IG:Pflegeüberleitungsbogen

Digitaler Pflegeüberleitungsbogen auf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen

Digitaler Pflegeüberleitungsbogen auf der Basis von CDA R2

Implementierungsleitfaden

Draft

Version:	0.1
Datum:	19. Januar 2015
Status:
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2015: HL7 Deutschland

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Einleitung

Im Gesundheitswesen spielt Informationsaustausch eine immer wesentlichere Rolle. Wichtige Informationen sollen kosten- und zeitsparend von einem Arzt zum nächsten übermittelt werden. Dies gilt auch für die Pflege. Wird ein Patient aus dem Krankenhaus entlassen und in eine Pflegeeinrichtung oder in eine Rehabilitationsstation überführt, wird ein Pflegeüberleitungsbogen erstellt. Hierbei handelt es sich um ein medizinisches Dokument, das meist im A3-Format vom behandelnden Arzt ausgefüllt und an die nach- oder weiterbehandelnden Personen weitergegeben wird. In den Pflegeüberleitungsbogen werden zum einen allgemeine Daten, wie Name und Versicherung, zum anderen spezielle Angaben zu Vorerkrankungen, Medikationen oder Pflegeanweisungen eingetragen. Durch den Pflegeüberleitungsbogen wird sichergestellt, dass die nachfolgende Pflegeeinrichtung möglichst schnell und genau über den Gesundheitszustand des Patienten informiert wird, ohne dass im zuständigen Krankenhaus Informationen erfragt werden müssen. So kann eine optimale Weiterversorgung gewährleistet werden. Der gleiche Ablauf gilt auch, wenn ein Patient aus einer Pflegeeinrichtung in ein Krankenhaus überwiesen wird.
Da die Übertragung der entsprechenden Informationen zurzeit noch papierbasiert funktioniert, entstehen einige wesentliche Nachteile. Durch die rechtlich angeordnete Aufbewahrungsfrist für medizinische Dokumente, muss auch jeder Pflegeüberleitungsbogen gesammelt und aufbewahrt werden. Diese Anhäufung von Dokumenten in Form von Papier benötigt einen ebenso großen Platz zur Lagerung, bis die Dokumente schließlich vernichtet werden können. Hohe Kosten für Lagerräume und zusätzliches Personal zum Verwalten der Archive ist hier vonnöten. Zudem besteht großer Arbeits- und Zeitaufwand zum einen in der richtigen Einlagerung der Dokumente und zum anderen im Wiederfinden gewünschter Informationen. Um ein gewünschtes Papierdokument wiederzufinden bedarf es einiger Suche, aber auch guter Organisation in der Archivierung. Außerdem besteht eine hohe Aufwendung von Ressourcen, wenn jede Information auf Papier festgehalten wird. In vielen Fällen werden Diagnosen bei verschiedenen Ärzten gestellt und beispielsweise Röntgenbilder deswegen doppelt angefertigt. Bei jedem dieser unnötigen Arbeitsschritte fällt zusätzliches Papier an. Zudem werden viele Dokumente kopiert und somit vervielfältigt, damit mehrere Personen auf ein Dokument Zugriff haben können.
In diesem Implementierungsleitfaden wird auf Grundlage der CDA eine Möglichkeit präsentiert die Pflegeüberleitungsbögen digital zu erstellen, sie zu übertragen und eine maschinelle Lesbarkeit zu gewährleisten.

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Grundlagen

Seite 1 des Pflegeüberleitungsbogen

Seite 2 des Pflegeüberleitungsbogen

Auf Basis des Pflegeüberleitungsbogens [Bilder rechts] soll das CDA-Dokument erstellt werden.Der Bogen besteht aus 24 Feldern und einem Unterschriftenfeld, welche im Folgenden kurz erläutert werden:

Der Pflegeüberleitungsbogen

1. Persönliche Daten

Hier werden persönliche Angaben, wie u.a. Name und Adresse des Patienten, gemacht. Zusätzlich werden die Krankenkasse, die Pflegestufe und eventuell vorhandene Dokumente des Patienten angegeben.

2. Vertrauensperson

Die Vertrauensperson sowie ein Angehöriger mit Namen und Kontaktdaten sind anzugeben.

3. Gesetzlicher Betreuer/Bevollmächtigter

Es ist ein gesetzlicher Betreuer und ein Bevollmächtigter jeweils mit Namen und Kontaktdaten anzugeben. Zudem ist anzukreuzen, ob eine Generalvollmacht und eine Patientenverfügung vorliegen. Falls ein Sozialdienst eingeschaltet ist, ist sein Name und die Telefonnummer zu vermerken ebenso wie eventuell vorhandene Wertgegenstände.

4. Verlegung von

Hier ist einzutragen, von wo der Patient verlegt wird und wer die Kontaktperson ist.

5. Verlegung nach

Hier ist anzugeben, wohin der Patient verlegt wird. Auch hier ist eine Kontaktperson einzutragen. Falls der Patient nach Hause verlegt wird, kann das entsprechende Feld angekreuzt werden.

6. Behandelnder Arzt (Hausarzt/Facharzt)

Der behandelnde Arzt ist mit Namen und Kontaktdaten zu vermerken.

7. Pflegerelevante Vorerkrankungen

In diesem Feld kann angegeben werden, welche relevanten Vorerkrankungen der Patient hat. Ebenso sind Infektionen und der Ort des letzten Krankenhausaufenthalts einzutragen.

8. Allergien/Unverträglichkeiten

Eventuell vorhandene Allergien oder Unverträglichkeiten sind hier aufzuführen. Dabei ist zusätzlich zu vermerken, ob der Patient in Besitz eines Allergiepasses ist.

9. Behandlungspflegehinweise

In diesem Feld können frei textlich Hinweise zur Pflege gegeben werden. Zum Beispiel sind dies Angaben zur Wundversorgung.

10. Aktuelle Medikation

Hier kann vermerkt werden, welches Medikament der Patient momentan zu welcher Uhrzeit bekommt. Zudem kann eine Bedarfsmedikation festgelegt werden. Die letzte Medikation und das letzte BTM-Pflaster sind mit Angaben zur Zeit einzutragen. Wenn sich weitere Angaben in der Anlage oder dem Entlassungsschein befinden, kann das entsprechende Feld angekreuzt werden.

11. Vorhandene/verordnete Hilfsmittel

In diesem Feld können frei textlich Angaben zu vorhandenen oder verordneten Hilfsmitteln gegeben werden.

12. Hautzustand

Es wird notiert, wie die Hautbeschaffenheit des Patienten ist. Zudem kann ein Dekubitus mit Angaben zum Grad und der Lokalisation, die anhand einer Grafik zu bestimmen ist, notiert werden. Gleiches gilt für einen Ulkus mit Angaben zur Größe und Lokalisation und für eine Pilzinfektion mit Angaben zur Lokalisation. Sofern sich weitere Hinweise in der Anlage befinden, ist dies entsprechend anzukreuzen.

