Cdapueb:Body: Unterschied zwischen den Versionen

Aus Hl7wiki
Wechseln zu: Navigation, Suche
(→‎Hautzustand)
(→‎Hautzustand)
Zeile 3.443: Zeile 3.443:
 
Für die Codierung der Hautbeschaffenheit ist das entsprechende entry (Tabelle Entry 2) zu verwenden. Zur Beschreibung der Hautbeschaffenheit muss ein Code, ein dazugehöriges Codesystem und der Name des Codesystems bestimmt werden.
 
Für die Codierung der Hautbeschaffenheit ist das entsprechende entry (Tabelle Entry 2) zu verwenden. Zur Beschreibung der Hautbeschaffenheit muss ein Code, ein dazugehöriges Codesystem und der Name des Codesystems bestimmt werden.
 
Kodiert wird der Dekubitus in entsprechendem obigem entry (Tabelle Entry 3) mit dem Codesystem ICD10-GM 2014. Hier kann unter dem Code „L89“ eine vierte und fünfte Stelle für die Lokalisation und den Grad gewählt werden. Weiterhin ist in der entry-Relationship ein entsprechender Code für „Größe“ und die Größenangaben festzulegen.
 
Kodiert wird der Dekubitus in entsprechendem obigem entry (Tabelle Entry 3) mit dem Codesystem ICD10-GM 2014. Hier kann unter dem Code „L89“ eine vierte und fünfte Stelle für die Lokalisation und den Grad gewählt werden. Weiterhin ist in der entry-Relationship ein entsprechender Code für „Größe“ und die Größenangaben festzulegen.
−
Die Kodierung des Ulkus folgt dem gleichen Schema (Tabelle Entry 3). Es ist somit das entry für den Dekubitus zu verwenden. Für die Lokalisation im value-Tag kann entweder ein Codesystem verwendet werden, das einen Ulkus nach seiner Körperregion kodiert, oder aber es wird lediglich die Lokalisation kodiert. Dies kann getan werden, weil die Angabe dem Ulkus durch den section-Code direkt zuzuordnen ist. Für die Lokalisation kann das Codesystem „ActSite“ mit der OID „2.16.840.1.113883.5.1052“ oder das Value-Set „APPCAnatomie“ mit der OID „1.2.40.0.34.10.65“ verwendet werden. Die entry- Relationship verändert sich nicht.
+
Die Kodierung des Ulkus folgt dem gleichen Schema (Tabelle Entry 3). Es ist somit das entry für den Dekubitus zu verwenden. Für die Lokalisation im ''value''-Tag kann entweder ein Codesystem verwendet werden, das einen Ulkus nach seiner Körperregion kodiert, oder aber es wird lediglich die Lokalisation kodiert. Dies kann getan werden, weil die Angabe dem Ulkus durch den section-Code direkt zuzuordnen ist. Für die Lokalisation kann das Codesystem „ActSite“ mit der OID „2.16.840.1.113883.5.1052“ oder das Value-Set „APPCAnatomie“ mit der OID „1.2.40.0.34.10.65“ verwendet werden. Die entry- Relationship verändert sich nicht.
 
Für die Pilzinfektion gilt gleiches Schema (Tabelle Entry 3). Es wird entweder ein Code für die Körperregion gewählt (siehe Ulkus) oder ein Code aus SNOMED CT verwendet, der die Pilzinfektion und die Lokalisation beinhaltet. Die entry-Relationship fällt bei der Pilzinfektion weg, da keine Größenangabe gegeben werden muss.
 
Für die Pilzinfektion gilt gleiches Schema (Tabelle Entry 3). Es wird entweder ein Code für die Körperregion gewählt (siehe Ulkus) oder ein Code aus SNOMED CT verwendet, der die Pilzinfektion und die Lokalisation beinhaltet. Die entry-Relationship fällt bei der Pilzinfektion weg, da keine Größenangabe gegeben werden muss.
  

