Digitaler Pflegeüberleitungsbogen auf der Basis von CDA R2

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Implementierungsleitfaden
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Digitaler Pflegeüberleitungsbogen auf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen
Digitaler Pflegeüberleitungsbogen auf der Basis von CDA R2
Implementierungsleitfaden

Draft
Version: 0.1
Datum: 19. Januar 2015
Status:
Verfahren: {{{Verfahren}}}
Realm: Flag de.svg Deutschland
Copyright © 2015: HL7 Deutschland

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Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden.
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Einleitung

Im Gesundheitswesen spielt Informationsaustausch eine immer wesentlichere Rolle. Wichtige Informationen sollen kosten- und zeitsparend von einem Arzt zum nächsten übermittelt werden. Dies gilt auch für die Pflege. Wird ein Patient aus dem Krankenhaus entlassen und in eine Pflegeeinrichtung oder in eine Rehabilitationsstation überführt, wird ein Pflegeüberleitungsbogen erstellt. Hierbei handelt es sich um ein medizinisches Dokument, das meist im A3-Format vom behandelnden Arzt ausgefüllt und an die nach- oder weiterbehandelnden Personen weitergegeben wird. In den Pflegeüberleitungsbogen werden zum einen allgemeine Daten, wie Name und Versicherung, zum anderen spezielle Angaben zu Vorerkrankungen, Medikationen oder Pflegeanweisungen eingetragen. Durch den Pflegeüberleitungsbogen wird sichergestellt, dass die nachfolgende Pflegeeinrichtung möglichst schnell und genau über den Gesundheitszustand des Patienten informiert wird, ohne dass im zuständigen Krankenhaus Informationen erfragt werden müssen. So kann eine optimale Weiterversorgung gewährleistet werden. Der gleiche Ablauf gilt auch, wenn ein Patient aus einer Pflegeeinrichtung in ein Krankenhaus überwiesen wird.
Da die Übertragung der entsprechenden Informationen zurzeit noch papierbasiert funktioniert, entstehen einige wesentliche Nachteile. Durch die rechtlich angeordnete Aufbewahrungsfrist für medizinische Dokumente[1], muss auch jeder Pflegeüberleitungsbogen gesammelt und aufbewahrt werden. Diese Anhäufung von Dokumenten in Form von Papier benötigt einen ebenso großen Platz zur Lagerung, bis die Dokumente schließlich vernichtet werden können. Hohe Kosten für Lagerräume und zusätzliches Personal zum Verwalten der Archive ist hier vonnöten. Zudem besteht großer Arbeits- und Zeitaufwand zum einen in der richtigen Einlagerung der Dokumente und zum anderen im Wiederfinden gewünschter Informationen. Um ein gewünschtes Papierdokument wiederzufinden bedarf es einiger Suche, aber auch guter Organisation in der Archivierung. Außerdem besteht eine hohe Aufwendung von Ressourcen, wenn jede Information auf Papier festgehalten wird. In vielen Fällen werden Diagnosen bei verschiedenen Ärzten gestellt und beispielsweise Röntgenbilder deswegen doppelt angefertigt[2]. Bei jedem dieser unnötigen Arbeitsschritte fällt zusätzliches Papier an. Zudem werden viele Dokumente kopiert und somit vervielfältigt, damit mehrere Personen auf ein Dokument Zugriff haben können.
In diesem Implementierungsleitfaden wird auf Grundlage der CDA eine Möglichkeit präsentiert die Pflegeüberleitungsbögen digital zu erstellen, sie zu übertragen und eine maschinelle Lesbarkeit zu gewährleisten.

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Grundlagen

Seite 1 des Pflegeüberleitungsbogen
Seite 2 des Pflegeüberleitungsbogen

Auf Basis des Pflegeüberleitungsbogens [Bilder rechts] soll das CDA-Dokument erstellt werden.Der Bogen besteht aus 24 Feldern und einem Unterschriftenfeld, welche im Folgenden kurz erläutert werden:

Der Pflegeüberleitungsbogen

1. Persönliche Daten
Hier werden persönliche Angaben, wie u.a. Name und Adresse des Patienten, gemacht. Zusätzlich werden die Krankenkasse, die Pflegestufe und eventuell vorhandene Dokumente des Patienten angegeben.
2. Vertrauensperson
Die Vertrauensperson sowie ein Angehöriger mit Namen und Kontaktdaten sind anzugeben.
3. Gesetzlicher Betreuer/Bevollmächtigter
Es ist ein gesetzlicher Betreuer und ein Bevollmächtigter jeweils mit Namen und Kontaktdaten anzugeben. Zudem ist anzukreuzen, ob eine Generalvollmacht und eine Patientenverfügung vorliegen. Falls ein Sozialdienst eingeschaltet ist, ist sein Name und die Telefonnummer zu vermerken ebenso wie eventuell vorhandene Wertgegenstände.
4. Verlegung von
Hier ist einzutragen, von wo der Patient verlegt wird und wer die Kontaktperson ist.
5. Verlegung nach
Hier ist anzugeben, wohin der Patient verlegt wird. Auch hier ist eine Kontaktperson einzutragen. Falls der Patient nach Hause verlegt wird, kann das entsprechende Feld angekreuzt werden.
6. Behandelnder Arzt (Hausarzt/Facharzt)
Der behandelnde Arzt ist mit Namen und Kontaktdaten zu vermerken.
7. Pflegerelevante Vorerkrankungen
In diesem Feld kann angegeben werden, welche relevanten Vorerkrankungen der Patient hat. Ebenso sind Infektionen und der Ort des letzten Krankenhausaufenthalts einzutragen.
8. Allergien/Unverträglichkeiten
Eventuell vorhandene Allergien oder Unverträglichkeiten sind hier aufzuführen. Dabei ist zusätzlich zu vermerken, ob der Patient in Besitz eines Allergiepasses ist.
9. Behandlungspflegehinweise
In diesem Feld können frei textlich Hinweise zur Pflege gegeben werden. Zum Beispiel sind dies Angaben zur Wundversorgung.
10. Aktuelle Medikation
Hier kann vermerkt werden, welches Medikament der Patient momentan zu welcher Uhrzeit bekommt. Zudem kann eine Bedarfsmedikation festgelegt werden. Die letzte Medikation und das letzte BTM-Pflaster sind mit Angaben zur Zeit einzutragen. Wenn sich weitere Angaben in der Anlage oder dem Entlassungsschein befinden, kann das entsprechende Feld angekreuzt werden.
11. Vorhandene/verordnete Hilfsmittel
In diesem Feld können frei textlich Angaben zu vorhandenen oder verordneten Hilfsmitteln gegeben werden.
12. Hautzustand
Es wird notiert, wie die Hautbeschaffenheit des Patienten ist. Zudem kann ein Dekubitus mit Angaben zum Grad und der Lokalisation, die anhand einer Grafik zu bestimmen ist, notiert werden. Gleiches gilt für einen Ulkus mit Angaben zur Größe und Lokalisation und für eine Pilzinfektion mit Angaben zur Lokalisation. Sofern sich weitere Hinweise in der Anlage befinden, ist dies entsprechend anzukreuzen.
13. Besondere Pflegeprobleme
Hier werden neun verschiedene Pflegeprobleme aufgelistet. Das entsprechende Element ist bei Übereinstimmung auszuwählen und anzukreuzen.
14. Mobilität
Der Hilfsbedarf, der beim Gehen, Stehen, Sitzen, Bewegen im Bett, Hinsetzen und Hinlegen nötig ist, ist einzuschätzen. Dafür ist der entsprechende Hilfsbedarfswert anzukreuzen. Für jede Aktivität kann zudem ein Hilfsmittel vermerkt werden. Bemerkungen, wie z.B. zum Bewegungsplan, können darunter notiert werden.
15. Ruhen und Schlafen
In diesem Feld werden drei verschiedene Ruhe- und Schlafprobleme aufgelistet, wovon die passenden angekreuzt werden können. Anschließend können Bemerkungen, wie z.B. ob das Bett an der Wand stehen oder freistehend sein muss.
16. Atmung
Auch hier kann das passende Atemproblem oder Atemgerät aus einer Liste ausgewählt und angekreuzt werden. Sollte ein Tracheostoma vorhanden sein, kann zusätzlich bestimmt werden, wann die Kanüle zuletzt gewechselt wurde. Bemerkungen z.B. zum Rauchen sind anschließend zu verfassen.
17. Kommunikation
Hier wird ausgewählt, welche Einschränkungen der Patient bei der Kommunikation hat (z.B. beim Sprechen oder Lesen). Zudem kann notiert werden, ob er eine Brille oder ein Hörgerät trägt. Eventuelle Bemerkungen können abschließend gemacht werden.
18. Essen und Trinken
Der Hilfsbedarf beim Essen und Trinken wird eingeschätzt. Zudem ist aus mehreren Ess- und Trinkproblemen zu wählen. Weiter Angaben sind zur empfohlenen Trinkmenge, zum Sondentyp, zur Sondennahrung, zum Tee und zur Verabreichungsart zu machen. Weitere Informationen zum Essen auf Rädern und zusätzliche Bemerkungen, wie z.B. zu einer Diät, können anschließend gegeben werden.
19. Körperpflege
Der Hilfsbedarf, der beim Baden/Duschen und weiteren Aktivitäten in Hinsicht auf die Körperpflege nötig ist, kann hier eingeschätzt werden. Dazu können jeweils Bemerkungen gemacht werden.
20. Für Sicherheit sorgen/psychische Situation
Hier können Angaben gemacht werden, wie die Bewusstseinslage oder die Tagesstruktur des Patienten aussieht. Weitere Angaben sind zu psychischen Veränderungen, Motivation und Antrieb und zur Orientierung zu geben. Auch hier können eventuelle Bemerkungen notiert werden.
21. Sich beschäftigen
Die Auswahl besteht zwischen Lesen, Radio und TV. Das entsprechende Feld kann angekreuzt werden und es können zusätzlich besondere Interessen beschrieben werden.
22. Sich als Mann/Frau fühlen
In diesem Feld existiert lediglich ein Freitextfeld, in dem Bemerkungen z.B. zum Schamgefühl gemacht werden können.
23. Ausscheiden
Der Hilfsbedarf, der zum Richten der Kleidung und zur hygienischen Nachsorge nötig ist, kann in diesem Feld eingeschätzt werden. Weiterhin können Angaben u.a. zum Stuhlgang und zur Urininkontinenz gemacht werden. Auch hier ist Platz für Bemerkungen.
24. Anlagen
Schließlich ist anzukreuzen, welche Dokumente sich in den Anlagen befinden. Zusätzlich kann notiert werden, wann die telefonische Nachfrage erfolgt und welche Bemerkungen zusätzlich zu machen sind.


Die jeweiligen Angaben können entweder mittels eines Freitextes oder eines Ankreuzkästchens gegeben werden. Eine weitere Möglichkeit hierfür sind Felder wie Name oder Adresse, in die nur die entsprechenden Werte eingetragen werden dürfen. Besonderheiten bestehen bei der aktuellen Medikation, in der die Werte in eine Tabelle eingetragen werden, und beim Hautzustand, in dem die Lokalisation des Dekubitus anhand einer Grafik dargestellt wird. Zudem muss bei einigen elementaren Aktivitäten der Hilfsbedarf, der zur Ausführung nötig ist, eingeschätzt werden. Der Grad des Hilfsbedarfs beginnt bei der Anleitung bis hin zur vollständigen Übernahme der entsprechenden Aktivität. In vielen Feldern ist zusätzlich Platz, um Bemerkungen notieren zu können.

Grundlagen zur Erstellung des CDA-Dokuments

In diesem Leitfaden werden ausschließlich bestehende Header-Level- Templates genutzt [3]. Dies hat den Grund, dass der Header immer bestimmte Elemente enthalten muss. Diese sind für jedes Dokument gleich und können somit von einem bereits bestehenden Template übernommen werden. Es werden keine Section- und Entry-Level- Templates genutzt, da zum einen nicht für jedes Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen ein Template besteht und zum anderen ohne Templates eine größere Umsetzungsfreiheit herrscht. Durch die Nutzung von Header-Level-Templates können nicht alle Felder aus dem Pflegeüberleitungsbogen in ihrer Ordnung beibehalten werden. Es ist unumgänglich, dass einige Elemente in ihrer Position und in ihrem Umfeld verschoben werden oder zusammen mit anderen ähnlichen Elementen zu einem neuen Element werden. Anschließend wird überprüft, ob alle Einträge aus den Header-Level-Templates im Pflegeüberleitungsbogen enthalten sind oder ob sie lediglich andere Bezeichnungen tragen. Mit diesen Informationen kann der Header ausgefüllt werden. Durch einen Vergleich von Section-Level-Templates [4] kann die Struktur des Bodys bestimmt werden. Aus dem Aufbau des Headers und Bodys entsteht ein vollständiges CDA-Dokument. Beim Lesen der Tabellen ist wichtig, dass die Gliederungstiefe mithilfe der Levelangabe dargestellt wird. Attribute, die zu einem Tag gehören, sind mit einem @ gekennzeichnet sind und befinden sich in den darauffolgenden Zeilen. Attribute, die mit der Konformität F gekennzeichnet sind, sind in ihrem Wert unveränderbar. Der Wert ist jeweils in der Beschreibung angegeben. In allen Header- und Body-Elementen wird bei der Mindestkardinalität von 0 und der Konformität R davon ausgegangen, dass das Element gänzlich entfällt, sollten keine Daten vorhanden sein. Im Body befinden sich mehrere sections, die einen oder mehrere entries enthalten. Die sections können jeweils eine oder mehrere Untersections enthalten. Dabei ist jede section von einem component-Tag umschlossen. Die Aufteilung im Body erfolgt auf section- und entry- Basis. Somit gibt es eine Übersichtstabelle zu den sections und eine zu den entries. In einigen Fällen, in denen mehrere entries vorhanden sind, dient die Tabelle als Vorlage. Die für jedes einzelne entry entsprechenden Codes sind unterhalb der Tabelle zu finden. Sollte eine entry- Relationship vorhanden sein, ist sie ebenso separat aufgeführt. Der Aufbau jeder section erfolgt nach gleichem Schema. Zunächst wird ein Code, das dazugehörige Codesystem und der Name des Codesystems bestimmt. Dieser ist für die Maschinenauswertbarkeit zuständig. Um den section-Code einzubinden wird im Code- Binding Level 2 das Tag code genutzt. In ihm werden anschließend der Code, das entsprechende Codesystem und der Name des Codesystems vermerkt. Dies geschieht mit folgender Darstellung: 

<code code="Code" codeSystem="System" codeSystemName="Name"/>

Die hier verwendeten Codesysteme sind:
• LOINC [5]
• SNOMED CT [6]
• ICD-10-GM [7]
• MeSH [8]
• ICF [9]
• ATC [10]
Im Anschluss daran wird jeweils ein Titel für die section vergeben, der in der Beschreibung zu finden ist und nach Möglichkeit nicht verändert werden sollte. Der nächste Teil der section ist eine Angabe zur Strukturierung des Level 1-Textes. Sollte keine Angabe vorhanden sein, ist der Text formlos einzufügen. Je nach Bedarf kann jedoch auch eine Strukturierung festgelegt werden. Besondere Darstellungshinweise befinden sich jeweils unter den Tabellen. Ferner sollte an jedes Listen- oder Tabellenelement nach Möglichkeit eine lokale ID vergeben werden, auf die im entry referenziert werden kann. Wenn jedoch nur ein Teil eines Abschnittes, sei es in einer Tabelle, Liste oder in einem formlosen Text, kodiert wird, ist das Tag content mit einer entsprechenden ID zu verwenden. Sofern eine ID vergeben wurde, wird im entry-Tag originalText zusammen mit dem gewählten Code auf das Element mit der ID referenziert, um den Zusammenhang herstellen zu können. Die Referenzierung im entry erfolgt schließlich mit einer URI, die aus einem # und nachfolgend der ID besteht [11]. Die Wahl der ID sollte so getroffen werden, dass sie eindeutig der betreffenden section zuzuordnen ist. Mehrere IDs in einer section sind durchzunummerieren. Das entry-Element besitzt immer das Attribut typeCode. Sofern der Text, auf das im entry referenziert wird, vollständig kodiert werden kann, ist im typeCode „DRIV“ (derived from) zu wählen. Wenn der Code des entrys lediglich Teile des Listen-, Tabellen- oder Freitextelements kodiert, ist „COMP“ (component) zu wählen [11]. Anschließend ist ein entry- Typ aus dem RIM zu bestimmen. Dieser legt fest, um welche Art von entry es sich handelt. Die in diesem Dokument verwendeten RIM-Klassen sind im Folgenden aufgeführt [11][12]:

RIM-Klasse Beschreibung classCode moodCode
observation Beobachtung (z.B. Diagnosebeschreibung) OBS EVN
encounter Patientenkontakt ENC
substanceAdministration Angaben zu Medikamenten SBADM
supply Verfügbarmachung von Material, Medikamenten oder Hilfsmitteln SPLY
procedure Prozedur PROC


Danach folgt je nach Bedarf ein Code für das entry und ein value-Tag, in dem das referenzierte Element kodiert wird. Hierbei handelt es sich um Code-Binding Level 3. Der Code für das entry wird wie beim Code-Binding Level 2 dargestellt. Es gelten zudem die gleichen Codesysteme. Der entry-Code ist jedoch nur dann vorhanden, wenn der Zweck des entrys nicht direkt aus dem section-Code hervorgeht. Der eigentliche Wert wird als Code im value-Tag dargestellt: 