13. Besondere Pflegeprobleme

Hier werden neun verschiedene Pflegeprobleme aufgelistet. Das entsprechende Element ist bei Übereinstimmung auszuwählen und anzukreuzen.

14. Mobilität

Der Hilfsbedarf, der beim Gehen, Stehen, Sitzen, Bewegen im Bett, Hinsetzen und Hinlegen nötig ist, ist einzuschätzen. Dafür ist der entsprechende Hilfsbedarfswert anzukreuzen. Für jede Aktivität kann zudem ein Hilfsmittel vermerkt werden. Bemerkungen, wie z.B. zum Bewegungsplan, können darunter notiert werden.

15. Ruhen und Schlafen

In diesem Feld werden drei verschiedene Ruhe- und Schlafprobleme aufgelistet, wovon die passenden angekreuzt werden können. Anschließend können Bemerkungen, wie z.B. ob das Bett an der Wand stehen oder freistehend sein muss.

16. Atmung

Auch hier kann das passende Atemproblem oder Atemgerät aus einer Liste ausgewählt und angekreuzt werden. Sollte ein Tracheostoma vorhanden sein, kann zusätzlich bestimmt werden, wann die Kanüle zuletzt gewechselt wurde. Bemerkungen z.B. zum Rauchen sind anschließend zu verfassen.

17. Kommunikation

Hier wird ausgewählt, welche Einschränkungen der Patient bei der Kommunikation hat (z.B. beim Sprechen oder Lesen). Zudem kann notiert werden, ob er eine Brille oder ein Hörgerät trägt. Eventuelle Bemerkungen können abschließend gemacht werden.

18. Essen und Trinken

Der Hilfsbedarf beim Essen und Trinken wird eingeschätzt. Zudem ist aus mehreren Ess- und Trinkproblemen zu wählen. Weiter Angaben sind zur empfohlenen Trinkmenge, zum Sondentyp, zur Sondennahrung, zum Tee und zur Verabreichungsart zu machen. Weitere Informationen zum Essen auf Rädern und zusätzliche Bemerkungen, wie z.B. zu einer Diät, können anschließend gegeben werden.

19. Körperpflege

Der Hilfsbedarf, der beim Baden/Duschen und weiteren Aktivitäten in Hinsicht auf die Körperpflege nötig ist, kann hier eingeschätzt werden. Dazu können jeweils Bemerkungen gemacht werden.

20. Für Sicherheit sorgen/psychische Situation

Hier können Angaben gemacht werden, wie die Bewusstseinslage oder die Tagesstruktur des Patienten aussieht. Weitere Angaben sind zu psychischen Veränderungen, Motivation und Antrieb und zur Orientierung zu geben. Auch hier können eventuelle Bemerkungen notiert werden.

21. Sich beschäftigen

Die Auswahl besteht zwischen Lesen, Radio und TV. Das entsprechende Feld kann angekreuzt werden und es können zusätzlich besondere Interessen beschrieben werden.

22. Sich als Mann/Frau fühlen

In diesem Feld existiert lediglich ein Freitextfeld, in dem Bemerkungen z.B. zum Schamgefühl gemacht werden können.

23. Ausscheiden

Der Hilfsbedarf, der zum Richten der Kleidung und zur hygienischen Nachsorge nötig ist, kann in diesem Feld eingeschätzt werden. Weiterhin können Angaben u.a. zum Stuhlgang und zur Urininkontinenz gemacht werden. Auch hier ist Platz für Bemerkungen.

24. Anlagen

Schließlich ist anzukreuzen, welche Dokumente sich in den Anlagen befinden. Zusätzlich kann notiert werden, wann die telefonische Nachfrage erfolgt und welche Bemerkungen zusätzlich zu machen sind.

Die jeweiligen Angaben können entweder mittels eines Freitextes oder eines Ankreuzkästchens gegeben werden. Eine weitere Möglichkeit hierfür sind Felder wie Name oder Adresse, in die nur die entsprechenden Werte eingetragen werden dürfen. Besonderheiten bestehen bei der aktuellen Medikation, in der die Werte in eine Tabelle eingetragen werden, und beim Hautzustand, in dem die Lokalisation des Dekubitus anhand einer Grafik dargestellt wird. Zudem muss bei einigen elementaren Aktivitäten der Hilfsbedarf, der zur Ausführung nötig ist, eingeschätzt werden. Der Grad des Hilfsbedarfs beginnt bei der Anleitung bis hin zur vollständigen Übernahme der entsprechenden Aktivität. In vielen Feldern ist zusätzlich Platz, um Bemerkungen notieren zu können.

Grundlagen zur Erstellung des CDA-Dokuments

In diesem Leitfaden werden ausschließlich bestehende Header-Level- Templates genutzt . Dies hat den Grund, dass der Header immer bestimmte Elemente enthalten muss. Diese sind für jedes Dokument gleich und können somit von einem bereits bestehenden Template übernommen werden. Es werden keine Section- und Entry-Level- Templates genutzt, da zum einen nicht für jedes Feld aus dem Pflegeüberleitungsbogen ein Template besteht und zum anderen ohne Templates eine größere Umsetzungsfreiheit herrscht. Durch die Nutzung von Header-Level-Templates können nicht alle Felder aus dem Pflegeüberleitungsbogen in ihrer Ordnung beibehalten werden. Es ist unumgänglich, dass einige Elemente in ihrer Position und in ihrem Umfeld verschoben werden oder zusammen mit anderen ähnlichen Elementen zu einem neuen Element werden. Anschließend wird überprüft, ob alle Einträge aus den Header-Level-Templates im Pflegeüberleitungsbogen enthalten sind oder ob sie lediglich andere Bezeichnungen tragen. Mit diesen Informationen kann der Header ausgefüllt werden. Durch einen Vergleich von Section-Level-Templates kann die Struktur des Bodys bestimmt werden. Aus dem Aufbau des Headers und Bodys entsteht ein vollständiges CDA-Dokument. Beim Lesen der Tabellen ist wichtig, dass die Gliederungstiefe mithilfe der Levelangabe dargestellt wird. Attribute, die zu einem Tag gehören, sind mit einem @ gekennzeichnet sind und befinden sich in den darauffolgenden Zeilen. Attribute, die mit der Konformität F gekennzeichnet sind, sind in ihrem Wert unveränderbar. Der Wert ist jeweils in der Beschreibung angegeben. In allen Header- und Body-Elementen wird bei der Mindestkardinalität von 0 und der Konformität R davon ausgegangen, dass das Element gänzlich entfällt, sollten keine Daten vorhanden sein. Im Body befinden sich mehrere sections, die einen oder mehrere entries enthalten. Die sections können jeweils eine oder mehrere Untersections enthalten. Dabei ist jede section von einem component-Tag umschlossen. Die Aufteilung im Body erfolgt auf section- und entry- Basis. Somit gibt es eine Übersichtstabelle zu den sections und eine zu den entries. In einigen Fällen, in denen mehrere entries vorhanden sind, dient die Tabelle als Vorlage. Die für jedes einzelne entry entsprechenden Codes sind unterhalb der Tabelle zu finden. Sollte eine entry- Relationship vorhanden sein, ist sie ebenso separat aufgeführt. Der Aufbau jeder section erfolgt nach gleichem Schema. Zunächst wird ein Code, das dazugehörige Codesystem und der Name des Codesystems bestimmt. Dieser ist für die Maschinenauswertbarkeit zuständig. Um den section-Code einzubinden wird im Code- Binding Level 2 das Tag code genutzt. In ihm werden anschließend der Code, das entsprechende Codesystem und der Name des Codesystems vermerkt. Dies geschieht mit folgender Darstellung:

<code code="Code" codeSystem="System" codeSystemName="Name"/>

Die hier verwendeten Codesysteme sind:
• LOINC
• SNOMED CT
• ICD-10-GM
• MeSH
• ICF
• ATC
Im Anschluss daran wird jeweils ein Titel für die section vergeben, der in der Beschreibung zu finden ist und nach Möglichkeit nicht verändert werden sollte. Der nächste Teil der section ist eine Angabe zur Strukturierung des Level 1-Textes. Sollte keine Angabe vorhanden sein, ist der Text formlos einzufügen. Je nach Bedarf kann jedoch auch eine Strukturierung festgelegt werden. Besondere Darstellungshinweise befinden sich jeweils unter den Tabellen. Ferner sollte an jedes Listen- oder Tabellenelement nach Möglichkeit eine lokale ID vergeben werden, auf die im entry referenziert werden kann. Wenn jedoch nur ein Teil eines Abschnittes, sei es in einer Tabelle, Liste oder in einem formlosen Text, kodiert wird, ist das Tag content mit einer entsprechenden ID zu verwenden. Sofern eine ID vergeben wurde, wird im entry-Tag originalText zusammen mit dem gewählten Code auf das Element mit der ID referenziert, um den Zusammenhang herstellen zu können. Die Referenzierung im entry erfolgt schließlich mit einer URI, die aus einem # und nachfolgend der ID besteht . Die Wahl der ID sollte so getroffen werden, dass sie eindeutig der betreffenden section zuzuordnen ist. Mehrere IDs in einer section sind durchzunummerieren. Das entry-Element besitzt immer das Attribut typeCode. Sofern der Text, auf das im entry referenziert wird, vollständig kodiert werden kann, ist im typeCode „DRIV“ (derived from) zu wählen. Wenn der Code des entrys lediglich Teile des Listen-, Tabellen- oder Freitextelements kodiert, ist „COMP“ (component) zu wählen . Anschließend ist ein entry- Typ aus dem RIM zu bestimmen. Dieser legt fest, um welche Art von entry es sich handelt. Die in diesem Dokument verwendeten RIM-Klassen sind im Folgenden aufgeführt :

RIM-Klasse	Beschreibung	classCode	moodCode
observation	Beobachtung (z.B. Diagnosebeschreibung)	OBS	EVN
encounter	Patientenkontakt	ENC
substanceAdministration	Angaben zu Medikamenten	SBADM
supply	Verfügbarmachung von Material, Medikamenten oder Hilfsmitteln	SPLY
procedure	Prozedur	PROC

Danach folgt je nach Bedarf ein Code für das entry und ein value-Tag, in dem das referenzierte Element kodiert wird. Hierbei handelt es sich um Code-Binding Level 3. Der Code für das entry wird wie beim Code-Binding Level 2 dargestellt. Es gelten zudem die gleichen Codesysteme. Der entry-Code ist jedoch nur dann vorhanden, wenn der Zweck des entrys nicht direkt aus dem section-Code hervorgeht. Der eigentliche Wert wird als Code im value-Tag dargestellt:

<value xsi:type="CD" code="Code" codeSystem="System" codeSystemName="Name"/>

In das code- und das value-Tag ist bei Bedarf auch displayName' eizutragen. xsi:type="CD" bezeichnet den Datentyp. Diese Darstellung wird jedoch nur dann verwendet, wenn der Wert als Code darstellbar ist. Sollte dies nicht der Fall sein, kann ein anderer Datentyp eingesetzt werden und der Wert dementsprechend dargestellt werden. Abgeschlossen wird das entry mit dem Tag statusCode. Dieser besitzt immer den Wert „completed“, wenn z.B. eine Beobachtung oder eine Prozedur abgeschlossen ist. Sollte dies nicht der Fall sein, so ist der Wert „active“ zu wählen . Um einen Bezug zwischen zwei entries herzustellen, wird das zweite entry eine entry- Relationship. Somit steht es im Zusammenhang mit dem ersten entry .
Im folgenden werden die im Header und Body verwendeten Datentypen dargestellt und erläutert :

Datentyp	Bedeutung	Beschreibung
AD	Address	Adressdaten; beinhaltet u.a Angaben zur Straße, Hausnummer, PLZ und Stadt
CD	Coded with Equivalents	kodiertes Konzept
CNE	Coded no Exceptions	der angegebene Wert muss genutzt werden
CS	Coded Simple	es ist ein festgelegter Wert für codeSystem vorhanden; wird nur bei <realmCode>, <languageCode>, <statusCode> und <signatureCode> verwendet
CWE	Coded with Exceptions	der angegebene Wert kann genutzt werden
ED	Encapsulated Data	Übertragung von Daten, die nicht von HL7 vorgesehen sind; Nutzung zur Referenzierung
II	Instance Identifier	Identifikation
IVL	Interval	Intervall (meist einer Zeiteinheit)
INT	Integer	ganzzahlige Werte
OID	Object Identifier	Identifizierung von Codesystemen oder Templates
ON	Organisation Name	Name einer Organisation
PN	Person Name	Name einer Person; kann u.a. Angaben zum Vornamen, Nachnamen und Titel enthalten
PQ	Physical Quantity	physikalische Größe (z.B. Meter, Liter)
ST	String	formloser Text
TEL	Telecommunication Address	Kontaktdaten (z.B. Telefon, E-Mail, Fax)
TS	Time Stamp	Zeitpunkt (Darstellung: YYYY(Jahr)MM(Monat)DD(Tag) hh(Stunde)mm (Minute)ss(Sekunde)
URI	Uniform Resource Identifier	Referenz

Zum Erreichen von Standardkonformität werden eigene Vorgaben gemacht, da für das Dokument im XDS-Container keine Eigenschaften definiert sind. Dabei sind die Eigenschaften des Containers eine Orientierung :

Wer	Was	Wo	Wann
• Patient (Identifier, Name, Address, Gender, Date of birth) • Author (Institution, Person, Role, Speciality) • Legal Authentificator	• Service Event • Confidentiality • Document (Class, Format, Type, Language, Title, URI)	• Healthcare Facility • Practice Setting	• Service Start • Service End • Creation

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Implementierungsleitfaden. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Header

Der Header des CDA-Dokuments besteht zum einen aus der Dokumentenklasse, die grundlegende Informationen über das Dokument an sich liefert, und zum anderen aus verschiedenen Header-Elementen. Diese geben Aussagen unter anderem über den Patienten, den Empfänger und weitere am Behandlungsprozess beteiligte Personen . Die Header-Elemente basieren auf HL7-Templates , die jeweils unter den Tabellen beschrieben werden. Sofern in den Templates Kardinalitäten und Konformitäten fehlen, werden diese für die Zwecke des Pflegeüberleitungsbogens ergänzt. Weitere Abweichungen oder Besonderheiten werden unter den Tabellen erläutert.

