .. 1 F PSN @determiner​Code 0 .. 1 F INSTANCE hl7:name PN 0 .. * basismdoc   Schematron assert role  error   test hl7:code/@code!='FAMDEP' or count(hl7:associated​Person)=1   Meldung Wenn das Versicherungsverhältnis "familienversichert" ist, dann muss eine associatedPerson angegeben sein hl7:scoping​Organization 1 .. 1 In scopingOrganization wird unter id das Institutionskennzeichen (IKNR) des Kostenträgers mit @extension = die eigentliche IKNR und @root = "1.2.276.0.76.4.5" (Dies ist die OID für IK-Nummern in Deutschland) angegeben basismdoc   Ziel der Konzept Id(s): aktin-data​element2015(1)-60 Versicherungsname aktin-data​element2015(1)-771 Versicherungsträger aktin-data​element2015(2)-60 Versicherungsname aktin-data​element2015(2)-771 Versicherungsträger Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC) @classCode 0 .. 1 F ORG @determiner​Code 0 .. 1 F INSTANCE hl7:id II 0 .. * basismdoc hl7:name ON 1 .. 1 basismdoc hl7:telecom TEL 0 .. * basismdoc hl7:addr AD 0 .. 1 basismdoc Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2035 Dienstleistung/Behandlung (DYNAMIC) 1..1 Notwendig hl7:documentationOf 1 .. 1 M basismdoc @typeCode 1 .. 1 F DOC hl7:serviceEvent 1 .. 1 R basismdoc @classCode 1 .. 1 F ACT @moodCode 1 .. 1 F EVN hl7:effectiveTime IVL_TS 1 .. 1 M basismdoc cda:low TS.​DATE​TIME.​MIN 1 .. 1 R Zeitpunkt Therapiebeginn (Datum und Zeit), Zeitangabe genau bis auf die Minute basismdoc   Ziel der Konzept Id(s): aktin-data​element2015(1)-38 Zeitpunkt Therapiebeginn aktin-data​element2015(2)-38 Zeitpunkt Therapiebeginn cda:high TS.​DATE​TIME.​MIN 0 .. 1 R Zeitpunkt Therapieende, Verlegungs-/Entlassungszeitpunkt (Datum und Zeit), Zeitangabe genau bis auf die Minute; muss, wenn angegeben, hier identisch sein mit encompassingEncounter.effectiveTime.high basismdoc hl7:performer 1 .. 1 M basismdoc @typeCode 1 .. 1 F PRF hl7:time IVL_TS 1 .. 1 R Erster Arzt, Arztkontakt Beginn (in low) bis Ende (in high) basismdoc hl7:low TS 1 .. 1 R Begin des Arztkontaktes basismdoc   Ziel der Konzept Id(s): aktin-data​element2015(1)-37 Zeitpunkt erster Arztkontakt aktin-data​element2015(2)-37 Zeitpunkt erster Arztkontakt hl7:high TS 0 .. 1 R Ende des Arztkontaktes basismdoc hl7:assignedEntity 1 .. 1 M basismdoc @classCode 1 .. 1 F ASSIGNED hl7:id II 1 .. 1 R basismdoc @nullFlavor 1 .. 1 F NA Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.2036 CDA encompassingEncounter Patientenkontakt (DYNAMIC) 1..1 Notwendig hl7:componentOf 1 .. 1 M basismdoc @typeCode 0 .. 1 F COMP hl7:encompassing​Encounter 1 .. 1 basismdoc @classCode 0 .. 1 F ENC @moodCode 0 .. 1 F EVN   Ziel der Konzept Id(s): aktin-data​element2015(1)-10005 Aufnahme aktin-data​element2015(2)-10005 Aufnahme hl7:effectiveTime IVL_TS 1 .. 1 M basismdoc hl7:low TS.​DATE.​MIN 1 .. 1 Aufnahmezeitpunkt (Datum und Zeit), Zeitangabe genau bis auf die Minute basismdoc   Ziel der Konzept Id(s): aktin-data​element2015(1)-57 Aufnahmedatum aktin-data​element2015(1)-58 Aufnahmezeitpunkt aktin-data​element2015(2)-57 Aufnahmedatum aktin-data​element2015(2)-58 Aufnahmezeitpunkt hl7:high TS.​DATE.​MIN 0 .. 1 Ende Patientenkontakt = Zeitpunkt der Verlegung/Entlassung basismdoc   Ziel der Konzept Id(s): aktin-data​element2015(1)-882 Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach aktin-data​element2015(2)-882 Zeitpunkt Patient verlegt / entlassen nach hl7:discharge​Disposition​Code CV 0 .. 