<value xsi:type="CD" code="Code" codeSystem="System" codeSystemName="Name"/>

In das code- und das value-Tag ist bei Bedarf auch displayName' eizutragen. xsi:type="CD" bezeichnet den Datentyp. Diese Darstellung wird jedoch nur dann verwendet, wenn der Wert als Code darstellbar ist. Sollte dies nicht der Fall sein, kann ein anderer Datentyp eingesetzt werden und der Wert dementsprechend dargestellt werden. Abgeschlossen wird das entry mit dem Tag statusCode. Dieser besitzt immer den Wert „completed“, wenn z.B. eine Beobachtung oder eine Prozedur abgeschlossen ist. Sollte dies nicht der Fall sein, so ist der Wert „active“ zu wählen [13]. Um einen Bezug zwischen zwei entries herzustellen, wird das zweite entry eine entry- Relationship. Somit steht es im Zusammenhang mit dem ersten entry [11].
Im folgenden werden die im Header und Body verwendeten Datentypen dargestellt und erläutert [13]:

Datentyp Bedeutung Beschreibung
AD Address Adressdaten; beinhaltet u.a Angaben zur Straße, Hausnummer, PLZ und Stadt
CD Coded with Equivalents kodiertes Konzept
CNE Coded no Exceptions der angegebene Wert muss genutzt werden
CS Coded Simple es ist ein festgelegter Wert für codeSystem vorhanden; wird nur bei <realmCode>, <languageCode>, <statusCode> und <signatureCode> verwendet
CWE Coded with Exceptions der angegebene Wert kann genutzt werden
ED Encapsulated Data Übertragung von Daten, die nicht von HL7 vorgesehen sind; Nutzung zur Referenzierung
II Instance Identifier Identifikation
IVL Interval Intervall (meist einer Zeiteinheit)
INT Integer ganzzahlige Werte
OID Object Identifier Identifizierung von Codesystemen oder Templates
ON Organisation Name Name einer Organisation
PN Person Name Name einer Person; kann u.a. Angaben zum Vornamen, Nachnamen und Titel enthalten
PQ Physical Quantity physikalische Größe (z.B. Meter, Liter)
ST String formloser Text
TEL Telecommunication Address Kontaktdaten (z.B. Telefon, E-Mail, Fax)
TS Time Stamp Zeitpunkt (Darstellung: YYYY(Jahr)MM(Monat)DD(Tag) hh(Stunde)mm (Minute)ss(Sekunde)
URI Uniform Resource Identifier Referenz

Zum Erreichen von Standardkonformität werden eigene Vorgaben gemacht, da für das Dokument im XDS-Container keine Eigenschaften definiert sind. Dabei sind die Eigenschaften des Containers eine Orientierung [14]:

Wer Was Wo Wann
• Patient (Identifier, Name, Address, Gender, Date of birth)
• Author (Institution, Person, Role, Speciality)
• Legal Authentificator 		• Service Event
• Confidentiality
• Document (Class, Format, Type, Language, Title, URI) 		• Healthcare Facility
• Practice Setting 		• Service Start
• Service End
• Creation
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Header

Der Header des CDA-Dokuments besteht zum einen aus der Dokumentenklasse, die grundlegende Informationen über das Dokument an sich liefert, und zum anderen aus verschiedenen Header-Elementen. Diese geben Aussagen unter anderem über den Patienten, den Empfänger und weitere am Behandlungsprozess beteiligte Personen [11]. Die Header-Elemente basieren auf HL7-Templates [3], die jeweils unter den Tabellen beschrieben werden. Sofern in den Templates Kardinalitäten und Konformitäten fehlen, werden diese für die Zwecke des Pflegeüberleitungsbogens ergänzt. Weitere Abweichungen oder Besonderheiten werden unter den Tabellen erläutert.

Dokumentenklasse

Vor der Dokumentenklasse wird die XML-Deklaration eingefügt. Sie beinhaltet Informationen darüber, mit welcher Version von XML gearbeitet und welche Zeichenkodierung im Dokument genutzt wird: 

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act ClinicalDocument 1..1 M Root-Element
2 act @xmlns ST 1..1 F "urn:hl7-org:v3"
2 act @xmlns:voc ST 1..1 F "urn:hl7-org:v3/voc"
2 act @xmlns:xsi ST 1..1 F "http://www.w3.org/2001/ XMLSchema-instance"
2 act @classCode CS CNE 1..1 F "DOCCLIN"
2 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
2 act typeId II 1..1 M Typ: CDA-Dokument
3 act @root OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.1.3"
3 act @extension ST 1..1 F "POCD_HD000040"
2 act templateId II 0..1 R Dokumenten-Template-ID
3 act @extension ST 1..1 M Bezeichnung des Templates
3 act @root OID 1..1 M OID des Templates
2 act id II 1..1 M Dokumenten-ID
3 act @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
3 act @root OID 1..1 M OID des Anwendungssystems
2 act code CE CWE 1..1 M Angabe, dass es sich um einen Pflegeüberleitungsbogen handelt
3 act @code ST 1..1 F "28616-1"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
3 act @displayName ST 1..1 M Verlegungsbrief
2 act title ST 1..1 M Titel für das Dokument
2 act effectiveTime TS 1..1 M Erstellungsdatum
2 act confidentialityCode CE CWE 1..1 M Vertraulichkeit des Dokuments
3 act @code ST 1..1 M Code der Vertraulichkeit
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.25"
3 act @codeSystemName ST 0..1 O Confidentiality
2 act languageCode CS CNE 0..1 R Sprache des Dokuments
3 act @code ST 1..1 M Code für die Sprache
2 act setId II 0..1 O Set-Kennung
3 act @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
3 act @root OID 1..1 M OID des Sets
2 act versionNumber INT 0..1 O Nummer der Version

In der Dokumentenklasse befindet sich zunächst das Root-Element, das festgelegte Standardwerte hat. Die Type-ID gibt Aufschluss darüber, dass es sich bei dem Typ des Dokuments um ein CDA-Dokument handelt. Auch hier sind die Attribute für jedes Dokument gleich. In der Template-ID wird festgehalten, welches Template beim Erstellen des Dokuments genutzt wurde. Hier sind in den Attributen die Bezeichnung bzw. der Name des Templates und die eindeutige OID aufzuführen. In der Dokumenten-ID ist eine ID zu generieren, die das Dokument eindeutig identifizierbar macht. Hierbei ist zusätzlich die OID des Anwendungssystems anzugeben, die die ID vergeben hat. Anschließend wird im code- Tag angegeben, dass es sich bei dem CDA-Dokument um einen Pflegeüberleitungsbogen handelt. Dies ist mit dem angegebenen Code für „Verlegungsbrief“ zu kodieren. Sofern hier jedoch ein geeigneterer Code gefunden wird, kann dieser verwendet werden. Im Folgenden wird ein Titel für das Dokument und ein Erstellungsdatum eingefügt. Der Code für die Vertraulichkeit des Dokuments ist aus dem Codesystem „Confidentiality“ (siehe vorherige Tabelle) zu wählen [15]. Schließlich ist ein Code für die Sprache des Dokuments zu bestimmen. Dieser besteht aus zwei Kleinbuchstaben für den Sprachcode und zwei Großbuchstaben für den Ländercode. Ebenso kann eine Set-ID mit eindeutiger Kennzeichnung und OID des Sets und die Versionsnummer vergeben werden. Zu dem Set gehören alle Versionen des Dokuments. Ein Beispiel der Dokumentenklasse ist nachfolgend zu sehen : 

<ClinicalDocument
	xmlns="urn:hl7-org:v3"
        xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
        xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
	classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN">
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<templateId extension="CDA-Template1" root="1.2.345.6."/> <!-- bei allen folgenden IDs handelt es sich um Platzhalter/Beispielangaben -->
	<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
	<code code="28616-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Verlegungsbrief"/>
	<title>Pflegeüberleitungsbogen von Frau Dr. Mustermann, Medizinische Klinik 1, Klinikum Braunschweig</title>
	<effectiveTime value="20140531"/>
	<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
	<languageCode code="de-DE"/>
	<setId extension="A123" root="1.2.345.6"/>
	<versionNumber value="2"/>

recordTarget

Im recordTarget-Element werden Angaben zum Patienten gemacht. Hierbei ist das HL7-Template „CDA recordTarget/HeaderRecordTarget“ [16] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 part recordTarget 1...1 M Patienteninformationen
2 part @typeCode CS CNE 1..1 F "RCT"
2 part @contextControlCode CS CNE 1..1 F "OP"
2 role patientRole 1..1 M Patienteninformationen
3 role @classCode CS CNE 1..1 F "PAT"
3 role id II 1..* M Patienten-ID
4 role @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
4 role @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
3 role addr AD 0..* O Adresse des Patienten
3 role telecom TEL 0..* O Kontaktdaten des Patienten
3 ent patient 0..1 O Patienteninformationen
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "PSN"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent name PN 0..* O Vor- und Zuname des Patienten
4 ent adminstrativeGenderCode CE CWE 0..1 O Geschlecht des Patienten
5 ent @code ST 1..1 M Code des Geschlechts
5 ent @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.1"
5 ent @codeSystemName ST 0..1 O AdministrativeGender
5 ent @displayName ST 0..1 O Geschlecht
4 ent birthTime TS 0..1 O Geburtsdatum
4 ent religiousAffiliationCode CE CWE 0..1 O Religion
5 ent @code ST 1..1 M Code der Religion
5 ent @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1"
5 ent @codeSystemName ST 0..1 O ReligiousAffiliation
5 ent @displayName ST 0..1 O Name der Religion
4 role guardian 0...* O Gesetzlicher Betreuer/ gesetzliche Betreuungsorganisation
5 role addr AD 0..1 O Adresse des gesetzlichen Betreuers
5 role telecom TEL 0...* O Kontaktdaten des gesetzlichen Betreuers
5 ent guardianPerson 0..1 O gesetzlicher Betreuer
6 ent name PN 1..1 M Name des gesetzlichen Betreuers
5 ent guardianOrganization 0..1 O gesetzliche Betreuungsorganisation
6 ent name ON 1..1 M Name der gesetzlichen Betreuungsorganisation
4 lang languageCommunication 0..* O Angaben zur Sprache des Patienten
5 lang languageCode CS CNE 1..1 M Sprache des Patienten

Die Tags martialStatusCode und birthplace entfallen, da sie im Pflegeüberleitungsbogen nicht vorgesehen und im Template nur mit der Konformität optional (O) gekennzeichnet sind. Gleiches gilt für moodcode, proficiencyLevelCode und preferenceInd, die Bestandteile des Tags languageCommunication sind. Damit das Tag, falls es genutzt wird, einen Inhalt besitzt, ist die Kardinalität und die Konformität von languageCode geändert worden. Es wird davon ausgegangen, dass nur die Muttersprache des Patienten eingetragen wird. Es ist zu beachten, dass entweder guardianPerson oder guardianOrganization vorhanden sein muss, sofern das Feld guardian genutzt wird. Mit dem recordTarget sind folgende Teile des Feldes „Persönliche Daten“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen abgedeckt: Name, Adresse, Geburtsdatum, Religion und Muttersprache. Mit dem Tag guardian, das im recordTarget vorgesehen ist, kann zudem der gesetzliche Betreuer mit Namen und Kontaktdaten eingepflegt werden. Beispiel des recordTarget-Elements in XML : 

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
	<patientRole classCode="PAT">
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
		<addr>
			<streetName>Hauptstraße</streetName>
			<houseNumber>24</houseNumber>
			<postalCode>38112</postalCode>
			<city>Braunschweig</city>
		</addr>
		        <telecom use="HP" value="tel:0531987654"/>
		<patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<given>Hans</given>
				<family>Müller</family>
			</name>
			<administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
			<birthTime value="19930224"/>
			<religiousAffiliationCode code="101" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1" displayName="Römisch-Katholisch"/>
		</patient>
		<guardian>
			<addr>
				<streetName>Dorfstraße</streetName>
				<houseNumber>12</houseNumber>
				<postalCode>31000</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
			<telecom use="HP" value="tel:0531123456"/>
			<telecom use="WP" value="fax:0531123457"/>
			<telecom use="HP" value="mailto:sina.weber@web.de"/>
			<guardianPerson>
				<name>
					<given>Sina</given>
					<family>Weber</family>
				</name>
			</guardianPerson>
			<guardianOrganization>
				<name>Mittelständigenschutz e.V.</name>
			</guardianOrganization>
		</guardian>
		<languageCommunication>
			<languageCode code="de-DE"/>
		</languageCommunication>
	</patientRole>
</recordTarget>

author

Im author-Element werden Angaben zum Urheber des Dokuments gemacht. Hierbei ist das HL7-Template „CDA author/HeaderAuthor“ [17] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 part author 1...1 M Autorinformationen
2 part @typeCode CS CNE 1..1 F "AUT"
2 part @contextControlCode CS CNE 1..1 F "OP"
2 part functionCode CE CWE 0..1 O Funktion des Autors
3 part @code ST 1..1 M Code der Funktion
3 part @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.88"
3 part @codeSystemName ST 0..1 O ParticipationFunction
2 part time TS 1..1 M Dokumentationszeitpunkt
2 role assignedAuthor 1..1 M Informationen über den Autor
3 role @classCode CS CNE 1..1 F "ASSIGNED"
3 role id II 1..* M ID des Autors
4 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
4 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
3 role code CE CWE 0..1 R Rolle des Autors
4 role @code ST 1..1 M Code der Rolle
4 role @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.111"
4 role @codeSystemName ST 0..1 O RoleCode
3 role addr AD 0..* R Adresse des Autors
3 role telecom TEL 0..* R Kontaktdaten des Autors
3 ent assignedPerson 0..1 O Person als Autor
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "PSN"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent name PN 1..1 M Name des Autors
3 ent assignedAuthoringDevice 0...1 O Gerät als Autor
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "DEV"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent code ST 0..1 O Code des Gerätes
4 ent manufacturedModelName ST 0..1 O Herstellername
4 ent softwareName ST 0..1 O Name der Software
3 ent representedOrganization 0..1 O zugehörige Organisation
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "ORG"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent id II 0..* O ID der Organisation
5 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
5 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
4 ent name ON 1..1 M Name der Organisation
4 ent telecom TEL 0..* O Kontaktdaten der Organisation
4 ent addr AD 0..1 R Adresse der Organisation

Da davon ausgegangen wird, dass ausschließlich eine Person Autor des Dokuments sein kann, wird das Tag assignedAuthoringDevice, das für ein Gerät als Autor steht, nicht genutzt. Da laut Template-Vorgaben eines der beiden Elemente in jedem Fall vorhanden sein muss [17], ist assignedPerson verpflichtend. Sofern die Person, die das Dokument erstellt hat, auch der Ansprechpartner für den Empfänger des Dokuments ist, entspricht das author-Element dem Feld „Verlegung von“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Beispiel des author-Elements in XML: 

<author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
	<functionCode code="ATTPHYS" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>
	<time value="20140531"/>
	<assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>			
                <telecom use="WP" value="tel:0531123456789"/>
		<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<prefix>Dr.</prefix>
				<given>Peter</given>
				<family>Mustermann</family>			
                	</name>
		</assignedPerson>
		<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>Klinikum Braunschweig</name>
			<telecom use="WP" value="tel:05311234567890"/>
			<addr>
				<streetName>Salzdahlumer Straße</streetName>
				<houseNumber>90</houseNumber>
				<postalCode>38126</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
		</representedOrganization>
	</assignedAuthor>
</author>

legalAuthenticator

Das Element legalAuthenticator ist für den vor dem Gesetz verantwortlichen Unterzeichner des Dokuments vorgesehen. Hierbei ist das HL7-Template „CDA legalAuthenticator/ HeaderLegalAuthenticator“ [18] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 part legalAuthenticator 1...1 M Unterzeichner des Dokuments
2 part @typeCode CS CNE 1..1 F "LA"
2 part @contextControlCode CS CNE 1..1 F "OP"
2 part time TS 1..1 R Zeitpunkt des Unterzeichnens
2 part signatureCode CS CNE 0..1 O Erfordernis einer Signatur
3 part @code ST 1..1 M Code für die Signatur
3 part @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.89"
3 part @codeSystemName ST 0..1 O ParticipationSignature
2 role assignedEntity 1..1 M Informationen über den Unterzeichner
3 role @classCode CS CNE 1..1 F "ASSIGNED"
3 role id II 1..* M ID des Unterzeichners
4 role @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
4 role @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
3 role code CE CWE 0..* O Rolle des Unterzeichners
4 role @code ST 1..1 M Code der Rolle
4 role @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.111"
4 role @codeSystemName ST 0..1 O RoleCode
3 role addr AD 0..* O Adresse des Unterzeichners
3 role telecom TEL 0..* O Kontaktdaten des Unterzeichners
3 ent assignedPerson 0..1 O Person
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "PSN"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent name PN 0..* O Name des Unterzeichners
3 ent representedOranization 0...1 O zugehörige Organisation
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "ORG"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent id II 0..* O ID der Organisation
5 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
5 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
4 ent name ON 1..1 M Name der Organisation
4 ent telecom TEL 0..* O Kontaktdaten der Organisation
4 ent addr AD 0..1 R Adresse der Organisation

Dieses Element entspricht dem Unterschriftenfeld im Pflegeüberleitungsbogen, sofern diese Person gesetzlich für das Dokument verantwortlich gemacht werden kann. Andernfalls muss eine zweite Person das Dokument elektronisch oder manuell unterzeichnen. XML-Beispiel: 