Dokumentenklasse

Vor der Dokumentenklasse wird die XML-Deklaration eingefügt. Sie beinhaltet Informationen darüber, mit welcher Version von XML gearbeitet und welche Zeichenkodierung im Dokument genutzt wird:

<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	act	ClinicalDocument		1..1	M	Root-Element
2	act	@xmlns	ST	1..1	F	"urn:hl7-org:v3"
2	act	@xmlns:voc	ST	1..1	F	"urn:hl7-org:v3/voc"
2	act	@xmlns:xsi	ST	1..1	F	"http://www.w3.org/2001/ XMLSchema-instance"
2	act	@classCode	CS CNE	1..1	F	"DOCCLIN"
2	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
2	act	typeId	II	1..1	M	Typ: CDA-Dokument
3	act	@root	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.1.3"
3	act	@extension	ST	1..1	F	"POCD_HD000040"
2	act	templateId	II	0..1	R	Dokumenten-Template-ID
3	act	@extension	ST	1..1	M	Bezeichnung des Templates
3	act	@root	OID	1..1	M	OID des Templates
2	act	id	II	1..1	M	Dokumenten-ID
3	act	@extension	ST	1..1	M	eindeutige Kennzeichnung
3	act	@root	OID	1..1	M	OID des Anwendungssystems
2	act	code	CE CWE	1..1	M	Angabe, dass es sich um einen Pflegeüberleitungsbogen handelt
3	act	@code	ST	1..1	F	"28616-1"
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.6.1"
3	act	@codeSystemName	ST	1..1	F	"LOINC"
3	act	@displayName	ST	1..1	M	Verlegungsbrief
2	act	title	ST	1..1	M	Titel für das Dokument
2	act	effectiveTime	TS	1..1	M	Erstellungsdatum
2	act	confidentialityCode	CE CWE	1..1	M	Vertraulichkeit des Dokuments
3	act	@code	ST	1..1	M	Code der Vertraulichkeit
3	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.5.25"
3	act	@codeSystemName	ST	0..1	O	Confidentiality
2	act	languageCode	CS CNE	0..1	R	Sprache des Dokuments
3	act	@code	ST	1..1	M	Code für die Sprache
2	act	setId	II	0..1	O	Set-Kennung
3	act	@extension	ST	1..1	M	eindeutige Kennzeichnung
3	act	@root	OID	1..1	M	OID des Sets
2	act	versionNumber	INT	0..1	O	Nummer der Version

In der Dokumentenklasse befindet sich zunächst das Root-Element, das festgelegte Standardwerte hat. Die Type-ID gibt Aufschluss darüber, dass es sich bei dem Typ des Dokuments um ein CDA-Dokument handelt. Auch hier sind die Attribute für jedes Dokument gleich. In der Template-ID wird festgehalten, welches Template beim Erstellen des Dokuments genutzt wurde. Hier sind in den Attributen die Bezeichnung bzw. der Name des Templates und die eindeutige OID aufzuführen. In der Dokumenten-ID ist eine ID zu generieren, die das Dokument eindeutig identifizierbar macht. Hierbei ist zusätzlich die OID des Anwendungssystems anzugeben, die die ID vergeben hat. Anschließend wird im code- Tag angegeben, dass es sich bei dem CDA-Dokument um einen Pflegeüberleitungsbogen handelt. Dies ist mit dem angegebenen Code für „Verlegungsbrief“ zu kodieren. Sofern hier jedoch ein geeigneterer Code gefunden wird, kann dieser verwendet werden. Im Folgenden wird ein Titel für das Dokument und ein Erstellungsdatum eingefügt. Der Code für die Vertraulichkeit des Dokuments ist aus dem Codesystem „Confidentiality“ (siehe vorherige Tabelle) zu wählen . Schließlich ist ein Code für die Sprache des Dokuments zu bestimmen. Dieser besteht aus zwei Kleinbuchstaben für den Sprachcode und zwei Großbuchstaben für den Ländercode. Ebenso kann eine Set-ID mit eindeutiger Kennzeichnung und OID des Sets und die Versionsnummer vergeben werden. Zu dem Set gehören alle Versionen des Dokuments. Ein Beispiel der Dokumentenklasse ist nachfolgend zu sehen :

<ClinicalDocument
	xmlns="urn:hl7-org:v3"
        xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
        xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
	classCode="DOCCLIN" moodCode="EVN">
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<templateId extension="CDA-Template1" root="1.2.345.6."/> <!-- bei allen folgenden IDs handelt es sich um Platzhalter/Beispielangaben -->
	<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
	<code code="28616-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Verlegungsbrief"/>
	<title>Pflegeüberleitungsbogen von Frau Dr. Mustermann, Medizinische Klinik 1, Klinikum Braunschweig</title>
	<effectiveTime value="20140531"/>
	<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
	<languageCode code="de-DE"/>
	<setId extension="A123" root="1.2.345.6"/>
	<versionNumber value="2"/>

recordTarget

Im recordTarget-Element werden Angaben zum Patienten gemacht. Hierbei ist das HL7-Template „CDA recordTarget/HeaderRecordTarget“ verwendet worden.

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	part	recordTarget		1...1	M	Patienteninformationen
2	part	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"RCT"
2	part	@contextControlCode	CS CNE	1..1	F	"OP"
2	role	patientRole		1..1	M	Patienteninformationen
3	role	@classCode	CS CNE	1..1	F	"PAT"
3	role	id	II	1..*	M	Patienten-ID
4	role	@extension	ST	1..1	M	eindeutige Kennzeichnung
4	role	@root	OID	1..1	M	OID des vergebenden Systems
3	role	addr	AD	0..*	O	Adresse des Patienten
3	role	telecom	TEL	0..*	O	Kontaktdaten des Patienten
3	ent	patient		0..1	O	Patienteninformationen
4	ent	@classCode	CS CNE	1..1	F	"PSN"
4	ent	@determinerCode	CS CNE	1..1	F	"INSTANCE"
4	ent	name	PN	0..*	O	Vor- und Zuname des Patienten
4	ent	adminstrativeGenderCode	CE CWE	0..1	O	Geschlecht des Patienten
5	ent	@code	ST	1..1	M	Code des Geschlechts
5	ent	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.5.1"
5	ent	@codeSystemName	ST	0..1	O	AdministrativeGender
5	ent	@displayName	ST	0..1	O	Geschlecht
4	ent	birthTime	TS	0..1	O	Geburtsdatum
4	ent	religiousAffiliationCode	CE CWE	0..1	O	Religion
5	ent	@code	ST	1..1	M	Code der Religion
5	ent	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1"
5	ent	@codeSystemName	ST	0..1	O	ReligiousAffiliation
5	ent	@displayName	ST	0..1	O	Name der Religion
4	role	guardian		0...*	O	Gesetzlicher Betreuer/ gesetzliche Betreuungsorganisation
5	role	addr	AD	0..1	O	Adresse des gesetzlichen Betreuers
5	role	telecom	TEL	0...*	O	Kontaktdaten des gesetzlichen Betreuers
5	ent	guardianPerson		0..1	O	gesetzlicher Betreuer
6	ent	name	PN	1..1	M	Name des gesetzlichen Betreuers
5	ent	guardianOrganization		0..1	O	gesetzliche Betreuungsorganisation
6	ent	name	ON	1..1	M	Name der gesetzlichen Betreuungsorganisation
4	lang	languageCommunication		0..*	O	Angaben zur Sprache des Patienten
5	lang	languageCode	CS CNE	1..1	M	Sprache des Patienten