Version vom 17. Februar 2015, 11:29 Uhr

Body

Der Body des CDA-Dokuments besteht aus mehreren Body-Elementen, die unter anderem genaueren Aufschluss über vorhandene Pflegeprobleme oder die zu verabreichenden Medikamente geben. Die Struktur des Bodys sieht wie folgt aus: 

<component>
     <structuredBody>
          "Hauptteil"
     </structuredBody>
</component>

Die Werte zur Kardinalität und Konformität sind wie im Header zu lesen. Ergänzungen, Einschränkungen oder weitere Hinweise sind unter den jeweiligen Tabellen zu finden.

Vorhandene Dokumente

In der section werden alle vorhandenen Dokumente, die im Zusammenhang mit der Behandlung des Patienten stehen, vermerkt. Dies sind jedoch keine Dokumente, die die behandelnde Institution erstellt, sondern die vom Patienten stammen. Die Angaben zu vorhandenen Dokumenten stammen aus den Feldern „Persönliche Daten“, „Gesetzlicher Betreuer/Bevollmächtigter“ und „Allergien/ Unverträglichkeiten“ im Pflegeüberleitungsbogen.

Section "Vorhandene Dokumente":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 1..1 M beschreibt vorhandene Dokumente
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F Code für vorhandene Dokumente
3 act @codeSystem OID 1..1 F Codesystem
3 act @codeSystemName ST 1..1 F Name des Codesystems
2 act title ST 1..1 M vorhandene Dokumente
2 act text 1..1 M
3 act list 1..1 M
4 act item ST 4..7 R
5 act @ID ST 0..7 R ID für die Referenz


Entry "Vorhandene Dokumente":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 4..7 M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 M COMP
2 act supply 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "SPLY"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CWE 0..1 R entry-Code
4 act @code ST 1..1 F "Code des Dokuments"
4 act @codeSystem OID 1..1 F "Codesystem"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "Name des Codesystems"
4 act @displayName ST 0..1 O Name des Dokuments
3 act value CD CWE 1..1 M Dokument
4 act @code ST 1..1 R Code für das Dokument
4 act @codeSystem OID 1..1 R Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 R Name des Codesystems
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status des supplys
4 act @code ST 1..1 F "completed"

Zu Beginn der section muss ein section-Code bestimmt werden. In Level 1 werden die Dokumente mit Hilfe einer Liste dargestellt:

  • Personalausweis
  • Krankenversichertenkarte
  • Zusatzversicherung
  • Zuzahlungsbefreiung
  • Generalvollmacht
  • Patientenverfügung
  • Allergiepass

Sollte der Personalausweis, die Krankenversichertenkarte oder eine Auskunft über eine mögliche Zusatzversicherung nicht vorhanden sein, ist das entsprechende Dokument nicht aufzuführen. Bei den anderen Dokumenten ist in diesem Fall zu notieren, dass das entsprechende Dokument nicht verfügbar ist. Damit wird das Ja/Nein-Ankreuzfeld im Pflegeüberleitungsbogen dargestellt. Im zugehörigen entry sind die entsprechenden Dokumente zu kodieren. Hierbei muss jeweils ein Code für das Dokument bestimmt werden. Sollte kein Code vorhanden sein, kann im value-Tag auch mittels eines Strings kodiert werden: 

<value xsi:type="ST">Dokument 1</value>

Damit entfallen die Angaben aus dem value-Tag zum Code, Codesystem und Namen des Codesystems. Die Referenzierung bleibt jedoch gleich. Zu beachten ist, dass das Tag code im entry nur dann genutzt wird, wenn eines der letzten vier oben genannten Dokumente nicht vorhanden ist. In diesem Fall wird das Dokument im code- Tag kodiert. Im value ist hingegen ein nullFlavor einzufügen, das die Nichtverfügbarkeit des betreffenden Dokumentes angibt.
Beispiel in XML: 

<section>
        <code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
	<title>vorhandene Dokumente</title>
	<text>
		<list>
		<item ID="dok-1">Personalausweis</item>
		<item ID="dok-2">Zuzahlungsbefreiung</item>
		<item ID="dok-3">Generalvollmacht nicht vorhanden</item>
		<item ID="dok-4">Patientenverfügung nicht vorhanden</item>
		<item ID="dok-5">Allergiepass nicht vorhanden</item>
		</list>
	</text>
	<entry typeCode="COMP">
		<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
	                <value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
			        <originalText>
			                <reference value="#dok-1"/>
			        </originalText>
			</value>
			<statusCode code="completed"/>
		</supply>
	</entry>
	<entry typeCode="COMP">
		<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
			<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
				<originalText>
					<reference value="#dok-2"/>
				</originalText>
			</value>
			<statusCode code="completed"/>
		</supply>
	</entry>
        .
        .
        .
        .