<legalAuthenticator typeCode="LA" contextControlCode="OP">
	<time value="20140531"/>
	<signatureCode code="X" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.89"/>
	<assignedEntity classCode="ASSIGNED">
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
		<code code="HOSP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111"/>
		<telecom use="WP" value="tel:0531123456789"/>
		<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<prefix>Dr.</prefix>
				<given>Peter</given>
				<family>Mustermann</family>
			</name>
		</assignedPerson>
		<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>Klinikum Braunschweig</name>
			<telecom use="WP" value="tel:05311234567890"/>
			<addr>
				<streetName>Salzdahlumer Straße</streetName>
				<houseNumber>90</houseNumber>
				<postalCode>38126</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
		</representedOrganization>
	</assignedEntity>
</legalAuthenticator>

custodian

Im Element custodian wird die Organisation benannt, die für die Verwaltung des Dokuments zuständig ist. Hierbei ist das HL7-Template „CDA custodian/HeaderCustodian“ [19] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel custodian 1..1 M verwaltende Organisation
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "CST"
2 act assignedCustodian 1..1 M Informationen über die Organisation
3 act @classcode CS CNE 1..1 F "ASSIGNED"
3 act representedCustodianOrganisat ion 1..1 M Organisation
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "ORG"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent id II 0..* O ID der Organisation
5 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
5 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
4 ent name ON 1..1 M Name der Organisation
4 ent telecom TEL 0..* O Kontaktdaten der Organisation
4 ent addr AD 0..1 R Adresse der Organisation

Für den Fall des Pflegeüberleitungsbogens ist die Institution zu wählen, in deren Behandlung sich der Patient befunden hat. Somit entspricht das custodian-Element der Institution aus „Verlegung von“ im Pflegeüberleitungsbogen. XML-Beispiel: 

<custodian typeCode="CST">
	<assignedCustodian classcode="ASSIGNED">
		<representedCustodianOrganisation classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>Klinikum Braunschweig</name>
			<telecom use="WP" value="tel:05311234567890"/>
			<addr>
				<streetName>Salzdahlumer Straße</streetName>
				<houseNumber>90</houseNumber>
				<postalCode>38126</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
		</representedCustodianOrganisation>
	</assignedCustodian>
</custodian>

encompassingEncounter

Das Element encompassingEncounter beschreibt Informationen zum Patientenkontakt. Dazu gehört unter anderem die Behandlungsdauer, aber auch auch die zuständige Person sowie die Behandlungseinrichtung. Hierbei ist das HL7-Template „CDA encompassingEncounter Patientenkontakt/ HeaderEncompassingEncounter“ [20] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel componentOf 1..1 M Informationen zum Patientenkontakt
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act encompassingEncounter 1..1 M Patientenkontakt
3 act @classcode CS CNE 1..1 F "ENC"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CE CWE 1..1 M Art des Kontakts
4 act @code ST 1..1 M Code des Kontakts
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.4"
4 act @codeSystemName ST 0..1 O ActCode
3 act effectiveTime IVL_TS 1..1 M Zeitraum der Behandlung
4 act low TS 1..1 M Anfangszeit
4 act high TS 1..1 M Endzeit
3 part responsibleParty 0..1 R Verantwortlichkeit
4 part @typeCode CS CNE 1..1 F "RESP"
4 role assignedEntity 1..1 M Verantwortlichkeit
5 role @classCode CS CNE 1..1 M ASSIGNED
5 role id II 1..* M ID der zuständigen Entität
6 role @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
6 role @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
5 role addr AD 0...1 O Adresse der zuständigen Person
5 role telecom TEL 0...* O Kontaktdaten der zuständigen Person
5 ent assignedPerson 1..1 M zuständige Person
6 ent @classCode CS CNE 1..1 F "PSN"
6 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
6 ent name PN 1..1 M Name der zuständigen Person
3 part location 1..1 M Lokalisation
4 part @typeCode CS CNE 1..1 F "LOC"
4 role healthCareFacility 1..1 M Behandlungseinrichtung
5 role @classCode CS CNE 1..1 M SDLOC
5 ent serviceProviderOrganization 1..1 M Behandlungseinrichtung
6 ent @classCode CS CNE 1..1 M ORG
6 ent @determinerCode CS CNE 1..1 M INSTANCE
6 ent id II 0..* O ID der zugehörigen Einrichtung
7 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
7 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
6 ent name ON 1..1 M Name der Einrichtung
6 role telecom TEL 0...* O Kontaktdaten der zuständigen Person
6 role addr AD 0...1 O Adresse der zuständigen Person

Das Element entspricht dem Feld „Verlegung von“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen. Dort sind die zuständige Person sowie die Behandlungseinrichtung genannt. Die Angabe über die Dauer des Aufenthalts ist im papierbasierten Pflegeüberleitungsbogen nicht vorhanden, muss aber nach den Vorgaben des Header-Level-Templates ergänzt werden. XML-Beispiel: 

<componentOf typeCode="COMP">
	<encompassingEncounter classcode="ENC" moodCode="EVN">
		<code code="IMP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
		<effectiveTime>
			<low value="20140515"/>
			<high value="20140530"/>
		</effectiveTime>
		<responsibleParty typeCode="RESP">
			<assignedEntity classCode="ASSIGNED">
				<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
				<telecom use="WP" value="tel:0531123456789"/>
				<telecom use="WP" value="fax:0531123456780"/>
				<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
					<name>
						<prefix>Dr.</prefix>
						<given>Peter</given>
						<family>Mustermann</family>
					</name>
				</assignedPerson>
			</assignedEntity>
		</responsibleParty>
		<location typeCode="LOC">
			<healthCareFacility classCode="SDLOC">
				<serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
					<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
					<name>Klinikum Braunschweig</name>
					<telecom use="WP" value="tel:05311234567890"/>
					<addr>
					        <streetName>Salzdahlumer Straße</streetName>
						<houseNumber>90</houseNumber>
						<postalCode>38126</postalCode>
						<city>Braunschweig</city>
					</addr>
				</serviceProviderOrganization>
			</healthCareFacility>
		</location>
	</encompassingEncounter>
</componentOf>

informationRecipient

Im Element informationRecipient sind die Empfänger des Dokuments aufzuführen. Für das Element ist das HL7-Template „CDA custodian/HeaderCustodian“ [21] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 part informationRecipient 0..* M Empfänger des Dokuments
2 part @typeCode CS CNE 1..1 M PRCP (primary) TRC (secondary)
2 role intendedRecipient 1..* M Empfänger
3 role id II 0..* O ID des Empfängers
4 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
4 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
3 ent informationRecipient 0..1 O Empfänger
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "PSN"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent name PN 1..1 M Name des Empfängers
3 ent receivedOrganisation 0..1 O Name der empfangenden Organisation
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "ORG"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent id II 0..* O ID der Organisation
5 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
4 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
4 ent name ON 1..1 M Name der Organisation
4 ent telecom TEL 0..* O Kontaktdaten der Organisation
4 ent addr AD 0..1 R Adresse der Organisation

Hierbei wird zwischen primären und sekundären Empfängern unterschieden. Der Code hierfür muss im typeCode-Attribut ausgewählt werden. Das Äquivalent zum informationRecipient ist das Feld „Verlegung nach“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen. Wenn der behandelnde Arzt ebenso ein Empfänger des Dokuments ist, dann ist auch das Feld „Behandelnder Arzt (Hausarzt/Facharzt)“ ein Äquivalent. Sollte es sich bei der entsprechenden Person oder Institution um den primären Empfänger handeln, so ist „PRCP“ im typeCode-Attribut zu wählen. Für einen sekundären Empfänger ist „TRC“ zu wählen (siehe Tabelle). 

<informationRecipient typeCode="PRCP">
	<intendedRecipient>
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
		<informationRecipient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<title>Dr.</title>
				<given>Norman</given>
				<family>Klingemann</family>
			</name>
		</informationRecipient>
		<receivedOrganization classcode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>Reha-Zentrum Braunschweig</name>
			<telecom use="WP" value="tel:0531987654"/>
			<telecom use="WP" value="fax:0531987653"/>
			<addr>
				<streetName>Hamburger Straße</streetName>
				<houseNumber>155</houseNumber>
				<postalCode>38113</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
		</receivedOrganization>
	</intendedRecipient>
</informationRecipient>

participant

Im Element participant werden jegliche Angaben zu weiteren beteiligten Personen oder Organisationen am Behandlungsprozess aufgeführt. Für das Element ist das HL7-Template „CDA participant Weitere Beteiligte/ HeaderParticipant“ [22] verwendet worden.

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 part participant 1..* M Beteiligte Personen
2 part @typeCode CS CNE 1..1 M Code aus ParticipationType: 2.16.840.1.113883.5.90
2 part @contextControlCode CS CNE 1..1 F "OP"
2 part functionCode CE CWE 0..1 O Funktion des Beteiligten
3 part @code ST 1..1 M Code
3 part @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.88"
3 part @codeSystemName ST 0..1 F "ParticipationFunction"
2 role associatedEntity 1..1 R beteiligte Entität
3 role @classCode CS CNE 1..1 M Code aus RoleAssociative: 2.16..840.1.113883.1.11.19313
3 role id II 0..* O ID des Beteiligten
4 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
4 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
3 role code CE 0..1 O Rolle des Beteiligten
4 part @code ST 1..1 M Code
4 part @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.111"
4 part @codeSystemName ST 0..1 F "RoleCode"
3 role addr AD 0..* O Adresse
3 role telecom TEL 0..* O Kontaktdaten
3 ent associatedPerson 0..1 O beteiligte Person
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "PSN"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent name PN 0..* O Name der Person
3 ent scopingOrganization 0..1 O beteiligte Organisation
4 ent @classCode CS CNE 1..1 F "ORG"
4 ent @determinerCode CS CNE 1..1 F "INSTANCE"
4 ent id II 0..* O ID der Organisation
5 ent @extension ST 1..1 M eindeutige Kennzeichnung
5 ent @root OID 1..1 M OID des vergebenden Systems
4 ent name ON 1..1 M Name der Organisation
4 ent telecom TEL 0..* O Kontaktdaten der Organisation
4 ent addr AD 0..1 R Adresse der Organisation

Das Tag time ist hier entfallen, da keine Informationen im Pflegeüberleitungsbogen zu Zeitpunkten existieren. Im Folgenden sind die Werte für jeden im Pflegeüberleitungsbogen vorgesehenen Beteiligten dargestellt. Grundsätzlich können jedoch beliebig viele Beteiligte existieren. Wenn Privatpersonen wie Angehöriger eingetragen werden, entfallen die Felder für IDs und Organisationen. In allen anderen Fällen kann eine Organisation eingetragen werden, wenn sie die beschriebene Funktion innehat. Ebenso kann die Angabe zur Person entfallen, wenn es sich ausschließlich um eine Organisation handelt. XML-Beispiel mit zwei Teilnehmern: 

<participant typeCode="HLD" contextControlCode="OP">
	<associatedEntity classCode="POLHOLD">
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
		<associatedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<given>Walter</given>
				<family>Müller</family>
			</name>
		</associatedPerson>
		<scopingOrganization classcode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>TK Braunschweig Nord</name>
			<addr>
				<streetName>Gifhorner Straße</streetName>
				<houseNumber>22</houseNumber>
				<postalCode>38012</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
			<telecom use="WP" value="tel:053198765432"/>
			<telecom use="WP" value="fax:053198765433"/>
		</scopingOrganization>
	</associatedEntity>
</participant>

<participant typeCode="IND" contextControlCode="OP">
	<associatedEntity classCode="NOK">
		<code code="BRO" codeSystem="2.16.840.1.113883.1.11.19563"/>
		<addr>
			<streetName>Braunschweiger Heerstraße</streetName>
			<houseNumber>56</houseNumber>
			<postalCode>29141</postalCode>
			<city>Celle</city>
		</addr>
		<telecom use="MC" value="tel:0160.987654321"/>
		<telecom use="HP" value="tel:05141123456"/>
		<associatedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<given>Jorrit</given>
				<family>Müller</family>
			</name>
		</associatedPerson>
	</associatedEntity>
</participant>
Bezeichnung typeCode functionCode classCode roleCode
Versicherung HLD / POLHOLD /
Angehöriger IND / NOK/PRS Verwandtschaftsgrad
Vertrauensperson IND / ECON Beziehung
Bevollmächtigter IND PRCON AGNT Beziehung
Sozialdienst IND
behandelnder Arzt IND/DIR PCP PROV /
betreuende Organisation DIR / CAREGIVER Einrichtung

Für den Angehörigen, die Vertrauensperson sowie den Bevollmächtigten ist ein entsprechender Verwandtschaftsgrad bzw. eine Beziehung auszuwählen. Das Feld associatedPerson ist bei der Versicherung nur dann auszufüllen, wenn es sich bei dem Versicherungsnehmer nicht um den Patienten selbst handelt. Für den Angehörigen ist zu bestimmen, ob er ein nächster Verwandter ist (NOK) oder ob es sich bei ihm um eine Person mit einem weiteren Verwandtschaftsverhältnis handelt (PRS). Für den Sozialdienst kann kein allgemeiner Code bestimmt werden. Hier müssten je nach Fall entsprechende Codes gewählt werden. Sofern der behandelnde Arzt nicht im Element informationRecipient aufgeführt wurde, ist er an dieser Stelle zu erwähnen. Dabei muss entschieden werden, ob er indirekt (IND) oder direkt (DIR) am Behandlungsprozess beteiligt ist. Bei der betreuenden Organisation handelt es sich um die Organisation, die sich um den Patienten nach der Entlassung kümmert. Sofern diese Organisation noch nicht unter informationRecipient genannt wurde oder sie dort nicht als nachfolgender Behandlungsort kenntlich gemacht werden konnte, ist dies hier einzufügen. Dabei ist eine entsprechende Einrichtungsform auszuwählen. Wenn der Patient nach Hause verlegt wird, kann als roleCode „homeHealth“ eingetragen werden, sofern eine weitere Behandlung zu Hause notwendig oder gewünscht ist. Die Informationen zur Versicherung entsprechen im Pflegeüberleitungsbogen dem Aufkleber des Kostenträgers/Krankenkasse. Der Angehörige und die Vertrauensperson sind Bestandteile des Feldes „Vertrauensperson“. Da im Template kein Feld vorgesehen ist, das bestimmt, ob die entsprechende Person informiert ist, wird hier davon ausgegangen, dass die Person informiert ist, wenn sie als Beteiligter aufgelistet wird.. Die Angabe, ob die Telefondaten privat oder dienstlich sind, sind im Tag telecom zu vermerken. Der Bevollmächtigte und der Sozialdienst stehen im Teil „Gesetzlicher Betreuer/Bevollmächtigter“. Hierbei wird davon ausgegangen, dass der Sozialdienst eingeschaltet ist, wenn ein entsprechendes participation- Feld existiert. Der behandelnde Arzt ist im gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen zu finden.

Body

Der Body des CDA-Dokuments besteht aus mehreren Body-Elementen, die unter anderem genaueren Aufschluss über vorhandene Pflegeprobleme oder die zu verabreichenden Medikamente geben. Die Struktur des Bodys sieht wie folgt aus: 

<component>
     <structuredBody>
          "Hauptteil"
     </structuredBody>
</component>

Die Werte zur Kardinalität und Konformität sind wie im Header zu lesen. Ergänzungen, Einschränkungen oder weitere Hinweise sind unter den jeweiligen Tabellen zu finden.

Vorhandene Dokumente

In der section werden alle vorhandenen Dokumente, die im Zusammenhang mit der Behandlung des Patienten stehen, vermerkt. Dies sind jedoch keine Dokumente, die die behandelnde Institution erstellt, sondern die vom Patienten stammen. Die Angaben zu vorhandenen Dokumenten stammen aus den Feldern „Persönliche Daten“, „Gesetzlicher Betreuer/Bevollmächtigter“ und „Allergien/ Unverträglichkeiten“ im Pflegeüberleitungsbogen.