Die Tags martialStatusCode und birthplace entfallen, da sie im Pflegeüberleitungsbogen nicht vorgesehen und im Template nur mit der Konformität optional (O) gekennzeichnet sind. Gleiches gilt für moodcode, proficiencyLevelCode und preferenceInd, die Bestandteile des Tags languageCommunication sind. Damit das Tag, falls es genutzt wird, einen Inhalt besitzt, ist die Kardinalität und die Konformität von languageCode geändert worden. Es wird davon ausgegangen, dass nur die Muttersprache des Patienten eingetragen wird. Es ist zu beachten, dass entweder guardianPerson oder guardianOrganization vorhanden sein muss, sofern das Feld guardian genutzt wird. Mit dem recordTarget sind folgende Teile des Feldes „Persönliche Daten“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen abgedeckt: Name, Adresse, Geburtsdatum, Religion und Muttersprache. Mit dem Tag guardian, das im recordTarget vorgesehen ist, kann zudem der gesetzliche Betreuer mit Namen und Kontaktdaten eingepflegt werden. Beispiel des recordTarget-Elements in XML :

<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
	<patientRole classCode="PAT">
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
		<addr>
			<streetName>Hauptstraße</streetName>
			<houseNumber>24</houseNumber>
			<postalCode>38112</postalCode>
			<city>Braunschweig</city>
		</addr>
		        <telecom use="HP" value="tel:0531987654"/>
		<patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<given>Hans</given>
				<family>Müller</family>
			</name>
			<administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
			<birthTime value="19930224"/>
			<religiousAffiliationCode code="101" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1" displayName="Römisch-Katholisch"/>
		</patient>
		<guardian>
			<addr>
				<streetName>Dorfstraße</streetName>
				<houseNumber>12</houseNumber>
				<postalCode>31000</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
			<telecom use="HP" value="tel:0531123456"/>
			<telecom use="WP" value="fax:0531123457"/>
			<telecom use="HP" value="mailto:sina.weber@web.de"/>
			<guardianPerson>
				<name>
					<given>Sina</given>
					<family>Weber</family>
				</name>
			</guardianPerson>
			<guardianOrganization>
				<name>Mittelständigenschutz e.V.</name>
			</guardianOrganization>
		</guardian>
		<languageCommunication>
			<languageCode code="de-DE"/>
		</languageCommunication>
	</patientRole>
</recordTarget>

author

Im author-Element werden Angaben zum Urheber des Dokuments gemacht. Hierbei ist das HL7-Template „CDA author/HeaderAuthor“ verwendet worden.

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	part	author		1...1	M	Autorinformationen
2	part	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"AUT"
2	part	@contextControlCode	CS CNE	1..1	F	"OP"
2	part	functionCode	CE CWE	0..1	O	Funktion des Autors
3	part	@code	ST	1..1	M	Code der Funktion
3	part	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.5.88"
3	part	@codeSystemName	ST	0..1	O	ParticipationFunction
2	part	time	TS	1..1	M	Dokumentationszeitpunkt
2	role	assignedAuthor		1..1	M	Informationen über den Autor
3	role	@classCode	CS CNE	1..1	F	"ASSIGNED"
3	role	id	II	1..*	M	ID des Autors
4	ent	@extension	ST	1..1	M	eindeutige Kennzeichnung
4	ent	@root	OID	1..1	M	OID des vergebenden Systems
3	role	code	CE CWE	0..1	R	Rolle des Autors
4	role	@code	ST	1..1	M	Code der Rolle
4	role	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.5.111"
4	role	@codeSystemName	ST	0..1	O	RoleCode
3	role	addr	AD	0..*	R	Adresse des Autors
3	role	telecom	TEL	0..*	R	Kontaktdaten des Autors
3	ent	assignedPerson		0..1	O	Person als Autor
4	ent	@classCode	CS CNE	1..1	F	"PSN"
4	ent	@determinerCode	CS CNE	1..1	F	"INSTANCE"
4	ent	name	PN	1..1	M	Name des Autors
3	ent	assignedAuthoringDevice		0...1	O	Gerät als Autor
4	ent	@classCode	CS CNE	1..1	F	"DEV"
4	ent	@determinerCode	CS CNE	1..1	F	"INSTANCE"
4	ent	code	ST	0..1	O	Code des Gerätes
4	ent	manufacturedModelName	ST	0..1	O	Herstellername
4	ent	softwareName	ST	0..1	O	Name der Software
3	ent	representedOrganization		0..1	O	zugehörige Organisation
4	ent	@classCode	CS CNE	1..1	F	"ORG"
4	ent	@determinerCode	CS CNE	1..1	F	"INSTANCE"
4	ent	id	II	0..*	O	ID der Organisation
5	ent	@extension	ST	1..1	M	eindeutige Kennzeichnung
5	ent	@root	OID	1..1	M	OID des vergebenden Systems
4	ent	name	ON	1..1	M	Name der Organisation
4	ent	telecom	TEL	0..*	O	Kontaktdaten der Organisation
4	ent	addr	AD	0..1	R	Adresse der Organisation

Da davon ausgegangen wird, dass ausschließlich eine Person Autor des Dokuments sein kann, wird das Tag assignedAuthoringDevice, das für ein Gerät als Autor steht, nicht genutzt. Da laut Template-Vorgaben eines der beiden Elemente in jedem Fall vorhanden sein muss , ist assignedPerson verpflichtend. Sofern die Person, die das Dokument erstellt hat, auch der Ansprechpartner für den Empfänger des Dokuments ist, entspricht das author-Element dem Feld „Verlegung von“ im Pflegeüberleitungsbogen.
Beispiel des author-Elements in XML:

<author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
	<functionCode code="ATTPHYS" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>
	<time value="20140531"/>
	<assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>			
                <telecom use="WP" value="tel:0531123456789"/>
		<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<prefix>Dr.</prefix>
				<given>Peter</given>
				<family>Mustermann</family>			
                	</name>
		</assignedPerson>
		<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>Klinikum Braunschweig</name>
			<telecom use="WP" value="tel:05311234567890"/>
			<addr>
				<streetName>Salzdahlumer Straße</streetName>
				<houseNumber>90</houseNumber>
				<postalCode>38126</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
		</representedOrganization>
	</assignedAuthor>
</author>

legalAuthenticator

Das Element legalAuthenticator ist für den vor dem Gesetz verantwortlichen Unterzeichner des Dokuments vorgesehen. Hierbei ist das HL7-Template „CDA legalAuthenticator/ HeaderLegalAuthenticator“ verwendet worden.