Pflegestufe

Die section Pflegestufe gibt Informationen zur Pflegestufe. Die Angaben zur Pflegestufe stammen aus dem Feld „Persönliche Daten“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Pflegestufe" :

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R gibt Informationen zur Pflegestufe
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 M 38888-4
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
2 act title ST 1..1 M Pflegestufe
2 act text 1..1 M
3 act list 1..1 M
4 act item ST 1..6 M
5 act @ID ST 0..* R ID für die Referenz
5 act content ST 0...1 R beinhaltet das Datum
6 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz


Entry "Pflegestufe" :

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..6 M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 M COMP
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CWE 1..1 M entry-Code
3 act @code ST 1..1 F Code
3 act @codeSystem OID 1..1 F Codesystem
3 act @codeSystemName ST 1..1 F Name des Codesystems
4 act @displayName ST 0..1 O Pflegestufe
3 act value INT/ST 1..1 M Pflegestufe
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"


Entry-Relationship "Pflegestufe" :

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entryRelationship 0..5 R entry-Relationship-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CNE 0..1 R entry-Code
4 act @code ST 1..1 F Code für Datum
4 act @codeSystem OID 1..1 F Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 F Name des Codesystems
4 act @displayName ST 0..1 O Datum
3 act value TS 1..1 M Datum
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"


Die Informationen werden folgendermaßen in Level 1 dargestellt:

  • Pflegestufe bewilligt: Grad der Pflegestufe
  • Pflegestufe beantragt am ... / Eilverfahren
  • § 37 Abs. 1 (SGB V) Genehmigt bis: ...
  • § 37 Abs. 2 (SGB V) Genehmigt bis: ...
  • § 37b (SGB V) Genehmigt bis: ...
  • § 42 (SGB XI) Genehmigt bis: ...


Der section-Code ist hier lediglich ein Vorschlag zur Kodierung der Pflegestufe. Im entry wird zunächst die Pflegestufe kodiert. Hierfür ist für den entry-Code der gleiche Code wie für die section zu wählen. Im value-Tag kann die Stufe anschließend entweder als Zahl (Datentyp: INT) kodiert werden, oder als Text (Datentyp: ST), sofern es sich um einen Härtefall handelt. Für das Datum der Beantragung ist gleiches entry-Schema anzuwenden. Für den entry-Code ist ein Code für Beantragung zu bestimmen. Im value-Tag wird dann das Datum kodiert. Sollte es sich dabei um ein Eilverfahren handeln, ist zusätzlich die angegebene entry-Relationship zu verwenden. Wenn dies nicht der Fall ist, entfällt es. Sofern zu Eilverfahren ein Code vorliegt, kann das value-Tag anstatt eines Strings einen Code enthalten. Die Angaben, welche Paragraphen genehmigt wurden und bis wann, sind nach gleichem entry-Schema zu kodieren. Hierfür ist im entry-Code ein Code für „Paragraph“ zu bestimmen. Im value-Tag wird dieser anschließend mittels eines Strings kodiert. Im entry-Relationship muss im code-Tag ein Code für „Datum“ bestimmt werden. In allen anderen Fällen ist das Feld wegzulassen. Das Datum an sich wird auch hier im value-Tag kodiert.
Beispiel in XML: 

<component>
	<section>
		<code code="38888-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Pflegestufe</title>
		<text>
			<list>
				<item ID="pflege-1">Pflegestufe bewilligt: 1</item>
				<item ID="pflege-2">Pflegestufe beantragt am: 02.04.2009</item>
			</list>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<code code="38888-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
			<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="INT" value="1">							
					<originalText>
						<reference value="#pflege-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</supply>
		</entry>
		<entry typeCode="COMP">
			<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
			<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="TS" value="20090402">							
					<originalText>
						<reference value="#pflege-3"/>
					</originalText>
				</value>
			        <statusCode code="completed"/>
			</supply>
		</entry>					
	</section>
</component>

Pflegerelevante Vorerkrankungen

In der section werden Angaben zu Vorerkrankungen gemacht, die für die Pflege relevant sein könnn. Die pflegerelevanten Vorerkrankungen entstammen dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen. Für Infektionen ist z.B. MRSA oder ORSA einzutragen.