Section "Vorhandene Dokumente":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 1..1 M beschreibt vorhandene Dokumente
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F Code für vorhandene Dokumente
3 act @codeSystem OID 1..1 F Codesystem
3 act @codeSystemName ST 1..1 F Name des Codesystems
2 act title ST 1..1 M vorhandene Dokumente
2 act text 1..1 M
3 act list 1..1 M
4 act item ST 4..7 R
5 act @ID ST 0..7 R ID für die Referenz


Entry "Vorhandene Dokumente":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 4..7 M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 M COMP
2 act supply 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "SPLY"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CWE 0..1 R entry-Code
4 act @code ST 1..1 F "Code des Dokuments"
4 act @codeSystem OID 1..1 F "Codesystem"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "Name des Codesystems"
4 act @displayName ST 0..1 O Name des Dokuments
3 act value CD CWE 1..1 M Dokument
4 act @code ST 1..1 R Code für das Dokument
4 act @codeSystem OID 1..1 R Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 R Name des Codesystems
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status des supplys
4 act @code ST 1..1 F "completed"

Zu Beginn der section muss ein section-Code bestimmt werden. In Level 1 werden die Dokumente mit Hilfe einer Liste dargestellt:

  • Personalausweis
  • Krankenversichertenkarte
  • Zusatzversicherung
  • Zuzahlungsbefreiung
  • Generalvollmacht
  • Patientenverfügung
  • Allergiepass

Sollte der Personalausweis, die Krankenversichertenkarte oder eine Auskunft über eine mögliche Zusatzversicherung nicht vorhanden sein, ist das entsprechende Dokument nicht aufzuführen. Bei den anderen Dokumenten ist in diesem Fall zu notieren, dass das entsprechende Dokument nicht verfügbar ist. Damit wird das Ja/Nein-Ankreuzfeld im Pflegeüberleitungsbogen dargestellt. Im zugehörigen entry sind die entsprechenden Dokumente zu kodieren. Hierbei muss jeweils ein Code für das Dokument bestimmt werden. Sollte kein Code vorhanden sein, kann im value-Tag auch mittels eines Strings kodiert werden: 

<value xsi:type="ST">Dokument 1</value>

Damit entfallen die Angaben aus dem value-Tag zum Code, Codesystem und Namen des Codesystems. Die Referenzierung bleibt jedoch gleich. Zu beachten ist, dass das Tag code im entry nur dann genutzt wird, wenn eines der letzten vier oben genannten Dokumente nicht vorhanden ist. In diesem Fall wird das Dokument im code- Tag kodiert. Im value ist hingegen ein nullFlavor einzufügen, das die Nichtverfügbarkeit des betreffenden Dokumentes angibt.
Beispiel in XML: 

<section>
        <code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
	<title>vorhandene Dokumente</title>
	<text>
		<list>
		<item ID="dok-1">Personalausweis</item>
		<item ID="dok-2">Zuzahlungsbefreiung</item>
		<item ID="dok-3">Generalvollmacht nicht vorhanden</item>
		<item ID="dok-4">Patientenverfügung nicht vorhanden</item>
		<item ID="dok-5">Allergiepass nicht vorhanden</item>
		</list>
	</text>
	<entry typeCode="COMP">
		<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
	                <value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
			        <originalText>
			                <reference value="#dok-1"/>
			        </originalText>
			</value>
			<statusCode code="completed"/>
		</supply>
	</entry>
	<entry typeCode="COMP">
		<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
			<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
				<originalText>
					<reference value="#dok-2"/>
				</originalText>
			</value>
			<statusCode code="completed"/>
		</supply>
	</entry>
        .
        .
        .
        .

Pflegestufe

Die section Pflegestufe gibt Informationen zur Pflegestufe. Die Angaben zur Pflegestufe stammen aus dem Feld „Persönliche Daten“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Pflegestufe" :

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R gibt Informationen zur Pflegestufe
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 M 38888-4
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
2 act title ST 1..1 M Pflegestufe
2 act text 1..1 M
3 act list 1..1 M
4 act item ST 1..6 M
5 act @ID ST 0..* R ID für die Referenz
5 act content ST 0...1 R beinhaltet das Datum
6 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz


Entry "Pflegestufe" :

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..6 M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 M COMP
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CWE 1..1 M entry-Code
3 act @code ST 1..1 F Code
3 act @codeSystem OID 1..1 F Codesystem
3 act @codeSystemName ST 1..1 F Name des Codesystems
4 act @displayName ST 0..1 O Pflegestufe
3 act value INT/ST 1..1 M Pflegestufe
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"


Entry-Relationship "Pflegestufe" :

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entryRelationship 0..5 R entry-Relationship-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CNE 0..1 R entry-Code
4 act @code ST 1..1 F Code für Datum
4 act @codeSystem OID 1..1 F Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 F Name des Codesystems
4 act @displayName ST 0..1 O Datum
3 act value TS 1..1 M Datum
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"


Die Informationen werden folgendermaßen in Level 1 dargestellt:

  • Pflegestufe bewilligt: Grad der Pflegestufe
  • Pflegestufe beantragt am ... / Eilverfahren
  • § 37 Abs. 1 (SGB V) Genehmigt bis: ...
  • § 37 Abs. 2 (SGB V) Genehmigt bis: ...
  • § 37b (SGB V) Genehmigt bis: ...
  • § 42 (SGB XI) Genehmigt bis: ...


Der section-Code ist hier lediglich ein Vorschlag zur Kodierung der Pflegestufe. Im entry wird zunächst die Pflegestufe kodiert. Hierfür ist für den entry-Code der gleiche Code wie für die section zu wählen. Im value-Tag kann die Stufe anschließend entweder als Zahl (Datentyp: INT) kodiert werden, oder als Text (Datentyp: ST), sofern es sich um einen Härtefall handelt. Für das Datum der Beantragung ist gleiches entry-Schema anzuwenden. Für den entry-Code ist ein Code für Beantragung zu bestimmen. Im value-Tag wird dann das Datum kodiert. Sollte es sich dabei um ein Eilverfahren handeln, ist zusätzlich die angegebene entry-Relationship zu verwenden. Wenn dies nicht der Fall ist, entfällt es. Sofern zu Eilverfahren ein Code vorliegt, kann das value-Tag anstatt eines Strings einen Code enthalten. Die Angaben, welche Paragraphen genehmigt wurden und bis wann, sind nach gleichem entry-Schema zu kodieren. Hierfür ist im entry-Code ein Code für „Paragraph“ zu bestimmen. Im value-Tag wird dieser anschließend mittels eines Strings kodiert. Im entry-Relationship muss im code-Tag ein Code für „Datum“ bestimmt werden. In allen anderen Fällen ist das Feld wegzulassen. Das Datum an sich wird auch hier im value-Tag kodiert.
Beispiel in XML: 

<component>
	<section>
		<code code="38888-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Pflegestufe</title>
		<text>
			<list>
				<item ID="pflege-1">Pflegestufe bewilligt: 1</item>
				<item ID="pflege-2">Pflegestufe beantragt am: 02.04.2009</item>
			</list>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<code code="38888-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
			<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="INT" value="1">							
					<originalText>
						<reference value="#pflege-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</supply>
		</entry>
		<entry typeCode="COMP">
			<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
			<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="TS" value="20090402">							
					<originalText>
						<reference value="#pflege-3"/>
					</originalText>
				</value>
			        <statusCode code="completed"/>
			</supply>
		</entry>					
	</section>
</component>

Pflegerelevante Vorerkrankungen

In der section werden Angaben zu Vorerkrankungen gemacht, die für die Pflege relevant sein könnn. Die pflegerelevanten Vorerkrankungen entstammen dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen. Für Infektionen ist z.B. MRSA oder ORSA einzutragen.

Section "Pflegerelevante Vorerkrankungen":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R beschreibt die pflegerelevanten Vorerkrankungen und Infektionen
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F "11348-0"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
2 act title ST 1..1 M Pflegerelevante Vorerkrankungen
2 act text ST 1..1 M
3 act list 1..2 M
4 act item ST 1..* M
5 act @ID ST 0..* R ID für die Referenz


Entry "Pflegerelevante Vorerkrankungen":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 M COMP
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F OBS
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F EVN
3 act code CD CNE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 1..1 F Code siehe Tabelle mit Codes unten
4 act @codeSystem OID 1..1 F 2.16.840.1.113883.6.1
4 act @codeSystemName ST 1..1 F LOINC
4 act @displayName ST 0..1 O Display-Name siehe Tabelle mit Codes unten
3 act value CD CWE 1..1 M Erkrankung/Infektion
4 act @code ST 1..1 M Code der Erkrankung/Infektion
4 act @codeSystem OID 1..1 M 1.2.276.0.76.5.417
4 act @codeSystemName ST 1..1 M icd10gm2014
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F completed

Die Angaben zu pflegerelevanten Vorerkrankungen werden in Level 1 in Form zweier Listen dargestellt. Dabei haben die Listen die folgende Form:

  • Vorerkrankungen
    • Vorerkrankung 1
    • Vorerkrankung 2
    • usw.


  • Infektionen
    • Infektion 1
    • Infektion 2
    • usw.

Für den entry-Code und den displayName sind folgende Codes zu wählen:

Vorerkrankung code displayName
Vorerkrankungen 11348-0 Vorerkrankungen
Infektionen 54536-8 Infektionen

Für die Kodierung der Vorerkrankungen und Infektionen in Level 3 sollte der entsprechende Code aus dem Codesystem ICD10-GM 2014 gewählt werden. Wenn kein entsprechender Code bestimmt werden kann, kann ein anderes Codesystem verwendet werden.
XML-Beispiel: 

<component>
	<section>
		<code code="11348-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Pflegerelevante Vorerkrankungen</title>
		<text>
			Vorerkrankungen:
			<list>
				<item ID="vor-1">Asthma</item>							
			</list>
			Infektionen:
			<list>
				<item ID="inf-1">MRSA</item>
			</list>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="11348-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Vorerkrankungen"/>
				<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
					<originalText>
						<reference value="#vor-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="54536-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Infektionen"/>
				<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
					<originalText>
						<reference value="#inf-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
	</section>
</component>

letzter Krankenhausaufenthalt

In dieser section wird angegeben, wo der letzte Krankenhausaufenthalt des Patienten stattgefunden hat. Die Angabe zum letzten Krankenhausaufenthalt sind Teil des Feldes „Pflegerelevante Vorerkrankungen“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen.

Section "letzter Krankenhausaufenthalt":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R beschreibt den Ort des letzten Krankenhausaufenthaltes
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F 11336-5
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
2 act title ST 1..1 M Letzter Krankenhausaufenthalt
2 act text ST 1..1 M
3 act content ST 0...1 R beinhaltet den Namen der Stadt
4 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz


Entry "letzter Krankenhausaufenthalt":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..1 M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act encounter 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "ENC"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CNE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 1..1 F "52531-1"
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
4 act @displayName ST 0..1 O Stadt
3 act value ST 1..1 M Name der Stadt
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status des encounters
4 act @code ST 1..1 F "completed"

Die Angaben zum letzten Krankenhausaufenthalt werden im Level 1 folgendermaßen dargestellt: Letzter Krankenhausaufenthalt: Ort Im entry wird der Ort in Level 3 mittels eines Strings kodiert.

Beispiel in XML : 

<component>
	<section>
		<code code="11336-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Letzter Krankenhausaufenthalt</title>
		<text>
			Letzter Krankenhausaufenthalt: <content ID="city-1">Braunschweig</content>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<encounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
				<code code="52531-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Stadt"/>
				<value xsi:type="ST">Braunschweig
					<originalText>
						<reference value="#city-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</encounter>
		</entry>
	</section>
</component>

Allergien

In der section werden alle Allergien und Unverträglichkeiten des Patienten genannt. Die Angaben zu Allergien entstammen dem Feld „Allergien/Unverträglichkeiten“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Allergien":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R beschreibt vorhandene Allergien
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F "48765-2"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
2 act title ST 1..1 M Allergien
2 act text 1..1 M
3 act list 1..1 M
4 act item ST 1..* M
5 act @ID ST 0..* R ID für die Referenz

Entry "Allergien":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CNE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 1..1 F Code siehe Tabelle unten
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
4 act @displayName ST 0..1 O Display-Name siehe Tabelle mit Codes unten
3 act value CD CWE 1..1 M Allergie/Unverträglichkeit
4 act @code ST 1..1 M Code der Allergie bzw. Medikamentenunverträglichkeit
4 act @codeSystem OID 1..1 M "1.2.276.0.76.5.417"
4 act @codeSystemName ST 1..1 M "icd10gm2014"
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F completed

Sämtliche vorhandene Allergien werden in Level 1 in einer Liste dargestellt. Der Abschnitt der Allergien wird zum einen in Angaben zu allgemeinen Allergien und zum anderen in Angaben zu eventuellen Medikamentenunverträglichkeiten aufgeteilt. Hierfür sind für den entry-Code und den displayName folgende Codes zu verwenden:

Bezeichnung code displayName
Allergien 48765-2 Allergien
Medikamentenunverträglichkeit 11382-9 Medikamentenunverträglichkeit

Der Code für die jeweilige Allergie oder Medikamentenunverträglichkeit sollte aus dem Codesystem ICD10-GM 2014 gewählt werden. Sofern dort kein passender Code gefunden wird, kann ein anderes Codesystem genutzt werden.

Beispiel in XML : 

<component>
	<section>
		<code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Allergien</title>
		<text>
			<list>
				<item ID="all-1">Heuschnupfen</item>
				<item ID="all-2">Penicillinallergie</item>
			</list>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Allergien"/>
				<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
					<originalText>
						<reference value="#all-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="11382-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Medikamentenunverträglichkeit"/>
				<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
					<originalText>
						<reference value="#all-2"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
	</section>
</component>

Behandlungspflegehinweise

In der section werden Hinweise gegeben, die zur Pflege und Behandlung des Patienten relevant sind. Die Angaben der section entstammen aus dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen. Dabei können Elemente wie z.B. die Wundversorgung eingetragen werden.

Section "Behandlungspflegehinweise":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R gibt Auskunft über Behandlungspflegehinweise
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F "56447-6"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
2 act title ST 1..1 M Behandlungspflegehinweise
2 act text ST 1..1 M
3 act content ST 0..* R beinhaltet den kodierbaren Pflegehinweis
4 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz

Entry "Behandlungspflegehinweise":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act procedure 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "PROC"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act value ST 1..1 M Hinweis
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der procedure
4 act @code ST 1..1 F "active"

Sämtliche Behandlungspflegehinweise sind formlos in das text-Tag einzufügen. Sie können als Fließtext dargestellt werden. Sollten die Hinweise jedoch stichpunktartig erfolgen, können sie mit einer Liste realisiert werden. Im entry wird der Text in Level 3 mittels eines Strings kodiert. Sollten jedoch kodierbare Elemente vorhanden sein, können diese im value-Tag als Code mit dem Datentyp CE CWE kodiert werden. Beispiel in XML : 

<component>
	<section>
		<code code="56447-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Behandlungspflegehinweise</title>
		<text>Bei Bedarf:<content ID="hinw-1">Verbandwechsel</content></text>
		<entry typeCode="COMP">
			<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="ST">Verbandwechsel
					<originalText>
						<reference value="#hinw-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="active"/>
			</procedure>
		</entry>
	</section>
</component>

Aktuelle Medikation

Die section aktuelle Medikation umfasst zum einen die Medikation, die aktuell verabreicht wird, und zum anderen die Medikation, die bei Bedarf gegeben wird. Die aktuelle Medikation entspricht dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Aktuelle Medikation" :

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R beschreibt die aktuelle Medikation
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F "19009-0"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
2 act title ST 1..1 M aktuelle Medikation
2 act text 1..1 M
3 act table 1..2 M
4 act thead 1..1 M
5 act tr 1..1 M
6 act th ST 2..* M
4 act tbody 1..1 M
5 act tr 1..* M
6 act td ST 2..* M
7 act @ID ST 0..* R ID für die Referenz


Entry "Aktuelle Medikation":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F COMP
2 act substanceAdministration 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "SBADM"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CWE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 1..1 M Code für Medikamentenart
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems
4 act @displayName ST 0..1 O Medikamentenart
3 act value CD CWE 1..1 M Medikament
4 act @code ST 1..1 M Code des Medikaments
4 act @codeSystem OID 1..1 M "1.2.276.0.76.5.427"
4 act @codeSystemName ST 1..1 M "atcgm2015"
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der substanceAdministration
4 act @code ST 1..1 F "active"


Entry-Relationship "Aktuelle Medikation":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entryRelationship 1..* M entry-Relationship-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act substanceAdministration 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "SBADM"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CNE 1..1 M entry-Relationship-Code
4 act @code ST 1..1 F "D013995"
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.177"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "MSH"
4 act @displayName ST 0..1 O Uhrzeit
3 act value TS 1..1 M Uhrzeit
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der substanceAdministration
4 act @code ST 1..1 F "active"


Die Darstellung der Medikation erfolgt getrennt in zwei Tabellen:

Medikation/Injektion Uhrzeit 1 ... Uhrzeit n
Medikament 1 Uhrzeit 1 ... Uhrzeit n
...
Medikament n Uhrzeit 1 ... Uhrzeit n
Bedarfsmedikation/Indikation Uhrzeit 1 ... Uhrzeit n
Medikament 1 Uhrzeit 1 ... Uhrzeit n
...
Medikament n Uhrzeit 1 ... Uhrzeit n


Wenn die aktuelle Medikation in der Anlage oder im Entlassungsschein notiert ist, entfallen die Tabellen. Stattdessen kann ein Hinweis darauf formlos im text-Tag vermerkt werden, der nicht notwendigerweise kodiert werden muss. Im entry, in dem das zu verwendende Medikament notiert ist, ist ein entsprechender Code für die Medikamentenart einzutragen. Im value-Tag kann entweder das vorgegebene oder ein anderes Codesystem verwendet werden. In der entry-Relationship wird die zu dem Medikament gehörige Verabreichungszeit eingetragen. Diese Vorgehensweise wird für die aktuelle und die Bedarfsmedikation durchgeführt. Beispiel in XML : 

<component>
	<section>
		<code code="19009-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>aktuelle Medikation</title>
		<text>
			<table>
				<thead>
					<tr>
						<th> Medikament/Injektion</th>
						<th> Uhrzeit 1</th>
				        </tr>
				</thead>
				<tbody>
					<tr>
						<td ID="med-1">Neomycin</td>
						<td ID="medzeit-1">08 Uhr</td>
					</tr>
				</tbody>
			</table>
			<table>
				<thead>
					<tr>
						<th> Bedarfsmedikation/Indikation</th>
						<th> Uhrzeit 1</th>
					</tr>
				</thead>
				<tbody>
					<tr>
						<td ID="med-2">Medikament 3</td>
						<td ID="medzeit-2">15 Uhr</td>
					</tr>
				</tbody>
			</table>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
				<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
				<value code="" codeSystem="1.2.276.0.76.5.427" codeSystemName="atcgm2015">
					<originalText>
						<reference value="#med-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="active"/>
			</substanceAdministration>
		</entry>
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
				<code code="D013995" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
				<value xsi:type="TS" value="0000000008">
					<originalText>
						<reference value="#medzeit-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="active"/>
			</substanceAdministration>
		</entryRelationship>					
		<entry typeCode="COMP">
			<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
				<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
				<value code="" codeSystem="1.2.276.0.76.5.427" codeSystemName="atcgm2015">
					<originalText>
						<reference value="#med-2"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="active"/>
			</substanceAdministration>
		</entry>
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
				<code code="D013995" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
				<value xsi:type="TS" value="0000000015">
					<originalText>
						<reference value="#medzeit-2"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="active"/>
			</substanceAdministration>
		</entryRelationship>					
	</section>
</component>