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	part	legalAuthenticator		1...1	M	Unterzeichner des Dokuments
2	part	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"LA"
2	part	@contextControlCode	CS CNE	1..1	F	"OP"
2	part	time	TS	1..1	R	Zeitpunkt des Unterzeichnens
2	part	signatureCode	CS CNE	0..1	O	Erfordernis einer Signatur
3	part	@code	ST	1..1	M	Code für die Signatur
3	part	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.5.89"
3	part	@codeSystemName	ST	0..1	O	ParticipationSignature
2	role	assignedEntity		1..1	M	Informationen über den Unterzeichner
3	role	@classCode	CS CNE	1..1	F	"ASSIGNED"
3	role	id	II	1..*	M	ID des Unterzeichners
4	role	@extension	ST	1..1	M	eindeutige Kennzeichnung
4	role	@root	OID	1..1	M	OID des vergebenden Systems
3	role	code	CE CWE	0..*	O	Rolle des Unterzeichners
4	role	@code	ST	1..1	M	Code der Rolle
4	role	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.5.111"
4	role	@codeSystemName	ST	0..1	O	RoleCode
3	role	addr	AD	0..*	O	Adresse des Unterzeichners
3	role	telecom	TEL	0..*	O	Kontaktdaten des Unterzeichners
3	ent	assignedPerson		0..1	O	Person
4	ent	@classCode	CS CNE	1..1	F	"PSN"
4	ent	@determinerCode	CS CNE	1..1	F	"INSTANCE"
4	ent	name	PN	0..*	O	Name des Unterzeichners
3	ent	representedOranization		0...1	O	zugehörige Organisation
4	ent	@classCode	CS CNE	1..1	F	"ORG"
4	ent	@determinerCode	CS CNE	1..1	F	"INSTANCE"
4	ent	id	II	0..*	O	ID der Organisation
5	ent	@extension	ST	1..1	M	eindeutige Kennzeichnung
5	ent	@root	OID	1..1	M	OID des vergebenden Systems
4	ent	name	ON	1..1	M	Name der Organisation
4	ent	telecom	TEL	0..*	O	Kontaktdaten der Organisation
4	ent	addr	AD	0..1	R	Adresse der Organisation

Dieses Element entspricht dem Unterschriftenfeld im Pflegeüberleitungsbogen, sofern diese Person gesetzlich für das Dokument verantwortlich gemacht werden kann. Andernfalls muss eine zweite Person das Dokument elektronisch oder manuell unterzeichnen. XML-Beispiel:

<legalAuthenticator typeCode="LA" contextControlCode="OP">
	<time value="20140531"/>
	<signatureCode code="X" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.89"/>
	<assignedEntity classCode="ASSIGNED">
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
		<code code="HOSP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.111"/>
		<telecom use="WP" value="tel:0531123456789"/>
		<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<prefix>Dr.</prefix>
				<given>Peter</given>
				<family>Mustermann</family>
			</name>
		</assignedPerson>
		<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>Klinikum Braunschweig</name>
			<telecom use="WP" value="tel:05311234567890"/>
			<addr>
				<streetName>Salzdahlumer Straße</streetName>
				<houseNumber>90</houseNumber>
				<postalCode>38126</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
		</representedOrganization>
	</assignedEntity>
</legalAuthenticator>

custodian

Im Element custodian wird die Organisation benannt, die für die Verwaltung des Dokuments zuständig ist. Hierbei ist das HL7-Template „CDA custodian/HeaderCustodian“ verwendet worden.

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	custodian		1..1	M	verwaltende Organisation
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"CST"
2	act	assignedCustodian		1..1	M	Informationen über die Organisation
3	act	@classcode	CS CNE	1..1	F	"ASSIGNED"
3	act	representedCustodianOrganisat ion		1..1	M	Organisation
4	ent	@classCode	CS CNE	1..1	F	"ORG"
4	ent	@determinerCode	CS CNE	1..1	F	"INSTANCE"
4	ent	id	II	0..*	O	ID der Organisation
5	ent	@extension	ST	1..1	M	eindeutige Kennzeichnung
5	ent	@root	OID	1..1	M	OID des vergebenden Systems
4	ent	name	ON	1..1	M	Name der Organisation
4	ent	telecom	TEL	0..*	O	Kontaktdaten der Organisation
4	ent	addr	AD	0..1	R	Adresse der Organisation

Für den Fall des Pflegeüberleitungsbogens ist die Institution zu wählen, in deren Behandlung sich der Patient befunden hat. Somit entspricht das custodian-Element der Institution aus „Verlegung von“ im Pflegeüberleitungsbogen. XML-Beispiel:

<custodian typeCode="CST">
	<assignedCustodian classcode="ASSIGNED">
		<representedCustodianOrganisation classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>Klinikum Braunschweig</name>
			<telecom use="WP" value="tel:05311234567890"/>
			<addr>
				<streetName>Salzdahlumer Straße</streetName>
				<houseNumber>90</houseNumber>
				<postalCode>38126</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
		</representedCustodianOrganisation>
	</assignedCustodian>
</custodian>

encompassingEncounter

Das Element encompassingEncounter beschreibt Informationen zum Patientenkontakt. Dazu gehört unter anderem die Behandlungsdauer, aber auch auch die zuständige Person sowie die Behandlungseinrichtung. Hierbei ist das HL7-Template „CDA encompassingEncounter Patientenkontakt/ HeaderEncompassingEncounter“ verwendet worden.