Section "Pflegerelevante Vorerkrankungen":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R beschreibt die pflegerelevanten Vorerkrankungen und Infektionen
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F "11348-0"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
2 act title ST 1..1 M Pflegerelevante Vorerkrankungen
2 act text ST 1..1 M
3 act list 1..2 M
4 act item ST 1..* M
5 act @ID ST 0..* R ID für die Referenz


Entry "Pflegerelevante Vorerkrankungen":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 M COMP
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F OBS
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F EVN
3 act code CD CNE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 1..1 F Code siehe Tabelle 20
4 act @codeSystem OID 1..1 F 2.16.840.1.113883.6.1
4 act @codeSystemName ST 1..1 F LOINC
4 act @displayName ST 0..1 O Display-Name siehe Tabelle 20
3 act value CD CWE 1..1 M Erkrankung/Infektion
4 act @code ST 1..1 M Code der Erkrankung/Infektion
4 act @codeSystem OID 1..1 M 1.2.276.0.76.5.417
4 act @codeSystemName ST 1..1 M icd10gm2014
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F completed

Die Angaben zu pflegerelevanten Vorerkrankungen werden in Level 1 in Form zweier Listen dargestellt. Dabei haben die Listen die folgende Form:

  • Vorerkrankungen
    • Vorerkrankung 1
    • Vorerkrankung 2
    • usw.


  • Infektionen
    • Infektion 1
    • Infektion 2
    • usw.

Für den entry-Code und den displayName sind folgende Codes zu wählen:

Vorerkrankung code displayName
Vorerkrankungen 11348-0 Vorerkrankungen
Infektionen 54536-8 Infektionen

Für die Kodierung der Vorerkrankungen und Infektionen in Level 3 sollte der entsprechende Code aus dem Codesystem ICD10-GM 2014 gewählt werden. Wenn kein entsprechender Code bestimmt werden kann, kann ein anderes Codesystem verwendet werden.
XML-Beispiel: 

<component>
	<section>
		<code code="11348-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Pflegerelevante Vorerkrankungen</title>
		<text>
			Vorerkrankungen:
			<list>
				<item ID="vor-1">Asthma</item>							
			</list>
			Infektionen:
			<list>
				<item ID="inf-1">MRSA</item>
			</list>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="11348-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Vorerkrankungen"/>
				<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
					<originalText>
						<reference value="#vor-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="54536-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Infektionen"/>
				<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
					<originalText>
						<reference value="#inf-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
	</section>
</component>

letzter Krankenhausaufenthalt

In dieser section wird angegeben, wo der letzte Krankenhausaufenthalt des Patienten stattgefunden hat. Die Angabe zum letzten Krankenhausaufenthalt sind Teil des Feldes „Pflegerelevante Vorerkrankungen“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen.

Section "letzter Krankenhausaufenthalt":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R beschreibt den Ort des letzten Krankenhausaufenthaltes
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F 11336-5
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
2 act title ST 1..1 M Letzter Krankenhausaufenthalt
2 act text ST 1..1 M
3 act content ST 0...1 R beinhaltet den Namen der Stadt
4 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz


Entry "letzter Krankenhausaufenthalt":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..1 M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act encounter 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "ENC"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CNE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 1..1 F "52531-1"
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
4 act @displayName ST 0..1 O Stadt
3 act value ST 1..1 M Name der Stadt
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status des encounters
4 act @code ST 1..1 F "completed"

Die Angaben zum letzten Krankenhausaufenthalt werden im Level 1 folgendermaßen dargestellt: Letzter Krankenhausaufenthalt: Ort Im entry wird der Ort in Level 3 mittels eines Strings kodiert.