Letzte Medikation

In der section werden Angaben zur letzten Medikation gemacht. Die Angaben sind Teil des Feldes „aktuelle Medikation“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Letzte Medikation":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R gibt Auskunft über die letzte Medikation
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F "10160-0"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
2 act title ST 1..1 M letzte Medikation
2 act text ST 1..1 M
3 act content ST 0..2 R beinhaltet die Zeit der letzten Medikation
4 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz


Entry "Letzte Medikation":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..1 M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act substanceAdministration 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "SBADM"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CNE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 1..1 F "D013995"
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.177"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "MSH"
4 act @displayName ST 0..1 O Zeit
3 act value CD CWE 1..1 M Tageszeit
4 act @code ST 1..1 M morgens: 73775008 mittags: 71997007 abends: 3157002
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.96"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "SNOMED CT"
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der substanceAdministration
4 act @code ST 1..1 F "completed"


Entry-Relationship "Letzte Medikation":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entryRelationship 1..1 M entry-Relationship-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act substanceAdministration 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "SBADM"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CNE 1..1 M entry-Relationship-Code
4 act @code ST 1..1 F "D013995"
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.177"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "MSH"
4 act @displayName ST 0..1 O Uhrzeit
3 act value TS 1..1 M Uhrzeit
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der substanceAdministration
4 act @code ST 1..1 F "completed"


Für die Angaben zur letzten Medikation ist zum einen die Tageszeit und zum anderen die Uhrzeit relevant. Beides wird formlos im text-Tag vermerkt. Für die Tageszeit ist im entry einer der in der Tabelle aufgeführten Codes zu verwenden. Damit die Uhrzeit im Zusammenhang mit der Tageszeit steht, kommt hier die entry- Relationship zur Verwendung, in der die Uhrzeit eingetragen wird. In einer Untersection werden nach gleichem Schema zusätzlich Angaben zum letzten Betäubungsmittel-Pflaster gemacht. Im text-Tag wird formlos das Datum des letzten Betäubungsmittelpflasters eingefügt. In der section ist ein passender section-Code zu wählen ebenso wie ein entry-Code für „Datum“. Eventuell kann für das Datum auch der MeSH-Code für die Zeit verwendet werden. Das Datum an sich wird im value-Tag ohne die Angaben zum Code, Codesystem und Namen des Codesystems kodiert. Die entry-Relationship verändert sich nicht, da auch hier Angaben zur Uhrzeit gegeben werden müssen. Beispiel in XML : 

<component>
	<section>
		<code code="10160-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Letzte Medikation</title>
		<text>
			<content ID="letztemed-1">morgens</content>
			Zeit:<content ID="letztemedzeit-1">08 Uhr</content>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
				<code code="D013995" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
				<value xsi:type="CD" code="73775008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
					<originalText>
						<reference value="#letztemed-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</substanceAdministration>
		</entry>
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
				<code code="D013995" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
				<value xsi:type="TS" value="0000000008">
					<originalText>
						<reference value="#letztemedzeit-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</substanceAdministration>
		</entryRelationship>
	</section>				
</component>

Vorhandene/Verordnete Hilfsmittel

In dieser section wird notiert, welche Hilfsmittel dem Patienten verordnet wurden oder bei ihm vorhanden sind. Die Angaben zu den vorhandenen/verordneten Hilfsmitteln basieren auf dem gleichnamigen Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Vorhandene/Verordnete Hilfsmittel":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R gibt Auskunft über vorhandene/verordnete Hilfsmittel
2 act code CD CWE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 M Code für Hilfsmittel
3 act @codeSystem OID 1..1 M "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 M "LOINC"
2 act title ST 1..1 M vorhandene/verordnete Hilfsmittel
2 act text 1..1 M
3 act list 1..1 M
4 act item ST 1..* M
5 act @ID ST 0..* R ID für die Referenz


Entry "Vorhandene/Verordnete Hilfsmittel":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element
2 rel @typeCode CS CWE 1..1 F "COMP"
2 act substanceAdministration 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "SBADM"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act value CD CWE 1..1 M Hilfsmittel
4 act @code ST 1..1 M Code für das Hilfsmittel
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der substanceAdministration
4 act @code ST 1..1 F "active"


Alle vorhandenen oder verordneten Hilfsmittel werden in Level 1 in Form einer Liste im text - Tag dargestellt. Um den passenden Code für die section wählen zu können, muss mit einer Fachperson geklärt werden, um welche Arten Hilfsmittel es sich handelt. Als Vorschlag ist hier das Codesystem LOINC notiert. Im entry müssen diese Hilfsmittel anschließend kodiert werden. Dazu ist ein Code, ein dazugehöriges Codesystem und der Name des Codesystems zu bestimmen. Sofern kein Code für das Hilfsmittel vorliegt, kann auch mittels eines Strings im value-Tag kodiert werden. Beispiel in XML : 

<component>
	<section>
		<code code="" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>vorhandene/verordnete Hilfsmittel</title>
		<text>
			<list>
				<item ID="hilf-1">Gehhilfe</item>
			</list>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
					<originalText>
						<reference value="#hilf-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="active"/>
			</substanceAdministration>
		</entry>
	</section>
</component>

Hautzustand

In dieser section wird der Hautzustand beschrieben. Die Angaben zu Hautproblemen ist aus dem Feld „Hautzustand“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen zu entnehmen.
Section 1 "Hautzustand":

Lvl RIM Name DT Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R gibt Auskunft über den Hautzustand
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F 54572-3
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
2 act title ST 1..1 M Hautzustand
2 act text ST 0..1 O Anlage Wunddokumentation
3 act renderMultiMedia 1..1 M
4 act referencedObject ST 1..1 M ID für die Referenz


Entry 1 "Hautzustand":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 0..1 O entry-Element zum Verweis auf die Anlage
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observationMedia 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act @ID ST 1..1 M ID aus referencedObject
3 act value ED 1..1 M referenzierte Anlage
4 act @mediaType ST 1..1 M Dateityp der Anlage
4 act reference URI 1..1 M Dateiname der Anlage


Section 2 "Hautzustand":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R gibt Auskunft Hautprobleme
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F Code siehe Tabelle unten
3 act @codeSystem OID 1..1 F Codesystem siehe Tabelle unten
3 act @codeSystemName ST 1..1 F Name des Codesystems siehe Tabelle unten
2 act title ST 1..1 M Titel siehe Tabelle unten
2 act text ST 1..1 M
3 act content ST 0..* R beinhaltet Aussagen zu Hautproblemen
4 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz


Entry 2 "Hautzustand":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element zur Hautbeschaffenheit
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F COMP
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act value CD CWE 1..1 M Hautbeschaffenheit
4 act @code ST 1..1 M Code der Hautbeschaffenheit
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"


Entry 3 "Hautzustand":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element zum Dekubitus
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act value CD CWE 1..1 M Dekubitus
4 act @code ST 1..1 M "L89"
4 act @codeSystem OID 1..1 F "1.2.276.0.76.5.417"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "icd10gm2014"
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"


Entry-Relationship "Hautzustand":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entryRelationship 1..* M entry-Relationship-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CWE 1..1 M entry-Relationship-Code
4 act @code ST 1..1 M Code für die Größe
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems
4 act @displayName ST 0..1 O Größe
3 act value 1..1 M Größe
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"


Zunächst wird eine Referenz auf eine eventuell vorhandene Anlage erstellt, in der die Wunddokumentation notiert ist (Tabelle Section 1). Dafür wird der entry-Typ observationMedia genutzt, in dem auf die Anlage referenziert wird (Tabelle Entry 1). Es muss der Datentyp und der Dateiname der Anlage an die entsprechenden Stellen eingetragen werden. Sollte in der section das text-Tag vorhanden sein, so muss auch das zugehörige entry ausgefüllt werden. Die Aussagen zum Hautzustand werden in die Hautbeschaffenheit und in einen/eine eventuell vorhandenen Dekubitus, Ulkus und Pilzinfektion aufgeteilt. Die Hautbeschaffenheit, der Dekubitus, der Ulkus und die Pilzinfektion sind im Folgenden in weiteren Untersections nach obenstehendem Schema darzustellen (Tabelle Section 2). Zu beachten ist, dass nach jeder section zunächst das entsprechende entry ausgefüllt werden muss, bevor eine nächste Untersection begonnen werden kann. Für den Titel, den Code, das Codesystem und den Namen des Codesystems sind in der section (Tabelle Section 2) folgende Werte einzusetzen:

title code codeSystem codeSystemName
Hautbeschaffenheit 39105-2 2.16.840.1.113883.6.1 LOINC
Dekubitus D003668 2.16.840.1.113883.6.177 MSH
Ulkus ULC 2.16.840.1.113883.5.129 SpecimenType
Pilzinfektion 3218000 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT

Die Hautbeschaffenheit wird formlos im text-Tag notiert. Falls ein Dekubitus vorhanden ist, wird dies im Text jedoch mit Hilfe einer Tabelle dargestellt. Dabei entspricht die Angabe der Lokalisation der Grafik im Pflegeüberleitungsbogen.

Grad und Lokalisation Größe
Grad und Lokalisation Dekubitus 1 Größe 1
... ...
Grad und Lokalisation Dekubitus n Größe n

Ein eventuell vorhandener Ulkus ist ähnlich wie ein Dekubitus darzustellen:

Lokalisation Größe
Lokalisation Ulkus 1 Größe 1
... ...
Lokalisation Ulkus n Größe n

Für die Codierung der Hautbeschaffenheit ist das entsprechende entry (Tabelle Entry 2) zu verwenden. Zur Beschreibung der Hautbeschaffenheit muss ein Code, ein dazugehöriges Codesystem und der Name des Codesystems bestimmt werden. Kodiert wird der Dekubitus in entsprechendem obigem entry (Tabelle Entry 3) mit dem Codesystem ICD10-GM 2014. Hier kann unter dem Code „L89“ eine vierte und fünfte Stelle für die Lokalisation und den Grad gewählt werden. Weiterhin ist in der entry-Relationship ein entsprechender Code für „Größe“ und die Größenangaben festzulegen. Die Kodierung des Ulkus folgt dem gleichen Schema (Tabelle Entry 3). Es ist somit das entry für den Dekubitus zu verwenden. Für die Lokalisation im value-Tag kann entweder ein Codesystem verwendet werden, das einen Ulkus nach seiner Körperregion kodiert, oder aber es wird lediglich die Lokalisation kodiert. Dies kann getan werden, weil die Angabe dem Ulkus durch den section-Code direkt zuzuordnen ist. Für die Lokalisation kann das Codesystem „ActSite“ mit der OID „2.16.840.1.113883.5.1052“ oder das Value-Set „APPCAnatomie“ mit der OID „1.2.40.0.34.10.65“ verwendet werden. Die entry- Relationship verändert sich nicht. Für die Pilzinfektion gilt gleiches Schema (Tabelle Entry 3). Es wird entweder ein Code für die Körperregion gewählt (siehe Ulkus) oder ein Code aus SNOMED CT verwendet, der die Pilzinfektion und die Lokalisation beinhaltet. Die entry-Relationship fällt bei der Pilzinfektion weg, da keine Größenangabe gegeben werden muss. Beispiel in XML : 

<component>
	<section>
		<code code="54572-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Hautzustand</title>
		<text>Anlage Wunddokumentation
			<renderMulitMedia referencedObject="Wunddokumentation-1"/>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="ED" mediaType="text/plain">
					<reference value="AnlageWunddokumentation.pdf"/>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observationMedia>
		</entry>
		<component>
			<section>
				<code code="39105-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
				<title>Hautbeschaffenheit</title>
				<text>Hautbeschaffenheit:<content ID="haut-1">rein</content></text>
				<entry typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
							<originalText>
								<reference value="#haut-1"/>
							</originalText>
						</value>
						<statusCode code="completed"/>
					</observation>
				</entry>
			</section>
		</component>
		<component>
			<section>
				<code code="D003668" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
				<title>Dekubitus</title>
				<text>
					<table>
						<thead>
							<tr>
								<th> Grad und Lokalisation</th>
								<th> Größe</th>
							</tr>
						</thead>
						<tbody>
							<tr>
								<td ID="dek-1">1 Kopf</td>
								<td ID="dek-2">5cm</td>
							</tr>
						</tbody>
					</table>
				</text>
				<entry typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<value xsi:type="CD" code="L89.0-0" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
							<originalText>
								<reference value="#dek-1"/>
							</originalText>
						</value>
						<statusCode code="completed"/>
					</observation>
				</entry>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="" codeSystem=""/>
						<value xsi:type="PQ" value="5" unit="cm">
							<originalText>
								<reference value="#dek-2"/>
							</originalText>
						</value>
						<statusCode code="completed"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
			</section>
	        </component>
		<component>
			<section>
				<code code="ULC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.129" codeSystemName="SpecimenType"/>
				<title>Ulkus</title>
				<text>
					<table>
						<thead>
							<tr>
								<th> Lokalisation</th>
								<th> Größe</th> 
							</tr>
						</thead>
						<tbody>
							<tr>
								<td ID="ulc-1">Bein</td>
								<td ID="ulc-2">5cm</td>
							</tr>
						</tbody>
					</table>
				</text>
				<entry typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<value code="" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
							<originalText>
								<reference value="#ulc-1"/>
							</originalText>
						</value>
						<statusCode code="completed"/>
				        </observation>
				</entry>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="" codeSystem=""/>
						<value xsi:type="PQ" value="5" unit="cm">
							<originalText>
								<reference value="#ulc-2"/>
							</originalText>
						</value>
						<statusCode code="completed"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
			</section>
		</component>
		<component>
			<section>
				<code code="3218000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>
				<title>Pilzinfektion</title>
				<text>Lokalisation: <content ID="pilz-1">Lunge</content></text>
				<entry typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<value xsi:type="CD" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
							<originalText>
								<reference value="#pilz-1"/>
							</originalText>
						</value>
						<statusCode code="completed"/>
					</observation>
				</entry>
			</section>
		</component>
	</section>
</component>

Besondere Pflegeprobleme

Diese section beschreibt, welche Probleme bei der Pflege des betroffenen Patienten entstehen können. Die Angaben entstammen dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Besondere Pflegeprobleme":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R gibt Auskunft über besondere Pflegeprobleme
2 act code CD CWE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 M "33070002"
3 act @codeSystem OID 1..1 M "2.16.840.1.113883.6.96"
3 act @codeSystemName ST 1..1 M SNOMED CT
2 act title ST 1..1 M besondere Pflegeprobleme
2 act text 1..1 M
3 act list 1..1 M
4 act item ST 1..9 M
5 act @ID ST 0..9 R ID für die Referenz


Entry "Besondere Pflegeprobleme":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..9 M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act value CD CWE 1..1 M Pflegeprobleme
4 act @code ST 1..1 M Code siehe Tabelle nachfolgende Tabelle "Codes"
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem siehe Tabelle nachfolgende Tabelle "Codes"
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems siehe nachfolgende Tabelle "Codes"
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"


Codes "Besondere Pflegeprobleme":

Pflegeproblem code codeSystem codeSystemName
hochgradige Spastik R25.2 1.2.276.0.76.5.417 icd10gm2014
Hemiplegien und Paresen G81.9 G82.29 G82.59
Fehlstellung der Extremität (z.B. Kontrakturen, Gelenkerkrankungen) M21.99
eingeschränkte Belastbarkeit bei Herz- und Kreislauferkrankungen I99 I51.9
Verhaltensauffälligkeit bei psychischer Erkrankung / Demenz F03
eingeschränkte Sinneswahrnehmung R44.8
therapieresistenter Schmerz R52.1
erhöhter Pflegebedarf durch Körpergewicht E66.99
Gewicht / BMI 301336003 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT


Für „Hemiplegien und Paresen“ ebenso wie für „eingeschränkte Belastbarkeit bei Herz- und Kreislauferkrankungen“ muss sich je nach Fall für einen Code entschieden werden. Zudem müsste überprüft werden, ob der Code für „hochgradige Spastik“ korrekt und für „Verhaltensauffälligkeit bei psychischer Erkrankung/Demenz“ ausreichend ist. Beispiel in XML : 

<component>
	<section>
		<code code="33070002" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>
		<title>Besondere Pflegeprobleme</title>
		<text>
			<list>
				<item ID="probl-1">hochgradige Spastik</item>
				<item ID="probl-2">Hemiplegien und Paresen</item>
			</list>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="CD" code="R25.2" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
					<originalText>
						<reference value="#probl-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="CD" code="G81.9" codeSystem="1.2.276.0.76.5.417" codeSystemName="icd10gm2014">
					<originalText>
						<reference value="#probl-2"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
        </section>
</component>