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	rel	componentOf		1..1	M	Informationen zum Patientenkontakt
2	rel	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"COMP"
2	act	encompassingEncounter		1..1	M	Patientenkontakt
3	act	@classcode	CS CNE	1..1	F	"ENC"
3	act	@moodCode	CS CNE	1..1	F	"EVN"
3	act	code	CE CWE	1..1	M	Art des Kontakts
4	act	@code	ST	1..1	M	Code des Kontakts
4	act	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.5.4"
4	act	@codeSystemName	ST	0..1	O	ActCode
3	act	effectiveTime	IVL_TS	1..1	M	Zeitraum der Behandlung
4	act	low	TS	1..1	M	Anfangszeit
4	act	high	TS	1..1	M	Endzeit
3	part	responsibleParty		0..1	R	Verantwortlichkeit
4	part	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"RESP"
4	role	assignedEntity		1..1	M	Verantwortlichkeit
5	role	@classCode	CS CNE	1..1	M	ASSIGNED
5	role	id	II	1..*	M	ID der zuständigen Entität
6	role	@extension	ST	1..1	M	eindeutige Kennzeichnung
6	role	@root	OID	1..1	M	OID des vergebenden Systems
5	role	addr	AD	0...1	O	Adresse der zuständigen Person
5	role	telecom	TEL	0...*	O	Kontaktdaten der zuständigen Person
5	ent	assignedPerson		1..1	M	zuständige Person
6	ent	@classCode	CS CNE	1..1	F	"PSN"
6	ent	@determinerCode	CS CNE	1..1	F	"INSTANCE"
6	ent	name	PN	1..1	M	Name der zuständigen Person
3	part	location		1..1	M	Lokalisation
4	part	@typeCode	CS CNE	1..1	F	"LOC"
4	role	healthCareFacility		1..1	M	Behandlungseinrichtung
5	role	@classCode	CS CNE	1..1	M	SDLOC
5	ent	serviceProviderOrganization		1..1	M	Behandlungseinrichtung
6	ent	@classCode	CS CNE	1..1	M	ORG
6	ent	@determinerCode	CS CNE	1..1	M	INSTANCE
6	ent	id	II	0..*	O	ID der zugehörigen Einrichtung
7	ent	@extension	ST	1..1	M	eindeutige Kennzeichnung
7	ent	@root	OID	1..1	M	OID des vergebenden Systems
6	ent	name	ON	1..1	M	Name der Einrichtung
6	role	telecom	TEL	0...*	O	Kontaktdaten der zuständigen Person
6	role	addr	AD	0...1	O	Adresse der zuständigen Person

Das Element entspricht dem Feld „Verlegung von“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen. Dort sind die zuständige Person sowie die Behandlungseinrichtung genannt. Die Angabe über die Dauer des Aufenthalts ist im papierbasierten Pflegeüberleitungsbogen nicht vorhanden, muss aber nach den Vorgaben des Header-Level-Templates ergänzt werden. XML-Beispiel:

<componentOf typeCode="COMP">
	<encompassingEncounter classcode="ENC" moodCode="EVN">
		<code code="IMP" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"/>
		<effectiveTime>
			<low value="20140515"/>
			<high value="20140530"/>
		</effectiveTime>
		<responsibleParty typeCode="RESP">
			<assignedEntity classCode="ASSIGNED">
				<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
				<telecom use="WP" value="tel:0531123456789"/>
				<telecom use="WP" value="fax:0531123456780"/>
				<assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
					<name>
						<prefix>Dr.</prefix>
						<given>Peter</given>
						<family>Mustermann</family>
					</name>
				</assignedPerson>
			</assignedEntity>
		</responsibleParty>
		<location typeCode="LOC">
			<healthCareFacility classCode="SDLOC">
				<serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
					<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
					<name>Klinikum Braunschweig</name>
					<telecom use="WP" value="tel:05311234567890"/>
					<addr>
					        <streetName>Salzdahlumer Straße</streetName>
						<houseNumber>90</houseNumber>
						<postalCode>38126</postalCode>
						<city>Braunschweig</city>
					</addr>
				</serviceProviderOrganization>
			</healthCareFacility>
		</location>
	</encompassingEncounter>
</componentOf>

informationRecipient

Im Element informationRecipient sind die Empfänger des Dokuments aufzuführen. Für das Element ist das HL7-Template „CDA custodian/HeaderCustodian“ verwendet worden.

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	part	informationRecipient		0..*	M	Empfänger des Dokuments
2	part	@typeCode	CS CNE	1..1	M	PRCP (primary) TRC (secondary)
2	role	intendedRecipient		1..*	M	Empfänger
3	role	id	II	0..*	O	ID des Empfängers
4	ent	@extension	ST	1..1	M	eindeutige Kennzeichnung
4	ent	@root	OID	1..1	M	OID des vergebenden Systems
3	ent	informationRecipient		0..1	O	Empfänger
4	ent	@classCode	CS CNE	1..1	F	"PSN"
4	ent	@determinerCode	CS CNE	1..1	F	"INSTANCE"
4	ent	name	PN	1..1	M	Name des Empfängers
3	ent	receivedOrganisation		0..1	O	Name der empfangenden Organisation
4	ent	@classCode	CS CNE	1..1	F	"ORG"
4	ent	@determinerCode	CS CNE	1..1	F	"INSTANCE"
4	ent	id	II	0..*	O	ID der Organisation
5	ent	@extension	ST	1..1	M	eindeutige Kennzeichnung
4	ent	@root	OID	1..1	M	OID des vergebenden Systems
4	ent	name	ON	1..1	M	Name der Organisation
4	ent	telecom	TEL	0..*	O	Kontaktdaten der Organisation
4	ent	addr	AD	0..1	R	Adresse der Organisation

Hierbei wird zwischen primären und sekundären Empfängern unterschieden. Der Code hierfür muss im typeCode-Attribut ausgewählt werden. Das Äquivalent zum informationRecipient ist das Feld „Verlegung nach“ aus dem Pflegeüberleitungsbogen. Wenn der behandelnde Arzt ebenso ein Empfänger des Dokuments ist, dann ist auch das Feld „Behandelnder Arzt (Hausarzt/Facharzt)“ ein Äquivalent. Sollte es sich bei der entsprechenden Person oder Institution um den primären Empfänger handeln, so ist „PRCP“ im typeCode-Attribut zu wählen. Für einen sekundären Empfänger ist „TRC“ zu wählen (siehe Tabelle).

<informationRecipient typeCode="PRCP">
	<intendedRecipient>
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
		<informationRecipient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<title>Dr.</title>
				<given>Norman</given>
				<family>Klingemann</family>
			</name>
		</informationRecipient>
		<receivedOrganization classcode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>Reha-Zentrum Braunschweig</name>
			<telecom use="WP" value="tel:0531987654"/>
			<telecom use="WP" value="fax:0531987653"/>
			<addr>
				<streetName>Hamburger Straße</streetName>
				<houseNumber>155</houseNumber>
				<postalCode>38113</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
		</receivedOrganization>
	</intendedRecipient>
</informationRecipient>

participant

Im Element participant werden jegliche Angaben zu weiteren beteiligten Personen oder Organisationen am Behandlungsprozess aufgeführt. Für das Element ist das HL7-Template „CDA participant Weitere Beteiligte/ HeaderParticipant“ verwendet worden.

