cdaab2:ICD-O-Entry (Template)

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Entry: ICD-O-Klassifikation

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3
generischeres Template
genutztes Template	Grading
abgeleitete Templates	ICD-O Pathologiebefund cdapath:ICD-O_(Template)
Generelle Beschreibung	Hiermit wird auf Entry-Level die Übermittlung von Morphologie-Informationen (ICD-O-Diagnosedaten) definiert.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE	neu (eingereicht bei IHE AP)
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	geschlossen

LOINC Code	Description
59847-4	Histology and Behavior ICD-O-3

Definition und Zweck

Mit diesem Template sollen dezidierte Informationen zur ICD-O-Klassifikation (Morphologie und Topographie) übermittelt werden.

Neben der Codierung nach ICD-O sind ggf. weitere Codesysteme alternativ zulässig. Dies wird an der jeweiligen Stelle ausdrücklich erwähnt.

Modell

Elemente

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
3	act	observation		1..1	M	fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN"
4	act	templateId	II	1..1	M	fix: @root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"
4	act	id	II	0..1	O	ID der diagnostischen Angabe @root=OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren @extension=ID der diagnostischen Angabe im sendenden System
4	act	code	CD CWE	1..1	M	fix: @code="59847-4", @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
4	act	text	ED	1..1	required	textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4	act	effectiveTime	TS	0..1	O	Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
4	act	value	CD CWE	1..1	required	Code für die Morphologie Codesystem 2.16.840.1.113883.6.43.1 Erfolgte keine histologische Sicherung, kann dies mittels @nullFlavor="UNK" übermittelt werden. Bei mehreren morphologischen Befunden einer Erkrankung wird in der Haupt-Observation die Haupt-Morphologie übermittelt.
5	act	originalText	ED	0..1	O	Freitext des Originalbefundes
4	rel	entryRelationship		0..1	O	fix: @typeCode="SPRT"
5	act	observation		1..1	required	Verhalten (Dignität) fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN"
6	act	code	CD CWE	1..1	required	fix: @code="335", @codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"
6	act	text	ED	1..1	required	textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6	act	value	CD CWE	1..1	required	Code für das Verhalten (Dignität). Codesystem: 1.2.276.0.76.5.335
4	rel	entryRelationship		0..1	O	fix: @typeCode="SPRT"
5	act	observation		1..1	required	Differenzierung. Hier kann, abhängig von der Erkrankung, eines der folgenden Templates verwendet werden: - Grading - Immunophänotyp TODO: Links setzen
4	rel	entryRelationship		0..1	optional	fix: @typeCode="SPRT"
5	act	observation		1..1	M	Diagnosesicherheit fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN"
6	act	code	CD CWE	1..1	M	fix: @code="TODO", @codeSystem="TODO"
6	act	text	ED	1..1	required	textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6	act	value	CD	1..1	required	Code für die Diagnosesicherheit. Codesystem TODO (Diagnosesicherheit nach IARC-IACR)
4	rel	entryRelationship		0..1	optional	fix: @typeCode="SPRT"
5	act	observation		1..1	M	Topographie (Lokalisation) Die Topographie darf nur als Unterelement der Haupt-Morphologie übermittelt werden. Eine Übermittlung innerhalb von Neben-Morphologien ist nicht zulässig. fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN"
6	act	code	CD CWE	1..1	M	fix: @code="39111-0", @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
6	act	text	ED	1..1	required	textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6	act	value	CD	1..1	required	Code für die Topographie (Lokalisation). Zulässige Codesysteme: - ICD-O-3 (2.16.840.1.113883.6.43.1) - Tumorlokalisationsschlüssel (1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.8) Bei mehreren Lokalisationen wird an dieser Stelle die Haupt-Lokalisation übermittelt
7	act	originalText	ED	0..1	optional	Freitext des Originalbefundes
7	act	qualifier	CR	0..1	optional	Lateralität (Seitenlokalisation)
8	act	name	CV	1..1	required	fix: @code="20228-3", @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
8	act	value	CV	1..1	required	Code für die Seitenlokalisation. Codesystem 1.2.276.0.76.5.412
6	rel	entryRelationship		0..*	O	fix: @typeCode="SPRT"
7	act	observation		1..1	required	Nebenlokalisation: diese können hier als Observations übermittelt werden, die strukturell identisch mit der Observation "Topographie" sind. Eine weitere Verschachtelung ist hier nicht zulässig.
4	rel	entryRelationship		0..*	optional	fix: @typeCode="SPRT"
5	act	observation		1..1	M	Neben-Morphologie: diese können hier als Observations übermittelt werden, die strukturell identisch mit der Haupt-Observation "Morphologie" sind, einschließlich der hierzu per entryRelationship in Beziehung stehenden Observations. Eine weitere Verschachtelung ist hier nicht zulässig.
4	part	author		0..1	O	Autor des dieser Informationseinheit. Kann übermittelt werden, wenn dies nicht der Autor des gesamten Berichts ist. Wird nur übermittelt, wenn das pathologische Institut bekannt ist. Bei Verwendung dieses Entries innerhalb eines Pathologiebefundes darf dieses Element nicht übermittelt werden. fix: @typeCode="AUT"
5	part	time	TS	1..1 (prüfen)	required	Zeitpunkt; nur aufgrund von CDA-Konformität. Falls keine besondere Veranlassung besteht, kann hier immer @nullFlavor="UNK" übermittelt werden.
5	role	assignedAuthor		1..1	required	Informationen über den Autor fix: @classCode="ASSIGNED"
6	role	id	II	1..1	M	ID des sendenden Systems für Pathologische Institute. Es muss entweder die Kombination der Attribute @root und @extension oder das Attribut @nullFlavor="UNK" übermittelt werden @root= OID des sendenden Systems für Pathologische Institute @extension= eigentliche Identifikationsnummer des Pathologischen Instituts
6	ent	assignedPerson		0..1	required	nur aufgrund von CDA-Konformität. fix: @nullFlavor="UNK"
7	ent	name	PN.DE	1..1	required	Name der Person
6	ent	representedOrganization		0..1	required	Pathologisches Institut fix: @classCode="ORG", @determinerCode="INSTANCE"
7	ent	name	ON.DE	1..1	required	Name des pathologischen Instituts
4	rel	reference		0..1	O	fix: @typeCode="REFR"
5	act	externalDocument		1..1	required	Verweis auf den originalen Pathologiebefund. Bei Verwendung dieses Entries innerhalb eines Pathologiebefundes darf dieses Element nicht übermittelt werden. Wenn diese Angabe übermittelt wird, muss sie mindestens eines der Elemente id oder text enthalten. fix: @classCode="DOC", @moodCode="EVN"
6	act	id	II	0..1	optional	ID des Pathologiebefundes @root=OID des pathologischen Instituts (kann auch vom sendenden System vergeben sein) @extension=ID des Pathologiebefunds (z.B. die Histologienummer)
4	act	text	ED	0..1	optional	Falls eine OID für den Pathologiebefund nicht verfügbar ist, kann hier die Histologienummer übermittelt werden.