Allergien

In der section werden alle Allergien und Unverträglichkeiten des Patienten genannt. Die Angaben zu Allergien entstammen dem Feld „Allergien/Unverträglichkeiten“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Allergien":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R beschreibt vorhandene Allergien
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F "48765-2"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
2 act title ST 1..1 M Allergien
2 act text 1..1 M
3 act list 1..1 M
4 act item ST 1..* M
5 act @ID ST 0..* R ID für die Referenz

Entry "Allergien":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CNE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 1..1 F Code siehe Tabelle unten
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
4 act @displayName ST 0..1 O Display-Name siehe Tabelle 25
3 act value CD CWE 1..1 M Allergie/Unverträglichkeit
4 act @code ST 1..1 M Code der Allergie bzw. Medikamentenunverträglichkeit
4 act @codeSystem OID 1..1 M "1.2.276.0.76.5.417"
4 act @codeSystemName ST 1..1 M "icd10gm2014"
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F completed

Sämtliche vorhandene Allergien werden in Level 1 in einer Liste dargestellt. Der Abschnitt der Allergien wird zum einen in Angaben zu allgemeinen Allergien und zum anderen in Angaben zu eventuellen Medikamentenunverträglichkeiten aufgeteilt. Hierfür sind für den entry-Code und den displayName folgende Codes zu verwenden:

Bezeichnung code displayName
Allergien 48765-2 Allergien
Medikamentenunverträglichkeit 11382-9 Medikamentenunverträglichkeit

Der Code für die jeweilige Allergie oder Medikamentenunverträglichkeit sollte aus dem Codesystem ICD10-GM 2014 gewählt werden. Sofern dort kein passender Code gefunden wird, kann ein anderes Codesystem genutzt werden.

Behandlungspflegehinweise

In der section werden Hinweise gegeben, die zur Pflege und Behandlung des Patienten relevant sind. Die Angaben der section entstammen aus dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen. Dabei können Elemente wie z.B. die Wundversorgung eingetragen werden.

Section "Behandlungspflegehinweise":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R gibt Auskunft über Behandlungspflegehinweise
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F "56447-6"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
2 act title ST 1..1 M Behandlungspflegehinweise
2 act text ST 1..1 M
3 act content ST 0..* R beinhaltet den kodierbaren Pflegehinweis
4 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz

Entry "Behandlungspflegehinweise":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act procedure 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "PROC"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act value ST 1..1 M Hinweis
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der procedure
4 act @code ST 1..1 F "active"

Sämtliche Behandlungspflegehinweise sind formlos in das text-Tag einzufügen. Sie können als Fließtext dargestellt werden. Sollten die Hinweise jedoch stichpunktartig erfolgen, können sie mit einer Liste realisiert werden. Im entry wird der Text in Level 3 mittels eines Strings kodiert. Sollten jedoch kodierbare Elemente vorhanden sein, können diese im value-Tag als Code mit dem Datentyp CE CWE kodiert werden.

Aktuelle Medikation

Die section aktuelle Medikation umfasst zum einen die Medikation, die aktuell verabreicht wird, und zum anderen die Medikation, die bei Bedarf gegeben wird. Die aktuelle Medikation entspricht dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Aktuelle Medikation" :

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R beschreibt die aktuelle Medikation
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F "19009-0"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
2 act title ST 1..1 M aktuelle Medikation
2 act text 1..1 M
3 act table 1..2 M
4 act thead 1..1 M
5 act tr 1..1 M
6 act th ST 2..* M
4 act tbody 1..1 M
5 act tr 1..* M
6 act td ST 2..* M
7 act @ID ST 0..* R ID für die Referenz


Entry "Aktuelle Medikation":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F COMP
2 act substanceAdministration 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "SBADM"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CWE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 1..1 M Code für Medikamentenart
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems
4 act @displayName ST 0..1 O Medikamentenart
3 act value CD CWE 1..1 M Medikament
4 act @code ST 1..1 M Code des Medikaments
4 act @codeSystem OID 1..1 M "1.2.276.0.76.5.427"
4 act @codeSystemName ST 1..1 M "atcgm2015"
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der substanceAdministration
4 act @code ST 1..1 F "active"