Mobilität

Die section Mobilität beschreibt, welche und wie große Probleme der Patient bei bestimmten elementaren Bewegungen hat. Die Angaben entstammen dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Mobilität":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R beschreibt die Mobilität
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F "71108-5"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
2 act title ST 1..1 M Mobilität
2 act text ST 1..1 M
5 act content ST 0..* R beinhaltet die Bemerkungen
6 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz


Entry "Mobilität":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F COMP
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CNE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 1..1 F Code für Bemerkung
4 act @codeSystem OID 1..1 F Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 F Name des Codesystems
4 act @displayName ST 0..1 O Bemerkungen
3 act value ST 1..1 M Bemerkung
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"


Section 2 "Mobilität":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..6 R beschreibt die Probleme
2 act code CD CWE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F Code siehe nachfolgende Tabelle "Codes"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.254"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F ICF
2 act title ST 1..1 M Titel siehe nachfolgende Tabelle "Codes"
2 act text 1..1 M
3 act list 1..1 M
4 act item ST 1..2 M
5 act content ST 0..2 R beinhaltet den Hilfsbedarf bzw. das Hilfsmittel
6 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz


Entry 2 "Mobilität":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CNE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 1..1 F "52528-7"
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
4 act @displayName ST 0..1 O Hilfsbedarf
3 act value CD CWE 1..1 M Hilfsbedarf
4 act @code ST 1..1 M Code siehe nachfolgende Tabelle "Codes"
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.254"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "ICF"
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"


Zunächst werden eventuelle Bemerkungen formlos im text-Tag (Tabelle Section "Mobilität") notiert und im entry (Tabelle Entry "Mobilität") als String kodiert. In den Untersections werden der Hilfsbedarf in diesen Bereichen eingeschätzt und eventuell vorhandene Hilfsmittel aufgeführt. In Level 1 erfolgt die Darstellung mithilfe einer Liste:

  • Hilfsbedarf: Hilfsbedarf 1
  • Hilfsmittel: Hilfsmittel 1

Der Hilfsbedarf wird in oben stehendem entry (Tabelle Entry 2 "Mobilität") vermerkt. Für die Hilfsmittel in jeder section ist jeweils ein weiteres entry nach gleichem Schema (Tabelle Entry 2 "Mobilität") zu erstellen. Hierbei muss im entry-Code eine Kodierung für „Hilfsmittel“ sowie im value der Code für das entsprechende Hilfsmittel bestimmt werden. Sollte kein Code vorhanden sein, kann auch im value-Tag mittels eines Strings kodiert werden. Die Änderungen, die sich in jeder section (Tabelle Section 2 "Mobilität") und in jedem entry (Tabelle Entry 2 "Mobilität") für den Hilfsbedarf ergeben, sind in der unten stehenden Tabelle zu sehen. Das y bei xxx.y steht hierbei für die letzte Stelle des ICF-Codes, der den Hilfsbedarf beschreibt. Dieser muss je nach Situation angepasst werden. Für y können Werte zwischen 0 und 9 eingesetzt werden. Die Werte 0 bis 4 spezifizieren hierbei den Hilfsbedarf, der auch im Pflegeüberleitungsbogen angegeben ist, so dass hierbei kein oder kaum Informationsverlust entsteht.

Codes "Mobilität":

title (section) code (section) value (entry)
Gehen d450 d450.y
Stehen d4154 d4154.y
Sitzen d4153 d4153.y
Bewegen im Bett d4201 d4201.y
Hinsetzen d4103 d4103.y
Hinlegen d4100 d4100.y

Beispiel in XML : 

<component>
	<section>
		<code code="71108-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Mobilität</title>
		<text><content ID="mob-1">morgens: Spaziergang</content></text>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
				<value xsi:type="ST">morgens: Spaziergang
					<originalText>
						<reference value="#mob-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
		<component>
			<section>
				<code code="d450" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.254" codeSystemName="ICF"/>
				<title>Gehen</title>
				<text>
					<list>
						<item>Hilfsbedarf:<content ID="gehen-1">U</content></item>
						<item>Hilfsmittel:<content ID="gehen-2">Gehhilfe</content></item>
					</list>
				</text>
				<entry typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="52528-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
						<value xsi:type="CD" code="d450.2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.254" codeSystemName="ICF">
							<originalText>
								<reference value="#gehen-1"/>
							</originalText>
						</value>
						<statusCode code="completed"/>
					</observation>
				</entry>
				<entry typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="69491-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
						<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC">
							<originalText>
								<reference value="#gehen-2"/>
							</originalText>
						</value>
						<statusCode code="completed"/>
					</observation>
				</entry>
			</section>
		</component>
		<component>
			<section>
				<code code="d4154" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.254" codeSystemName="ICF"/>
				<title>Stehen</title>
				<text>
					<list>
						<item>Hilfsbedarf:<content ID="stehen-1">A</content></item>
					</list>
				</text>
				<entry typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="52528-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
						<value xsi:type="CD" code="d4154.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.254" codeSystemName="ICF">
							<originalText>
								<reference value="#stehen-1"/>
							</originalText>
						</value>
						<statusCode code="completed"/>
					</observation>
				</entry>
			</section>
		</component>
        </section>
</component>

Ruhen und Schlafen

Die section beschreibt mögliche Ruhe- und Schlafprobleme. Sie ist abgeleitet aus dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Ruhe und Schlafen":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R beschreibt Probleme beim Ruhen und Schlafen
2 act code CD CWE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 M "D012890"
3 act @codeSystem OID 1..1 M "2.16.840.1.113883.6.254"
3 act @codeSystemName ST 1..1 M "MSH"
2 act title ST 1..1 M Ruhen und Schlafen
2 act text ST 1..1 M
3 act list 1..1 M
4 act item ST 1..3 M
5 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz
3 act content ST 0..* R beinhaltet die Bemerkungen
4 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz


Entry "Ruhe und Schlafen":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act value CD CWE 1..1 M Ruhe-und Schlafprobleme
4 act @code ST 1..1 M Code siehe nachfolgende Tabelle
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem siehe nachfolgende Tabelle
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems siehe nachfolgende Tabelle
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"

In der section ist aus drei möglichen Schlaf-und Ruheproblemen zu wählen (siehe nachfolgende Tabelle). Sollte eines dieser Probleme nicht vorhanden sein, wird es auch in der section nicht berücksichtigt und entfällt in der Auflistung. Die Probleme sind mit Hilfe einer Liste in Level 1 darzustellen. Kodiert werden die Ruhe- und Schlafprobleme in Level 3 nach oben genanntem entry- Schema. In das value sind jeweils folgende Werte einzutragen:

Schlaf- und Ruheproblem code codeSystem codeSystemName
Einschlafstörung 59050008 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT
Durchschlafstörung 67233009 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT
Schlafumkehr G47.2 1.2.276.0.76.5.417 icd10gm2014

Zusätzlich ist ein weiteres entry nach gleichem Schema zu erstellen. Hier sind eventuelle Bemerkungen aufzuführen. Sie werden in Level 1 formlos unter der Liste der Schlaf- und Ruheprobleme ergänzt. Hier können Bemerkungen, wie z.B. Bett an Wand, freistehend notiert werden. Eingefügt werden muss lediglich ein entry-Code, in dem „Bemerkung“ kodiert werden kann. Die Bemerkung an sich wird anschließend im value-Tag als String kodiert. Beispiel in XML : 

<component>
	<section>
		<code code="D012890" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
		<title>Ruhen und Schlafen</title>
		<text>
			<list>
				<item ID="schlaf-1">Einschlafstörung</item>
			</list>
			Bemerkungen:<content ID="schlaf-4">Bett an Wand</content>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="CD" code="59050008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
					<originalText>
						<reference value="#schlaf-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
        </section>
</component>

Atmung

Diese section beinhaltet mögliche Atemprobleme und ist aus dem gleichnamigen Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen abgeleitet.
Section "Atmung":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R beschreibt die Atmung
2 act code CD CWE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F "D012119"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.177"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "MSH"
2 act title ST 1..1 M Atmung
2 act text ST 1..1 M
3 act list 1..1 M
4 act item ST 1..6 M
5 act @ID ST 0..5 M ID für die Referenz
5 act content ST 0..1 R beinhaltet das Datum des letzten Wechsels
6 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz


Entry "Atmung":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..6 M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act value CD CWE 1..1 M Atemprobleme/-geräte
4 act @code ST 1..1 M Code siehe Tabelle Codes Atmung
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem siehe Tabelle Codes Atmung
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems Tabelle Codes Atmung
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"

In der section Atmung ist aus fünf möglichen Atemproblemen zu wählen (siehe Tabelle Codes Atmung). Sollte eines dieser Probleme nicht vorhanden sein, wird es auch in der section nicht berücksichtigt und entfällt in der Auflistung. Die Probleme sind mit Hilfe einer Liste in Level 1 darzustellen. Kodiert werden die Atemprobleme in Level 3 nach oben genanntem entry-Schema. In das value sind jeweils folgende Werte einzutragen:

Atemproblem/-gerät code codeSystem codeSystemName
Atemgeräusche 248573009 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT
Auswurf 248595008
O2-Gerät 409532003
Inhalationsgerät 334980009
Tracheostoma Z93.0 1.2.276.0.76.5.417 icd10gm2014

Sollte ein Tracheostoma vorhanden sein, sollte hier zusätzlich aufgeführt werden, wann die Kanüle zum letzten Mal gewechselt wurde. In der Liste in Level 1 wird dies in einem Unterpunkt notiert. In Level 3 wird eine entry-Relationship erstellt. Es muss ein Code für „letzter Wechsel der Kanüle“ gewählt werden. In das value ist das Datum einzutragen.Zusätzlich ist ein weiteres entry nach oben stehendem Schema zu erstellen. Hier sind eventuelle Bemerkungen aufzuführen. Sie werden in Level 1 formlos unter der Liste der Atemprobleme ergänzt. Hier können Bemerkungen z.B. zum Rauchen gemacht werden. Eingefügt werden muss lediglich ein entry-Code, in dem „Bemerkung“ kodiert werden kann. Die Bemerkung an sich wird anschließend im value-Tag als String kodiert.
Beispiel in XML: 

<component>
	<section>
		<code code="D012119" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
		<title>Atmung</title>
		<text>
			<list>
				<item ID="atmung-1">Atemgeräusche</item>
				<item ID="atmung-2">Auswurf</item>
			</list>
			Bemerkungen: <content ID="atmung-7">starker Raucher</content>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="CD" code="248573009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
					<originalText>
						<reference value="#atmung-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="CD" code="248595008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
					<originalText>
					        <reference value="#atmung-2"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
        </section>
</component>

Kommunikation

Diese section beinhaltet mögliche Kommunikationsprobleme. Die Angaben entstammen dem gleichnamigen Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Kommunikation" :

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R gibt Auskunft über Einschränkungen in der Kommunikation
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F d3
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.254"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "ICF"
2 act title ST 1..1 M Kommunikation
2 act text ST 1..1 M
3 act list 1..2 M
4 act item ST 1..* M
5 act @ID ST 0..1 M ID für die Referenz
5 act content ST 0..* R beinhaltet Angaben zum Hörgerät
6 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz
4 act content ST 0..* R beinhaltet Bemerkungen
5 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz

Entry "Kommunikation":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..10 M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act value CD CWE 1..1 M Kommunikationsprobleme
4 act @code ST 1..1 M Code siehe Tabelle Codes Kommunikation
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem siehe Tabelle Codes Kommunikation
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems Tabelle Codes Kommunikation
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"

Entry-Relationship "Kommunikation":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entryRelationship 0..1 M entry-Relationship-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act value CD CWE 1..1 M Lokalisation
4 act @code ST 1..1 M linkes Ohr: LE rechtes Ohr: RE
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.5.1052"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "ActSite"
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"

In der section Kommunikation ist aus neun möglichen Kommunikationsproblemen zu wählen (siehe Tabelle Codes Kommunikation). Dabei sind die Probleme Sprechen, Lesen, Verstehen und Schreiben mit dem Vorwort „Einschränkungen beim“ zu kennzeichnen. Ansonsten sind die Probleme in Level 1 in einer Liste darzustellen. Sollte eines dieser Probleme nicht vorhanden sein, wird es auch in der section nicht berücksichtigt und entfällt in der Auflistung. Kodiert werden die Kommunikationsprobleme in Level 3 nach oben genanntem entry- Schema. In das value sind jeweils folgende Werte einzutragen :
Tabelle Codes Kommunikation:

Kommunikationsproblem code codeSystem codeSystemName
Sprechen 47004009 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT
V erstehen 36344001
Lesen 309253009
Schreiben 102938007
Blindheit H54.0 1.2.276.0.76.5.417 icd10gm2014
Brille 225582009 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT
Schwerhörigkeit 300228004
Hörgerät 6012004
Verwirrtheit 4 2.16.840.1.113883.5.93 PersonDisabilityType

Sollte ein Hörgerät vorhanden sein, ist zusätzlich die Lokalisation anzugeben. Dies geschieht in einer entry-Relationship. Es ist entweder der Code für „linkes Ohr“ oder „rechtes Ohr“ auszuwählen. Zusätzlich ist ein weiteres entry nach oben stehendem Schema zu erstellen. Hier sind eventuelle Bemerkungen aufzuführen. Eingefügt werden muss lediglich ein entry-Code, in dem „Bemerkung“ kodiert werden kann. Die Bemerkung an sich wird anschließend im value- Tag als String kodiert.
Beispiel in XML : 

<component>
	<section>
		<code code="d3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.254" codeSystemName="ICF"/>
		<title>Kommunikation</title>
		<text>
			Einschränkungen beim:
			<list>
				<item ID="komm-1">Sprechen</item>
				<item ID="komm-2">Verstehen</item>
			</list>
								
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="CD" code="47004009" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
					<originalText>
						<reference value="#komm-1"/>
					</originalText>
				</value>
			</observation>
		</entry>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="CD" code="36344001" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
					<originalText>
						<reference value="#komm-2"/>
					</originalText>
				</value>
			</observation>
		</entry>
        </section>
</component>

Essen und Trinken

Diese section beinhaltet mögliche Ess- und Trinkprobleme. Die Informationen sind aus dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen abgeleitet.
Section "Essen und Trinken 1":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R beschreibt Probleme beim Essen und Trinken
2 act code CD CWE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 M Essen: "d550" Trinken: "d560"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.254"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "ICF"
2 act title ST 1..1 M Essen und Trinken
2 act text 1..1 M
3 act list 1..1 M
4 act item ST 1..* M
5 act content ST 0..* R beinhaltet die Ess- und Trinkprobleme und Gewohnheiten
6 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz
5 act @ID ST 0..1 M ID für die Referenz

Entry "Essen und Trinken 1":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act value CD CWE 1..1 M Ess- und Trinkprobleme
4 act @code ST 1..1 M Code siehe Tabelle Codes Essen und Trinken 1
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem siehe Tabelle Codes Essen und Trinken 1
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems siehe Tabelle Codes Essen und Trinken 1
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"

Entry-Relationship "Essen und Trinken 1":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entryRelationship 1..2 M entry-Relationship-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CWE 1..1 M entry-Relationship-Code
4 act @code ST 1..1 M Code für "Lokalisation"
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems
4 act @displayName ST 0..1 O "Lokalisation"
3 act value CD CWE 1..1 M "Lokalisation"
4 act @code ST 1..1 M oben: "277415004" unten: "255518004"
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.96"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "SNOMED CT"
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"

In der Obersection Essen und Trinken ist aus sechs möglichen Ess- und Trinkproblemen zu wählen (siehe Tabelle Codes Essen und Trinken 1). Sollte eines dieser Probleme nicht vorhanden sein, wird es auch in der section nicht berücksichtigt und entfällt in der Auflistung. Die Probleme sind mit Hilfe einer Liste in Level 1 darzustellen. Als zweite und dritte Liste sind weitere Angaben zum Ess- und Trinkverhalten anzugeben. Dies soll nach folgendem Schema geschehen:

  • Empfohlene Trinkmenge (ml/Tag):
  • Sondentyp
    • Sonde gelegt am :
    • Sondennahrung:
      • Menge:
  • Tee
    • Menge:
  • Verabreichung per:
  • Essen auf Rädern:
    • Informiert
  • Bemerkungen

Kodiert werden die Ess- und Trinkprobleme aus der ersten Liste in Level 3 nach oben genanntem entry-Schema. In das value sind jeweils folgende Werte einzutragen:
Tabelle Codes "Essen und Trinken 1":

Ess- und Trinkproblem code codeSystem codeSystemName
Zahnprothese 278615005 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT
Kauprobleme 162020001
Schluckprobleme 288939007
Schmerzen im Mund 102616008
Durstgefühl eingeschränkt 249478008
Appetit eingeschränkt 289163007

Sollte eine Zahnprothese vorhanden sein, muss in der entry-Relationship die Lokalisation angegeben werden. Hierfür ist einer der beiden Codes für „oben“ oder „unten“ zu wählen. Der Übersicht halber werden die weiteren Tabellen nicht oben, sondern unten und im Zusammenhang erläutert. Die weiteren Angaben zum Ess- und Trinkverhalten sind folgendermaßen darzustellen:
Trinkmenge (entry "Essen und Trinken 2"):

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 0..1 M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act substanceAdministration 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "SBADM"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CWE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 1..1 M Code für Trinkmenge
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems
4 act @displayName ST 0..1 O "Trinkmenge"
3 act value PQ 1..1 M "Trinkmenge"
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der substanceAdministration
4 act @code ST 1..1 F "active"