Beispiel

Hier wurden der Vollständigkeit halber auch Sachverhalte aufgeführt, die medizinisch nicht schlüssig sind.

Abgebildet wird ein Brustkrebs links mit detaillierten Angaben zu Nebenlokalisationen sowie mit DCIS-Komponente.

<!-- Haupt-Morphologie -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"/>
  <id extension="prim12345" 
      root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
  <code code="59847-4" 
        codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
  <text>
    	Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion, G2
  </text>
  <effectiveTime value="20110324"/>
  <value xsi:type="CD" code="8503" 
         codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
  <originalText>
        Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion, G2
  </originalText>
  </value>

  <!-- Dignität -->
  <entryRelationship typeCode="SPRT">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="335" 
            codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
      <text>
           Karzinom
      </text>
      <value xsi:type="CD" code="3" 
             codeSystem="1.2.276.0.76.5.335"/>
    </observation>
  </entryRelationship>

  <!-- Differenzierung -->
  <entryRelationship typeCode="SPRT">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="336" 
            codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
      <text>
           Mäßig differenziert (G2)
      </text>
      <value xsi:type="CD" code="2" 
             codeSystem="1.2.276.0.76.5.336"/>
    </observation>
  </entryRelationship>

  <!-- Sicherheit -->
  <entryRelationship typeCode="SPRT">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="TODO" 
            codeSystem="TODO"/>
      <text>
            durch histologische Untersuchung eines Primärtumors gesichert
      </text>
      <value xsi:type="CD" code="7" 
             codeSystem="TODO"/>
    </observation>
  </entryRelationship>

  <!-- Lokalisation -->
  <entryRelationship typeCode="SPRT">
    <!-- Hauptlokalisation -->
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <code code="39111-0" 
            codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
      <text>
            Brust, mehrere Teilbereiche überlappend, links
      </text>
      <value xsi:type="CD" code="C50.8" 
             codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
        <originalText>
            linke Brustdrüse, mehrere Bereiche
        </originalText>
        <qualifier>
          <name code="20228-3" 
                codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
          <value xsi:type="CD" code="L" 
                 codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/>
        </qualifier>
      </value>
      <entryRelationship typeCode="SPRT">
        <!-- Nebenlokalisation 1 -->
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
          <code code="39111-0" 
                codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
          <text>
               Oberer innerer Quadrant der Brustdrüse, links
          </text>
          <value xsi:type="CD" code="C50.2" 
                 codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
            <originalText>
                Linke Brustdrüse, oberer innerer Quadrant
            </originalText>
            <qualifier>
              <name code="20228-3" 
                    codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
              <value xsi:type="CD" code="L" 
                     codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/>
            </qualifier>
          </value>
        </observation>
      </entryRelationship>
      <entryRelationship typeCode="SPRT">
        <!-- Nebenlokalisation 2 -->
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
          <code code="39111-0" 
                codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
          <text>
                Unterer innerer Quadrant der Brustdrüse, links
          </text>
          <value xsi:type="CD" code="C50.3" 
                 codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
            <originalText>
                Linke Brustdrüse, unterer innerer Quadrant
            </originalText>
            <qualifier>
              <name code="20228-3" 
                    codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
              <value xsi:type="CD" code="L" 
                     codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/>
            </qualifier>
          </value>
        </observation>
      </entryRelationship>
    </observation>
  </entryRelationship>