Entry-Relationship "Aktuelle Medikation":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entryRelationship 1..* M entry-Relationship-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act substanceAdministration 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "SBADM"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CNE 1..1 M entry-Relationship-Code
4 act @code ST 1..1 F "D013995"
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.177"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "MSH"
4 act @displayName ST 0..1 O Uhrzeit
3 act value TS 1..1 M Uhrzeit
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der substanceAdministration
4 act @code ST 1..1 F "active"


Die Darstellung der Medikation erfolgt getrennt in zwei Tabellen:

Medikation/Injektion Uhrzeit 1 ... Uhrzeit n
Medikament 1 Uhrzeit 1 ... Uhrzeit n
...
Medikament n Uhrzeit 1 ... Uhrzeit n
Bedarfsmedikation/Indikation Uhrzeit 1 ... Uhrzeit n
Medikament 1 Uhrzeit 1 ... Uhrzeit n
...
Medikament n Uhrzeit 1 ... Uhrzeit n


Wenn die aktuelle Medikation in der Anlage oder im Entlassungsschein notiert ist, entfallen die Tabellen. Stattdessen kann ein Hinweis darauf formlos im text-Tag vermerkt werden, der nicht notwendigerweise kodiert werden muss. Im entry, in dem das zu verwendende Medikament notiert ist, ist ein entsprechender Code für die Medikamentenart einzutragen. Im value-Tag kann entweder das vorgegebene oder ein anderes Codesystem verwendet werden. In der entry-Relationship wird die zu dem Medikament gehörige Verabreichungszeit eingetragen. Diese Vorgehensweise wird für die aktuelle und die Bedarfsmedikation durchgeführt.

Letzte Medikation

In der section werden Angaben zur letzten Medikation gemacht. Die Angaben sind Teil des Feldes „aktuelle Medikation“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Letzte Medikation":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R gibt Auskunft über die letzte Medikation
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F "10160-0"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
2 act title ST 1..1 M letzte Medikation
2 act text ST 1..1 M
3 act content ST 0..2 R beinhaltet die Zeit der letzten Medikation
4 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz


Entry "Letzte Medikation":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..1 M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act substanceAdministration 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "SBADM"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CNE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 1..1 F "D013995"
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.177"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "MSH"
4 act @displayName ST 0..1 O Zeit
3 act value CD CWE 1..1 M Tageszeit
4 act @code ST 1..1 M morgens: 73775008 mittags: 71997007 abends: 3157002
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.96"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "SNOMED CT"
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der substanceAdministration
4 act @code ST 1..1 F "completed"


Entry-Relationship "Letzte Medikation":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entryRelationship 1..1 M entry-Relationship-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act substanceAdministration 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "SBADM"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CNE 1..1 M entry-Relationship-Code
4 act @code ST 1..1 F "D013995"
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.177"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "MSH"
4 act @displayName ST 0..1 O Uhrzeit
3 act value TS 1..1 M Uhrzeit
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der substanceAdministration
4 act @code ST 1..1 F completed


Für die Angaben zur letzten Medikation ist zum einen die Tageszeit und zum anderen die Uhrzeit relevant. Beides wird formlos im text-Tag vermerkt. Für die Tageszeit ist im entry einer der in der Tabelle aufgeführten Codes zu verwenden. Damit die Uhrzeit im Zusammenhang mit der Tageszeit steht, kommt hier die entry- Relationship zur Verwendung, in der die Uhrzeit eingetragen wird. In einer Untersection werden nach gleichem Schema zusätzlich Angaben zum letzten Betäubungsmittel-Pflaster gemacht. Im text-Tag wird formlos das Datum des letzten Betäubungsmittelpflasters eingefügt. In der section ist ein passender section-Code zu wählen ebenso wie ein entry-Code für „Datum“. Eventuell kann für das Datum auch der MeSH-Code für die Zeit verwendet werden. Das Datum an sich wird im value-Tag ohne die Angaben zum Code, Codesystem und Namen des Codesystems kodiert. Die entry-Relationship verändert sich nicht, da auch hier Angaben zur Uhrzeit gegeben werden müssen.