1 R basismdoc   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.56 Discharge Disposition Codes (DYNAMIC)   Ziel der Konzept Id(s): aktin-data​element2015(1)-20022 Typ Entlassung aktin-data​element2015(2)-20022   Schematron assert role  error   test not(hl7:discharge​Disposition​Code and //hl7:act[hl7:templateId/@root = '1.2.276.0.76.10.4067'])   Meldung Patient entweder verlegt (encompassingEncounter.dischargeDispositionCode) oder entlassen (act Referralto template id 1.2.276.0.76.10.4067) hl7:component basismdoc @typeCode 0 .. 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 .. 1 F true hl7:structuredBody basismdoc @classCode 0 .. 1 F DOCBODY @moodCode 0 .. 1 F EVN hl7:component 0 .. 1 R Section: Transportmittel basismdoc @typeCode 1 .. 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 .. 1 F true   Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3045 Transportmittel (DYNAMIC) hl7:component 0 .. 1 R Section: Zuweisung basismdoc @typeCode 1 .. 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 .. 1 F true   Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3046 Zuweisung (DYNAMIC) hl7:component 0 .. 1 R Section: Notfallanamnese basismdoc @typeCode 1 .. 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 .. 1 F true   Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3053 Notfallanamnese (DYNAMIC) hl7:component 0 .. 1 R Section: Beschwerden bei Vorstellung / Grund der Vorstellung basismdoc @typeCode 1 .. 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 .. 1 F true   Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3048 Beschwerden bei Vorstellung (DYNAMIC) hl7:component 0 .. 1 R Section: Klinische Basisinformationen basismdoc @typeCode 1 .. 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 .. 1 F true   Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3047 Klinische Basisinformationen (DYNAMIC) hl7:component 0 .. 1 R Section: Vitalparameter basismdoc @typeCode 1 .. 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 .. 1 F true   Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3044 Vitalparameter (DYNAMIC) hl7:component 0 .. 1 R Section: Diagnostik basismdoc @typeCode 1 .. 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 .. 1 F true   Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3050 Diagnostik (DYNAMIC) hl7:component 0 .. 1 R Section: Allergien und Unverträglichkeiten basismdoc @typeCode 1 .. 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 .. 1 F true   Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3051 Allergien und Unverträglichkeiten (DYNAMIC) hl7:component 0 .. 1 R Section: Befunde/Therapie basismdoc @typeCode 1 .. 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 .. 1 F true   Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3054 Befunde / Verlauf / durchgeführte Therapie (DYNAMIC) hl7:component 0 .. 1 R Section: Abschlussdiagnosen basismdoc @typeCode 1 .. 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 .. 1 F true   Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3055 Abschlussdiagnosen (DYNAMIC) hl7:component 0 .. 1 R Section: Ersteinschätzung basismdoc @typeCode 1 .. 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 .. 1 F true   Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3049 Ersteinschätzung (DYNAMIC) hl7:component 0 .. 1 R Section: Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler basismdoc @typeCode 1 .. 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 .. 1 F true   Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3056 Weiteres Procedere / Therapieempfehlung / Weiterbehandler (DYNAMIC) hl7:component 0 .. 1 R Section: Zusatzmodule (weitere Dokumentation) basismdoc @typeCode 1 .. 1 F COMP @context​Conduction​Ind 1 .. 1 F true   Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.3057 Zusatzmodule (weitere Dokumentation) (DYNAMIC)