Für die Trinkmenge ist ein entry-Code mit einem Code, Codesystem und Namen des Codesystems zu bestimmen. Die empfohlene Menge wird anschließend im value-Tag kodiert.
Sondentyp (entry "Essen und Trinken 3"):

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 0..1 M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CWE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 1..1 M "8933-4"
4 act @codeSystem OID 1..1 M "2.16.840.1.113883.6.1"
4 act @codeSystemName ST 1..1 M "LOINC"
4 act @displayName ST 0..1 O Sonde
3 act value ST 1..1 M Sonde
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"

Der Sondentyp wird hier im value-Tag mittels eines Strings kodiert. Sollte ein Code für den Typ vorliegen, kann auch mit einem Code kodiert werden. Die Angabe, wann die Sonde gelegt wurde, erfolgt nach gleichem Schema. Für code muss eine Kodierung für „Sonde gelegt am“ bestimmt werden. Das Datum wird im value-Tag eingefügt. Gleiches gilt für die Einträge für die Sondennahrung und die Sorte des Tees. Im value-Tag wird dies spezifiziert und als String kodiert. Für das code-Tag sind folgende Einträge vorzunehmen:
Codes Essen und Trinken 2:

Bezeichnung code codeSystem codeSystemName displayName
Sondennahrung D004750 2.16.840.1.113883.6.177 MSH Sondennahrung
Tee D013662 2.16.840.1.113883.6.177 MSH Tee

Die Einträge für „Sonde gelegt am“ und „Sondennahrung“ dürfen nur dann erfolgen, wenn das Feld „Sondentyp“ existiert. Sofern die Einträge für Sondennahrung und/oder Tee ausgefüllt wurden, ist im Folgenden eine entry-Relationship mit Angaben zur Menge zu erstellen:
Entry-Relationship "Essen und Trinken 2":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entryRelationship 1..2 M entry-Relationship-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act substanceAdministration 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "SBADM"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CWE 1..1 M entry-Relationship-Code
4 act @code ST 1..1 M Code für "Menge"
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems
4 act @displayName ST 0..1 O Menge
3 act value ST 1..1 M Menge
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "active"

Die Angabe, auf welche Art und Weise die Trinkmengen verabreicht werden, erfolgt ebenfalls nach dem oben stehenden entry-Schema (Tabelle entry Essen und Trinken 3). Jedoch ist hier der entry-Typ encounter und der dazugehörige classCode „ENC“ zu wählen. Im code-Tag wird ein Code für „Verabreichungsart“ und im value-Tag (mit dem Datentyp CD) folgende Mittel bestimmt:
Codes "Essen und Trinken 3":

Verabreichung per code codeSystem codeSystemName
Spritze 337025008 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT
Pumpe 44668000
Schwerkraft 91071007

Für das Essen auf Rädern ist in das code-Tag (Tabelle entry Essen und Trinken 3) einzutragen: Codes Essen und Trinken 4:

code codeSystem codeSystemName
Essen auf Rädern 160778009 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT

In das value-Tag ist folgendes einzutragen :
Codes Essen und Trinken 5:

code codeSystem codeSystemName
informiert 225795001 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT
nicht informiert 225798004

Auch werden Bemerkungen nach diesem Schema (Tabelle entry Essen und Trinken 3) dargestellt. Es können Bemerkungen, wie z.B. Diät, Vorlieben und Abneigungen, Essen auf Rädern, vorgenommen werden. Hierfür ist ein Code für „Bemerkung“ zu finden. Die Bemerkung an sich wird im value-Tag als String kodiert. Für die Angabe, welche und wie große Probleme der Patient beim Essen und Trinken hat, wird jeweils folgende Untersection erstellt. Die Darstellung erfolgt formlos im text-Tag.
Section "Essen und Trinken 2" :

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..2 R beschreibt Probleme
2 act code CD CWE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 M Code siehe Tabelle Codes Essen und Trinken 6
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.254"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "ICF"
2 act title ST 1..1 M Titel siehe Tabelle Codes Essen und Trinken 6
2 act text ST 1..1 M
3 act content ST 0..* R beinhaltet den Hilsbedarf beim Essen bzw- Trinken
4 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz

Im folgenden entry wird jeweils der Hilfsbedarf in diesen Bereichen eingeschätzt.
Entry "Essen und Trinken 4" :

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..1 M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CNE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 1..1 F "52528-7"
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
4 act @displayName ST 0..1 O Hilfsbedarf
3 act value CD CWE 1..1 M Hilfsbedarf
4 act @code ST 1..1 M Code siehe Tabelle "Codes Essen und Trinken 6"
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.254"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "ICF"
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"

Die Änderungen, die sich in jeder section (Tabelle section Essen und Trinken 2) und jedem entry (Tabelle Entry Essen und Trinken 4) ergeben, sind in der unten stehenden Tabelle zu sehen. Das y bei xxx.y steht hierbei für die letzte Stelle des ICF-Codes, der den Hilfsbedarf beschreibt. Dieser muss je nach Situation angepasst werden.
Codes "Essen und Trinken 6":

title (section) code (section) value (entry)
Essen d550 d550.y
Trinken d560 d560.y

Beispiel in XML :

Körperpflege

Die section Körperpflege beschreibt, welche und wie große Probleme der Patient bei bestimmten Aktionen der Körperpflege hat. Sie entstammt dem gleichnamigen Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen. Section "Körperpflege 1":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R gibt Auskunft über die Körperpflege
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F "d520"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.254"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "ICF"
2 act title ST 1..1 M Körperpflege

Section "Körperpflege 2":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..10 R beschreibt die verschiedenen Bereiche
2 act code CD CWE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 M Code siehe Tabelle "Codes Körperpflege"
3 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem siehe unten
3 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems siehe Tabelle "Codes Körperpflege"
2 act title ST 1..1 M Titel siehe Tabelle "Codes Körperpflege"
2 act text 1..1 M
3 act list 1..2 M
4 act item ST 1..* M
5 act content ST 0..* R beinhaltet den Hilfsbedarf bzw. die Bemerkungen
6 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz

Entry "Körperpflege":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CNE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 1..1 F "52528-7"
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
4 act @displayName ST 0..1 O "Hilfsbedarf"
3 act value CD CWE 1..1 M Hilfsbedarf
4 act @code ST 1..1 M Code siehe Tabelle "Codes Körperpflege"
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem siehe unten
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems siehe Tabelle "Codes Körperpflege"
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"

In den Untersections (Tabelle Section Körperpflege 2) wird der Hilfsbedarf in diesen Bereichen eingeschätzt und eventuell Bemerkungen notiert. In Level 1 erfolgt die Darstellung mit Hilfe einer Liste:

  • Hilfsbedarf: Hilfsbedarf 1
  • Bemerkungen: Bemerkung 1

Die Änderungen, die sich in jeder section (Tabelle Section Körperpflege 2) und jedem entry (Tabelle Entry Körperpflege) für den Hilfsbedarf ergeben, sind in der unten stehenden Tabelle zu sehen. Das y bei xxx.y steht hierbei für die letzte Stelle des ICF-Codes, der den Hilfsbedarf beschreibt. Dieser muss je nach Situation angepasst werden. Als codeSystem ist für ICF „2.16.840.1.113883.6.254“ und für SNOMED CT „2.16.840.1.113883.6.96“ zu verwenden, die in der folgenden Tabelle der Übersicht halber entfallen sind.
Codes "Körperpflege":

title (section) code (section) codeSystemName (section) code (entry-value) codeSystemName (entry-value)
Baden/Duschen d510 ICF d510.y ICF
Intimpflege d5208.y
Oberkörper 362874006 SNOMED CT d5208.y
Unterkörper 362875007 d5208.y
Haarpflege 21510004 d5202.y
Nagelpflege 313026002 d5203.y
Mundpflege d5201 ICF d5201.y
Rasur 29923002 SNOMED CT d5202.y
An- und Auskleiden oben
An- und Auskleiden unten

Für die Intimpflege konnte kein section-Code bestimmt werden. Wenn ein Code gewählt wird, könnte „d5208“ als Code für das value-Tag aus dem Codesystem ICF (Seine Körperteile pflegen, anders bezeichnet) genutzt werden. Gleiches gilt für die Pflege des Ober- und Unterkörpers. Dort ist zwar ein Code aus SNOMED CT vorhanden, jedoch kein eindeutiger in der ICF, der den Pflegebedarf kodieren könnte. Sofern auf die Aufteilung in „oben“ und „unten“ beim An- und Auskleiden verzichtet werden und in „Anziehen“ und „Ausziehen“ geändert werden könnte, können die Codes „d5400“ (bzw. „d5400.y“) und „d5401“ (bzw. „d5401.y“) aus ICF hierfür verwendet werden. Zusätzlich ist jeweils ein weiteres entry nach oben stehendem Schema (Tabelle Entry Körperpflege) zu erstellen. Hier sind zu jeder Untersection eventuelle Bemerkungen aufzuführen. Eingefügt werden muss lediglich ein entry-Code, in dem „Bemerkung“ kodiert werden kann. Die Bemerkung an sich wird anschließend im value-Tag als String kodiert. Beispiel in XML : 

<component>
	<section>
		<code code="d520" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.254" codeSystemName="ICF"/>
		<title>Körperpflege</title>
		<component>
			<section>
				<code code="d510" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.254" codeSystemName="ICF"/>
				<title>Baden/Duschen</title>
				<text>
					<list>
						<item>Hilfsbedarf:<content ID="baden-1">U</content></item>
						<item>Bemerkungen:<content ID="baden-2">benötigt Hilfe beim Einsteigen in die Badewanne</content></item>
					</list>
				</text>
				<entry typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="52528-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
						<value xsi:type="CD" code="d510.2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.254" codeSystemName="ICF">
							<originalText>
								<reference value="#baden-1"/>
							</originalText>
						</value>
						<statusCode code="completed"/>
					</observation>
				</entry>
				<entry typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
						<value xsi:type="ST">benötigt Hilfe beim Einsteigen in die Badewanne
							<originalText>
								<reference value="#baden-2"/>
							</originalText>
						</value>
						<statusCode code="completed"/>
					</observation>
				</entry>
			</section>
		</component>
.
.
.
.
        </section>
</component>

Für Sicherheit sorgen/psychische Situation

Diese section beschreibt mögliche psychische Probleme und wie der Patient für Sicherheit sorgen kann. Die Angaben entstammen dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen. Section "für Sicherheit sorgen/psychische Situation":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R gibt Auskunft über die psychische Situation
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F "8693-4"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
2 act title ST 1..1 M Für Sicherheit sorgen/psychische Situation
2 act text ST 1..1 M
3 act list 1..2 M
4 act item ST 1..* M
5 act @ID ST 0..1 M ID für die Referenz
5 act content ST 0..* R beinhaltet Angaben zur psychischen Situation
6 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz
3 act content ST 0..* R beinhaltet Angaben zur psychischen Veränderung/Bemerkungen

Entry "für Sicherheit sorgen/psychische Situation":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CWE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 0..1 R Code siehe Tabelle "Codes Für Sicherheit sorgen/psychische Situation"
4 act @codeSystem OID 0..1 R Codesystem siehe unten
4 act @codeSystemName ST 0..1 R Name des Codesystems siehe Tabelle "Codes Für Sicherheit sorgen/psychische Situation"
4 act @displayName ST 0..1 O Display-Name siehe Erklärung unten
3 act value CD CWE 1..1 M Problem
4 act @code ST 1..1 M Code siehe Tabelle "Codes für Sicherheit sorgen/psychische Situation"
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem siehe unten
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems siehe Tabelle "Codes Für Sicherheit sorgen/psychische Situation"
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"

In der section Für Sicherheit sorgen/psychische Situation ist aus mehreren möglichen Problemen zu wählen (siehe Tabelle Codes Für Sicherheit sorgen/psychische Situation). Sollte eines dieser Probleme nicht vorhanden sein, wird es auch in der section nicht berücksichtigt und entfällt in der Auflistung. Die Probleme sind mit Hilfe einer Liste in Level 1 darzustellen. Kodiert werden die psychischen Probleme in Level 3 nach oben genanntem entry-Schema. In das code- und value-Tag sind jeweils folgende Werte einzutragen: "Codes Für Sicherheit sorgen/psychische Situation":

Bezeichnung/Problem code codeSystemName code (value) codeSystemName (value)
Bewusstseinslage wach D003243 MSH 248218005 SNOMED CT
Bewusstseinslage schläfrig D003243 MSH 271782001
Tagesstruktur vorhanden 225788005 SNOMED CT Y Yes No Unknown Not Done
Tagesstruktur nicht vorhanden 225788005 SNOMED CT N
Hypermobilität / / 247779009 SNOMED CT
Unruhezustände / / 274647009
Ängste / / 48694002
1402001
Ablehnen von Hilfe / / 301996009
depressive Verstimmung / / 35489007
orientiert / / 247663003
nicht orientiert / / 62476001
zeitweise orientiert / /
Orientierungsstörung zeitlich / / 19657006
Orientierungsstörung örtlich / / 72440003
Orientierungsstörung zur Person / / 62766000
Orientierungsstörung situativ / / 130964008

Für „Änste“ stehen zwei Codes zur Auswahl, aus denen der passende gewählt werden kann: „Anxiety“ und „Fear“. Zudem muss geklärt werden, ob „Depression disorder“ eventuell zu stark für „depressive Verstimmung“ ist. Zu „zeitweise orientiert“ muss ein Code gefunden werden. Sofern mit der Orientierungsstörung zur Person eine andere Person gemeint ist, ist der vorgeschlagene Code zu wählen. Sollte die Störung sich jedoch auf sich selbst beziehen, muss der Code „66797003“ aus SNOMED CT gewählt werden. Sofern Aussagen über die Bewusstseinslage oder die Tagesstruktur gegeben werden, ist im Attribut displayName das entsprechende Element einzusetzen. Zusätzlich sind zwei weitere entries nach gleichem Schema zu erstellen. Hier sind eventuelle psychische Veränderungen und Bemerkungen, wie z.B. Sturzgefahr, Weglauftendenz, Haushaltshilfe-, notruf, Benachrichtigung des sozialpsychatrischen Dienstes, Hospiz, aufzuführen. Eingefügt werden muss lediglich ein entry-Code, in dem „psychische Veränderung“ bzw. „Bemerkung“ kodiert werden kann. Die psychische Veränderung bzw. Bemerkung an sich wird anschließend im value-Tag als String kodiert.
Beispiel in XML : 

<component>
	<section>
		<code code="8693-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Für Sicherheit sorgen/psychische Situation</title>
		<text>
			<list>
				<item>Bewusstseinslage:<content ID="psych-1">wach</content></item>
				<item>Tagesstruktur:<content ID="psych-2">Ja</content></item>
				
			</list>
			Psychische Veränderungen:<content ID="psych-10">psychischer Zustand verbessert sich </content>
			Bemerkungen:<content ID="psych-11">Sturzgefahr</content>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="D003243" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
				<value xsi:type="CD" code="248218005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
					<originalText>
						<reference value="#psych-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="225788005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>
				<value xsi:type="CD" code="Y" codeSystem="2.16.840.1.114222.4.11.3069" codeSystemName="Yes No Unknown Not Done">
					<originalText>
						<reference value="#psych-2"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
        </section>
</component>

Sich beschäftigen

Diese section beschreibt, wie sich der Patient beschäftigt. Die Angaben entstammen aus dem gleichnamigen Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen. Section "Sich beschäftigen":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R gibt Auskunft über Beschäftigungen
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F "D007899"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.177"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "MSH"
2 act title ST 1..1 M Sich beschäftigen
2 act text ST 1..1 M
3 act list 1..2 M
4 act item ST 1..* M
5 act content ST 0..* R beinhaltet die Beschäftigungen
6 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz
3 act content ST 0..* R beinhaltet besondere Interessen

Entry "Sich beschäftigen":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act value CD CWE 1..1 M Beschäftigung
4 act @code ST 1..1 M Code siehe Tabelle "Codes Sich beschäftigen"
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem siehe Tabelle "Codes Sich beschäftigen"
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems siehe Tabelle "Codes Sich beschäftigen"
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"

In der section sich beschäftigen ist aus drei möglichen Beschäftigungen zu wählen (siehe Tabelle "Codes Sich beschäftigen"). Sollte eines dieser Beschäftigungen nicht vorhanden sein, wird es auch in der section nicht berücksichtigt und entfällt in der Auflistung. Die Beschäftigungsarten sind mit Hilfe einer Liste in Level 1 darzustellen. Kodiert werden die Beschäftigungen in Level 3 nach oben genanntem entry-Schema. In das value-Tag sind jeweils folgende Werte einzutragen:
Codes "Sich beschäftigen":

Beschäftigung code codeSystem codeSystemName
Lesen D011932 2.16.840.1.113883.6.177 MSH
Radio D011845
TV D013690

Zusätzlich ist ein weiteres entry nach gleichem Schema zu erstellen. Hier sind besondere Interessen aufzuführen. Eingefügt werden muss lediglich ein entry-Code, in dem „besondere Interessen“ kodiert werden kann. Die Interessen an sich werden anschließend im value-Tag als String kodiert.
Beispiel in XML : 