Vorhandene/Verordnete Hilfsmittel

In dieser section wird notiert, welche Hilfsmittel dem Patienten verordnet wurden oder bei ihm vorhanden sind. Die Angaben zu den vorhandenen/verordneten Hilfsmitteln basieren auf dem gleichnamigen Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Vorhandene/Verordnete Hilfsmittel":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R gibt Auskunft über vorhandene/verordnete Hilfsmittel
2 act code CD CWE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 M Code für Hilfsmittel
3 act @codeSystem OID 1..1 M "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 M "LOINC"
2 act title ST 1..1 M vorhandene/verordnete Hilfsmittel
2 act text 1..1 M
3 act list 1..1 M
4 act item ST 1..* M
5 act @ID ST 0..* R ID für die Referenz


Entry "Vorhandene/Verordnete Hilfsmittel":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element
2 rel @typeCode CS CWE 1..1 F "COMP"
2 act substanceAdministration 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "SBADM"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act value CD CWE 1..1 M Hilfsmittel
4 act @code ST 1..1 M Code für das Hilfsmittel
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der substanceAdministration
4 act @code ST 1..1 F "active"


Alle vorhandenen oder verordneten Hilfsmittel werden in Level 1 in Form einer Liste im text - Tag dargestellt. Um den passenden Code für die section wählen zu können, muss mit einer Fachperson geklärt werden, um welche Arten Hilfsmittel es sich handelt. Als Vorschlag ist hier das Codesystem LOINC notiert. Im entry müssen diese Hilfsmittel anschließend kodiert werden. Dazu ist ein Code, ein dazugehöriges Codesystem und der Name des Codesystems zu bestimmen. Sofern kein Code für das Hilfsmittel vorliegt, kann auch mittels eines Strings im value-Tag kodiert werden.

Hautzustand

In dieser section wird der Hautzustand beschrieben. Die Angaben zu Hautproblemen ist aus dem Feld „Hautzustand“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen zu entnehmen.
Section 1 "Hautzustand":

Lvl RIM Name DT Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R gibt Auskunft über den Hautzustand
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F 54572-3
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
2 act title ST 1..1 M Hautzustand
2 act text ST 0..1 O Anlage Wunddokumentation
3 act renderMultiMedia 1..1 M
4 act referencedObject ST 1..1 M ID für die Referenz


Entry 1 "Hautzustand":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 0..1 O entry-Element zum Verweis auf die Anlage
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observationMedia 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act @ID ST 1..1 M ID aus referencedObject
3 act value ED 1..1 M referenzierte Anlage
4 act @mediaType ST 1..1 M Dateityp der Anlage
4 act reference URI 1..1 M Dateiname der Anlage


Section 2 "Hautzustand":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R gibt Auskunft Hautprobleme
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F Code siehe Tabelle unten
3 act @codeSystem OID 1..1 F Codesystem siehe Tabelle unten
3 act @codeSystemName ST 1..1 F Name des Codesystems siehe Tabelle unten
2 act title ST 1..1 M Titel siehe Tabelle unten
2 act text ST 1..1 M
3 act content ST 0..* R beinhaltet Aussagen zu Hautproblemen
4 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz


Entry 2 "Hautzustand":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element zur Hautbeschaffenheit
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F COMP
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act value CD CWE 1..1 M Hautbeschaffenheit
4 act @code ST 1..1 M Code der Hautbeschaffenheit
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"


Entry 3 "Hautzustand":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element zum Dekubitus
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act value CD CWE 1..1 M Dekubitus
4 act @code ST 1..1 M "L89"
4 act @codeSystem OID 1..1 F "1.2.276.0.76.5.417"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "icd10gm2014"
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"


Entry-Relationship "Hautzustand":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entryRelationship 1..* M entry-Relationship-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CWE 1..1 M entry-Relationship-Code
4 act @code ST 1..1 M Code für die Größe
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems
4 act @displayName ST 0..1 O Größe
3 act value 1..1 M Größe
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"