  <!-- Neben-Morphologie -->
  <entryRelationship typeCode="SPRT">
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"/>
      <id extension="prim12346" 
          root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
      <code code="59847-4" 
            codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
      <text>
            Nichtinfiltrierendes intraduktales Karzinom o.n.A.
      </text>
      <effectiveTime value="20110324"/>
      <value xsi:type="CD" code="8500" 
             codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
        <originalText>
             Nichtinfiltrierendes intraduktales Karzinom o.n.A.
        </originalText>
      </value>
      <entryRelationship typeCode="SPRT">
        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
          <code code="335" 
                codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
          <text>
              in-situ
          </text>
          <value xsi:type="CD" code="2" 
                 codeSystem="1.2.276.0.76.5.335"/>
        </observation>
      </entryRelationship>
    </observation>
  </entryRelationship>

  <!-- author (optional, nur wenn nicht mit Autor des Dokuments identisch)  -->
  <author typeCode="AUT">
    <time nullFlavor="UNK"/>
    <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
      <id extension="98765" 
          root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999911"/>
      <assignedPerson nullFlavor="UNK"/>
      <representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
        <name>Pathologisches Institut Musterstadt</name>
      </representedOrganization>
    </assignedAuthor>
  </author>

  <!-- reference entfällt bei Verwendung in Pathologie-Befunden -->
  <reference typeCode="REFR">
    <externalDocument classCode="DOC" moodCode="EVN">
      <id extension="H0654/2013" 
          root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999912"/>
      <text>H0654/2013</text>
    </externalDocument>
  </reference>
</observation>

verwendete Terminologie

Topographie (Lokalisation)

Die Lokalisation von Tumoren (ICD-O-T), betreffend sowohl Primärtumor als auch Metastasen, wird durch den Topographie-Teil der ICD-O-Klassifikation (formal nahezu identisch mit der ICD-10) klassifiziert. Alternativ ist eine Codierung nach dem teilweise feiner granulierten Tumorlokalisationsschlüssel (TLS, ICD-O-2 deutsche Erweiterung, Codesystem 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.8) seit 2013 nicht mehr möglich.

Morphologie

Die Tumormorphologie (ICD-O-M) wird durch einen vierstelligen Code (OID:2.16.840.1.113883.6.43.1 [1] )vor dem "/" codiert. Das zugrundeliegende Konzept ist die histogenetische Tumorklassifikation.Somit werden die Art der Neoplasie und ihr Verhalten kodiert. Die ersten vier Stellen dienen der Kodierung des Zell-und Gewebstyps, die fünfte Stelle (nach einem optionalen /) kodiert das biologische verhalten (Dignität), die sechste Stelle den Differenzierungsgrad des Tumors (Grading) bzw. den Phänotyp bei malignen Lymphomen. In der Praxis wird die sechste Stelle selten genutzt.

Beachte: Das Grading kann demzufolge sowohl im Morphologiecode als auch in der TNM-Klassifikation separat verschlüsselt sein.

Dignität

Die Dignität bezeichnet eine Eigenschaft von Tumoren im Bezug auf ihr biologisches Verhalten im Körper. Dieser Code bildet die erste Stelle nach dem "/"

Code	Bedeutung
0	benigne
1	Neoplasie unsicheren oder unbekannten Verhaltens
2	Carcinoma in situ
3	maligne, Primärtumor
6	maligne, Metastase
9	maligne, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase

Tabelle: Dignität - Codes (OID 1.2.276.0.76.5.335)

Differenzierungsgrad/Grading

Das Grading kann einerseits als ergänzende Information zur übergeordneten ICD-O-M (es bildet die zweite Stelle nach dem "/") oder als selbständiger Code (als Komponente) übermittelt werden.

Immunophänotyp (Zelltyp)

Dieser Qualifier bezeichnet den Immunophänotyp von malignen Lymphomen.

Code	Bedeutung	Erläuterung
T	T-Zelltyp	Erkrankung betrifft T-Lymphozyten
B	B-Zelltyp	Erkrankung betrifft B-Lymphozyten
N	Null-Zelltyp	NHL - T-Zell-Lymphome
K	Natural-Kill-Zelltyp	Erkrankung betrifft NK-Zellen. Seltenes Lymphom, meistens in Nase oder Nasennebenhöhlen
X		Nicht bestimmbar
9		Bestimmung des Zelltyps nicht durchgeführt, nicht angegeben oder entfällt
		Unbekannt, nullFlavor=UNK

Tabelle: Zelltyp (OID 1.2.276.0.76.5.413)

Sicherheit

vgl. Diagnoseleitfaden

Seitenlokalisation

vgl. Diagnoseleitfaden