<component>
	<section>
		<code code="D007899" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH"/>
		<title>Sich beschäftigen</title>
		<text>
			<list>
				<item ID="besch-1">Lesen</item>
				<item ID="besch-2">Radio</item>
				<item ID="besch-3">TV</item>
			</list>
			Besondere Interessen:<content ID="besch-4">Zeitschriften</content>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="CD" code="D011932" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH">
					<originalText>
						<reference value="#besch-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="CD" code="D011845" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH">
					<originalText>
						<reference value="#besch-2"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="CD" code="D013690" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.177" codeSystemName="MSH">
					<originalText>
						<reference value="#besch-3"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
				<value xsi:type="ST">Zeitschriften 
					<originalText>
						<reference value="#besch-4"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
	</section>
</component>

Sich als Mann/Frau fühlen

In dieser section wird beschrieben, wie sich der Patient als Mann oder Frau fühlt. Die section entstammt aus dem gleichnamigen Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Sich als Mann/Frau fühlen":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R gibt Auskunft über das Fühlen als Mann oder Frau
2 act code CD CWE 1..1 M Fühlen als Mann oder Frau
3 act @code ST 1..1 M Code
3 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem
3 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems
2 act title ST 1..1 M Sich als Mann/Frau fühlen
2 act text ST 1..1 M
3 act content ST 0..* R beinhaltet Aussagen über das Fühlen als Mann oder Frau
4 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz

Entry "Sich als Mann/Frau fühlen":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CWE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 1..1 M Code für Bemerkung
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems
4 act @displayName ST 0..1 O Bemerkung
3 act value ST 1..1 M Bemerkung
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F completed

Die section über das Fühlen als Mann oder Frau beinhaltet lediglich ein Freitext-Feld, für das im entry ein Code für „Bemerkung“ bestimmt werden muss. Dies können Bemerkungen wie z.B. Informationen zum Schamgefühl oder besondere Wünsche sein. Ebenso ist ein section- Code zu wählen.
Beispiel in XML : 

<component>
	<section>
		<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
		<title>Sich als Mann/Frau fühlen</title>
		<text>Bemerkungen:<content ID="mannfrau-1">erhöhtes Schamgefühl</content></text>
		<entry typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
				<value xsi:type="ST">erhöhtes Schamgefühl 
					<originalText>
						<reference value="#mannfrau-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="completed"/>
			</observation>
		</entry>
	</section>
</component>

Ausscheiden

Diese section beinhaltet Informationen zum Ausscheiden und beruht auf dem gleichnamigen Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Ausscheiden 1":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R beschreibt Probleme beim Ausscheiden
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F "d530"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.254"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "ICF"
2 act title ST 1..1 M Ausscheiden
2 act text ST 1..1 M
3 act list 1..2 M
4 act item ST 1..* M
5 act content ST 0..* R beinhaltet Ausscheidungsprobleme
6 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz

Entry "Ausscheiden 1":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..* M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act value CD CWE 1..1 M Problem
4 act @code ST 1..1 M Code siehe Tabelle Codes Ausscheiden 1 und 2
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.96"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "SNOMED CT"
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"

Entry-Relationship "Ausscheiden":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entryRelationship 1..1 M entry-Relationship-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CWE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 1..1 M Code für "Charrière-Nummer"
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems
4 act @displayName ST 0..1 O "Charrière-Nummer"
3 act value INT 1..1 M Charrière-Nummer
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"

In der section Ausscheiden sind die Ausscheidungsprobleme in Darm und Blase aufgeteilt. Sollte eines dieser Ausscheidungsprobleme nicht vorhanden sein, wird es auch in der section nicht berücksichtigt und entfällt in der Auflistung. Die Probleme sind mit Hilfe einer Liste in Level 1 darzustellen. Für den Darmbereich wird außerdem notiert:

  • ...
  • letzter Wechsel/Stuhlgang
  • Versorgungsartikel

Im Blasenbereich wird zusätzlich vermerkt:

  • ...
  • Ableitungssystem gelegt am:

Schließlich folgt noch ein formloser Bereich, der eventuelle Bemerkungen aufnimmt.

Aus der folgenden Tabelle sind die Codes zum Stuhlgang zu entnehmen und nach obenstehendem entry-Schema anzuwenden. Es muss lediglich ein weiterer Code für „normaler Stuhlgang“ gewählt werden. Zudem müsste überprüft werden, ob der Code für „Betreuung durch Stomatherapeuten“ richtig ist.
Codes "Ausscheiden 1":

Bezeichnung/Problem code
Stuhlgang: normal
Stuhlgang: neigt zu Durchfällen 2,90991E+14
Stuhlgang: Obstipation 111360009
Stuhlinkontinenz vorhanden 72042002
Stuhlinkontinenz gelegentlich vorhanden 165230005
Stoma: Colostoma 302112009
Stoma: Ileostoma 302111002
Stoma: Urostoma 302113004
Stoma: Betreuung durch Stomatherapeuten 225194008

Nach gleichem Schema sind nach den Versorgungsartikeln (siehe unten) für den Stuhlgang die Blasenprobleme zu kodieren. Es müssen zusätzlich Codes für „Suprapub. Katheter“ und „ Kontinenztraining“ bestimmt werden. Codes "Ausscheiden 2":

Bezeichnung/Problem code
Urininkontinenz vorhanden 165232002
129853007
Urininkontinenz gelegentlich vorhanden 450841000
Versorgungsartikel: Suprapub. Katheter
Versorgungsartikel: DK 266737003
Kontinenztraining vorhanden

Sollte ein Dauerkatheter (DK) vorhanden sein, wird in der oben stehenden entry-Relationship die Charrière-Nummer notiert. Zusätzlich muss ein Code für Charrière-Nummer bestimmt werden. Für den letzten Wechsel/Stuhlgang ist folgendes entry zu verwenden:
Entry "Ausscheiden 2":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..1 M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CWE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 1..1 M Code für letzter Wechsel/Stuhlgang
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems
4 act @displayName ST 0..1 O letzter Wechsel/Stuhlgang
3 act value TS 1..1 M Datum
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"

Sofern ein Katheter vorhanden ist, kann „Ableitungssystem gelegt am“ nach gleichem Schema kodiert werden. Hierfür ist lediglich ein entry-Code mit einem Code, dem zugehörigen Codesystem und dem Namen des Codesystems zu bestimmen. Auch für „V ersorgungsartikel“ und „Bemerkungen“ muss ein entry-Code bestimmt werden. Die eigentlichen Informationen werden anschließend im value-Tag als String kodiert. Für die Angabe, welche und wie große Probleme der Patient beim Richten der Kleidung und bei der hygienischen Nachsorge hat, wird jeweils folgende Untersection erstellt. Die Darstellung erfolgt formlos ohne Liste im text-Tag.
Section "Ausscheiden 2":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..2 R beschreibt Probleme
2 act code CD CWE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 M Code siehe Tabelle Codes Ausscheiden 3
3 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem siehe unten
3 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems siehe unten
2 act title ST 1..1 M
2 act text ST 1..1 M
3 act content ST 0..* R beinhaltet den Hilfsbedarf
4 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz

Im folgenden entry wird der Hilfsbedarf in diesen Bereichen eingeschätzt.
Entry "Ausscheiden 3":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..2 M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act observation 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "OBS"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CNE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 1..1 F "52528-7"
4 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
4 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
4 act @displayName ST 0..1 O Hilfsbedarf
3 act value CD CWE 1..1 M Hilfsbedarf
4 act @code ST 1..1 M Code siehe Tabelle Codes Ausscheiden 3
4 act @codeSystem OID 1..1 M "2.16.840.1.113883.6.254"
4 act @codeSystemName ST 1..1 M "ICF"
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status der observation
4 act @code ST 1..1 F "completed"

Die Änderungen, die sich in jeder section (Tabelle Section Ausscheiden 2) ergeben, sind in der unten stehenden Tabelle zu sehen. Das y bei xxx.y steht hierbei für die letzte Stelle des ICF-Codes, der den Hilfsbedarf beschreibt. Dieser muss je nach Situation angepasst werden. Weiterhin sind Codes für die beiden sections zu wählen. Der Code „d5300“ bezeichnet „die Belange der Blasenentleerung zu regulieren“. „d53100“ hingegen „die Belange der Darmentleerung zu regulieren“. Hier muss entweder je nach Fall entschieden werden oder sich auf einen Code festgelegt werden.
Codes "Ausscheiden 3":

title (section) code (section) value (entry)
Richten der Kleidung d5300.y / d5301.y
Hygienische Nachsorge d5300.y / d5301.y

Anlagen

Diese section gibt Auskunft über mögliche Anlagen. Sie entstammt aus dem gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen.
Section "Anlagen 1":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R beschreibt die Anlagen
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F "55107-7"
3 act @codeSystem OID 1..1 F "2.16.840.1.113883.6.1"
3 act @codeSystemName ST 1..1 F "LOINC"
2 act title ST 1..1 M Anlagen
2 act text ST 1..1 M
3 act list 1..1 M
4 act item ST 1..* M
5 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz
4 act content ST 0..* R beinhaltet Angaben zur telefonischen Nachfrage/Bemerkungen
5 act @ID ST 1..1 M ID für die Referenz

Entry "Anlagen 1":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 1..5 M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act supply 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "SPLY"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act value CD CWE 1..1 M Anlage
4 act @code ST 1..1 M Code der Anlage
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status des supply
4 act @code ST 1..1 F "active"

Entry "Anlagen 2":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 0..1 M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act encounter 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "ENC"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act code CD CWE 1..1 M entry-Code
4 act @code ST 1..1 M Code für "telefonische Nachfrage"
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems
4 act @displayName ST 0..1 O telefonische Nachfrage
3 act value TS 1..1 M Datum und Uhrzeit
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status des encounter
4 act @code ST 1..1 F "active"

In die section Anlagen können fünf mögliche Anlagen eingetragen werden. Diese werden in Level 1 mit Hilfe einer Liste dargestellt. Unter dieser Liste werden zusätzliche Informationen formlos notiert.

  • Mediplan
  • Wunddokumentation
  • Betreuerausweis
  • Patientenverfügung
  • Sonstiges

Telefonische Nachfrage erfolgt am ... um ... Bemerkungen: Im ersten entry (Tabelle Entry Anlagen 1) sind die speziellen Anlagen zu kodieren. Dabei ist für sie entweder ein passendes Codesystem sowie ein zugehöriger Code zu bestimmen, oder sie werden im value-Tag als String kodiert.Für die telefonische Nachfrage ist zweites entry-Schema (Tabelle Entry Anlagen 2) anzuwenden. Hier muss lediglich ein Code für „telefonische Nachfrage“ bestimmt und im value-Tag das Datum und die Uhrzeit eingetragen werden. Zusätzlich ist ein weiteres entry nach gleichem Schema (Tabelle Entry Anlagen 2) zu erstellen. Hier sind Bemerkungen aufzuführen. Als entry-Typ ist observation mit dem zugehörigen classCode „OBS“ zu wählen. Eingefügt werden muss lediglich ein entry-Code, in dem „Bemerkung“ kodiert werden kann. Die Bemerkung an sich wird anschließend im value-Tag als String kodiert.
Anschließend können in einer Untersection Angaben zu Wertgegenständen gemacht werden:
Section "Anlagen 2":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 act section 0..1 R beschreibt die Wertgegenstände
2 act code CD CNE 1..1 M section-Code
3 act @code ST 1..1 F Code
3 act @codeSystem OID 1..1 F Codesystem
3 act @codeSystemName ST 1..1 F Name des Codesystems
2 act title ST 1..1 M Wertgegenstände
2 act text 1..1 M
3 act list 1..1 M
4 act item ST 1..* M
5 act @ID ST 0..1 M ID für die Referenz

Entry "Anlagen 3":

Lvl RIM Name Datentyp Kard Konf Beschreibung
1 rel entry 0..1 M entry-Element
2 rel @typeCode CS CNE 1..1 F "COMP"
2 act supply 1..1 M
3 act @classCode CS CNE 1..1 F "SPLY"
3 act @moodCode CS CNE 1..1 F "EVN"
3 act value CD CWE 1..1 M Wertgegenstand
4 act @code ST 1..1 M Code für den Wertgegenstand
4 act @codeSystem OID 1..1 M Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems
4 act originalText ED 0..1 R Bezug zum Text
5 act reference URI 1..1 M Referenzierung auf die ID (oben)
3 act statusCode CS CNE 1..1 M Status des supplys
4 act @code ST 1..1 F "completed"

In der section (Tabelle Section Anlagen 2) ist ein Code für „Wertgegenstände“ zu bestimmen. In Level 1 werden alle vorhandenen Gegenstände mit einer Liste dargestellt. Im entry (Tabelle Entry Anlagen 3) werden die vorhandenen Gegenstände kodiert. Dies können Schmuck, Geld oder ein Haustürschlüssel sein. Sollte kein Code für den entsprechenden Gegenstand vorhanden sein, kann auch mittels eines Strings kodiert werden.
Beispiel in XML : 

<component>
	<section>
		<code code="55107-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Anlagen</title>
		<text>
			<list>
				<item ID="anlage-1">Wunddokumentation</item>
			</list>
			Telefonische Nachfrage erfolgt am <content ID="anlage-2">15.06.2014 um 15 Uhr</content>
		</text>
		<entry typeCode="COMP">
			<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
				<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
					<originalText>
						<reference value="#anlage-1"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="active"/>
			</supply>
		</entry>
		<entry typeCode="COMP">
			<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
				<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
				<value xsi:type="TS" value="2014061515">
					<originalText>
						<reference value="#anlage-2"/>
					</originalText>
				</value>
				<statusCode code="active"/>
			</supply>
		</entry>
		<component>
			<section>
				<code code="" codeSystem="" codeSystemName=""/>
				<title>Wertgegenstände</title>
				<text>
					<list>
						<item ID="wert-1">Haustürschlüssel</item>
					</list>								
				</text>
				<entry typeCode="COMP">
					<supply classCode="SPLY" moodCode="EVN">
						<value xsi:type="CD" code="" codeSystem="" codeSystemName="">
							<originalText>
								<reference value="#wert-1"/>
							</originalText>
						</value>
						<statusCode code="active"/>
					</supply>
				</entry>
			</section>
		</component>
	</section>
</component>

Literatur

  1. ↑ Musterberufsordnung, § 10 Absatz 3, Dokumentationspflicht (2011)
  2. ↑ Leiner, Florian; Gaus, Wilhelm; Haux, Reinhold; Knaup-Gregori, Petra; Pfeiffer, Karl- P.; Wagner, Judith. Medizinische Dokumentation. Stuttgart: Schattauer GmbH; 6. Auflage: 2012. 256 Seiten
  3. ↑ 3,0 3,1 Kategorie:CDA Header Level Template [Internet]. HL7; [aktualisiert 2013 Sep 30; abgerufen 2014 Aug 01]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php/Kategorie:CDA_Header_Level_Template
  4. ↑ Kategorie:CDA Section Level Template [Internet]. HL7; [aktualisiert 2013 Feb 08; abgerufen 2014 Aug 01]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php/Kategorie:CDA_Section_Level_Template
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  8. ↑ MeSH Browser [Internet]. NLM; Version 2014; [aktualisiert 2014 Jun 10; abgerufen 2014 July 27]. Verfügbar unter: http://www.nlm.nih.gov/mesh/2014/mesh_browser/index.html
  9. ↑ ICF Version 2005 [Internet]. DIMDI; Copyright 2014. Version 2005; [aktualisiert 2012 Jun 19; abgerufen July 27]. Verfügbar unter: http://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/icf/kodesuche/onlinefassungen/ icfhtml2005/index.htm#
  10. ↑ Anatomisch-therapeutisch-chemische Klassifikation mit Tagesdosen [Internet]. DIMDI; Copyright 2014. [aktualisiert 2014; abgerufen July 27]. Verfügbar unter: http://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/atcddd/version2014/atc-ddd- amtlich-2014.pdf
  11. ↑ 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 VHitG. Arztbrief Auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 Für das deutsche Gesundheitswesen [Internet]. 2006 Sep 27 [aktualisiert 2012 Jun 18; abgerufen 2014 May 31]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php/IG:Arztbrief_2006
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  16. ↑ Patient (recordTarget) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2014 Feb 07; abgerufen 2014 Sep 03]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php? title=cdaab2:Patient_(recordTarget)_(Template)&oldid=17065
  17. ↑ 17,0 17,1 Autor (author) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2013 Nov 14; abgerufen 2014 Sep 03]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php? title=cdaab2:Autor_(author)_(Template)&oldid=17881
  18. ↑ Unterzeichner gesetzlich verantwortlich (legalAuthenticator) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2013 Nov 29; abgerufen 2014 Sep 03]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php?title=cdaab2:Unterzeichner_gesetzlich_verantwortlich_ (legalAuthenticator)_(Template)&oldid=16533
  19. ↑ Verwaltende Organisation (custodian) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2013 Nov 14; abgerufen 2014 Sep 05]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php? title=cdaab2:Verwaltende_Organisation_(custodian)_(Template)&oldid=16057
  20. ↑ Template HeaderEncompassingEncounter [Internet]. ELGA; [abgerufen 2014 Sep 05]. Verfügbar unter: http://elga.art-decor.org/elga-html-20131008T113523/tmp- 1.2.40.0.34.11.20013-2011-12-19T000000.html
  21. ↑ Empfänger (informationRecipient) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2013 Nov 14; abgerufen 2014 Sep 03]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php? title=cdaab2:Empf%C3%A4nger_(informationRecipient)_(Template)&oldid=16048
  22. ↑ Weitere Beteiligte (participant) (Template) [Internet]. HL7; [aktualisiert 2014 Jan 30; abgerufen 2014 Sep 05]. Verfügbar unter: http://wiki.hl7.de/index.php/cdaab2:Patient_(recordTarget)_(Template)
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