Zunächst wird eine Referenz auf eine eventuell vorhandene Anlage erstellt, in der die Wunddokumentation notiert ist (Tabelle Section 1). Dafür wird der entry-Typ observationMedia genutzt, in dem auf die Anlage referenziert wird (Tabelle Entry 1). Es muss der Datentyp und der Dateiname der Anlage an die entsprechenden Stellen eingetragen werden. Sollte in der section das text-Tag vorhanden sein, so muss auch das zugehörige entry ausgefüllt werden. Die Aussagen zum Hautzustand werden in die Hautbeschaffenheit und in einen/eine eventuell vorhandenen Dekubitus, Ulkus und Pilzinfektion aufgeteilt. Die Hautbeschaffenheit, der Dekubitus, der Ulkus und die Pilzinfektion sind im Folgenden in weiteren Untersections nach obenstehendem Schema darzustellen (Tabelle Section 2). Zu beachten ist, dass nach jeder section zunächst das entsprechende entry ausgefüllt werden muss, bevor eine nächste Untersection begonnen werden kann. Für den Titel, den Code, das Codesystem und den Namen des Codesystems sind in der section (Tabelle Section 2) folgende Werte einzusetzen:

title code codeSystem codeSystemName
Hautbeschaffenheit 39105-2 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC
Dekubitus D003668 2.16.840.1.113883.6.177 MSH
Ulkus ULC 2.16.840.1.113883.5.129 SpecimenType
Pilzinfektion 3218000 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT

Die Hautbeschaffenheit wird formlos im text-Tag notiert. Falls ein Dekubitus vorhanden ist, wird dies im Text jedoch mit Hilfe einer Tabelle dargestellt. Dabei entspricht die Angabe der Lokalisation der Grafik im Pflegeüberleitungsbogen.

Grad und Lokalisation Größe
Grad und Lokalisation Dekubitus 1 Größe 1
... ...
Grad und Lokalisation Dekubitus n Größe n

Ein eventuell vorhandener Ulkus ist ähnlich wie ein Dekubitus darzustellen:

Lokalisation Größe
Lokalisation Ulkus 1 Größe 1
... ...
Lokalisation Ulkus n Größe n

Für die Codierung der Hautbeschaffenheit ist das entsprechende entry (Tabelle Entry 2) zu verwenden. Zur Beschreibung der Hautbeschaffenheit muss ein Code, ein dazugehöriges Codesystem und der Name des Codesystems bestimmt werden. Kodiert wird der Dekubitus in entsprechendem obigem entry (Tabelle Entry 3) mit dem Codesystem ICD10-GM 2014. Hier kann unter dem Code „L89“ eine vierte und fünfte Stelle für die Lokalisation und den Grad gewählt werden. Weiterhin ist in der entry-Relationship ein entsprechender Code für „Größe“ und die Größenangaben festzulegen. Die Kodierung des Ulkus folgt dem gleichen Schema (Tabelle Entry 3). Es ist somit das entry für den Dekubitus zu verwenden. Für die Lokalisation im value-Tag kann entweder ein Codesystem verwendet werden, das einen Ulkus nach seiner Körperregion kodiert, oder aber es wird lediglich die Lokalisation kodiert. Dies kann getan werden, weil die Angabe dem Ulkus durch den section-Code direkt zuzuordnen ist. Für die Lokalisation kann das Codesystem „ActSite“ mit der OID „2.16.840.1.113883.5.1052“ oder das Value-Set „APPCAnatomie“ mit der OID „1.2.40.0.34.10.65“ verwendet werden. Die entry- Relationship verändert sich nicht. Für die Pilzinfektion gilt gleiches Schema (Tabelle Entry 3). Es wird entweder ein Code für die Körperregion gewählt (siehe Ulkus) oder ein Code aus SNOMED CT verwendet, der die Pilzinfektion und die Lokalisation beinhaltet. Die entry-Relationship fällt bei der Pilzinfektion weg, da keine Größenangabe gegeben werden muss.

Besondere Pflegeprobleme

Mobilität

Ruhen und Schlafen

Atmung

Kommunikation

Essen und Trinken

Körperpflege

Für Sicherheit sorgen/psychische Situation

Sich beschäftigen

Sich als Mann/Frau fühlen

Ausscheiden

Anlagen

Abgerufen von „https://wiki.hl7.de/index.php?title=Cdapueb:Body&oldid=22312“