Lvl	RIM	Name	Datentyp	Kard	Konf	Beschreibung
1	part	participant		1..*	M	Beteiligte Personen
2	part	@typeCode	CS CNE	1..1	M	Code aus ParticipationType: 2.16.840.1.113883.5.90
2	part	@contextControlCode	CS CNE	1..1	F	"OP"
2	part	functionCode	CE CWE	0..1	O	Funktion des Beteiligten
3	part	@code	ST	1..1	M	Code
3	part	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.5.88"
3	part	@codeSystemName	ST	0..1	F	"ParticipationFunction"
2	role	associatedEntity		1..1	R	beteiligte Entität
3	role	@classCode	CS CNE	1..1	M	Code aus RoleAssociative: 2.16..840.1.113883.1.11.19313
3	role	id	II	0..*	O	ID des Beteiligten
4	ent	@extension	ST	1..1	M	eindeutige Kennzeichnung
4	ent	@root	OID	1..1	M	OID des vergebenden Systems
3	role	code	CE	0..1	O	Rolle des Beteiligten
4	part	@code	ST	1..1	M	Code
4	part	@codeSystem	OID	1..1	F	"2.16.840.1.113883.5.111"
4	part	@codeSystemName	ST	0..1	F	"RoleCode"
3	role	addr	AD	0..*	O	Adresse
3	role	telecom	TEL	0..*	O	Kontaktdaten
3	ent	associatedPerson		0..1	O	beteiligte Person
4	ent	@classCode	CS CNE	1..1	F	"PSN"
4	ent	@determinerCode	CS CNE	1..1	F	"INSTANCE"
4	ent	name	PN	0..*	O	Name der Person
3	ent	scopingOrganization		0..1	O	beteiligte Organisation
4	ent	@classCode	CS CNE	1..1	F	"ORG"
4	ent	@determinerCode	CS CNE	1..1	F	"INSTANCE"
4	ent	id	II	0..*	O	ID der Organisation
5	ent	@extension	ST	1..1	M	eindeutige Kennzeichnung
5	ent	@root	OID	1..1	M	OID des vergebenden Systems
4	ent	name	ON	1..1	M	Name der Organisation
4	ent	telecom	TEL	0..*	O	Kontaktdaten der Organisation
4	ent	addr	AD	0..1	R	Adresse der Organisation

Das Tag time ist hier entfallen, da keine Informationen im Pflegeüberleitungsbogen zu Zeitpunkten existieren. Im Folgenden sind die Werte für jeden im Pflegeüberleitungsbogen vorgesehenen Beteiligten dargestellt. Grundsätzlich können jedoch beliebig viele Beteiligte existieren. Wenn Privatpersonen wie Angehöriger eingetragen werden, entfallen die Felder für IDs und Organisationen. In allen anderen Fällen kann eine Organisation eingetragen werden, wenn sie die beschriebene Funktion innehat. Ebenso kann die Angabe zur Person entfallen, wenn es sich ausschließlich um eine Organisation handelt. XML-Beispiel mit zwei Teilnehmern:

<participant typeCode="HLD" contextControlCode="OP">
	<associatedEntity classCode="POLHOLD">
		<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
		<associatedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<given>Walter</given>
				<family>Müller</family>
			</name>
		</associatedPerson>
		<scopingOrganization classcode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<id extension="1234567" root="1.2.345.6"/>
			<name>TK Braunschweig Nord</name>
			<addr>
				<streetName>Gifhorner Straße</streetName>
				<houseNumber>22</houseNumber>
				<postalCode>38012</postalCode>
				<city>Braunschweig</city>
			</addr>
			<telecom use="WP" value="tel:053198765432"/>
			<telecom use="WP" value="fax:053198765433"/>
		</scopingOrganization>
	</associatedEntity>
</participant>

<participant typeCode="IND" contextControlCode="OP">
	<associatedEntity classCode="NOK">
		<code code="BRO" codeSystem="2.16.840.1.113883.1.11.19563"/>
		<addr>
			<streetName>Braunschweiger Heerstraße</streetName>
			<houseNumber>56</houseNumber>
			<postalCode>29141</postalCode>
			<city>Celle</city>
		</addr>
		<telecom use="MC" value="tel:0160.987654321"/>
		<telecom use="HP" value="tel:05141123456"/>
		<associatedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
			<name>
				<given>Jorrit</given>
				<family>Müller</family>
			</name>
		</associatedPerson>
	</associatedEntity>
</participant>

Bezeichnung	typeCode	functionCode	classCode	roleCode
Versicherung	HLD	/	POLHOLD	/
Angehöriger	IND	/	NOK/PRS	Verwandtschaftsgrad
Vertrauensperson	IND	/	ECON	Beziehung
Bevollmächtigter	IND	PRCON	AGNT	Beziehung
Sozialdienst	IND
behandelnder Arzt	IND/DIR	PCP	PROV	/
betreuende Organisation	DIR	/	CAREGIVER	Einrichtung

Für den Angehörigen, die Vertrauensperson sowie den Bevollmächtigten ist ein entsprechender Verwandtschaftsgrad bzw. eine Beziehung auszuwählen. Das Feld associatedPerson ist bei der Versicherung nur dann auszufüllen, wenn es sich bei dem Versicherungsnehmer nicht um den Patienten selbst handelt. Für den Angehörigen ist zu bestimmen, ob er ein nächster Verwandter ist (NOK) oder ob es sich bei ihm um eine Person mit einem weiteren Verwandtschaftsverhältnis handelt (PRS). Für den Sozialdienst kann kein allgemeiner Code bestimmt werden. Hier müssten je nach Fall entsprechende Codes gewählt werden. Sofern der behandelnde Arzt nicht im Element informationRecipient aufgeführt wurde, ist er an dieser Stelle zu erwähnen. Dabei muss entschieden werden, ob er indirekt (IND) oder direkt (DIR) am Behandlungsprozess beteiligt ist. Bei der betreuenden Organisation handelt es sich um die Organisation, die sich um den Patienten nach der Entlassung kümmert. Sofern diese Organisation noch nicht unter informationRecipient genannt wurde oder sie dort nicht als nachfolgender Behandlungsort kenntlich gemacht werden konnte, ist dies hier einzufügen. Dabei ist eine entsprechende Einrichtungsform auszuwählen. Wenn der Patient nach Hause verlegt wird, kann als roleCode „homeHealth“ eingetragen werden, sofern eine weitere Behandlung zu Hause notwendig oder gewünscht ist. Die Informationen zur Versicherung entsprechen im Pflegeüberleitungsbogen dem Aufkleber des Kostenträgers/Krankenkasse. Der Angehörige und die Vertrauensperson sind Bestandteile des Feldes „Vertrauensperson“. Da im Template kein Feld vorgesehen ist, das bestimmt, ob die entsprechende Person informiert ist, wird hier davon ausgegangen, dass die Person informiert ist, wenn sie als Beteiligter aufgelistet wird.. Die Angabe, ob die Telefondaten privat oder dienstlich sind, sind im Tag telecom zu vermerken. Der Bevollmächtigte und der Sozialdienst stehen im Teil „Gesetzlicher Betreuer/Bevollmächtigter“. Hierbei wird davon ausgegangen, dass der Sozialdienst eingeschaltet ist, wenn ein entsprechendes participation- Feld existiert. Der behandelnde Arzt ist im gleichnamigen Feld im Pflegeüberleitungsbogen zu finden.